2025年 · 第105卷第44期

单一影像组学模型存在诊断效能不高、难以捕捉肿瘤微环境的分子异质性及宿主免疫应答关键生物学信息等局限，在此基础上，AI辅助多组学数据分析通过揭示肿瘤生物学特征，为肺癌、肺结节的精准诊疗提供了新的信息，正成为肺癌、肺结节全程化管理的核心。这种跨维度数据融合不仅突破了单一模态的信息局限，更实现了从解剖结构到分子机制的立体化解析，显著提升肺癌、肺结节的精准诊疗，但也面临数据标准化、模型的可解释性等挑战。临床验证滞后和多组学数据整合困难是目前的临床转化壁垒。未来有待于建立前瞻性研究及研发新的AI技术来解决这些问题，从而实现肺癌、肺结节的早期诊断及个体化治疗。

近年来构建疾病预后预测模型（简称建模）的研究论文数量快速增加，但后续临床应用罕见，大量研究及论文并未用于改进临床实践，原因值得关注。建模研究是系统工程，现行“一步到位”的技术路线不符合建模研究的规律，是造成研究与应用脱节的主要原因。建模研究分为选题、前期准备、建模和推广应用与再评价4个阶段，每个阶段有一系列需要回答的临床问题和科学问题，应循序渐进，逐步推进。本文从方法学角度阐明建模研究应以临床问题和需求为导向，在明确临床应用场景和后续解决方案的基础上形成系列研究。文中解析了每个研究的目标任务，可选用的研究方案，应注意的关键点和难点，阶段性标志性成果等；同时提出应争取将建模研究纳入科学共同体行为框架，研究结果及其推广应用应给予循证医学赋能等建议。建模研究及其后续临床应用面临法律、伦理、管理（包括潜在的利益冲突风险）等方面的问题和挑战，有待后续研究解决。

羟考酮是μ和κ阿片受体激动剂，因其独特的药理学机制，已被广泛用于中重度疼痛管理。因缺乏统一的用药指导，临床上不同医疗机构和医护人员对羟考酮注射液的临床应用存在较大差异，这影响了疼痛管理的规范化与同质化水平。为此，中华医学会麻醉学分会疼痛学组组织多学科专家，凝练15个临床关键问题。通过系统检索和证据评估，就羟考酮注射液用于全身麻醉诱导、预防性用药、术后镇痛、胸腹腔手术后镇痛、硬膜外腔镇痛、无痛诊疗镇静镇痛及特殊患者应用等形成15条推荐意见。本共识旨在为临床医护人员提供羟考酮注射液规范应用指导，优化疼痛管理实践。

目的 探讨免疫治疗后晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者接受安罗替尼联合治疗方案的疗效和安全性。 方法 回顾性纳入2018年10月至2023年10月在郑州大学第一附属医院接受安罗替尼联合治疗方案或化疗单药治疗的经免疫治疗后85例晚期NSCLC患者。观察组（43例）接受安罗替尼联合化疗或免疫治疗，对照组（42例）接受化疗单药治疗。随访截至2024年5月25日，比较观察组和对照组基线特征、近期疗效、预后和不良反应差异。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存率的比较采用log-rank检验。 结果 观察组中，男29例，女14例，年龄［M（Q1，Q3）］为63（27，73）岁；对照组中，男27例，女15例，年龄为64（28，73）岁。观察组和对照组客观缓解率分别为23.3%（10/43）和14.3%（6/42），差异无统计学意义（P=0.290）；观察组疾病控制率高于对照组［83.7%（36/43）比57.1%（24/42），P=0.007］。观察组和对照组中位随访时间分别为14.2和9.6个月。观察组中位无进展生存期（PFS）（95%CI）高于对照组［6.1（2.41~9.79）比2.9（2.59~3.21）个月，P=0.009］；观察组中位总生存期（OS）（95%CI）亦高于对照组［15.5（8.99~22.01）比10.3（7.87~12.74）个月，P=0.016］。观察组和对照组不良反应发生率分别为88.4%（38/43）和81.0%（34/42），其中≥3级不良反应发生率分别为41.9%（18/43）和33.3%（14/42），差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组≥3级不良反应通过剂量调整以及对症治疗可以控制。 结论 在经过免疫治疗的晚期NSCLC患者中，安罗替尼联合治疗方案对比化疗单药具有较好的近期疗效，且安全性可控。

目的 分析原发性与获得性间质表皮转化因子（MET）突变非小细胞肺癌（NSCLC）的突变图谱，并探讨共突变基因对其疗效的影响。 方法 回顾性纳入2012年1月至2023年5月华中科技大学同济医学院附属同济医院和上海交通大学附属胸科医院就诊的经病理学确诊的316例MET基因突变阳性NSCLC患者，收集人口统计学信息、临床病理特征及治疗预后资料，根据MET突变发生时机将患者分为原发性突变和获得性突变组，并比较两组临床特征差异。应用实体瘤疗效评价标准评价疗效，采用电话及查阅病历等方式随访患者的疗效及无进展生存期（PFS），随访至2024年1月。以Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用log-rank检验比较不同合并突变NSCLC患者接受酪氨酸激酶抑制剂（TKI）及免疫检查点抑制剂（ICI）治疗的PFS差异。 结果 原发性突变组的中位年龄［M（Q1，Q3）：65（58，71）岁比59（51，64）岁，P<0.001］、男性比例［62.4%（141/226）比48.9%（44/90），P=0.028］及无吸烟史比例［48.7%（110/226）比30%（27/90），P=0.002］均高于获得性突变组。在原发性突变组中，TP53是最常见的共突变基因［43%（51/118）］，其后依次是表皮生长因子受体（EGFR）（38/118，32%）和KRAS（11/118，9%）。而在获得性突变组中，89%（69/73）的患者保留了EGFR突变，除EGFR外，最常见的共突变基因依次为TP53（46/73，63%）和CDK4（9/73，12%）。62例患者接受MET-TKI治疗的患者中，合并EGFR敏感突变患者中位PFS为3.1（95%CI：2.4~7.2）个月，劣于EGFR野生型患者［18.2（95%CI：9.2~22.1）个月，P<0.001］；合并TP53突变患者中位PFS为7.5（95%CI：6.4~未达到）个月，优于TP53野生型患者［3.4（95%CI：1.8~4.3）个月，P=0.035］。57例患者接受ICI治疗，合并EGFR敏感突变患者中位PFS为5.3（95%CI：2.0~8.2）个月，劣于EGFR野生型患者［10.4（95%CI：5.2~未达到）个月，P=0.027］；合并TP53突变患者中位PFS［5.9（95%CI：3.8~20.4）个月］与TP53野生型患者［3.0（95%CI：2.0~4.5）个月］差异无统计学意义（P=0.344）。 结论 原发性和获得性MET突变NSCLC基因组谱存在差异。合并EGFR突变NSCLC患者相较于未合并EGFR突变NSCLC患者可能更难从MET-TKI和ICI中获益，而合并TP53突变NSCLC患者相较于TP53野生型NSCLC患者接受MET-TKI的预后可能更好。

目的 构建并验证基于定量CT特征的晚期肺鳞状细胞癌（LUSC）患者接受化疗联合免疫治疗预后模型。 方法 回顾性纳入2020年11月至2023年10月于华中科技大学同济医学院附属协和医院接受化疗联合免疫治疗的96例晚期LUSC患者，按照3∶1的比例随机（随机序列由R Studio 4.4.2软件生成）分成训练集（72例）和内部验证集（24例）。按照相同标准纳入2020年10月至2024年6月于宜昌市中心人民医院就诊的晚期LUSC患者，作为外部验证集（58例）。获取患者治疗前胸部CT图像，提取定量CT特征。基于训练集数据，采用LASSO回归及单因素、多因素Cox回归模型筛选自变量，以无进展生存期（PFS，进展=1，无进展=0）为因变量构建模型。以180 d是否进展为结局变量，以定量CT评分为评价指标，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，采用校准曲线、决策曲线评价模型效能。基于ROC曲线确定的最佳截断值，将患者划分为高风险组与低风险组，并采用log-rank检验比较两组间的生存差异。 结果 共纳入154例LUSC患者，男147例，女7例，年龄（64.7±8.1）岁；训练集、内部验证集和外部验证集人口学特征及TNM分期差异均无统计学意义（均P>0.05）。筛选出与PFS相关的4个定量CT特征，包括全肺吸气相CT值<-910 HU的低衰减区面积百分比（LAA%-910_lung）（HR=0.013，95%CI：0.002~0.313）、右下肺吸气相CT值<-950 HU的低衰减区面积（LAA%-950_right_lower）（HR=0.011，95%CI：0.001~0.012）、第2级支气管最小管壁厚度（minThicknessOfAirwall_2）（HR=0.117，95%CI：0.029~0.463）及第1级支气管平均管腔直径（meanDiameterOfAirway_1）（HR=0.767，95%CI：0.687~0.857），构建定量CT（QCT）评分公式：QCTscore=-4.346×（LAA%-910_lung）-4.513×（LAA%-950_right_lower）-2.14×（minThicknessOfAirwall_2）-0.265×（meanDiameterOfAirway_1），评分的最优截断值为-9.45。ROC曲线下面积（AUC）在训练集、内部验证集和外部验证集中分别为0.843（95%CI：0.773~0.952）、0.778（95%CI：0.527~0.999）、0.762（95%CI：0.615~0.921）。Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验结果显示模型拟合效果较好（训练集：χ2=8.058，P=0.428；内部验证集：χ2=12.883，P=0.116；外部验证集：χ2=3.141，P=0.925）。决策曲线显示，训练集风险阈值为0~79%，内部验证集风险阈值为0~81%，外部验证集0~82%时，该预测模型具有临床净收益。3组数据集中高风险组（QCT评分≥-9.45）180 d无进展生存率均低于低风险组（QCT评分<-9.45），训练集为5.1%比66.7%，内部验证集为12.5%比75.0%，外部验证集中为68.6%比100.0%，均P<0.05。 结论 基于QCT图像特征构建了LUSC化疗联合免疫治疗的预后预测模型，为预测LUSC患者化疗联合免疫治疗反应提供了有效手段。

目的 综合生物信息学分析和机器学习探讨分泌型磷蛋白1（SPP1）在肺鳞状细胞癌（LUSC）“吸烟-慢性阻塞性肺疾病（COPD）-癌变”三阶段演进中的调控机制及临床价值。 方法 从基因表达数据库（GEO）中下载LUSC三阶段的数据集GSE18385（包含31名健康吸烟者和21名健康非吸烟者肺组织样本）、GSE38974（包含23例吸烟的COPD患者和9名健康吸烟者肺组织样本）和GSE12472（包含18例合并COPD的LUSC患者和17例吸烟的COPD患者肺组织样本）。从癌症基因组图谱（TCGA）数据库中下载TCGA-LUSC数据集（包含504例LUSC患者肺组织样本及其匹配的正常肺组织样本）用于进一步分析。选取2005年于复旦大学附属中山医院接受根治性切除及纵隔淋巴结清扫术的208例非小细胞肺癌患者的样本和随访信息进行预后分析验证。应用加权基因共表达网络分析（WGCNA）筛选阶段特异性模块基因。通过差异表达分析鉴定差异基因（DEGs）。利用CIBERSORT算法和基因集富集分析（GSEA）解析免疫微环境特征。结合8种机器学习算法和蛋白-蛋白相互作用（PPI）网络筛选核心调控靶点。 结果 对GEO数据集的WGNCA分析和差异分析的结果表明，SPP1在LUSC三阶段中持续高表达。对TCGA-LUSC数据集的分析进一步验证了SPP1在LUSC患者肺组织中的相对表达量高于正常肺组织（分别为9.13±2.01和4.68±1.64，P<0.001），且TNM分期为Ⅲ期患者SPP1表达量明显高于Ⅱ期患者（分别为9.59±2.09和8.80±2.15，P=0.045）。男性高吸烟量LUSC患者SPP1表达水平高于低吸烟量患者（分别为9.56±2.23和8.60±2.04，P=0.032）。生存分析结果显示，男性SPP1高表达组患者中位总生存时间（95%CI）低于低表达组［2.90（2.11~4.64）比4.69（2.95~7.34）年，P=0.032］。复旦大学附属中山医院数据结果显示，SPP1高表达肺癌患者5年生存率（49.3%）低于SPP1低表达患者（62.6%，P=0.042）。CIBERSOET算法结果表明，高SPP1驱动M2型巨噬细胞浸润增加（P<0.001）。机器学习联合PPI网络筛选出SPP1的关键调控靶点NTN1与CX3CL1，可能与肺癌发生发展有关。 结论 SPP1可能通过抑制NTN1或激活CX3CL1，介导M2巨噬细胞极化驱动LUSC演进，可作为男性吸烟高危人群的预后标志物及潜在治疗靶点。

目的 探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术中不同冠状动脉血流隔离技术的临床效果。 方法 随机对照研究。纳入2021年6月至2024年6月郑州大学第一附属医院心血管外科60例行非体外循环冠状动脉旁路移植术的冠心病患者。计算机生成随机序列将患者分为3组，每组20例，分别采用不同的冠状动脉血流隔离技术。阻断带组冠状动脉吻合口均应用阻断技术，分流器组吻合口均应用分流技术，联合组依据每处冠状动脉靶血管的不同血流状态分别采用阻断或分流联合技术。观察并比较各组吻合口吻合时间和出血量，以及术后8 h血清肌钙蛋白T（cTnT）及N-末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）水平。 结果 纳入的60例冠心病患者中，男48例，女12例。分流器组的吻合口吻合时间长于阻断带组和联合组［（18.4±2.8）min比（12.3±2.2）min、（14.3±2.9）min，均P<0.017］，阻断带组和联合组吻合时间差异无统计学意义（P=0.176）。阻断带组术后血清cTnT水平高于分流器组和联合组［（0.28±0.07）μg/L比（0.16±0.03）μg/L、（0.17±0.04）μg/L，均P<0.017］，分流器组和联合组术后血清cTnT水平差异无统计学意义（P=0.152）。联合组术后血清NT-ProBNP水平低于阻断带组和分流器组［（254±27）ng/L比（481±19）ng/L、（373±42）ng/L，均P<0.017］，分流器组术后血清NT-ProBNP水平低于阻断带组［（373±42）ng/L比（481±19）ng/L，P=0.001］。各组患者冠状动脉吻合出血量差异无统计学意义（P=0.191）。 结论 非体外循环冠状动脉旁路移植术依据冠状动脉靶血管的不同血流状态采用选择性冠状动脉血流隔离技术在减少吻合时间的同时，还可减少心肌损伤。

目的 分析胆管支架置入（ERBD）术后肠内容物反流至胆道的相关因素。 方法 回顾性纳入2019年3月至2024年10月在同济大学附属东方医院胆石病中心行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取出胆管支架并行胆道内清理的620例患者。根据有无食糜纤维素反流至胆道分为病例组和对照组，收集所有患者的临床资料，采用单因素及多因素logistic回归模型分析ERBD术后肠内容物反流至胆道的相关因素。 结果 共纳入620例患者，对照组397例，年龄［M（Q1，Q3）］61.0（51.0，71.0）岁，男198例；病例组223例，年龄62.0（51.0，70.0）岁，男89例。对照组ERBD时长［3.0（2.1，3.5）比2.6（1.8，3.2）个月］、男性患者［49.9%（198/397）比39.9%（89/223）］、既往ERCP手术史［16.4%（65/397）比10.3%（23/223）］及高血压比例［36.0%（143/397）比26.5%（59/223）］均高于病例组（均P>0.05）。病例组中胆胰合流异常（PBM）比例高于对照组［10.8%（24/223）比4.8%（19/397），P=0.005］。病例组中内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）［82.5%（184/223）比75.3%（299/397）］和内镜下乳头球状气囊扩张术（EPBD）［94.5%（207/223）比87.1%（343/397）］比例均高于对照组（均P<0.05）；对照组ERBD总数量［10.1%（40/397）比4.9%（11/223）］比例高于病例组（P=0.023）。多因素logistic回归模型分析显示，PBM（OR=2.00，95%CI：1.05~3.81）、女性（OR=1.45，95%CI：1.02~2.07）、ERBD时长（OR=0.87，95%CI：0.80~0.96）及高血压（OR=0.61，95%CI：0.42~0.89）是ERBD术后肠内容物反流至胆道的相关因素。 结论 女性和PBM是ERBD术后肠内容物反流至胆道的相关因素。

为了观察钬激光联合球囊扩张术在良性胆管柱状狭窄中的疗效和安全性，回顾性分析2019年10月至2022年10月于四川省人民医院诊断良性胆管柱状狭窄58例患者临床资料，其中31例患者行微创钬激光联合球囊扩张治疗作为研究组，年龄（58.3±5.1）岁，男13例；27例患者行肝段切除术作为对照组，年龄（56.3±4.9）岁，男11例。随访中位时间为17.5个月（范围：12~26个月）。研究组患者胃肠功能恢复时间［（1.0±0.5）比（3.2±1.0）d］、医疗费用［（1.2±0.2）比（2.7±0.6）万元］、胆管炎发生率［6.5%（2/31）比22.2%（6/27）］、胆瘘发生率［3.2%（1/31）比18.5%（5/27）］、住院时间［（5.6±0.5）比（8.4±1.2）d］、手术时间［（68.5±20.5）比（145.2±50.5）min］、术中出血量［（5.0±0.4）比（80.4±17.1）ml］、切口感染率［3.2%（1/31）比14.8%（4/27）］、狭窄胆管再复发率［6.4%（2/31）比33.3%（9/27）］均低于对照组（均P<0.05）。研究组患者胆管狭窄解除率高于对照组［96.7%（30/31）比85.2%（23/27），P=0.037］。钬激光联合球囊扩张治疗良性胆管柱状狭窄具有一定的临床疗效和安全性，可降低手术并发症及胆管狭窄再复发率。

本文报道2例急性皮肤病合并单耳突发性耳聋的病例。病例1为37岁男性，手足口病确诊10 d后出现右耳听力下降和耳鸣；病例2为34岁男性，玫瑰糠疹确诊6 d后出现左耳听力下降和耳鸣。听力学检查显示2例均为重度平坦型听力损失，血清炎症因子检测显示白细胞介素-8（IL-8）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平升高。经系统治疗后，病例1听力恢复至64 分贝听力水平（dB HL），病例2恢复正常听力。这2例提示急性病毒性相关性皮肤病可能累及内耳引发突发性耳聋，因此，对于伴随此类急性皮肤病的患者，应警惕突发性耳聋的发生，尽早进行听力学检查和干预治疗，以改善预后。

本文报道1例孤立性纤维瘤（SFT）合并磷脂酶A2受体（PLA2R）相关膜性肾病患者的诊治经过。患者男，35岁，因“体检发现左腹膜后肿物2周余”于2024年3月6日入院。患者血清抗PLA2R抗体升高，肾脏CT示左肾占位（5.0 cm×4.8 cm），动脉期强化明显。行肾肿瘤根治术，病理示SFT，周围肾组织病理证实为PLA2R相关膜性肾病。排除乙型肝炎、肿瘤等相关继发因素后，诊断为SFT合并PLA2R相关膜性肾病。术后2个月膜性肾病未缓解，给予利妥昔单抗治疗，随访达部分缓解。

本文报告1例颈部巨大毛囊皮脂腺囊性错构瘤合并毛囊炎。患者男，33岁。因“左侧颈部褐色斑块伴多毛30年”就诊于湖北医药学院附属太和医院。皮肤科检查发现左侧颈部有一5.2 cm×3.6 cm褐色斑块，局部可见淡红色结节，其上大量毛发贯穿。皮肤镜下可见淡红色背景上有黄白色卵圆形结构，毛囊内可见多根粗大毛发。皮损组织病理结果显示：肿瘤由大量毛囊和皮脂腺组成，周围有明显裂隙，部分毛囊皮脂腺周围可见炎症细胞浸润。手术切除皮损，随访2年，未见复发。

免疫检查点抑制剂（ICI）已广泛应用于肺癌治疗，部分患者表现出显著的临床获益，但常伴随免疫相关不良反应（irAEs），其中ICI相关肺炎（CIP）是最严重的irAEs之一，且与不良预后相关。肺癌是最常见发生CIP的肿瘤类型，尤其是在吸烟、存在基础肺病等高风险群体中。CIP临床表现具有异质性，需要与其他肺部疾病进行鉴别。CIP发病机制复杂，肺部T细胞激活与功能失调是其关键环节。ICI治疗通过增强T细胞免疫，导致T细胞不仅攻击肿瘤细胞，也攻击正常肺组织。CIP患者肺部CD8+T细胞富集并活化，CD4+T细胞向辅助性T细胞1型（Th1）/Th17细胞分化，调节性T细胞的免疫抑制作用减弱，同时炎性因子和趋化因子释放促进肺部炎症反应的发生。过度活化的T细胞与促炎单核细胞相互作用产生正反馈环路，进一步加剧肺损伤。此外，宿主微生物组的变化、脂代谢紊乱和基因易感性也参与促进了CIP的发生。了解CIP发生的免疫学机制为高危患者识别及治疗优化提供了理论依据。

宫颈癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一，早期患者通常首选手术治疗。传统的宫颈癌根治术涵盖广泛性子宫切除与盆腔淋巴结清扫，该手术方式虽能在一定程度上控制肿瘤进展，但因对盆底中枢区域切除范围大，不可避免地会导致支配膀胱及直肠的交感与副交感神经损伤。伴随医学技术的持续进步，宫颈癌的治疗方式在过去百年间不断发展与演进，手术范围逐渐缩小。同时，保留神经术式也在百年间持续进步，为宫颈癌患者带来了崭新的希望。本文旨在对宫颈癌保留神经术式的进展进行综述，重点从宫颈癌保留神经术式的历史进程、技术发展及面临的挑战等方面进行系统阐述，以期为该术式的研究及发展提供总结与展望。

尿道中段悬吊术（MUS）和经耻骨后膀胱尿道悬吊术（Burch术）作为目前治疗女性压力性尿失禁（SUI）的主流手术方式，其成功率高且长期疗效稳定，但仍有部分患者治疗后出现复发性SUI（rSUI）。rSUI对女性的生活质量造成了显著的负面影响，不仅可能引发社交障碍，还可能对患者的心理健康产生不良影响。rSUI作为泌尿外科与妇科交叉领域中一项亟待解决的常见复杂问题，其治疗过程需全面考量解剖结构的修复、生理功能的重建以及患者个体化需求的满足。本文综述了rSUI发生的相关因素、保守治疗方法、二次手术治疗方案和预防措施，旨在深入探讨rSUI治疗的研究进展，以期临床医师能够为患者制定更加精准的个体化诊疗方案。