2025年 · 第105卷第15期

难治性痛风是临床实践的难点，外源性尿酸酶作为酶替代疗法，可将尿酸分解为尿囊素，迅速降低血尿酸，溶解痛风石。目前已获批上市的尿酸酶药物有聚乙二醇尿酸酶和拉布立海。聚乙二醇尿酸酶已在美国获难治性痛风适应证，但国内未上市。拉布立海在国内获批适应证为儿童白血病、淋巴瘤患者血尿酸水平控制。本文从尿酸酶药物治疗痛风的机制、尿酸酶类药物普瑞凯希治疗难治性痛风的现状、尿酸酶类药物拉布立海治疗难治性痛风的实践、减少尿酸酶抗药抗体的研究和临床实践进展等方面进行阐述，以期为尿酸酶类药物在难治性痛风的合理应用提供参考并提高难治性痛风的疗效。

2型糖尿病（T2DM）与代谢相关脂肪性肝病（MASLD）是常见的两种慢性疾病，两者关系密切且互为危险因素。T2DM与MASLD的高患病率及不良预后严重影响了人民群众的生命安全，是我国重点关注的公共卫生问题，极大地加重了医疗保健系统的负担。本文将从T2DM合并MASLD的管理现状出发，阐明两种疾病共同管理的必要性，介绍“糖肝共管”行动计划并对未来工作进行展望。

近年来，人工智能（AI）的迅猛发展为糖尿病管理带来革新机遇，其在糖尿病防筛诊治等诸多环节中均具有巨大应用潜力。通过大数据分析，AI能实现糖尿病精准分型并进一步推动个性化治疗。在并发症筛查方面，AI可高效识别糖尿病视网膜病变，助力并发症早诊早治。结合持续葡萄糖监测技术，AI可通过各种新型血糖监测指标及算法远程辅助管理患者。而基于AI的闭环胰岛素泵则能自动调节胰岛素输注，提高血糖目标范围内时间并降低低血糖风险。然而，这一技术浪潮也伴随多重挑战：数据隐私争议、算法可解释性不足以及临床验证滞后等问题制约其临床广泛应用。尽管AI在辅助临床决策等方面具有高效性，但复杂病例处理与患者心理关怀仍需由医生主导。未来，“医生+AI”协作模式将结合人文关怀与科技，共同优化糖尿病管理。

随着人口老龄化，老年糖尿病患者数量不断增加，其健康状况复杂且个体差异大，常伴有各脏器功能障碍，增加了自我管理难度和低血糖风险。近年来，糖尿病新技术取得了显著进展，如持续葡萄糖监测、智能胰岛素笔、无针胰岛素注射和新型胰岛素泵。这些新技术提高了血糖管理的精准度和便利性，改善了老年糖尿病患者的血糖控制和生活质量。然而，老年患者在使用这些技术时仍面临操作复杂性、心理负担和经济成本等挑战。未来，随着技术的进一步创新和政策支持，这些技术有望与智能化平台结合，推动老年糖尿病的综合管理。

我国糖尿病患病率高，糖尿病需要精准化管理。鉴于2型糖尿病的复杂性和异质性，在降糖治疗过程中需要进行个体化管理，从而提高治疗的精准性。本文旨在阐述2型糖尿病个体化治疗中需要考虑的因素，包括医学因素、患者因素、社会心理因素以及科技因素，从而为2型糖尿病个体化治疗的实施提供帮助。

去骨瓣减压术后遗留颅骨缺损的患儿进入恢复期后，面临脑保护缺失、美观等问题，其脑结构、脑功能恢复及后续康复也可能受影响。儿童患者的颅骨尚处在生长发育期，头围随着年龄变化，且存在骨质易增生及易吸收等特点，因此儿童患者进行颅骨修补的时机、材料、方式等问题一直困扰临床。中国医师协会神经外科医师分会、中国国际小儿神经外科医生同盟、中国儿童去骨瓣减压术后颅骨缺损修补专家共识协作组共同组织国内相关专家，采取德尔菲法，在修补的必要性、时机、材料、手术注意事项、合并症、并发症等方面，结合文献分析及参与专家经验，共形成27条推荐意见，旨在为儿童去骨瓣减压术后颅骨缺损修补手术提供重要参考。

目的 比较伴或不伴过度腰椎前凸的神经肌源性脊柱侧凸（NMS）患者的脊柱矫形手术疗效，分析过度腰椎前凸对疗效的影响。 方法 回顾性分析2008年4月至2022年6月于南京鼓楼医院接受手术治疗的102例重度NMS患者的病例资料，男34例，女68例；年龄［M（Q1，Q3）］为18（12，26）岁。脑瘫25例，脊髓脊膜膨出7例，肌病28例，创伤后截瘫12例，小儿麻痹症30例。按照患者术前腰椎前凸程度的不同将患者分为2组：腰椎前凸<70°患者62例（非前凸组），腰椎前凸≥70°患者40例（前凸组）。记录比较2组患者术前、术后及末次随访时侧凸Cobb角、胸椎后凸角（TK）、腰椎前凸角（LL）、骨盆入射角（PI）、骨盆倾斜角（PT）、骶骨倾斜角（SS）、骨盆倾斜角（PO）、矢状面平衡（SVA），并比较2组术后及随访期间的并发症发生情况。在术前及末次随访时采用脊柱侧凸研究协会问卷（SRS-22）评估2组患者疗效。 结果 前凸组与非前凸组患者的年龄、性别差异均无统计学意义（均P>0.05）。前凸组术前Cobb角与LL均大于非前凸组（均P<0.001）。前凸组手术时间为（374±59）min，长于非前凸组的（295±42）min（P<0.001）；两组出血量为（2 018±978）ml和（1 603±805）ml（P=0.028）。术后两组患者冠状面和矢状面都获得矫正，两组患者末次随访与术后即刻相比冠状面Cobb角和矢状面LL差异均有统计学意义（均P<0.05）。前凸组7例置钉不良，1例术后出现血肿，2例出现切口深部感染，1例出现术中大出血。非前凸组4例置钉不良，2例硬脊膜撕裂，2例并发术后近端交界性后凸。前凸组与非前凸组并发症发生率分别为32.50%（13/40）和9.68%（6/62）（P=0.004）。前凸组术前生活质量SRS-22总分低于非前凸组［分别为（1.84±0.25）分和（2.65±0.26）分］（P<0.001），术后均有提高［分别为（3.54±0.20）分和（3.45±0.45）分］，术后两组差异无统计学意义（P=0.287）。 结论 与不伴有腰椎过度前凸患者相比，伴过度前凸的NMS患者矫形手术治疗矫形难度大，术中出血量大，并发症发生率更高，但脊柱矫形手术仍可确切改善这类患者的生活质量。

目的 分析安徽省肝豆状核变性（HLD）患者的临床表型和ATP7B 基因变异特征。 方法 回顾性分析2016年9月至2019年8月在安徽中医药大学第一附属医院确诊为HLD的安徽籍患者（337例），收集其发病症状、发病年龄、诊断年龄、血清铜蓝蛋白水平、角膜K‑F环状态以及ATP7B基因变异信息。根据患者发病特征将其分为肝型、脑型、无症状型和其他型，比较肝型和脑型患者的临床表型差异以及常见基因型患者的发病年龄情况。 结果 337例患者中男213例，女124例，发病年龄2.0~62.6（15.9±9.5）岁，其中肝型89例（26.4%），脑型171例（50.7%），无症状型68例（20.2%），其他类型9例（2.7%）。肝型和脑型患者性别比例、发病年龄、诊断年龄、铜蓝蛋白水平以及角膜K‑F环阳性率比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。共检测出ATP7B基因突变109种，其中最常见的为c.2333G>T（p.R778L）、c.2975C>T（p.P992L）和c.2621C>T（p.A874V），等位基因频率分别为33.1%、15.7%和3.9%。在296例检出≥2个ATP7B基因变异的患者中共发现160种不同的基因型，其中，肝型组中p.R778L/p.V1106I基因型的患者发病年龄最晚［（31.0±11.8）岁］，脑型组中p.R778L/p.A874V基因型的患者发病年龄最晚［（29.1±13.5）岁］。 结论 肝型和脑型患者不存在性别比例、发病年龄、铜蓝蛋白水平和角膜K‑F阳性率方面的差异；p.R778L、p.P992L和p.A874V是最为常见的ATP7B突变类型，其中p.R778L/p.V1106I和p.R778L/p.A874V基因型的患者呈现更晚的发病年龄。

目的 分析上消化道出血合并稳定性冠心病患者的短期预后及影响因素。 方法 回顾性收集2022年1月至2023年12月首都医科大学附属北京安贞医院行急诊胃镜检查的上消化道出血患者的临床资料，每例患者从出院开始随访30 d，随访截止时间为2024年2月。根据是否合并冠心病分为合并组（合并稳定性冠心病的患者）及未合并组，比较两组间临床特征及预后的差异；根据是否发生预后不良事件，将合并组分为预后不良组（出现再出血或者新发心脑血管缺血事件的患者）和预后良好组，比较两个亚组间临床资料的差异；绘制受试者工作特征（ROC）曲线确定cut-off值；采用多因素logistic回归模型分析上消化道出血合并稳定型冠心病患者出现不良预后的影响因素。 结果 共纳入273例患者，合并组95例，男71例，女24例，年龄（63.4±9.7）岁；未合并组178例，男119例，女59例，年龄（61.5±15.9）岁。每例患者均随访30 d。合并组Glasgow-Blatchford评分［M（Q1，Q3），12（10，15）比8（7，11）分］、Rockall评分［6（5，7）比4（2，4）分］均高于未合并组；合并组再出血率［7.4%（7/95）比1.1%（2/178）］、新发缺血事件发生率［8.4%（8/95）比0］、急性心肌梗死的发生率［6.3%（6/95）比0］、死亡率［3.2%（3/95）比0］均高于未合并组（均P<0.05）。预后不良组15例，男10例，女5例，年龄（65.1±8.4）岁；预后良好组80例，男56例，女24例，年龄（63.1±10.0）岁。预后不良组最低血红蛋白浓度低于预后良好组［65（59，73）比76（66，86）g/L］；Glasgow-Blatchford评分高于预后良好组［16（15，17）比11（10，14）分］（均P<0.05）。Glasgow-Blatchford评分的ROC曲线下面积为0.868（95%CI：0.791~0.945），cut-off值为13.5分，灵敏度和特异度分别为93.3%和30.0%。Glasgow-Blatchford评分>13.5分是上消化道出血合并稳定性冠心病患者发生不良事件的危险因素（OR=21.372，95%CI：2.482~184.007）。 结论 上消化道出血合并稳定性冠心病患者短期预后不良事件发生率高于无合并冠心病组。Glasgow-Blatchford评分>13.5分是上消化道出血合并稳定性冠心病患者发生短期预后不良事件的危险因素。

目的 探讨全身性糖皮质激素（GC）预防儿童气管拔管后上气道梗阻（UAO）的疗效。 方法 回顾性收集2021年1月1日至12月31日首都医科大学附属北京儿童医院儿童重症监护病房（PICU）气管插管持续时间≥48 h患儿的临床资料。根据是否在拔管前24 h内使用全身性GC，分为GC使用组和GC未使用组。比较2组拔管后UAO发生率及拔管失败率，统计GC相关不良反应发生率。并分析拔管前24 h内使用全身性GC对拔管后UAO、拔管失败的影响；采用多因素logistic回归模型分析拔管后UAO、拔管失败的影响因素。为了进一步评估拔管前24 h内使用全身性GC对拔管后UAO的影响，将可能影响全身性GC疗效的患儿基本情况（性别、年龄、插管原因及插管持续时间）进行亚组分析。 结果 共纳入206例患儿，GC使用组共109例，男65例，女44例，年龄［M（Q1，Q3）］为32（12，87）个月；GC未使用组共97例，男70例，女27例，年龄为26（7，86）个月。GC使用组拔管后UAO发生率［17.4%（19/109）比36.1%（35/97），P=0.002］、拔管失败率［2.8%（3/109）比11.3%（11/97），P=0.015］均低于GC未使用组。最常见的全身性GC相关不良反应为新发感染（15.6%，17/109），其次为上消化道出血（6.4%，7/109）、高血糖（5.5%，6/109）、高血压（2.8%，3/109）。多因素logistic回归模型分析显示，拔管前24 h内使用全身性GC与拔管后UAO（OR=0.386，95%CI：0.198~0.753）及拔管失败（OR=0.234，95%CI：0.063~0.871）呈负向关联。亚组分析显示，拔管前24 h内使用全身性GC降低拔管后UAO发生率的疗效不受性别、年龄、插管原因及插管持续时间的影响（均P交互>0.05）。 结论 全身性GC可能对预防儿童气管拔管后UAO有效。

本研究旨在评估口服外周阿片受体μ拮抗剂（PAMORAs）Naldemedine对癌痛患者阿片类药物相关性便秘（OIC）的疗效及安全性。研究采用单中心、单臂、前瞻性试验设计，纳入12例18岁以上、稳定接受阿片类药物镇痛治疗至少7 d且符合OIC诊断的患者，给予0.2 mg/d Naldemedine口服至少12周，最长48周。主要研究终点为治疗最初2周内的自发排便（SBM）响应者比例；次要终点包括完全自发排便（CSBM）响应者比例等疗效终点，以及安全性评估和生活质量。结果显示，治疗前2周SBM和CSBM响应比例分别为66.7%（8/12）和33.3%（4/12）；治疗第2周SBM/CSBM次数较基线增加（3.8±2.7）/（1.3±1.9）次；Naldemedine首次给药24 h内至少出现1次SBM/CSBM的比例分别为66.7%（8/12）和33.3%（4/12）；给药后首次出现SBM/CSBM的中位时间分别4.0和16.6 h。16.7%（2/12）的患者报告轻度治疗相关不良事件。Naldemedin治疗后癌痛OIC患者生活质量评分均较基线改善。本研究提示Naldemedin在癌痛OIC患者中具有良好的疗效和安全性。

患者男，57岁，因“牙龈出血3周”于2024年3月8日就诊于北京协和医院。患者牙龈出血，皮肤黄染，皮肤可见淤斑。血常规提示血小板减少（6×109/L）、重度贫血（51 g/L），血涂片可见较多破碎红细胞；骨髓穿刺未见明显异常。诊断考虑血栓性血小板减少性紫癜可能性大，予血浆置换治疗。后患者金属蛋白酶与1型血栓反应蛋白重复13（ADAMTS 13）结果正常。结合患者凝血功能结果凝血酶原时间17.6 s，活化部分凝血活酶时间28.5 s，纤维蛋白原0.54 g/L，D-二聚体90.09 mg/L 纤维蛋白原等价单位（FEU），纤维蛋白（原）降解产物227.4 μg/ml，考虑弥漫性血管内凝血可能性大；但免疫、感染、增强CT等检查均未见明显异常。骨扫描提示广泛骨质恶性病变可能。多次骨髓穿刺后最终找到转移瘤细胞。综合各项检查，考虑肿瘤消化道来源可能性大。胃镜检查后发现胃体有0.6 cm小溃疡，病理确诊为胃印戒细胞癌。最终诊断考虑胃印戒细胞癌伴骨髓转移。随访至2024年4月21日，患者因继发感染性休克死亡。

患者女，53岁，因“反复发作眩晕1年余，再发眩晕2 d”于2024年6月1日入武汉市第一医院。入院后动态TCD及CTA提示患者向左转颈时，右侧椎动脉受压迫。患者最终诊断为猎人弓综合征，经过抗血小板聚集、降脂稳定斑块、改善循环及对症支持治疗后症状好转出院。猎人弓综合征相对罕见，其症状缺乏特异性，临床医师应提高对该罕见病的认识，减少临床误诊。

侵袭性真菌病是血液病患儿中常见的致命感染，但可用于儿童的抗真菌药物有限；因药物在儿童体内的代谢与成人不同，安全性特征亦有差异。近年来，侵袭性真菌病的发病率逐渐上升，致病菌种有所变化，部分菌种的耐药性问题日益突显，这增加了抗真菌药物治疗的难度。本文就血液病患儿的抗真菌药物治疗进展进行综述，重点讨论多烯类、棘白菌素类和唑类药物用于经验性治疗、诊断驱动治疗与目标治疗的疗效与安全性，为我国医师的临床决策提供参考。

大量研究证实成脂纤维祖细胞与肩袖撕裂脂肪浸润密切相关。在肩袖损伤初期，成脂纤维祖细胞协同肌卫星细胞共同参与肌肉的修复。随着修复时间的延长，肌肉组织中蓄积的大量成脂纤维祖细胞会向脂肪细胞的分化。这一过程多种细胞信号通路参与调控，影响成脂相关转录因子的表达，从而促进成脂纤维祖细胞向脂肪细胞的分化。本文总结归纳肩袖损伤后脂肪浸润的作用机制以及现阶段治疗的最新研究进展，旨在提高临床医师对肩袖损伤后脂肪浸润的认识，有助于开发针对疾病的细胞靶向治疗。