2024年 · 第104卷第27期

特发性过度睡眠（IH）是一种慢性中枢性嗜睡疾病，主要表现为尽管睡眠时间正常或延长，但白天仍会出现过度嗜睡。由于疾病个体异质性、临床症状重叠性高、多导睡眠监测结果重复性差及缺乏明确生物标志物，造成诊断与鉴别诊断困难。本文总结IH的诊断标准更新、临床表现、诊断及治疗策略更新，以期能够得到重视，增加临床诊断识别率、减少误诊率及漏诊率。

急性白血病是儿童最常见的造血干细胞恶性肿瘤，位居儿童肿瘤性疾病发病率的首位，是影响儿童生长和生存的一类重大疾病。随着医疗-诊治水平不断提高、免疫治疗的广泛开展，儿童急性白血病的生存率及生活质量显著提高。近年来，我国相继成立三大儿童白血病协作组，并发表了一系列高水平研究成果。未来，着力推进儿童急性白血病诊疗规范化及同质化进程、筛选敏感残留病监测靶标、不断优化现有治疗方案、最大限度降低近/远期不良反应、探索难治/复发急性白血病最佳治疗方案、加速开展新药临床研究等，将是儿童急性白血病诊治领域的发展方向。

组织配型是影响肾脏移植成功和移植物长期存活的关键因素之一。目前我国各移植中心实验室组织配型技术及应用情况发展不一。为了推动肾脏移植组织配型临床诊疗的标准化，由中华医学会器官移植学分会、中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植分会、中国医药生物技术协会移植技术分会联合发起制订了《中国肾脏移植组织配型技术临床应用指南》。本指南使用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级。针对肾脏移植组织配型相关的实验室检测技术和临床应用的15个临床问题，提出了符合我国临床诊疗实践的21条推荐意见，旨在肾脏移植术前推广组织配型，提高受者和移植肾脏长期存活时间，发挥精准医学在肾脏移植领域应用价值。

颈椎人工椎间盘置换术在减压的同时保留了手术节段的活动度，该项技术可取得较好的临床效果。颈椎人工椎间盘置换术的适应证、手术操作和围手术期管理均不同于传统的前路减压固定融合术。中国研究型医院学会颈椎疾病健康管理与加速康复专业委员会组建专家组，结合文献分析和专家组反复讨论，形成本共识，旨在规范颈椎人工椎间盘置换术的手术适应证和病例选择、指导手术操作和围手术期管理，以提高颈椎人工椎间盘置换术的临床疗效，供业界同仁参考。

目的 探索以维奈克拉为基础的诱导方案对初诊儿童急性髓细胞白血病（AML）的疗效。 方法 前瞻性纳入2019年11月至2023年12月于首都医科大学附属北京儿童医院和首都医科大学附属北京儿童医院保定医院新诊断的AML患儿，根据诱导方案将患者分为DAH组（柔红霉素联合阿糖胞苷、高三尖杉酯碱的传统诱导方案）和VAH组（维奈克拉联合阿糖胞苷、高三尖杉酯碱的诱导方案）。收集患儿的临床资料，比较2组间临床特征和诱导缓解率，通过多因素logistic回归模型分析诱导缓解率的影响因素。 结果 共纳入135例患儿，DAH组96例，男54例，女42例，年龄［M（Q1，Q3）］为6.4（3.9，11.6）岁；VAH组39例，男26例，女13例，年龄8.0（6.2，13.2）岁。在初诊为低/中危患儿中，VAH组和DAH组的形态学完全缓解率分别为94.7%（18/19）和84.4%（38/45）；微小残留病（MRD）转阴率分别为57.9%（11/19）和46.7%（21/45），差异均无统计学意义（均P>0.05）。在初诊为高危患儿中，VAH组的形态学完全缓解率高于DAH组［95.0%（19/20）比70.6%（36/51），P=0.027］；MRD转阴率分别为45.0%（9/20）和33.3%（17/51），差异无统计学意义（P=0.359）。诱导方案（维奈克拉联合阿糖胞苷、高三尖杉酯碱）有利于形态学缓解（OR=0.126，95%CI：0.025~0.629）；FLT3基因突变不利于形态学缓解（OR=5.832，95%CI：1.778~19.124）和MRD转阴（OR=4.166，95%CI：1.396~12.433）。 结论 以维奈克拉为基础的诱导方案对初诊儿童AML疗效较传统化疗方案好。

目的 探究供受体人类白细胞抗原（HLA）配型位点不相合的脐血移植对白血病患儿预后的影响。 方法 回顾性纳入苏州大学附属儿童医院2016年1月至2023年6月使用单份非亲缘脐血行首次造血干细胞移植的白血病患儿的临床资料，并收集供受体高分辨HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DRB1和HLA-DQB1共5个位点的基因信息。在每个位点中，按照2条基因信息是否相合，分为相合组（2条基因完全匹配）和不相合组（有1条基因不匹配），在不同位点中，分别比较相合组与不相合组急性移植物抗宿主病（aGVHD）发生、复发、非复发死亡及生存的差异。使用多因素Cox回归分析总生存率的影响因素，使用Fine-Gray竞争风险模型分析其他结局事件的影响因素。 结果 共纳入100例患儿，男55例，女45例，移植时患儿年龄［M（Q1，Q3）］为3.9（2.0，6.5）岁。HLA-A位点的相合组55例，不相合组45例，相合组5年非复发死亡率（NRM）低于不相合组（P=0.024），相合组移植后100 d内aGVHD累积发生率低于不相合组（P=0.017），其他结局事件组间差异均无统计学意义（均P>0.05）；HLA-B位点相合组70例，不相合组30例，相合组5年累计复发率高于不相合组（P=0.027），其他结局事件组间差异均无统计学意义（均P>0.05）；HLA-C位点相合组79例，不相合组21例，2组结局事件差异均无统计学意义（均P>0.05）；HLA-DRB1位点相合组73例，不相合组27例，相合组5年总生存率高于不相合组（P=0.036），相合组5年累积复发率高于不相合组（P=0.028），相合组5年NRM低于不相合组（P=0.008），相合组移植后100 d内aGVHD累积发生率低于不合组（P=0.010），其他结局事件组间差异均无统计学意义（均P>0.05）；HLA-DQB1位点相合组68例，不相合组32例，2组结局事件差异均无统计学意义（均P>0.05）。HLA-A位点不相合组发生aGVHD的风险高于HLA-A位点相合组（HR=1.25，95%CI：1.12~1.38）；HLA-B位点不相合组复发的风险低于HLA-B位点相合组（HR=0.77，95%CI：0.63~0.91）；与HLA-DRB1位点相合组相比，HLA-DRB1位点不相合组发生aGVHD的风险较高（HR=1.37，95%CI：1.26~1.48）、发生非复发死亡的风险较高（HR=1.39，95%CI：1.28~1.50）、死亡风险较高（HR=1.27，95%CI：1.18~1.36）。未发现HLA-C和HLA-DQB1位点与aGVHD的发生、复发、非复发死亡及生存的风险相关（均P>0.05）。 结论 在脐血移植治疗儿童急性白血病中，供、受体HLA-A位点相合的患儿aGVHD的发生风险低于不相合的患儿；与HLA-DRB1位点不相合的患儿相比，HLA-DRB1位点相合的患儿发生aGVHD风险更低、5年NRM更低、死亡风险更低；HLA-B位点相合的患儿复发率高于不相合的患儿。

目的 探讨进展期骨髓增生异常综合征（MDS）患儿的临床特征及预后的影响因素。 方法 回顾性纳入中国医学科学院血液病医院2009年9月至2022年4月诊断为进展期MDS患儿的临床资料，通过电话、查阅病历资料进行随访，随访至2023年5月1日，通过分析染色体核型检测、基因二代测序结果，总结进展期MDS患儿的临床特征；应用多因素Cox回归分析探讨进展期MDS患儿预后的影响因素。 结果 共纳入69例患儿，男49例，女20例，年龄［M（Q1，Q3）］为8（5，10）岁。67例进行染色体核型检测，42例（62.7%）患儿核型异常，其中7号染色体单体最为常见，有17例（25.4%）；43例行二代测序检查，以SETBP1、NRAS、PTPN11、RUNX1基因突变较为常见，分别有12例（27.9%）、9例（20.9%）、8例（18.6%）、8例（18.6%）。随访时间［M（Q1，Q3）］为26（13，56）个月，5年总生存率为56%（95%CI：44.4%~70.5%）。接受造血干细胞移植（HSCT）患儿的5年总生存率高于未接受HSCT的患儿（73.9%比29.1%，P<0.001）。HSCT（HR=0.118，95%CI：0.037~0.372，P<0.001）是进展期MDS患儿总生存率的保护因素；诊断时铁蛋白水平（>356.3 μg/L）（HR=6.497，95%CI：2.068~20.415，P=0.001）以及脾脏中、重度肿大（HR=4.075，95%CI：1.174~14.141，P=0.027）是进展期MDS患儿总生存率的危险因素。 结论 进展期MDS患儿最常见的异常染色体核型和突变基因分别是7号染色单体和SETBP1基因。HSCT、铁蛋白增高和脾中、重度肿大是进展期MDS患儿总生存率的影响因素。

目的 探讨快速眼动睡眠行为障碍（RBD）患者快速眼动（REM）睡眠期肌电活动类型与睡眠稳定性的关系。 方法 回顾性分析了2017年1月至2019年12月于空军军医大学第二附属医院就诊且符合纳入排除标准的103例RBD患者。收集一般情况、临床症状、睡眠及情绪相关问卷和夜间多导睡眠监测（PSG）数据。根据同一患者REM睡眠期紧张性和时相性肌电活动所占比例不同，紧张性肌电比例高于时相性肌电组定义为紧张性主导组，时相性肌电比例高于紧张性组定义为时相性主导组。依据睡眠期向清醒期的转换次数与睡眠各分期总睡眠时间的比值计算睡眠不稳定性相关指数。应用多元线性回归探索REM期肌电活动与睡眠不稳定性相关指数之间的联系。 结果 共纳入特发性RBD（iRBD）患者35例，年龄（54.5±18.2）岁，男17例，女18例；RBD伴帕金森病（PD）患者27例，年龄（59.4±7.9）岁，男17例，女10例；RBD伴发作性睡病患者41例，年龄（21.2±13.2）岁，男22例，女19例。iRBD与RBD伴PD患者在客观睡眠总睡眠时间、睡眠潜伏期、睡眠效率、入睡后清醒时间、非快速眼动3期（N3）睡眠百分比均低于RBD伴发作性睡病患者（均P<0.05）。时相性主导组（n=33）非快速眼动1期-清醒（N1-W）转换指数［M（Q1，Q3），10.6（6.5，16.9）次/h比7.3（4.7，10.5）次/h］、非快速眼动2期-清醒（N2-W）转换指数［4.0（2.2，5.6）次/h比2.3（1.5，3.9）次/h］、非快速眼动-清醒（NREM-W）转换指数［（5.8±2.9）次/h比（4.5±3.2）次/h］和快速眼动-清醒（REM-W）转换指数［3.9（1.9，7.3）次/h比2.7（1.0，4.0）次/h］均高于紧张性主导组（n=70）（均P<0.05）。调整混杂因素后，时相性主导组患者对REM-W的影响高于紧张性主导组（β=2.05，95%CI：0.09~3.26，P=0.012）。 结论 RBD患者REM期时相性主导肌电活动可影响睡眠稳定性，尤其是REM睡眠。

目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）对急性冠脉综合征（ACS）患者心肌损伤、冠脉多支病变及其术后指标的影响。 方法 前瞻性收集苏州大学附属第二医院2022年9月至2023年10月因胸闷胸痛入院、诊断ACS并行急诊/择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，待病情稳定后［术后（2±1）d］行便携式睡眠呼吸监测仪检查。根据睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）将患者分为OSA组（AHI≥15次/h）和对照组（AHI<15次/h），比较两组患者血液学指标、超声心电图参数、冠脉血管评分以及术后指标等差异；采用二元logistic回归模型分析ACS患者发生冠脉多支病变的危险因素。 结果 最终纳入符合入排标准的104例ACS患者，男85例（81.7%），女19例（18.3%），年龄（57.3±10.8）岁，其中48.1%（50/104）合并OSA。OSA组患者体质指数（BMI）、高血压及糖尿病患病率、甘油三酯（TG）、糖化血红蛋白（HbA1c）以及D-二聚体均高于对照组（均P<0.05）；两组患者睡眠参数的差异均有统计学意义（均P<0.05）；OSA组患者肌钙蛋白T（cTnT）更高［M（Q1，Q3），54.0（9.3，343.8）ng/L比15.0（7.8，38.8）ng/L，P<0.05］，左房内径更大［41.4（39.3，45.2）mm比40.2（37.1，42.0）mm，P<0.05］，病变血管数更多［2（1，3）支比1（1，2）支，P<0.001］，多支病变为主［60.0%（30/50）比29.6%（16/54），P<0.05］，住院期间心血管并发症的发生率也更高［10.0%（5/50）比0（0/54），P=0.017］。二元logistic回归分析结果提示，调整相关混杂因素后，只有AHI（OR=1.035，95%CI：1.008~1.063，P=0.011）与ACS患者发生冠脉多支病变相关。 结论 合并OSA的ACS患者心肌损害更重，更易出现左心结构改变，更易发生冠脉多支病变，且术后并发症发生率高；高AHI是ACS患者发生冠脉多支病变的危险因素。

目的 应用深度学习图像识别网络ResNet-18，基于临床拍摄视频，建立猝倒面容预测模型。 方法 本研究为横断面研究，收集2020至2023年在南昌大学第二附属医院首诊未经治疗的1型发作性睡病患者25例及健康对照25名，采集的图像预处理后，共获得1 180张图片，其中583张猝倒面容，597张正常面容。从中抽取90%作为训练集与验证集，随后数据扩增5倍，扩充后的数据集抽取80%作为训练集，20%作为验证集，即训练集数量为（583+597）×0.9×0.8×5=4 248，验证集数量为（583+597）×0.9×0.2×5=1 062，训练集与验证集用于训练参数建立模型，并通过五折交叉验证法进行训练，构建采用迁移学习方式的ResNet-18猝倒面容识别模型。原未扩增前图像抽取10%（118张）作为测试集，测试集数据不参与数据增强和模型训练，仅用于测试模型最终效果。最后将ResNet-18与VGG-16、ResNet-34和Inception V3深度学习模型进行比较，用受试者工作特征曲线评估ResNet-18图像识别网络在猝倒面容识别中的价值。 结果 25例1型发作性睡病患者中，男15例，女10例，年龄［M（Q1，Q3）］为14.0（11.0，20.5）岁；25名健康对照者中，男14名，女11名，年龄16.0（14.4，23.0）岁。ResNet-18图像识别网络在测试集中的总体准确率为90.9%，灵敏度为96.4%，特异度为85.2%，受试者工作特征曲线下面积为0.99（95%CI：0.96~1.00）。ResNet-18模型参数量为11.69 M，浮点运算量为1 824.03 M，单张图片识别时间为5.9 ms。 结论 基于深度学习图像识别网络ResNet-18构建的猝倒面容预测模型在猝倒面容的识别上有较高的准确率。

目的 探讨儿科重症监护病房血液肿瘤与非肿瘤脓毒症休克儿童临床特征的差异。 方法 回顾性分析2015年6月至2022年7月入住首都儿科研究所附属儿童医院重症医学科的脓毒症休克儿童的临床资料。根据是否存在血液肿瘤基础疾病，分为血液肿瘤组和非肿瘤组。比较两组临床资料，应用多因素logistic回归模型分析脓毒症休克死亡的相关因素。 结果 研究共纳入164例脓毒症休克儿童，男97例，女67例，年龄［M（Q1，Q3）］为3.6（0.8，7.8）岁。血液肿瘤组75例（45.7%），非肿瘤组89例（54.3%）。与非肿瘤组比较，血液肿瘤组年龄较大［6.0（3.6，9.4）比1.2（0.4，4.3）岁，P<0.001］、外科急症占比较低（14.7%比32.6%，P=0.013）、院内感染率较高［48.0%（36/75）比21.3%（19/89），P=0.001］。血液肿瘤组以血行感染为主［58.7%（44/75）］，病原体以革兰阴性杆菌居多［46.7%（35/75）］，非肿瘤组以呼吸道［40.4%（36/89）］及消化道［28.1%（25/89）］感染为主，病原体以革兰阳性球菌居多22.5%（20/89）。血液肿瘤组与非肿瘤组感染灶（P<0.001）及感染病原（P=0.001）差异均有统计学意义。血液肿瘤组抗细菌药物种类、去甲肾上腺素应用均高于非肿瘤组（均P<0.05）。与非肿瘤组相比，血液肿瘤组多器官功能障碍综合征发生率［100.0%（75/75）比80.9%（72/89），P<0.001］、28 d病死率［34.8%（23/66）比19.0%（15/79），P=0.048］更高。多因素logistic回归分析显示，血液肿瘤组死亡的相关因素为小儿危重病例评分（OR=1.387，95%CI：1.161~1.657，P<0.001）；非肿瘤组死亡的相关因素为小儿危重病例评分（OR=1.419，95%CI：1.140~1.767，P=0.002）、6 h乳酸清除率（OR=65.857，95%CI：2.953~1 468.638，P=0.008）。 结论 血液肿瘤组脓毒症休克患儿年龄更大，以血行感染为主，多器官功能障碍综合征发生率及28 d病死率更高。小儿危重病例评分与儿童脓毒症休克不良预后相关。

探讨贝林妥欧单抗在儿童CD19阳性（CD19+）B细胞型急性淋巴细胞白血病（B-ALL）的安全性及疗效。回顾性纳入中国医学科学院血液病医院自2021年8月至2023年10月接受贝林妥欧单抗治疗的B-ALL患儿，根据疾病状态将患儿分为难治/复发（RR）组、微小残留病清除（MC）组及化疗不耐受（IC）组。收集患儿的临床资料，评估药物不良反应、治疗疗效及患儿的生存情况。共纳入35例患儿，男20例，女15例，年龄0.6~16.4（9.9±4.2）岁；其中RR组10例，MC组20例，IC组5例。共完成56周期输注，其中完成1、2、3、4周期输注的患儿分别有24、5、2、4例；第1~4周期输注的中位时间［M（Q1，Q3）］分别为14（14，28）d、28（28，28）d、28（28，28）d和28（26，28）d。关于不良反应，1~2级细胞因子释放综合征（CRS）的发生率为57.1%（32/56），其中1级CRS占84.4%（27/32）；免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）发生率（4级）1.8%（1/56）。RR组中6例患儿治疗有效，微小残留病（MRD）均转阴，治疗前MRD水平均<20%，其中3例患儿在贝林妥欧单抗停药14~42 d后MRD再次转阳；4例患儿治疗无效，治疗前MRD均>20%。MC组治疗前MRD阳性者均转阴。IC组治疗前后MRD均为阴性。RR组治疗有效的患儿中位随访时间为5.7（3.8，9.4）个月，1年生存率及无事件生存率分别为40.0%±21.9%和33.3%±19.2%。MC组及IC组患儿中位随访时间分别为6.7（5.2，12.5）个月和7.1（5.1，7.6）个月，无事件生存率均为100%。贝林妥欧单抗在部分RR、MRD清除和化疗不耐受情况下应用的安全性及疗效良好。

总结儿童成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤（mB-NHL）合并消化道穿孔的临床特点和预后。回顾性分析2016年1月至2023年6月首都医科大学附属北京儿童医院收治的合并消化道穿孔的mB-NHL患儿的临床表现、实验室及影像学检查、治疗及转归。共纳入12例患儿，男11例，女1例，年龄0.8~16.0（7.5±5.4）岁。其中，伯基特淋巴瘤10例，高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）和弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）各1例。所有患儿均存在肠道受累，St.Jude分期为Ⅲ~Ⅳ期，11例患儿均存在腹腔巨大包块；7例患儿消化道穿孔时全腹立位X片提示膈下游离气体；11例患儿于化疗后出现消化道穿孔，穿孔距离首次化疗时间为2.0~111.0（41.2±33.6）d；穿孔好发部位依次为回肠（6例）、胃壁（2例）、空肠（1例）、结肠（1例）、阑尾（1例）。8例患儿行手术治疗，术后距离再次化疗的时间为7.0~45.0（17.6±12.0）d。1例化疗前穿孔患儿放弃治疗后死亡；余11例患儿予保守治疗或外科手术干预，症状及感染控制后给予规律化疗，随访时间6.0~82.0（45.0±26.1）个月，均存活。

发作性睡病是一种以日间过度思睡为主要特征的中枢性睡眠增多疾病，可严重影响患者的生活质量，甚至酿成意外事故。本文总结当前诊断困境、未来疾病可能分型标准，同时更新2023年《睡眠障碍国际分类》第3版-修订版的最新诊断标准，新增了夜间多导睡眠监测中睡眠始发快速眼动期次数这一条目。此外，本文重点回顾疾病的诊断技术新进展，其中除问卷评估、多导睡眠监测、多次潜伏期小睡试验及脑脊液下丘脑分泌素（Hcrt）水平外，还包含神经影像学、脑电定量分析及精神运动警觉性测试等其他评估方法在疾病诊断和鉴别诊断中的应用。

婴儿急性淋巴细胞白血病（iALL）主要表现为高白细胞数、肝脾肿大，伴中枢神经系统（CNS）浸润。早期临床研究采用强化疗和造血干细胞移植治疗iALL，治疗相关死亡率与复发率均较高，而同时合并KMT2A基因重组的患儿5年无事故生存率较低。多中心协作组在诱导和巩固疗程中加入治疗髓系白血病的药物，仅提高部分iALL的治愈率；微小残留病（MRD）是iALL患儿预后的重要指标；靶向药物初期疗效不理想，FLT3抑制物仅少部分患儿获益；CAR-T治疗iALL可能会出现髓性转型复发，建议需桥接进行造血干细胞移植。为进一步明确iALL的疾病特点并改善患儿的预后，本文主要围绕iALL的生物学特点、临床表现、治疗等方面进行论述。

特发性快速眼动睡眠行为障碍（iRBD）被认为是神经退行性疾病尤其是α-突触核蛋白病的前驱阶段。目前已有系列研究报道iRBD向神经退行性变发展的预测因子，本文从嗅觉色觉障碍、轻度认知功能障碍、自主神经功能障碍、精神障碍等非运动症状，肌电活动以及磁共振成像、多巴胺转运体显像等影像学标志物，结合α-突触核蛋白等生物学标志物进行综述，全面总结目前iRBD神经退行性变的潜在标志物及多因素预测模型，为早期识别iRBD神经退行性变及制定干预策略提供依据。

首夜效应（FNE）是一种在睡眠监测中普遍存在且影响监测结果的现象，一般表现为第1夜的睡眠质量比随后夜间监测得要差。FNE主要特征为入睡潜伏期延长、总睡眠时间缩短、睡眠效率下降，以及入睡后觉醒时间延长等。FNE的生理/心理学机制主要与环境相关的急性压力和焦虑水平增高有关，默认模式网络参与其中。FNE在不同年龄、不同性别的个体存在不同表现及影响；也存在于失眠、睡眠呼吸障碍、快眼动睡眠期行为障碍及磨牙症等患者中。因此，在睡眠监测中应考虑到FNE所导致的结果偏差。