2024年 · 第104卷第25期

神经调控技术已由原来的电刺激或化学性手段逐渐演变为包括电、磁、声、光、热等各种各样的物理刺激技术，但每种刺激技术或范式的临床疗效和机制差异很大。为了便于理解不同神经调控的疗效和机制，结合目前的临床实践，本文以当前无创经颅电刺激的分类为例，提出了以能量大小为首级分类，不同介质为次级分类的观点。本观点强调了各种物理刺激的能量本质，其次是物理刺激的传递载体。这种分类方法有助于指导和设计针对不同靶症状的神经调控范式，有利于更好地服务临床诊疗。文中还讨论了各类技术的优劣及临床应用。

失眠症是最常见的睡眠障碍，不仅增加多种躯体疾病和精神障碍的风险，而且带来沉重的社会卫生经济学负担。然而目前国内外均缺乏针对基层医疗机构失眠症的诊疗规范。为此，中国睡眠研究会组织国内睡眠医学专家，以国内外最新的研究进展为依据，制订本专家共识，针对失眠症的病理生理学机制、流行病学、诊断思路、筛查评估、防治措施和基层管理进行逐一阐述，共制订了15条推荐意见，以期为失眠症的基层医疗机构诊疗提供全面而规范的参考和建议。

白细胞介素-6（IL-6）通路参与多种风湿性疾病，靶向IL-6受体的生物制剂托珠单抗临床使用广泛，但在国内仅获批3种适应证。为规范临床托珠单抗超说明书用药治疗风湿性疾病，中国初级卫生保健基金会风湿免疫学专业委员会组织国内相关专业的专家就调研的12个临床问题，检索国内外药品说明书、风湿性疾病指南共识及临床研究等证据，采用牛津大学循证医学中心分级系统进行证据评价和推荐强度分级，并经共识专家组讨论、投票，最终形成10条推荐意见，涉及巨细胞动脉炎、风湿性多肌痛、大动脉炎、系统性硬化病、成人斯蒂尔病、类风湿关节炎和幼年特发性关节炎，旨在为临床医师提供合理用药依据并为药学部门管理提供参考。

目的 评估多模式镇痛在终末期头颈部癌症患者开腹胃造瘘手术中的有效性和安全性。 方法 随机对照试验。前瞻性选择2023年6至12月首都医科大学附属北京同仁医院择期行开腹胃造瘘手术的终末期头颈部癌症患者50例，根据不同麻醉方式，采用随机数字表法分为多模式镇痛组和局部麻醉组，每组 25 例。多模式镇痛组采用超声引导下腹壁神经阻滞（腹直肌鞘阻滞和腹横肌平面阻滞）+静脉注射羟考酮+静脉注射氟比洛芬酯和地塞米松；局部麻醉组采用罗哌卡因局部浸润麻醉。主要观察指标为两组患者术中疼痛数字等级量表（NRS）评分>3分的发生率。次要观察指标包括术中各时间点［麻醉前（T0）、切皮时（T1）、手术开始后10 min（T2）、牵拉胃体时（T3）和手术结束时（T4）］NRS评分、血流动力学情况［平均动脉压（MAP）和心率（HR）］、不良反应发生率、术后患者满意度评分及术后24 h内静息及活动状态（咳嗽时）的NRS评分。 结果 多模式镇痛组男21例，女4例，年龄（61.4±9.9）岁；局部麻醉组男19例，女6例，年龄（58.6±10.8）岁。多模式镇痛组患者术中NRS评分>3分的发生率以及补救镇痛发生率均为12.0%（3/25），均低于局部麻醉组的60.0%（15/25），差异均有统计学意义（均P<0.001）；多模式镇痛组T3时刻的NRS评分［M（Q1，Q3）］为2（2，3）分，低于局部麻醉组的5（3，6）分（P<0.05）。多模式镇痛组术中MAP和HR的变异性均低于局部麻醉组（均P<0.05）。多模式镇痛组患者术中心动过速、手术牵拉反应和恶心发生率均低于局部麻醉组（均P<0.05）。多模式镇痛组患者术后满意度评分为（9.25±0.71）分，高于局部麻醉组的（7.33±0.87）分（P<0.001）。多模式镇痛组患者术后24 h内活动状态（咳嗽时）NRS评分为（2.36±0.75）分，低于局部麻醉组的（3.03±0.81）分（P=0.005）。两组患者术后均无尿潴留、恶心、呕吐、头晕等不良反应发生。 结论 与局部麻醉相比，多模式镇痛策略在终末期头颈部癌症患者开腹胃造瘘手术中可提供更好的镇痛效果和持续时间，血流动力学更稳定，术中不良反应更少。

目的 分析脉冲射频（PRF）对老年胸段带状疱疹后神经痛（PHN）患者不同疼痛表型的疗效及安全性。 方法 回顾性纳入2020年1月至2022年12月于南京中医药大学鼓楼临床医学院接受背根神经节高电压长时程PRF治疗的老年胸段PHN患者201例，包括男110例，女91例，年龄（72.2±6.9）岁。通过神经病理性疼痛症状问卷（NPSI）评估5种疼痛表型评分，包括表面自发性疼痛、深部自发性疼痛、一过性发作性疼痛、诱发痛、感觉异常/迟钝，分析5种不同疼痛表型的分布情况。比较所有患者治疗前、治疗后3个月疼痛数字评分量表（NRS）评分及NPSI评分，评价PRF对不同疼痛表型及不同疼痛表型组合的治疗效果及安全性。 结果 所有患者均具有2种及以上疼痛表型，50.2%（101/201）患者同时具有5种疼痛表型。与治疗前相比，治疗后3个月表面自发性疼痛、深部自发性疼痛、一过性发作性疼痛、诱发痛、感觉异常/迟钝NPSI评分均下降（均P<0.05），NPSI评分下降值［M（Q1，Q3）］分别为3.0（2.0，4.0）、1.5（0.5，2.5）、3.0（2.5，4.0）、2.3（1.0，4.0）、1.0（0.5，2.0）分，差异有统计学意义（P<0.001），其中一过性发作性疼痛NPSI评分下降值高于其余4种疼痛表型（均P<0.05）。2、3、4、5种疼痛表型组合患者治疗后NRS评分下降值分别为4.0（3.0，5.0）、4.0（3.0，5.0）、4.0（3.0，5.0）、5.0（4.0，6.0）分，差异有统计学意义（P<0.001）；其中5种疼痛表型组合患者治疗后NRS评分下降值高于3、4种表型组合患者（均P<0.05）。所有患者治疗期间均未发生气胸、血肿、感染等并发症。 结论 PRF对PHN患者不同疼痛表型的治疗效果不同，对一过性发作性疼痛疗效最佳，且该治疗方法安全性较好。

目的 探讨真性红细胞增多症（PV）患者发生静脉血栓的危险因素，并建立静脉血栓预测模型。 方法 回顾性纳入2017年9月至2023年11月天津医科大学第二医院JAK2V617F基因突变阳性的PV患者，根据患者是否发生静脉血栓进行分组，采用倾向性评分匹配年龄、性别因素后，最终静脉血栓组纳入102例［男46例，女56例，年龄M（Q1，Q3）为52（44，60）岁］，无静脉血栓组纳入204例［男92例，女112例，年龄为52（44，59）岁］。比较两组PV患者的临床及实验室特征、疾病进展、基因突变发生率等。随访截止日期为2023年11月20日，中位随访时间［M（Q1，Q3）］为11（1，53）年。采用多因素Cox风险模型对PV患者发生静脉血栓的影响因素进行分析，建立PV患者静脉血栓危险因素预测模型评分系统。采用受试者工作特征（ROC）曲线对该模型进行预测效能评估。 结果 静脉血栓组血红蛋白浓度、红细胞压积≥55%比例、中性粒细胞与淋巴细胞比率≥5比例、高血压比例、脾肋下≥5 cm比例、继发骨髓纤维化比例均高于无静脉血栓组（均P<0.05）。且静脉血栓组发生既往血栓栓塞史比例、JAK2V617F基因突变负荷≥50%比例、糖尿病比例、携带ASXL1突变比例、继发网状纤维银染色≥3级比例均高于无静脉血栓组（均P<0.05）。静脉血栓组PV患者发生3个及以上基因突变比例为44.1%（45/102），高于无静脉血栓组的29.9%（61/204）（P=0.014）。静脉血栓组发生ASXL1基因突变比例为17.6%（18/102），高于无静脉血栓组的4.9%（10/204）（P<0.001）。多因素Cox风险模型分析结果表明，既往血栓栓塞史（HR=2.031，95%CI：1.297~3.179，P=0.002）、JAK2V617F基因突变负荷≥50%（HR=2.141，95%CI：1.370~3.347，P=0.001）、ASXL1突变（HR=4.632，95%CI：1.497~14.336，P=0.008）、脾肋下≥5 cm（HR=1.771，95%CI：1.047~2.996，P=0.033）是PV患者发生静脉血栓栓塞的危险因素。建立PV患者静脉血栓危险因素预测模型评分系统：既往血栓栓塞史、JAK2V617F基因突变负荷≥50%、脾肋下≥5 cm分别赋值1分，ASXL1突变赋值2分。低危组：评分为0分，中危组：评分为1~2分，高危组：评分≥3分。该模型预测PV患者发生静脉血栓的ROC曲线分析结果显示：曲线下面积（AUC）为0.807（95%CI：0.755~0.860），当约登指数为0.48时，灵敏度为88.2%，特异度为59.8%。 结论 既往血栓栓塞史、JAK2V617F基因突变负荷≥50%、ASXL1突变、脾肋下≥5 cm是PV患者发生静脉血栓栓塞的危险因素。建立的预测模型具有较好的预测效能。

目的 了解女性类风湿关节炎（RA）患者的绝经状态及围绝经期患者临床特征。 方法 横断面研究。回顾性纳入2015年8月至2023年8月就诊于中山大学孙逸仙纪念医院的女性RA患者，收集其临床资料，包括发病年龄、病程、RA疾病活动、功能及放射学指标和绝经状态等。依绝经状态情况，将患者分为生育期、围绝经期和绝经后期组，分析绝经状态分布及比较3组的临床特征。 结果 共纳入女性RA患者1 151例，年龄为（50.2±13.0）岁，入组时处于生育期患者470例（40.8%）、围绝经期140例（12.2%）和绝经后期541例（47.0%），绝经年龄为（49.0±4.2）岁。与生育期患者相比，围绝经期女性RA患者的疾病活动指标［临床疾病活动指数（CDAI）［M（Q1，Q3）］：17（6，26）比10（3，19）］、炎症水平［红细胞沉降率（ESR）：35（21，65）比26（14，44）mm/1h、C反应蛋白（CRP）：6.2（3.2，16.8）比3.3（3.2，13.6）mg/L］和功能受限的比例［25.0%（35/140）比10.4%（49/470）］均更高（均P<0.016 7）；而与绝经后期患者相比，RA疾病活动指标［CDAI：17（6，26）比14（6，25）分，ESR：35（21，65）比42（23，72）mm/1h、CRP：6.2（3.2，16.8）比6.2（3.3，23.9）mg/L］及功能受限比例［25.0%（35/140）比28.8%（156/541）］相当（均P>0.016 7）。围绝经期RA患者中，35.0%（49/140）患者RA为围绝经期发病，与生育期发病患者相比，围绝经期发病的RA患者28个压痛关节数［7（2，10）比4（0，8）个］、CDAI［20（12，29）比14（4，24）］及ESR水平［45（25，72）比32（18，56）mm/1h］均较高（均P<0.05）。 结论 围绝经期女性RA患者的疾病活动和功能受限均较重。

目的 探讨细胞间黏附分子-1（ICAM-1）在强直性脊柱炎（AS）骨髓间充质干细胞（MSCs）黏附与迁移中的作用及其机制。 方法 回顾性收集2021年10月至2022年10月南京大学医学院附属鼓楼医院AS和胸腰椎骨折患者（作为对照，HC组）术中骨髓组织和韧带组织，采用Ficoll分离法，分离培养MSCs。高分辨率显微镜观察细胞形态，并采用免疫荧光染色对比分析AS与HC组MSCs的细胞骨架差异。通过实时荧光定量PCR（RT-qPCR）和流式细胞术分析AS与对照组的组织ICAM-1表达。Transwell迁移实验及伤口愈合实验计算两组MSCs的迁移个数和迁移面积差异，评估两组细胞的迁移速率。 结果 取AS组患者（2男1女，年龄分别为33、37、32岁）和对照组患者（2男1女，年龄分别为35、32、38岁）骨髓和棘间韧带组织。明场和荧光染色观察到AS-MSCs相较于HC-MSCs细胞形态宽大。棘间韧带免疫荧光染色结果显示AS患者表达更多的ICAM-1（68.38±3.42比48.31±2.43）和CD105（37.97±2.16比23.36±2.06）（均P<0.001）。通过Western印迹法和RT-qPCR结果分析，AS-MSCs的ICAM-1的蛋白表达和转录水平均明显高于HC组（均P<0.001）。流式细胞术验证AS-MSCs的ICAM-1的荧光强度值高于HC-MSCs（924.30±54.99比636.47±40.03，P=0.002）。在细胞黏附效率上，AS-MSCs在黏附初期与HC-MSCs无差异［0.5 h：（1 496±213）比（1 205±163）个，P=0.133］，后期AS-MSCs的黏附效率高于HC-MSCs［1 h：（2 894±172）比（1 908±155）个，P=0.002；2 h：（4 540±286）比（3 334±188）个，P=0.004；3 h：（5 212±281）比（4 208±303）个，P=0.014］。细胞迁移实验证明AS-MSCs的迁移能力比HC-MSCs更强［（5 449±172）比（4 016±155）个，P<0.001］，并且使用ICAM-1抑制剂A-205804后，对于AS-MSCs迁移速率的抑制效率高于HC-MSCs［（2 145±239）比（3 539±316）个，P=0.004］。 结论 ICAM-1异常表达对于MSCs黏附和迁移有显著影响，AS-MSCs的ICAM-1表达显著性增加，进而增加了AS-MSCs的迁移速率。

本文报道1例26岁青年女性因“间断腹痛6个月，腹泻、发热4个月”于2022年11月18日就诊于北京协和医院，该患者于外院诊断为“克罗恩病”，短期英夫利西单抗治疗效果欠佳。辅助检查提示炎性指标升高，胃镜检查可见十二指肠绒毛短缩，胶囊小肠镜可见小肠绒毛短缩，黏膜间断多发小溃疡，部分溃疡较深，表面粗糙不平、糜烂。病理示小肠绒毛低平，潘氏细胞、杯状细胞减少，可见凋亡小体，未见上皮内淋巴细胞增多，诊断“自身免疫性肠病”。糖皮质激素治疗有效，腹痛、腹泻好转，但尝试过度口服糖皮质激素过程中症状加重，且出现肠源性感染，经多学科讨论予静脉激素缓慢减量联合他克莫司维持后，目前病情好转。随访至2024年3月，期间患者每日1次成形软便，复查胃镜十二指肠绒毛短缩较前好转。

本文报告1例无名动脉瘤破裂并存右肩胛骨肉瘤女性患者的诊治经过。患者62岁，因“反复胸痛半个月”、CT血管造影检查（CTA）见无名动脉瘤破裂，行腔内修复术及颈-颈动脉转流术。术后仍感胸痛，随诊CTA上纵隔主动脉团状影渐进性增大，7个月后行升主动脉替换、主动脉半弓替换术。术后仍间断胸背痛，CTA见右肩胛骨骨质破坏，骨穿刺病理示右肩胛骨肉瘤可能，目前口服靶向药安罗替尼治疗。

肠系膜静脉病变所致结肠缺血是一类罕见的结肠缺血性疾病，临床表现非特异，患者易合并高凝倾向，影像学直接提示肠系膜静脉血栓并不多见，而是以肠系膜静脉及其分支缺失或显影不良更常见，内镜下呈节段性或连续性病变。轻至中症结肠缺血以内科保守治疗为主，发生肠梗死的患者则需外科干预。本文聚焦于肠系膜静脉病变所致的结肠缺血，并对其病因及发病机制、疾病特点、诊断及鉴别诊断、治疗及预后等方面进行论述。