2025年 · 第105卷第17期

机器人辅助关节重建已逐渐成为临床实践中的常规手术。机器人为关节重建带来了更高的手术精度，更少的软组织损伤，并改善了临床疗效。机器人的应用使关节置换术手术参数实现了变量化与多变量化，变量化进一步实现了手术参数间关系的解析化。这种变量化与解析化赋予了术者前所未有的多元信息感知能力和信息处理分析能力，加深并颠覆了人们对传统关节置换术的认识，从而改变了关节重建术的手术目标、过程与假体选择，使关节重建术多手术参数的最优化个性化成为可能。

我国是结核病高负担国家。风湿免疫病（RD）患者是结核感染和发病的高风险人群。目前尚无综合性临床实践指南对RD患者结核病的筛查、诊断、治疗和预防给出建议。因此，中国风湿免疫病人群结核病防控协作组、中华医学会临床流行病学和循证医学分会、中华医学会风湿病学分会、中华医学会结核病学分会、中华医学会感染病学分会，基于当前可获得的最佳证据，采用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）分级体系和卫生保健实践指南报告规范（RIGHT），就前期调研形成的14个临床问题，包括：（1）哪些RD人群需要进行结核病筛查；（2）如何选择结核病的筛查方法；（3）潜伏结核感染初次筛查阴性后是否需要再次进行筛查；（4）RD合并活动性结核病（ATB）如何进行诊断及鉴别诊断；（5）疑诊ATB的RD患者中诊断性抗结核治疗的指征和疗程；（6）RD合并ATB患者中如何诊断耐药结核病；（7）RD合并ATB患者中亚临床结核病的特点及处理；（8）RD患者结核病治疗的推荐方案和疗程；（9）抗结核药物与RD治疗药物的相互作用情况如何及如何选择替代方案；（10）如何处理RD患者抗结核治疗过程中的药物不良反应；（11）如何评估RD患者抗结核治疗的疗效；（12）RD患者启动结核病预防性治疗的指征是什么；（13）RD患者结核病预防性治疗的推荐方案和疗程如何；（14）结核病预防性治疗的保护时限及是否要重复预防，给出了较为详细的循证推荐，旨在为临床实践提供决策支持。

慢性活动性EB病毒病（CAEBVD）是EB病毒（EBV）感染T细胞和（或）自然杀伤（NK）细胞引起的一组淋巴增殖性疾病，同时具有炎症性和克隆增殖性双重特性，疾病呈系统性、进行性。临床表现多样，可累及多系统，易漏诊、误诊。为提高我国临床医师对CAEBVD的认识和理解，基于当前的循证医学证据，中华医学会血液学分会淋巴细胞学组、中华医学会儿科学分会血液学组及中华医学会感染病学分会组织血液科、感染科、儿科、病理科等多领域医学专家共同商讨，制订本专家共识。本共识从临床表现、实验室检查、病理学诊断、治疗等8个方面共提出13条推荐意见，并以此为基础制定了我国CAEBVD的诊断标准和诊治流程，旨在提高我国CAEBVD的诊断水平，指导规范化治疗。

体外膜氧合（ECMO）在生命支持过程中发挥着重要作用，但随之增加的脑损伤及其预后与结局引起了关注。为此，神经内科、神经外科、重症医学科、急诊科、儿科、麻醉科、药剂科和医学伦理等多学科专家共同撰写了《体外膜氧合支持时脑损伤评估与脑死亡判定专家共识（2025版）》。共识参照改良德尔菲法和牛津循证医学中心证据分级标准，以29个临床问题为导向，围绕ECMO支持概述、ECMO支持时脑损伤、ECMO支持时脑功能评估和ECMO支持时脑死亡判定4个主题进行了分析研讨并提出9条推荐意见，力求为临床医师提供帮助和指导，由此改善患者预后与结局。

目的 评估药物涂层球囊（DCB）与普通球囊血管成形术（PTA）对复杂长段合并严重钙化的股腘动脉疾病患者支架术后再狭窄（ISR）的临床疗效。 方法 回顾性纳入2018年1月至2022年6月南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科中股腘动脉疾病患者124例，根据治疗再狭窄的手术方式将患者分为2组：PTA组（n=59）和DCB组（n=65）。所有患者均为支架术后原发再狭窄，且入院后行双下肢动脉CT血管造影（CTA）检查确定病变长度及钙化程度。主要安全终点为30 d内主要心血管不良事件（MACEs）发生率和全因死亡率，主要临床终点为2年一期通畅率和免于临床驱动的靶病变血运重建率（FCD-TLR），次要临床终点为免截肢生存率（AFS）、大截肢率、小截肢率和二次开放手术率。采用Kaplan-Meyer（K-M）曲线分析两组之间临床终点与安全终点之间的差异，同时使用森林图来表示各种临床与安全终点事件的危险比（HR），采用多因素Cox回归模型分析股腘动脉疾病患者一期通畅率的相关危险因素。 结果 共纳入124例患者，PTA组男41例，女18例，年龄（73.6±9.7）岁，病变长度（20.2±10.7）cm，严重钙化患者占比76.3%（45/59）；DCB组男42例，女23例，年龄（74.7±9.5）岁，病变长度（17.3±9.2）cm，严重钙化患者占比77.0%（50/65）。24个月时，PTA组小截肢率方面高于DCB组［37.3%（22/59）比18.5%（12/65），P=0.035］，然而，PTA组和DCB组在2年一期通畅率［15.3%（9/59）比16.9%（11/65）］、FCD-TLR［22.0%（13/59）比24.6%（16/65）］、AFS［33.9%（20/59）比41.5%（25/65）］、大截肢率［10.2%（6/59）比9.2%（6/65）］、二次开放手术率［13.6%（8/59）比10.8%（7/65）］、30 d MACEs［1.7%（1/59）比1.5%（1/65）］、全因死亡率［6.7%（4/59）比7.6%（5/65）］方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。多因素Cox回归模型分析显示，吸烟（HR=1.95，95%CI：1.22~3.14，P=0.006）与严重钙化（HR=1.46，95%CI：1.30~1.72，P=0.001）是一期通畅率降低的危险因素。 结论 伴有复杂长段且合并严重钙化的股腘动脉疾病支架内再狭窄患者，与普通球囊相比，DCB能明显降低患者2年内小截肢率，但在其他临床和安全终点方面无差异。

目的 比较机器人辅助与传统全膝关节置换术（TKA）在围手术期失血量及凝血纤溶系统的差异。 方法 回顾性队列研究。回顾性分析2021年3月至2023年9月重庆医科大学附属第一医院骨科收治的232例TKA患者临床资料，其中男25例，女207例，年龄（69.1±7.5）岁。根据是否使用机器人辅助操作分为常规组（共168例，男15例，女153例）和机器人组（共64例，男10例，女54例）。收集患者围手术期实验室检查及术后并发症等相关指标，比较两组患者在围手术期失血量、凝血指数（CI）、纤维蛋白原降解产物（FDP）、D-二聚体（D-D）和术后并发症瘀斑、静脉血栓栓塞症（VTE）的差异。 结果 两组患者的一般基线资料差异均无统计学意义（均P>0.05）。机器人组出血相关并发症（瘀斑）发生率低于常规组［20.3%（13/64）比33.9%（57/168），P=0.043］。机器人组在术后的第1天总失血量和隐性失血量均低于常规组［（263±167）ml比（382±173）ml；（222±163）ml比（342±173）ml，均P<0.001］，术后第3天总失血量和隐性失血量也更低［（504±240）ml比（680±222）ml；（463±238）ml比（640±222）ml，均P<0.001］。凝血功能方面，机器人组术后血栓弹力图的CI较低（0.33±1.34比0.93±1.59，P=0.008），高凝状态（CI>3）患者人数较少［0比7.1%（12/168），P=0.028］。纤溶功能方面，机器人组在术后第1天FDP和D-D均低于常规常规组［FDP：（6.24±4.49）mg/L比（9.24±6.47）mg/L，P<0.001；D-D：（3.23±2.96）mg/L比（4.23±2.97）mg/L，P=0.023］。 结论 相比于传统手术，机器人辅助TKA术不仅能有效减少围手术期的失血量，在患者术后高凝高纤溶的控制上也更具优势。

目的 探讨肥胖患者肝脏和胰腺脂肪及铁沉积与糖代谢指标的相关性，并分析肥胖患者糖代谢异常的危险因素。 方法 前瞻性纳入2022年10月至2023年10月于中南大学湘雅三医院就诊的160例肥胖患者，男74例，女86例，年龄［M（Q1，Q3）］为40.8（29.5，43.9）岁。根据口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果分为糖代谢正常（NGT）组（n=68）、糖耐量受损（IGR）组（n=37）和2型糖尿病（T2DM）组（n=55）。基于MRI的Dixon技术测得的质子密度分数（PDFF）定量肝脏和胰腺脂肪含量，R2*值量化肝脏和胰腺铁含量。采用相关性分析明确肥胖患者肝脏和胰腺的PDFF和R2*与糖代谢指标的相关性；采用多因素logistic回归模型分析肥胖患者糖代谢异常的相关因素。 结果 3组肝脏PDFF、肝脏R2*、胰腺PDFF及胰腺R2*差异均有统计学意义（均P<0.05）。T2DM组胰腺PDFF［12.8%（6.9%，18.5%）］均高于NGT组［7.6%（4.7%，10.3%）］及IGR组［7.0%（4.1%，12.0%）］（均P<0.05）；T2DM组胰腺R2*［33.7（28.3，39.0）/s］均高于NGT组［28.6（26.3，33.3）/s］和IGR组［28.5（25.9，32.9）/s］（均P<0.05）。3组稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、胰岛β细胞功能指数（HOMA-β）、胰岛素敏感性指数（ISI）及OGTT-0、0.5和2.0 h血糖差异均有统计学意义（均P<0.05）。T2DM组HOMA-β最低，NGT组最高（均P<0.05）。肝脏PDFF与HOMA-IR及OGTT-0、0.5和2.0 h血糖均呈正相关（均r>0.25），与ISI呈负相关（r=-0.54）（均P<0.05）；胰腺PDFF与HOMA-β呈负相关（r=-0.27），与OGTT-0、0.5和2.0 h血糖均呈正相关（均r>0.24）（均P<0.05）；肝脏R2*与HOMA-IR、OGTT-0、0.5和2.0 h血糖均呈正相关（均r>0.24），与ISI呈负相关（r=-0.29）（均P<0.05）；胰腺R2*与HOMA-β呈负相关（r=-0.26），与OGTT-0、0.5和2.0 h血糖均呈正相关（均r>0.21）（均P<0.05）。多因素logistic回归模型分析显示，肝脏PDFF≥9.4%（OR=0.044，95%CI：1.03~5.76）是肥胖患者发生糖代谢异常的危险因素。 结论 肥胖患者的肝脏和胰腺脂肪及铁沉积与糖代谢异常密切相关。肝脏脂肪沉积是肥胖患者糖代谢异常的危险因素。

目的 探讨血清内皮细胞特异性分子1（endocan）及视黄醇结合蛋白4（RBP4）水平对妊娠期糖尿病（GDM）患者不良妊娠结局的预测价值。 方法 前瞻性纳入2021年5月至2023年4月在烟台市烟台山医院产检的151例GDM患者，年龄（32.9±5.3）岁。根据是否发生不良妊娠结局将GDM患者分为不良妊娠结局组（n=30）及正常妊娠结局组（n=121）。分析两组临床指标差异。采用多因素logistic回归模型分析GDM患者不良妊娠结局的影响因素。采用受试者工作特征曲线下面积（AUC）评估血清endocan及RBP4对GDM患者不良妊娠结局的预测价值。 结果 不良妊娠结局组endocan［（176.63±38.80）比（151.33±37.14）ng/L］及RBP4［（44.71±3.89）比（37.59±3.76）mg/L］均高于正常妊娠结局组（均P<0.05）。多因素logistic回归模型分析结果显示，endocan（OR=1.609，95%CI：1.707~4.660）及RBP4（OR=1.874，95%CI：1.486~5.609）升高均为GDM患者发生不良妊娠结局的危险因素。血清endocan预测GDM患者不良妊娠结局的AUC为0.742（0.643~0.840），cut-off值为162.20 ng/L时，灵敏度和特异度分别为68.6%和76.7%；RBP4预测GDM患者不良妊娠结局的AUC为0.845（0.756~0.934），cut-off值为41.30 mg/L时，灵敏度和特异度分别为88.4%和73.3%；二者联合预测AUC、灵敏度及特异度分为0.901（0.835~0.967）、87.6%及90.0%。 结论 不良妊娠结局的GDM患者中血清endocan及RBP4丰度升高，监测血清endocan及RBP4丰度有望辅助评估GDM不良妊娠结局风险。

患者女，59岁，因“乏力20余天”于2023年1月28日就诊于中国医学院科学院血液病医院。患者以乏力为首发表现，白细胞升高、脾大、血涂片可见幼淋细胞，疑诊恶性淋巴细胞增殖性疾病，常规免疫表型及免疫组化提示成熟小B淋巴细胞来源且不符合慢性淋巴细胞白血病表型。综合各项检查结果后诊断为伴明显核仁的脾B细胞淋巴瘤/白血病，二代测序提示TP53热点突变。利妥昔单抗及苯达莫司汀联合维奈克拉治疗后乏力减轻，白细胞恢复正常，脾脏回缩。随访至2024年10月26日，病情平稳。

本综述对2024年消化内镜研究的新进展进行了系统性的梳理与归纳，重点关注内镜3E技术［内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、超声内镜（EUS）以及内镜黏膜下切除术（ESD）］、双镜联合应用及综合治疗后内镜微创切除技术等。在此基础上，本文展望了ERCP、EUS、ESD及相关技术的未来发展方向，以期为业内同仁提供有益参考。

下丘脑性肥胖（HO）是一种顽固而严重的肥胖类型，由下丘脑部位的先天遗传性疾病或获得性损伤或肿瘤引起，主要表现为乏力、体力下降、食欲亢进和严重肥胖。近年来胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）在糖尿病合并肥胖人群中的应用越来越广泛，GLP-1RA不仅能控制血糖，还能抑制食欲、减慢胃排空、改善能量代谢，起到较好的减重作用。艾塞那肽可减轻HO患者体脂量、腰围和体重，利拉鲁肽可降低小胖威利综合征的青少年患者的总食欲和欲望指数，司美格鲁肽治疗颅咽管瘤术后严重肥胖患者的减重疗效较好。GLP-1RA和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽受体双激动剂及与胰高血糖素受体三激动剂在糖尿病合并肥胖人群中也发挥了较好的减重作用，有望在未来的HO治疗中发挥重要作用。