2025年 · 第45卷第05期

2024年3月瑞美替罗已获得美国食品和药品监督管理局的加速批准，用于治疗伴有肝纤维化2～3期的代谢相关脂肪性肝炎。本文摘译自美国肝病学会(AASLD)颁布的《瑞美替罗治疗代谢相关脂肪性肝病实践指南(2024年更新版)》，旨在为临床医师提供用药指导。

近年来，随着内镜技术的不断发展，胆胰子镜技术已逐渐实现胆胰管系统内可视化诊断、精准活体组织检查、碎石取石、射频消融术等操作，在胆胰疾病的诊治中发挥越来越重要的作用。应用胆胰子镜可视化诊断胆胰疾病的灵敏度、特异度和准确度均优于常规影像学检查和内镜逆行胰胆管造影术，可视化治疗胆胰疾病有较高的技术成功率且术后不良事件发生率相对较低。本文从胆道、胆囊、胰腺3个方面分别阐述胆胰子镜在相关疾病中的诊治进展。

超声内镜广泛用于胃肠、肝胆、胰腺、腹腔、腹膜后、纵隔等部位疾病的诊断。近年来随着弹性成像、谐波增强造影等成像技术的进步，超声内镜诊断的准确性不断提高；人工智能在超声内镜领域的初步应用降低了操作难度，缩短了学习曲线，为超声内镜的临床普及提供了新机遇。大工作孔道线阵超声内镜的发展和新器械的不断研发，使超声内镜迅速打破治疗边界，从诊断走向治疗。超声内镜治疗技术在假性囊肿及包裹性坏死引流和清创，胆管和胰管引流，胃肠吻合和消化道重建，以及肿瘤局部消融、癌痛治疗、血管介入等领域展现了良好的应用前景。本文通过回顾现有文献和资料，对超声内镜在诊断和治疗领域的应用现状和进展进行总结和评述。

食管胃静脉曲张(GOV)导致的食管胃静脉曲张破裂出血(EVB)是肝硬化门静脉高压的危急重并发症，可导致患者死亡。胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准，是评估出血风险的主要依据；内镜治疗是预防和治疗EVB的重要手段。本文就目前内镜预防和治疗肝硬化门静脉高压EVB相关研究的主要观点进行汇总阐述。

胃癌的早期诊断与治疗是改善患者预后的关键，内镜技术是早期胃癌诊疗的核心，白光内镜联合图像增强技术提升了诊断效能，而内镜黏膜下剥离术作为主要治疗手段，显著减少了手术创伤。近年来，内镜诊治虽取得了较大进展，但仍存在内镜漏诊率高、定性诊断困难且复杂、内镜治疗适应证选择证据不足等挑战。新兴技术提高了内镜诊断的准确性和治疗的效率，但其标准化与临床泛化能力仍需完善。未来，早期胃癌的内镜诊疗将聚焦多学科协作与个体化精准模式，伴随现有技术的完善和前沿技术的发展，从而推动诊疗技术的革新。

近年来，随着内镜设备和器械的不断更新换代，内镜技术的飞速进步与拓展，为临床工作诊疗提供了新方法、新思路，胆囊相关疾病通过外科切除的治疗理念也随之改变。内镜治疗胆囊相关疾病的手段日新月异，针对个体化差异选择更合适的方式为患者提供了新的治疗策略。胆囊相关疾病的内镜技术属于新兴技术，伴随着风险与挑战，但有可观的发展前景。现针对胆囊相关疾病的不同内镜治疗方式进行相关阐述。

目的 在以双气囊小肠镜(DBE)检查评估克罗恩病患者小肠病变炎症程度的基础上，探讨富亮氨酸α2糖蛋白(LRG)与内镜下活动度的相关性。 方法 前瞻性收集2022年8月15日至2023年8月22日在安徽医科大学第一附属医院经DBE诊断的139例小肠型克罗恩病患者的临床资料，包括粪便钙卫蛋白(FC)、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数、血红蛋白、白蛋白，以及克罗恩病活动指数(CDAI)和克罗恩病简化内镜评分(SES-CD)。根据SES-CD，将内镜下活动度分为黏膜愈合(0分)、内镜下缓解(0～2分)、轻度活动(3～6分)、中度活动(7～15分)和重度活动(≥16分)。检测所有患者的LRG水平。采用Spearman等级相关分析LRG、临床生物化学参数与内镜评分之间的相关性。采用受试者操作特征曲线(ROC)确定LRG评估内镜下黏膜愈合的最佳截断值。统计学分析采用Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis H检验、Bonferroni校正。 结果 139例小肠型克罗恩病患者中，LRG为17.3(13.0，25.2) mg/L；SES-CD为5 (1，9)分；32例患者达到内镜下黏膜愈合，50例患者达到内镜下缓解；轻度活动患者39例，中度活动患者40例，重度活动患者10例。SES-CD与血红蛋白和白蛋白均呈负相关[r＝－0.177(95%置信区间：－0.334～－0.011)、－0.293(95%置信区间：－0.438～－0.133)]，均有统计学意义(P＝0.037、<0.001)；SES－CD与CRP、CDAI、LRG和FC均呈正相关[r＝0.344(95%置信区间：0.188～ 0.482)、0.429(95%置信区间：0.282～0.556)、0.525(95%置信区间：0.393～0.636)、0.661(95%置信区间：0.556～0.745)]，均有统计学意义(均P<0.001)。对于64例CRP在正常参考值范围内的小肠型克罗恩病患者，SES-CD与CDAI、LRG和FC均呈正相关[r＝0.296(95%置信区间：0.054～0.505)、0.364(95%置信区间：0.129～0.559)、0.547(95%置信区间：0.348～0.699)]，均有统计学意义(P＝0.017、＝0.003、<0.001)。139例小肠型克罗恩病患者中，内镜下黏膜愈合患者的LRG水平低于内镜下缓解的患者[11.5 (10.1，17.2) mg/L比17.3 (13.4，23.5) mg/L]，差异有统计学意义(Z＝－3.25，P<0.001)。ROC分析显示，LRG预测内镜下黏膜愈合的曲线下面积(AUC)为0.81(95%置信区间：0.73～0.89)，最佳截断值为15.27 mg/L，灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为0.757、0.718、0.900和0.469。LRG联合FC预测内镜下黏膜愈合的准确度(AUC为0.88，95%置信区间：0.82～0.94)高于LRG单独检测(AUC为0.81，95%置信区间：0.73～0.89)，差异有统计学意义(P＝0.011)。 结论 根据DBE检测结果，LRG可能是预测小肠型克罗恩病患者内镜下缓解和黏膜愈合的可靠标志物。

目的 探讨经腹壁肠管超声(TBUS)参数与溃疡性结肠炎(UC)疾病活动的相关性。 方法 回顾性分析2022年1月至2024年2月就诊于河北医科大学第二医院东院消化内科的68例UC患者(108例次)TBUS、内镜和实验室检查资料。根据梅奥内镜评分(MES)将UC患者根据内镜下疾病活动度分为缓解期(MES为0分)10例次和活动期(MES为0分)98例次，活动期患者进一步分为轻度(MES为1分)16例次、中度(MES为2分)19例次、重度(MES为3分)63例次。比较缓解期和活动期患者的TBUS参数。采用Spearman秩相关分析评估肠壁厚度、Limberg分级、肠壁层次结构、肠系膜脂肪增生、肠系膜淋巴结等TBUS参数与内镜评分、实验室检查指标的相关性。应用受试者操作特征曲线(ROC)分析评估TBUS参数、实验室炎症指标对内镜缓解的预测效能。两组间比较采用独立样本t检验或Fisher确切概率法。 结果 缓解期患者肠壁厚度小于活动期患者[(2.99±0.41) mm比(5.66±1.57) mm]，差异有统计学意义(t＝－5.34, P<0.001)；缓解期患者中，Limberg分级≤2级、肠壁层次结构正常、无肠系膜脂肪增生患者比例均高于活动期患者(分别为10/10比34/98、10/10比48/98、10/10比41/98)，差异均有统计学意义(Fisher确切概率法，P<0.001、＝0.002、＝0.001)。肠壁厚度、Limberg分级、肠壁层次结构、肠系膜脂肪增生与MES呈正相关(r＝0.676、0.677、0.441、0.493,均P<0.001)。肠壁厚度、Limberg分级与超敏C反应蛋白、红细胞沉降率、粪便钙卫蛋白呈正相关(肠壁厚度：r＝0.561、0.420、0.458,均P<0.001；Limberg分级：r＝0.576、0.469、0.403,均P<0.001)，肠壁厚度与血清白蛋白、血红蛋白呈负相关(r＝－0.604、－0.453,均P<0.001；Limberg分级：r＝－0.573、－0.532,均P<0.001)。ROC分析显示，肠壁厚度识别内镜缓解的预测效能最好，最佳诊断截断值为3.45 mm(曲线下面积为0.972, 95%置信区间：0.944～1.000, P<0.001)，灵敏度为93.9%，特异度为100.0%。 结论 TBUS参数可以准确反映UC的疾病活动度，是UC疾病监测的有力工具，其中肠壁厚度<3.45 mm预测内镜缓解效能最好。

目的 探讨经腹壁肠管超声(TBUS)在评估克罗恩病疾病活动度及其并发症中的应用价值，并比较国际肠道超声节段活动评分(IBUS-SAS)与多排螺旋CT小肠造影成像(MDCTE)评分在其活动期的诊断效能。 方法 回顾性分析2021年3月至2023年5月南京鼓楼医院消化内科收治的103例克罗恩病住院患者的临床资料。入选患者均接受了TBUS和MDCTE检查。记录肠壁厚度、彩色多普勒血流信号(CDS)、炎性脂肪和肠壁分层等TBUS参数结果。将患者按克罗恩病活动指数分为活动期与缓解期；活动期患者进一步分为轻度活动期与中－重度活动期。绘制受试者操作特征曲线(ROC)，以灵敏度、特异度、曲线下面积(AUC)和最佳截断值等指标评价TBUS主要参数及两种评分系统诊断克罗恩病活动期的效能。以内镜检查或组织病理学结果作为诊断肠狭窄的金标准，绘制ROC曲线，评价TBUS与MDCTE对克罗恩病合并肠狭窄的诊断效能。采用Spearman相关性分析探讨TBUS参数、IBUS-SAS、MDCTE评分与红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、粪便钙卫蛋白(FC)之间的相关性。 结果 ROC分析显示，在区分克罗恩病活动期与缓解期时，肠壁厚度(灵敏度为85.7%，特异度为90.9%，最佳截断值为4.4 mm), CDS(灵敏度为95.7%，特异度为63.6%)，IBUS-SAS(灵敏度为91.4%，特异度为84.8%，最佳截断值为23.8分)和MDCTE评分(灵敏度为77.1%，特异度为75.8%，最佳截断值为6.5分)均具有较高的诊断效能。在区分克罗恩病轻度与中-重度活动期时，肠壁厚度、CDS和炎性脂肪均显示出较高的灵敏度(81.4%、69.8%、62.8%)和特异度(81.5%、77.8%、100.0%)；IBUS-SAS(灵敏度83.7%，特异度为88.9%，最佳截断值为40.0分)与MDCTE评分(灵敏度为83.7%，特异度为85.2%，最佳截断值为8.5分)均有较高的诊断效能。在诊断克罗恩病合并肠狭窄时，MDCTE的AUC、灵敏度、特异度和准确度分别为0.942、94.0%、94.3%和94.2%；而TBUS的AUC、灵敏度、特异度和准确度分别为0.952、96.0%、94.3%和95.1%。Spearman相关性分析表明，肠壁厚度、CDS、炎性脂肪与ESR、CRP、FC呈正相关(r＝0.252～0.451，均P<0.05)。 结论 TBUS参数在评估克罗恩病活动性和肠狭窄方面都显示出较好的应用价值，IBUS-SAS具有精确评估克罗恩病活动性的应用潜力。

目的 探讨新疆南疆农村地区维吾尔族人群代谢综合征(MS)及其组分聚集数与胆囊结石和息肉发生风险的关系。 方法 本研究为前瞻性队列研究，于2016年8月进行基线调查，采用典型抽样法抽取并纳入10 476名新疆南疆农村地区维吾尔族人群作为研究对象。收集基线临床资料，包括年龄、性别、文化程度等人口学资料，血糖、甘油三酯等实验室检查指标。根据相关指南的MS诊断标准将10 476名研究对象分别纳入MS组(3 475例)和非MS组(7 001例)。分别于2019、2021和2023年随访胆囊结石和息肉发病情况。采用Cox回归分析MS及其组分聚集数与胆囊结石和息肉发生风险的关系和关联强度。统计学方法采用独立样本t检验和卡方检验。 结果 10 476名研究对象的中位随访时间为6.43年，胆囊结石和息肉的累积发病率为5.43%(569/10 476)，MS组累积发病率为10.73%(373/3 475)，高于非MS组的2.80%(196/7 001)，差异有统计学意义(χ2＝284.62，P<0.001)。多因素Cox回归分析显示，年龄为41～59岁[HR＝1.26，95%置信区间(95%CI)：1.03～1.54，P＝0.025]、年龄≥60岁(HR＝1.88，95%CI：1.45～2.45，P<0.001)、女性(HR＝1.34，95%CI：1.13～1.60，P＝0.001)、MS(HR＝2.19，95%CI：1.59～3.01，P<0.001)、高甘油三酯(HR＝1.47，95%CI：1.18～1.83，P＝0.001)、高血压(HR＝1.30，95%CI：1.04～1.62，P＝0.023)、高血糖(HR＝1.24，95%CI：1.01～1.52，P＝0.041)均是胆囊结石和息肉发病的独立影响因素。校正年龄、性别后，MS(HR＝3.39，95%CI：2.82～4.07，P<0.001)、高甘油三酯(HR＝2.37，95%CI：2.00～2.81，P<0.001)、高血压(HR＝2.00，95%CI：1.66～2.41，P<0.001)、高血糖(HR＝1.86，95%CI：1.55～2.23，P<0.001)与胆囊结石和息肉仍相关，且MS与胆囊结石和息肉的相关性依然最强。单因素Cox回归分析显示，随着MS组分聚集数的增加，胆囊结石和息肉风险也明显增加[聚集1～5项组分对应HR(95%CI)分别为1.92(1.13～3.24)、2.21(1.32～3.69)、6.91(4.22～11.30)、8.56(5.15～14.22)、10.73(5.66～20.33), P＝0.015、＝0.002、<0.001、<0.001、<0.001]；校正年龄、性别后这种趋势依然存在[聚集1～5项组分对应HR(95%CI)分别为1.81(1.07～3.06)、1.95(1.16～3.27)、5.64(3.42～9.32)、6.69(3.97～11.25)、7.76(4.04～14.91)，P＝0.028、＝0.012、<0.001、<0.001、<0.001]。 结论 MS及其组分会增加胆囊结石和息肉的风险，且随着MS组分聚集数的增加，胆囊结石和息肉的风险也明显增加。

食管憩室是由食管壁的一层或全层从食管腔向外突出形成的与食管腔相通的囊状突起。较大且患者有临床症状的食管憩室如不及时治疗，可继发憩室炎、出血、穿孔，甚至恶变。内镜治疗与传统外科相比具有创伤小、效果好、术后并发症少的优势，本文报道1例内镜下憩室切除(憩室内黏膜剥离术联合金属夹封闭憩室开口肌层)治疗顽固性胸痛的病例，旨在为该类疾病的临床治疗提供参考。

嗜酸细胞性食管炎(EoE)是一种由过敏原诱发、免疫反应介导的慢性食管炎症，以食管功能障碍及食管黏膜嗜酸性粒细胞浸润为主要特征。成人EoE患者的典型表现为吞咽困难、进食梗阻，以及胃食管反流病样症状，且常合并食物过敏史和一种或多种特应性疾病。既往我国EoE的药物治疗主要包括质子泵抑制剂和口服糖皮质激素，本文报道1例因合并特应性皮炎而应用度普利尤单克隆抗体治疗的EoE病例，并结合文献对国内外EoE疾病诊治的相关进展进行探讨。

胆总管结石是常见的胆道系统疾病，给人类健康和社会经济带来了极大的负担。近年研究表明胆汁中存在独特的微生物群，其在结石形成过程中可能发挥重要作用。本文回顾了健康人群、胆总管结石患者和复发胆总管结石患者的胆道微生物组成特征，探讨了胆道微生物及其代谢产物在结石形成中的作用机制，并基于胆道微生物群调节总结一些预防胆总管结石的方法。

铜是脂质代谢、线粒体功能、铁代谢和抗氧化防御等多种细胞生命过程所必需的一种微量元素。机体严格调控铜的摄取、储存和利用，从而维持铜含量的相对稳定，即铜稳态。而铜稳态的失调与多种疾病的发生、发展关系密切。铜死亡是一种由铜过度累积引发的细胞调控性死亡方式，是近年来的研究热点。非酒精性脂肪性肝病的发生和发展机制复杂，目前尚不完全清楚。肝脏内铜的缺乏与包括脂质代谢在内的各种代谢过程改变有关。已有研究报道，铜稳态失调与非酒精性脂肪性肝病的发生、发展密切相关，且铜代谢相关基因在该疾病的预测和治疗方面也有重要作用。然而，铜死亡在非酒精性脂肪性肝病中仅有生物信息学相关研究。本文就铜代谢和铜死亡在非酒精性脂肪性肝病中的研究进展进行综述。