2025年 · 第60卷第09期

米非司酮是一种应用广泛的合成选择性孕激素受体调节剂，通过与孕激素受体结合发挥其拮抗孕激素的作用，在妇产科诸多疾病治疗中发挥重要作用。为规范米非司酮在妇产科的临床应用，提高治疗效果，减少并发症，保障患者安全，中国医药教育协会和北京整合医学学会发起制订并组织撰写本指南。本指南以临床问题为导向，针对米非司酮在妇产科不同亚专业中的使用原则、使用方法及注意事项等问题，经过多轮临床专家、方法学专家论证及遴选，最终纳入9个临床问题，并逐一给出推荐意见。

流产手术可能损伤子宫内膜，造成薄型子宫内膜、宫腔粘连、月经量减少甚至闭经，严重者可导致生育功能下降。为更好促进流产手术后子宫内膜修复，在2021年的《人工流产术后促进子宫内膜修复专家共识》基础上，根据新的研究结果，专家组遴选了与临床密切相关的10项问题进行了文献检索，并根据国际通用的标准进行了严谨评级和严格推荐，最终制定了本指南，以规范临床工作，强化子宫内膜保护意识，指导选择促进子宫内膜修复的方法，最终使患者获益。临床问题包括：流产手术后子宫内膜损伤有哪些临床表现？流产手术后子宫内膜损伤-修复涉及哪些病理生理机制？流产手术后如何诊断和评估子宫内膜损伤？流产手术后子宫内膜损伤修复的目标是什么？流产手术后子宫内膜修复异常的高危因素有哪些？哪些流产手术前准备工作有助于减少术中子宫内膜损伤？哪些流产手术中的操作和措施有助于减少子宫内膜损伤？哪些流产手术后的干预措施有助于子宫内膜修复？流产手术后的随访策略如何设置？以及流产手术后促进子宫内膜修复的管理路径。

子痫前期-子痫是妊娠期常见的并发症之一，对母儿近、远期健康有重要影响。由于我国人口基数大，高龄、妊娠并发症等高危孕产妇比例增加，子痫前期疾病负担大，制订适宜我国国情、属地化、可推广、个体化防控策略是子痫前期预防和预测的关键。本述评就《子痫前期预测及预防指南（2025）》的主要内容作必要的说明及评荐，包括指南制订原则的说明、预测指标及模型选择、预防药物及综合防控策略，以及研究方向及挑战。

目的 探讨妊娠早期血清尿酸水平升高是否为子痫前期（PE）的独立危险因素及其潜在的预测价值。 方法 本研究为回顾性巢式病例对照研究，纳入2022年1月至2025年3月期间在首都医科大学附属北京友谊医院分娩孕妇的临床资料。以是否发生PE为结局变量，根据妊娠早期血清尿酸水平是否高于总人群第75百分位数（P75）将观察对象分为尿酸升高组与尿酸正常组，通过倾向性评分匹配（PSM）平衡其他混杂变量后，进行logistic回归、亚组分析及敏感性分析，评估尿酸水平与PE风险的关联性。 结果 （1）初始队列中，PE孕妇（327例）与非PE孕妇（8 919例）妊娠早期血清尿酸水平分别为（264.4±64.4）、（237.1±57.9）μmol/L，差异有统计学意义（t=-4.74，P<0.001）。总人群的血清尿酸P75为264.8 μmol/L，以此界值分组，尿酸正常组7 169例（77.5%，7 169/9 246）、尿酸升高组2 077例（22.5%，2 077/9 246）；PSM匹配后两组在年龄、体重指数等协变量上达到平衡。尿酸正常组与尿酸升高组PE发生率分别为2.76%（198/7 169）、6.21%（129/2 077），重度PE发生率分别为1.21%（87/7 169）、3.42%（71/2 077），早发PE发生率分别为0.49%（35/7 169）、1.44%（30/2 077），两组分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.001）。（2）logistic回归分析显示，间接胆红素、低密度脂蛋白胆固醇、血小板压积以及尿酸均为PE发生的独立危险因素（P均<0.05），其中以尿酸的风险效应最为显著，并呈现出一定的剂量-效应趋势。（3）尿酸水平每升高10 μmol/L，早发PE的发生风险增加3%（OR=1.03，95%CI为1.00~1.06；P=0.023），重度PE的发生风险增加5%（OR=1.05，95%CI为1.01~1.09；P=0.012）。（4）尿酸水平作为分类变量建模进行多因素logistic分析显示，以第70百分位数（P70）、P75、第80百分位数（P80）为界值时，PE的发生风险分别升高40%（OR=1.40，95%CI为1.02~2.13；P=0.047）、86%（OR=1.86，95%CI为1.08~3.22；P=0.026）、87%（OR=1.87，95%CI为1.21~2.91；P=0.005）。 结论 妊娠早期血清尿酸水平升高是PE的独立危险因素，可作为早期筛查指标之一，辅助识别PE高风险人群。

目的 探讨妊娠早期子痫前期（PE）筛查为高风险并口服小剂量阿司匹林（LDA）干预的孕妇，在妊娠28周再评估为低风险后是否继续服用LDA对PE发生率及不良妊娠结局的影响。 方法 本研究为前瞻性观察性队列研究，纳入2022年4月至2024年4月于南通大学附属江阴医院产前检查，妊娠11~13+6周行多指标联合筛查评估为PE高风险并接受LDA干预，且在妊娠28周再评估为PE低风险的孕妇共106例，分为停药组（49例）和继续用药组（57例），比较两组孕妇PE发生率及不良妊娠结局的差异。 结果 （1）两组孕妇的一般情况、妊娠并发症及合并症的发生率分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。妊娠11~13+6周PE风险筛查时，停药组与继续用药组孕妇的平均动脉压、子宫动脉搏动指数分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），但停药组孕妇血清胎盘生长因子水平显著低于继续用药组（P=0.023）；两组孕妇妊娠32周、34周前PE高风险孕妇占比分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）停药组孕妇发生PE 7例（14%，7/49），其中，早发PE 1例（2%，1/49），妊娠37周前PE 3例（6%，3/49）；继续用药组孕妇发生PE 11例（19%，11/57），其中，早发PE 2例（4%，2/57），妊娠37周前PE 4例（7%，4/57）。两组孕妇的PE发生率（包括早发PE、妊娠37周前PE）分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），两组孕妇的妊娠期高血压、重度PE、慢性高血压并发PE以及慢性高血压合并妊娠的发生率分别比较，差异也均无统计学意义（P均>0.05）。（3）两组孕妇的剖宫产率、早产率、胎盘早剥、产后出血、胎儿生长受限、胎儿窘迫发生率、新生儿出生体重、新生儿窒息以及1分钟、5分钟Apgar评分分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。两组均无死胎或死产发生。 结论 对于妊娠早期PE筛查高风险并口服LDA的孕妇，于妊娠28周再评估为低风险后，是否继续用药对PE发生率及不良妊娠结局无显著差异。

目的 探讨海拔高度对子痫前期（PE）发生风险的影响。 方法 本研究为横断面研究设计，纳入2016年1月至2020年12月期间在甘肃省人民医院分娩的19 246例孕妇，收集其一般临床资料、妊娠结局及新生儿结局。PE的诊断依据病历信息系统疾病诊断编码和我国妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）。按照居住地海拔高度，将观察对象分为低海拔组（9 931例）、中海拔组（9 068例）和高海拔组（247例）。通过单因素和多因素logistic回归分析，评估海拔高度与PE发生风险的关系，并校正年龄、民族、受孕方式、妊娠期糖尿病、血红蛋白水平等混杂因素。 结果 （1）19 246例孕妇中，共诊断PE 752例（3.91%，752/19 246），其中，低海拔组、中海拔组、高海拔组孕妇PE的发生率分别为2.95%（293/9 931）、4.91%（445/9 068）、5.67%（14/247），随着居住地海拔的升高，PE的发生率显著升高（P<0.001）。（2）单因素logistic分析结果显示，与低海拔地区相比，居住在中海拔、高海拔地区的孕妇PE的发生风险分别增加70%（OR=1.70，95%CI为1.46~1.97；P<0.001）和98%（OR=1.98，95%CI为1.14~3.43；P=0.016）。（3）多因素logistic回归分析结果显示，充分校正混杂因素后，海拔每升高500米，PE的发生风险增加40%（OR=1.40，95%CI为1.25~1.57；P<0.001）。与低海拔地区比较，居住在中海拔、高海拔地区的孕妇PE的发生风险分别增加72%（OR=1.72，95%CI为1.47~2.00；P<0.001）和100%（OR=2.00，95%CI为1.07~3.74；P=0.030）。 结论 甘肃省高海拔环境下，PE发生风险随着海拔高度升高而逐渐增加。

目的 基于全球疾病负担（GBD）数据库，分析1990—2021年我国妊娠期高血压疾病（HDP）的发生率及伤残调整寿命年（DALY）的变化趋势及国际差异。 方法 数据来源于GBD数据库，涵盖全球的HDP发生率和DALY数据。采用描述性统计，比较我国与不同发达国家的疾病负担差异，分析育龄期妇女在不同年龄段（每5岁一组）的疾病负担特征；采用联接点回归模型识别趋势变化点；通过年龄-时期-队列模型，分析年龄、时期和出生队列的独立影响。 结果 （1）1990—2021年间，我国HDP在育龄期妇女中的发生率总体呈下降趋势，从1990年的387.18/10万下降到2021年的216.35/10万。与全球的发病率（1990年：1 167.28/10万；2021年：923.48/10万）比较，我国HDP的发生率较低，但仍高于部分发达国家。（2）联接点回归模型分析显示，不同年龄段HDP的发生率呈先降低再升高最后趋于平缓的趋势，其中最低点的联接点是2005年。DALY在各个年龄段均呈持续下降趋势，其中，15~39岁各个年龄段的孕产妇DALY的下降均较为明显。（3）年龄-时期-队列效应模型显示，20~24岁育龄期妇女的HDP发生率及DALY均达峰值。 结论 我国HDP疾病负担持续减轻，疾病防控成效显著，但发生率仍高于部分发达国家。建议针对不同风险群体制定个体化干预措施以进一步降低疾病负担。

目的 探讨多囊卵巢综合征（PCOS）患者非稳态负荷（AL）现状及其对体外受精-胚胎移植结局的影响。 方法 本研究为前瞻性研究，采用便利抽样的方法，于2022年4月—2024年1月对安徽医科大学第一附属医院421例PCOS患者（PCOS组）以及372例对照的不孕症患者（对照组）进行基线调查、体格检查、实验室检查以及临床结局的随访，采用代表心血管系统、代谢系统及免疫系统的16个生物标志物计算AL的总分，将AL>3分定为高水平AL组、AL≤3分定为低水平AL组，比较各组患者的一般资料、胚胎发育及临床结局的差异。 结果 PCOS低水平AL组患者222例（52.7%，222/421），PCOS高水平AL组199例（47.3%，199/421）；对照低水平AL组患者214例（57.5%，214/372），对照高水平AL组158例（42.5%，158/372）。胚胎发育结局：对照低水平AL组、对照高水平AL组、PCOS低水平AL组及PCOS高水平AL组患者的获卵数（中位数分别为12、12、19、14个，P<0.001）、双原核（2PN）数（中位数分别为8、7、11、8个，P<0.001）、受精数（中位数分别为9、9、13、10个，P<0.001）、第二次减数分裂中期（MⅡ）卵数（中位数分别为9、8、13、10个，P<0.001）、可移植胚胎数（中位数分别为5、5、7、6个，P<0.001）、优质胚胎数（中位数分别为4、3、6、5个，P<0.001）、促性腺激素（Gn）启动量（中位数分别为150、200、150、200 U，P<0.001）、Gn总量（中位数分别为1 800、2 075、1 575、2 025 U，P<0.001）、Gn总天数（中位数分别为10、10、10、10 d，P=0.027）差异均有统计学意义；组间两两比较显示，PCOS高水平AL组的获卵数、2PN数、受精数、MⅡ卵数、可移植胚胎数均少于PCOS低水平AL组（P均<0.05），PCOS低水平AL组的Gn启动量、Gn总量低于其他3组（P均<0.05），PCOS高水平AL组的Gn总天数高于PCOS低水平AL组（P<0.05）。临床结局：对照低水平AL组、对照高水平AL组、PCOS低水平AL组及PCOS高水平AL组患者的新鲜移植［27.4%（57/208）、24.4%（38/156）、15.1%（32/212）、17.1%（33/193），P=0.006］和移植第5天胚胎的比例［82.7%（172/208）、77.6%（121/156）、91.0%（193/212）、86.5%（167/193），P=0.018］差异均有统计学意义；4组患者的受精率、生化妊娠率、临床妊娠率、多胎妊娠率和早期流产率差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 PCOS患者高水平AL状态会对胚胎发育产生影响，应加强对PCOS患者AL的关注，减少应激。

胎母输血综合征（FMH）是指某种原因导致大量胎儿红细胞通过受损的胎盘或绒毛间隙进入母体血液循环，引发不同程度的胎儿贫血或母亲溶血性输血反应的一类临床症候群，是产科极其罕见的并发症。FMH的病因不清、起病隐匿，早期诊断困难，延迟诊断或处理可导致围产儿严重不良结局。葡萄胎与胎儿共存非常罕见，区分完全性葡萄胎和部分性葡萄胎尤为重要，二者的临床处理及预后完全不同。本文报道1例双胎之一完全性葡萄胎孕妇，妊娠晚期并发以胎动减少为主要症状的FMH，经急诊剖宫产术及新生儿输血等治疗后，母儿结局良好。通过本例报道，以期提高对FMH及葡萄胎与胎儿共存这两类罕见疾病的认识与处理，为疾病的诊疗提供经验，从而改善母儿预后。

动静脉畸形（AVM）是指动静脉之间以瘘的形式相连通，于血管连接处形成畸形的血管团，可见于全身多个部位；但阴道AVM临床罕见，表现可从完全无症状到不同程度的阴道出血，严重时可危及生命。数字减影血管造影（DSA）是诊断AVM的“金标准”。阴道AVM的治疗方案包括血管栓塞、硬化疗法、手术切除等。本文报道1例老年女性妇科检查后因阴道AVM导致大量出血的病例，出血位置隐匿，阴道狭窄，视野受限，阴道填塞止血效果不佳，后采取子宫动脉栓塞及阴道填塞纱条方才止血。本例患者的诊治经过为阴道AVM的诊断及治疗提供了经验。

传统治疗方法（手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等）在改善肿瘤患者预后方面发挥了重要作用，但由于肿瘤的分子异质性，部分患者对标准治疗不敏感或出现耐药和复发。精准医学的兴起为妇科恶性肿瘤诊疗带来了新思路，其基于高通量测序和多组学分析的分子分型优化了疾病风险评估，为个体化治疗提供了依据。本文对妇科恶性肿瘤精准诊疗的进展进行综述，包括多组学分析、二代测序（NGS）解读、分子肿瘤学多学科会诊到人工智能应用等方面。NGS可全面剖析肿瘤基因突变谱，指导靶向治疗和免疫治疗。分子肿瘤学多学科会诊将基因检测结果转化为临床措施，提升患者的治疗效果。人工智能技术在NGS数据解读、数字病理识别和治疗决策支持方面的应用，提升了诊断精度和效率。免疫治疗在子宫颈癌、子宫内膜癌等中的疗效，与抗血管生成疗法联合应用优化了肿瘤微环境。精准治疗策略的推进有望将相应的靶向和免疫治疗纳入标准治疗方案，改善患者的个体化治疗效果和预后。