2024年 · 第59卷第11期

妊娠晚期促子宫颈成熟与引产是产科临床工作中重要的组成部分。中华医学会妇产科学分会产科学组于2008年发布了《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）》，并在2014年进行了修订，为产科临床工作提供了有效的理论依据和实践指导。时隔10年，产科学组在原有指南基础上，先后进行3轮德尔菲法推荐意见调查，结合国内外近年来的循证证据及指南共识制定本指南，对产科医师关注的13个临床问题进行了推荐，以期为促子宫颈成熟和引产工作提供可靠的医学建议。

加速康复外科（ERAS）理念通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术产生的创伤和应激，以加速患者的术后康复，减低平均住院时间及住院费用，同时提高患者的生命质量。ERAS理念近年来逐渐深入至妇科盆底重建手术领域，对于以中老年女性为主要患者群体的妇科盆底重建手术也具有适用性。妇科盆底重建手术实施ERAS的基本原则包括：术前宣教与咨询、术前取消常规肠道准备、合理调整术前禁食水的时间、术前摄入含碳水化合物的清饮料、手术路径优先选择微创、多模式镇痛、术中注意保温、优化麻醉方案、优化围手术期液体治疗、预防手术切口感染、预防血栓治疗、术后早期进食和尽早下地活动、避免常规阴道纱布填塞、减少放置引流管以及尽早拔除尿管。ERAS的成功实施需要多学科间的密切合作，同时需充分结合中老年女性器官功能衰退的具体情况以及各医疗中心的实际条件，在标准化的同时做到个体化、最优化，让患者实际获益，促进妇科盆底重建手术围手术期ERAS路径在我国妇科盆底重建手术领域中科学、规范、有序开展。

目的 探讨FCN基因的单核苷酸多态性（SNP）对汉族孕妇子痫前期（PE）易感性的影响。 方法 收集2020年10月至2022年10月南方医科大学附属中山市博爱医院收治的PE孕妇274例（PE组）和同期收治的健康孕妇154例（对照组），比较两组孕妇的一般资料、既往史、生育史、血压、体重指数和临产前血生化指标。采用飞行时间质谱检测系统对FCN基因家族的23个SNP位点进行基因分型，并用酶联免疫吸附试验检测其编码产物纤维胶凝蛋白（ficolin，包括ficolin-1、ficolin-2和ficolin-3）的血清水平。 结果 （1）与对照组比较，PE组孕妇的体重指数、平均动脉压、分娩孕周、血尿素氮、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、直接胆红素、白蛋白、C反应蛋白、氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）、胎盘生长因子（PlGF）和人可溶性血管内皮生长因子受体1（sFlt-1）水平均有显著差异（P均<0.05）。（2）FCN基因的23个SNP位点中，18个位点符合Hardy-Weinberg遗传平衡定律，包括FCN1基因5个位点、FCN2基因10个位点、FCN3基因3个位点；不符合Hardy-Weinberg遗传平衡定律的5个位点不纳入后续分析。与对照组比较，PE组FCN2基因的3个位点（rs7872508、rs11103563、rs73664188）和FCN3基因的1个位点（rs3813800）的基因型分布有显著差异（P均<0.05）。经Bonferroni校正，仅FCN2基因的rs7872508和rs73664188两个SNP位点的基因型分布在PE组与对照组孕妇中的差异有统计学意义（P均<0.05）。进一步分析显示，对于FCN2基因的rs7872508位点，与GG基因型比较，基因型为GT（OR=3.025，95%CI为1.080~8.471）和TT（OR=4.777，95%CI为1.758~12.979）均显著增加PE的发生风险（P均<0.05）。对于FCN2基因的rs73664188位点，与TT基因型比较，基因型为TC（OR=0.510，95%CI为0.334~0.778）显著降低PE的发生风险（P<0.05）。（3）与对照组相比，PE组孕妇血清ficolin-1和ficolin-2水平均显著降低（P均<0.05），ficolin-3水平则无显著变化（P=0.271）。相关性分析显示，PE组孕妇血清ficolin-2水平与PlGF水平呈显著正相关（r=0.321，P<0.001），与sFlt-1（r=-0.187，P=0.002）和NT-proBNP（r=-0.392，P<0.001）水平呈显著负相关。进一步分析发现，FCN2基因的rs7872508位点基因型为GT和TT的PE组孕妇血清ficolin-2水平显著降低（P均<0.05），rs73664188位点基因型为TC的PE组孕妇血清ficolin-2水平显著升高（P<0.05）。 结论 FCN基因家族中FCN2基因的SNP可能与PE的易感性有关，并对PE孕妇血清ficolin-2水平有影响。

目的 探讨CO2激光治疗、光动力治疗和随访观察3种方法在子宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）管理中的意义。 方法 收集2021年1月1日至2023年12月31日于复旦大学附属妇产科医院经阴道镜下活检病理诊断为子宫颈LSIL且合并高危型人乳头状瘤病毒（HR-HPV）感染的患者。由患者自愿选择治疗方式，根据1∶1配比，共纳入激光组、光动力组和随访组各107例。比较3组患者治疗后6~12个月随访时的病灶缓解率及HR-HPV转阴率。 结果 （1）治疗前3组患者一般临床病理资料的比较：321例子宫颈LSIL患者的年龄为（34.9±8.1）岁，治疗前51.7%（166/321）的患者存在细胞学异常，35.2%（113/321）的患者HPV 16和（或）18型（HPV 16/18型）阳性，阴道镜诊断的准确率为69.2%（222/321）。激光组、光动力组、随访组患者的年龄、细胞学结果、HPV 16/18型阳性率、阴道镜诊断结果分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）治疗后3组患者病灶缓解率和HR-HPV转阴率的比较：治疗后6~12个月随访时，激光组的病灶缓解率高达89.7%（96/107），略高于光动力组的86.9%（93/107），两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.41，P=0.523）；但两组均显著高于随访组（64.5%，69/107；χ2=19.30，P<0.001；χ2=14.63，P<0.001）。激光组和光动力组的HR-HPV转阴率分别为73.8%（79/107）和68.2%（73/107），均显著高于随访组（32.7%，35/107；χ2=36.34，P<0.001；χ2=26.99，P<0.001）；但激光组与光动力组间比较，差异则无统计学意义（χ2=0.82，P=0.366）。 结论 CO2激光和光动力是子宫颈LSIL有效的治疗方法，在病灶缓解率和HR-HPV转阴率方面均显著优于随访观察。在有病灶进展的高风险患者中，可根据患者的年龄、HR-HPV感染情况、阴道镜检查结果及经济条件制定个体化的方案。

目的 探讨SMARCA4（是SWI/SNF染色质重塑复合物中的核心催化亚基）蛋白表达缺失性子宫内膜去分化癌/未分化癌（DDEC/UDEC）的临床病理特征。 方法 收集2019年1月至2023年12月在福建省肿瘤医院确诊的DDEC/UDEC患者共48例，其中SMARCA4蛋白表达缺失性DDEC/UDEC患者10例，分析其临床和病理特征（形态学、免疫表型）、分子分型及预后。 结果 （1）临床特征：10例SMARCA4蛋白表达缺失性DDEC/UDEC患者的中位年龄为56岁（范围：48~65岁），国际妇产科联盟（FIGO）分期Ⅰ~Ⅱ期和Ⅲ~Ⅳ期各5例。（2）病理特征：肿瘤细胞黏附性差，常见脉管内癌栓（8/10），部分可见泡状核细胞（6/10）、横纹肌样细胞（4/10）及组织细胞吞噬凋亡小体或碎片形成的星空现象（4/10）；6例（6/10）错配修复（MMR）蛋白表达缺失，2例（2/10）p53蛋白突变型表达，5例（5/10）细胞程序性死亡配体1（PD-L1）阳性表达。（3）分子分型：10例患者中，POLE突变（POLEmut）型1例（1/10），错配修复缺陷（MMR-d）型5例（5/10），p53异常型1例（1/10），无特异性分子改变（NSMP）型3例（3/10）。（4）预后：10例患者的中位随访时间20个月（范围：7~42个月），随访期内5例（5/10）因肿瘤进展、多发转移死亡，其余5例（5/10）术后定期复查，未见复发征象。2年无进展生存率和总生存率分别为58.3%和52.5%。 结论 SMARCA4蛋白表达缺失见于约1/5的DDEC/UDEC患者，具有较高的侵袭性，预后较差。SMARCA4蛋白表达缺失性DDEC/UDEC患者中，约半数存在MMR蛋白表达缺失和PD-L1蛋白阳性表达，提示其可能会从免疫检查点抑制剂治疗中获益。

目的 评估人工流产手术后应用自交联透明质酸钠（SCH）凝胶对子宫内膜修复的影响。 方法 本研究为多中心、前瞻性随机对照试验。纳入2021年12月至2023年2月期间18家医院的382例接受人工流产手术的妇女。以交叉设计随机化生成分配表并制作随机分配信封，全部受试者按照随机信封以1∶1比例分配至SCH组（接受SCH凝胶治疗）、对照组（未接受SCH凝胶治疗），均为191例。主要疗效指标为术后首次月经结束后第14~18天的子宫内膜厚度，次要疗效指标包括术后6周内是否月经复潮、月经复潮时间、术后首次月经的经量变化（与术前比较）、术后首次月经经期天数以及痛经情况。 结果 两组受试者的基线特征差异均无统计学意义（P均>0.05）；382例受试者中，共有359例［SCH组182例（95.3%，182/191）、对照组177例（92.7%，177/191）］完成了本研究的统计学分析。SCH组受试者人工流产手术后子宫内膜厚度显著大于对照组［分别为（9.78±3.15）、（8.95±2.32）mm；P=0.005］。SCH组经量减少的发生率也明显低于对照组［分别为12.6%（23/182）、17.5%（31/177）；P=0.038］。尽管SCH组术后首个月经期间痛经情况较少，但两组比较，差异无统计学意义［分别为28.5%（51/179）、37.1%（65/175）；P=0.083］。在术后6周内月经复潮的例数、月经复潮时间和经期天数方面，两组之间分别比较均无显著差异（P均>0.05）。研究期间未观察到严重不良事件，且无任何归因于SCH凝胶治疗的不良事件。 结论 人工流产手术后应用SCH凝胶是安全的，并有助于促进子宫内膜的修复。

目的 探讨附件扭转患者的临床特征及手术治疗，评估手术治疗方式的变化。 方法 回顾性分析2012年1月至2023年12月在北京朝阳医院行手术治疗且明确诊断为附件扭转患者的临床特点、手术治疗情况及病理检查结果。 结果 本研究共纳入299例经手术证实诊断为附件扭转的患者。育龄期是最常见的发病人群（共230例；76.9%，230/299），且以20~40岁患者多见（183例；61.2%，183/299），年龄>40岁的患者数随年龄增长而减少。腹痛是主要症状，299例患者中295例（98.7%，295/299）以腹痛为主诉入院。超声检查是主要的辅助检查方法，299例患者中术前行超声检查者有278例（93.0%，278/299）。卵巢扭转最常见（177例；59.2%，177/299）。腹腔镜手术的应用比例在增加，育龄期患者中每年进行的卵巢切除术比例明显下降。育龄期患者术后病理检查结果中交界性病变及恶性病变的比例分别为3.5%（8/230）、1.3%（3/230）。 结论 附件扭转患者中，最常见的发病人群仍然是育龄期女性。在本研究期间，腹腔镜手术使用比例明显增加，育龄期患者每年进行卵巢切除术的比例明显下降。

目的 分析不同信号通路状态下的高级别卵巢浆液性癌（HGSOC）患者使用聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制剂靶向维持治疗的疗效和预后情况，探索可能影响靶向维持治疗后患者预后的相关因素。 方法 收集2020年6月—2022年10月在陆军军医大学第一附属医院接受手术、化疗和PARP抑制剂靶向维持治疗的82例HGSOC患者的临床病理资料、基因检测结果以及复发情况；采用χ2检验、logistic回归、单因素及多因素Cox比例风险模型回顾性分析影响靶向维持治疗后无进展生存（PFS）时间的相关因素。 结果 82例接受靶向维持治疗的HGSOC患者中，晚期（Ⅲ~Ⅳ期）患者占95%（78/82），行满意肿瘤细胞减灭术患者占99%（81/82）。术后含铂化疗后，51%（42/82）患者达到完全缓解（CR），49%（40/82）患者达到部分缓解（PR）。基因检测结果显示，82例HGSOC患者中，同源重组缺陷（HRD）阳性患者67例（82%，67/82），HRD阴性患者15例（18%，15/82）。PARP抑制剂靶向维持治疗期间16例（20%，16/82）患者复发，其中HRD阳性患者7例（10%，7/67），HRD阴性患者9例（9/15），HRD阴性患者的复发率显著高于HRD阳性患者（P<0.001）。82例HGSOC患者的基因突变通路主要是p53通路（93%，76/82）、同源重组（HR）通路（82%，67/82）、磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）通路（29%，24/82）、Wnt/β连环蛋白（β-catenin）通路（23%，19/82）、促红细胞生成素肝细胞激酶（Eph）/肝配蛋白（Ephrin）通路（4%，3/82）和非同源末端DNA修复（NHEJ）通路（2%，2/82）。HRD阳性患者通常合并p53通路的基因突变（97%，65/67）。单因素分析显示，HR通路基因突变患者是PARP抑制剂的最佳获益人群，较HR通路基因未突变患者的PFS时间显著延长（HR=0.157，95%CI为0.059~0.423；P<0.001），肿瘤复发风险降低84.3%。Eph/Ephrin通路和NHEJ通路基因突变的患者获益最小，较相应通路基因未突变患者的PFS时间显著缩短（HR=6.060，95%CI为1.330~27.613，P=0.020；HR=9.929，95%CI为1.181~83.458，P=0.035），肿瘤复发风险分别增加5.1、8.9倍。多因素分析显示，HR通路基因突变仍然是影响PARP抑制剂靶向维持治疗后PFS时间的独立风险因素（HR=0.243，95%CI为0.084~0.703；P=0.009），而NHEJ通路基因突变也是影响PARP抑制剂靶向维持治疗后PFS时间的独立风险因素（HR=51.715，95%CI为2.646~1 010.616；P=0.009）；临床病理特征中，CR及铂敏感均是影响靶向维持治疗后PFS时间的独立风险因素（HR=14.849，95%CI为1.743~126.525，P=0.014；HR=2.680，95%CI为0.877~8.192，P=0.084）。 结论 HGSOC患者的PARP抑制剂靶向维持治疗中，HR通路基因突变、铂敏感及化疗后达CR是主要的获益因素。不同信号通路基因突变的患者之间存在靶向维持治疗后PFS时间的差异，NHEJ通路基因突变即DNA依赖性蛋白激酶（PRKDC）基因突变，可能是导致PARP抑制剂耐药的不利因素，但需进一步验证。

血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）是一种罕见的间叶源性肿瘤，发生于子宫颈部位且肉眼可见弥漫黑色素沉着的PEComa国内外仅为个案报道。子宫颈PEComa的临床及影像学表现缺乏特异性，易误诊，明确诊断需依靠手术、组织病理学检查及免疫组化检测，免疫组化检测的最重要特点为表达黑色素细胞和平滑肌源性标志物，切缘阴性的完整手术切除是目前子宫颈PEComa的主要治疗方法，术后需长期及严密的随访。本文报道1例子宫颈富含黑色素的PEComa患者，该患者因月经量增多入院，术前子宫颈肿物误诊为平滑肌瘤，术中探查发现子宫颈肿物直径约7.0 cm，色暗红，表面可见多处粗大血管，血运丰富，肌瘤钻牵拉肿物过程中其内流出黑色柏油样黏稠液体，内部组织结构呈纯黑色，因患者有生育要求，仅行腹腔镜子宫颈肿物切除术，术后组织病理学检查见大量黑色素沉积，免疫组化检测可见典型的黑色素细胞标志物［抗黑色素瘤特异性抗体45（HMB-45）、T淋巴细胞识别的黑色素瘤相关抗原（Melan-A）］及平滑肌源性标志物［α平滑肌肌动蛋白（SMA）、重型钙调蛋白结合蛋白（H-caldesmon）］的表达。本文同时结合相关文献的复习，以期提高临床医师对子宫颈富含黑色素的PEComa的认识及治疗水平，改善此类患者的预后。

胎盘植入性疾病（PAS）是胎盘绒毛异常侵入子宫肌层的相关疾病统称，发病率逐年上升。约1/3的PAS孕妇不合并剖宫产史，识别无剖宫产史PAS孕妇的高危人群，对实现疾病早期识别和改善预后具有重要意义。本文总结了无剖宫产史人群中与PAS发病相关的危险因素，包括前置胎盘，直接手术损伤如清宫术、人工流产手术和宫腔粘连松解术等，非手术损伤如体外受精-胚胎移植等，妊娠合并生殖系统异常等。以期通过高危因素评估，提高无剖宫产史人群的PAS危险因素产前识别比例，为制定适宜的诊治策略提供依据。

随着女性生育年龄的推迟，卵巢衰老导致的生育力下降已成为热点研究领域。然而，目前对卵巢衰老机制的研究仍存在一定的局限性，评估卵巢衰老的指标无法准确预测生育潜力。代谢组学作为一门新兴学科，旨在定性、定量研究生命体对外界刺激的生理病理变化而引起的体内代谢物水平的多元动态反应，在卵巢衰老机制研究中具有重要意义。本文综述了代谢组学在卵巢衰老研究中的进展，并旨在为深入研究卵巢衰老分子机制以及开发抗衰老干预策略提供理论参考。本文具体探讨了代谢组学研究卵巢衰老机制的优势、代谢组学在预测绝经状态中的研究进展、代谢组学研究卵巢储备功能减退、早发性卵巢功能不全、卵巢早衰机制中的进展，并初步探讨了代谢干预在卵巢衰老中的应用，随着代谢组学技术的发展，其在卵巢衰老机制研究中的应用将更加广泛和深入，有助于发现新的卵巢衰老标志物，提高卵巢衰老的早期预测能力，并能深入研究卵巢衰老的潜在治疗靶点。