2024年 · 第104卷第22期

随着社会经济快速发展和人口老龄化进程的加快，人类平均寿命显著增长，个体同时患有多种疾病（即共病），已成为当今人群健康的新常态，并构成了对人类健康的严峻挑战。共病不仅会大幅降低患者的生活质量、增加残疾和死亡风险，同时也加剧了疾病治疗和护理的复杂度，使得卫生系统承受更大的负担并面临更高的成本压力。本文首先梳理了共病的基本定义及其在公众认识中常见的误区，继而深入剖析了共病流行对于人群整体健康水平、社会经济发展以及卫生体系建设产生的深远影响。在此基础上，对共病带来的挑战进行了深入分析，并据此提出了具有针对性的应对策略与建议。文章的核心目标是在于引起社会各界对共病问题的广泛关注，并倡导采取更为积极主动的措施，包括规划布局针对共病的预防与诊疗体系，推动精准预防和精准治疗的有效实施，从而有效增进人民健康福祉，有力助推健康中国的建设。

阻塞性睡眠呼吸暂停是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和日间思睡为特点的睡眠呼吸疾病，是病态肥胖最常见的合并症之一，因此在减重代谢外科患者中发病率高并影响围手术期安全。阻塞性睡眠呼吸暂停是一种涉及多学科的复杂疾病，在减重代谢外科手术围术期的诊疗缺乏统一的指导意见。中国医师协会睡眠医学专业委员会牵头组织国内多学科专家成立指南工作组，基于国内临床现状、已发表的临床研究证据、相关指南和共识及各专业专家意见反复讨论，制订了该指南，旨在规范减重代谢手术围术期阻塞性睡眠呼吸暂停的诊疗流程，提高患者受益和围术期安全。

支气管激发试验是评估气道高反应性的检查，主要用于诊断第一秒用力呼气容积（FEV1）≥70%预计值的哮喘和不典型哮喘，如咳嗽变异性哮喘和胸闷变异性哮喘。该试验有助于鉴别哮喘与其他慢性气道疾病，也用于评估治疗效果。然而，由于认识不足以及基层缺乏人力物力资源等原因，其使用率较低。为此，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组专家发布专家共识，提高医师对此试验的认识与应用。共识重点关注直接激发剂乙酰甲胆碱，全文从试验原理和分类出发，阐述支气管激发试验的适应证、禁忌证和临床应用范围，着重阐述结果解读，并分析假阳性及假阴性可能原因及对策，最后强调可能存在的安全性问题并给出应急措施。

目的 制订中文简化版运动病易感性量表（MSSQ）长量表（MSSQ-L）和短量表（MSSQ-S）并对其进行评价。 方法 横断面研究。2023年5月向华北理工大学3 426名大学生发放中文版MSSQ-L和中文版MSSQ-S，根据各项目的乘用率、条目-总分相关系数、Cronbach′s α系数、标准差情况对条目进行筛选，得到中文简化版MSSQ-L和MSSQ-S。在前期调查人群中招募男生、女生各45名，完成Coriolis加速度耐力试验和中文简化版MSSQ-L、中文简化版MSSQ-S和Graybiel症状积分问卷填写，对中文简化版问卷的内部一致性、外部一致性、效标效度、区分度和运动病严重程度的预测准确率情况进行评估。 结果 中文版MSSQ共回收3 111份问卷，有效回收率90.8%（3 111/3 426）。3 111名大学生中，男965名，女2 146名，年龄（19.5±1.4）岁，小汽车、公共汽车的乘用率最高，分别为98.9%（3 077/3 111）和98.8%（3 073/3 111）。中文简化版MSSQ-S和中文简化版MSSQ-L分别包含4个和8个条目，Cronbach′s α系数分别为0.900、0.953，重测信度分别为0.895、0.908，效标效度分别为0.814、0.765。中文简化版MSSQ-S轻度易感者Graybiel症状积分低于中度易感者［0（0，3）分比6（2，10）分，P=0.006］，中度易感者低于重度易感者［6（2，10）分比9（6，13）分，P=0.030］；中文简化版MSSQ-L轻度易感者Graybiel症状积分低于中度易感者［5（0，3）分比7（3，10）分，P=0.001］，但中度易感者与重度易感者间差异无统计学意义［7（3，10）分比7（3，10）分，P=0.081］。在对运动病严重程度预测准确率方面，中文简化版MSSQ-S总体预测准确率由中文版MSSQ-S的55.6%（50/90）提升至62.2%（56/90），中文简化版MSSQ-L总体预测准确率由中文版MSSQ-L的54.4%（49/90）提升至58.9%（53/90），但差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 中文简化版MSSQ-L和MSSQ-S在信度、效度方面均表现良好，中文简化版MSSQ-S具有良好的区分度，可作为一种简单高效的评估运动病易感性测量工具。

目的 评估冠状动脉钙化积分（CACS）与CT血流储备分数（CT-FFR）对稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者主要不良心血管事件（MACE）的预测价值。 方法 本研究数据来源于一项单中心前瞻性临床试验，该试验纳入了2018年4月至2019年3月于东部战区总医院行冠状动脉CT血管成像（CCTA）且显示冠状动脉狭窄程度在25%~80%的稳定性CAD患者，按CCTA检查日期分配到对照组（单数日期）和试验组（双数日期），对照组只提供常规CCTA报告，试验组提供常规CCTA和相应CT-FFR的结果，纳入其中行心电门控钙化积分CT平扫的患者。CT-FFR的测量位点为各血管最狭窄处病变远端2 cm，取患者水平最小CT-FFR值，CT-FFR≤0.80定义为阳性。随访和收集所有患者MACE信息，包括全因死亡、非致死性心肌梗死和急性冠状动脉综合征所致的非计划血运重建，通过多因素Cox比例风险回归模型分析发生MACE的相关因素，同时使用一致性指数（C指数）评估基于临床、解剖及CT-FFR参数的模型预测MACE发生的效能。 结果 共纳入783例患者，中位随访时间为35.3个月，年龄为（62.0±10.8）岁，男性占64.6%（506例）；其中试验组383例，对照组400例。随访期间共81例发生MACE，试验组的MACE发生率（8.1%，31/383）低于对照组（12.5%，50/400）（χ2=4.095，P=0.043）。CACS≥300、冠状动脉狭窄程度≥70%和CT-FFR≤0.80是发生MAGE的相关因素［HR值（95%CI）分别为2.14（1.01~4.52）、5.38（3.44~8.42）、16.91（9.21~31.04），均P<0.05］。CT-FFR模型对MACE的预测能力优于CACS模型及狭窄程度模型［C指数（95%CI）分别为0.850（0.823~0.874）、0.653（0.618~0.686）、0.718（0.685~0.749），均P≤0.001］。增加了CACS及狭窄程度的综合模型较CT-FFR模型对MACE的预测能力并未见提升［C指数（95%CI）分别为0.867（0.841~0.890）、0.850（0.823~0.874），P=0.584］。 结论 CT-FFR对稳定性CAD患者的MACE有较高的预测价值，CACS未能增加CT-FFR的预测能力。

目的 探讨钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）达格列净对2型糖尿病（T2DM）患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后对比剂诱导急性肾损伤（CIAKI）的影响。 方法 队列研究。回顾性分析366例天津大学胸科医院心内科2021年6月至2022年6月行PCI的冠心病合并T2DM患者的临床资料，其中男218例，女148例，年龄（64.6±11.0）岁。根据患者是否应用达格列净，将纳入患者分为SGLT2i组（n=124）和对照组（n=242）。分析比较2组患者心脏指标、PCI前及术后72 h肾功能及炎症反应指标变化。分析2组患者CIAKI发生率，应用多因素logistic回归分析CIAKI发生的影响因素。记录2组患者随访期间主要心脏不良事件（MACE）发生情况，采用Kaplan-Meier生存分析和log-rank检验比较2组MACE发生率差异。 结果 SGLT2i组左心室射血分数（LVEF）低于对照组，LVEF<45%患者入选比例及CIAKI危险评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。PCI后72 h，2组β-2微球蛋白（β-2MG）、胱抑素-C（Cys-C）、血中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）水平均较PCI前升高，差异均有统计学意义（均P<0.05）；而SGLT2i组β-2MG、Cys-C和NGAL水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；2组患者血白细胞介素-6（IL-6）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）和丙二醛均较术前升高，而超氧化物歧化酶（SOD）较术前下降，差异均有统计学意义（均P<0.05）；SGLT2i组IL-6、hs-CRP和丙二醛水平均低于对照组，而SOD高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。纳入所有患者中34例发生CIAKI（9.8%），SGLT2i组CIAKI发生率低于对照组［4.8%（6/124）比11.6%（28/242），P=0.037］。多因素logistic回归分析显示，使用达格列净是接受PCI的T2DM患者发生CIAKI的保护因素（OR=0.321，95%CI：0.127~0.816，P=0.017）。随访14.0（12.0，16.2）个月，SGLT2i组患者MACE发生率低于对照组（7.3%比12.8%，P=0.048）。 结论 达格列净可能能够减少T2DM患者PCI后CIAKI及MACE的发生，其机制可能与其抗炎症反应和抗氧化应激作用有关。

目的 制备抗白细胞介素1β（IL-1β）纳米抗体，并观察其对缺氧小鼠心肌细胞凋亡的影响。 方法 利用DNA重组技术，使用pET-16b和pHEN1表达载体构建抗IL-1β纳米抗体的重组质粒（pET-16b-4G6M-VHH、pET-16b-5BVP-VHH、pET-16b-5MVZ-VHH和pHEN1-4G6M-VHH、pHEN1-5BVP-VHH、pHEN1-5MVZ-VHH，其中VHH为重链单域抗体，4G6M-VHH、5BVP-VHH、5MVZ-VHH分别为3种抗IL-1β的纳米抗体），将构建成功的质粒分别转入大肠杆菌Rosetta2（DE3）表达菌中进行诱导表达及镍柱纯化，用十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS-PAGE）和Western印迹对表达产物及纯化产物进行鉴定，并通过酶联免疫吸附试验（ELISA）测定其亲和力。将纯化所得亲和力最高的抗IL-1β纳米抗体（pHEN1-5MVZ-VHH）应用于小鼠HL-1心肌细胞缺氧模型（分为正常对照组、缺氧模型组、空白质粒组及12.5、25.0、50.0 μg/ml pHEN1-5MVZ-VHH处理组），并检测细胞存活率及凋亡率。 结果 SDS-PAGE和Western印迹结果显示，成功得到相对分子质量约15 000的抗IL-1β纳米抗体；ELISA结果显示，与pET-16b载体组相比，pHEN1载体组所表达的纳米抗体与IL-1β抗原的亲和力更高（4G6M-VHH组：3.20±0.03比1.20±0.03，P<0.001；5BVP-VHH组：3.18±0.06比1.21±0.02，P<0.001；5MVZ-VHH组：3.38±0.05比1.62±0.04，P<0.001）；细胞存活及凋亡检测结果显示，与缺氧模型组相比，25.0 μg/ml及50.0 μg/ml pHEN1-5MVZ-VHH处理组HL-1细胞活性增加［（75.55±2.23）%比（46.90±2.51）%，P<0.001；（74.36±1.96）%比（46.90±2.51）%，P<0.001］，凋亡率降低［（6.83±0.27）%比（10.24±0.76）%，P<0.001；（6.68±0.38）%比（10.24±0.76）%，P<0.001］。 结论 pET-16b和pHEN1载体均能表达出抗IL-1β纳米抗体，且pHEN1载体表达的纳米抗体具有更好的抗原亲和作用。此外，pHEN1-5MVZ-VHH治疗可减少缺氧小鼠心肌细胞凋亡。

本研究报道1例CYP11B1基因新突变致11β-羟化酶缺陷症（11β-OHD）的患者家系，对其临床及其遗传学特征进行了分析。回顾性分析2014年5月16日在空军特色医学中心内分泌科就诊的1例顽固性高血压患者的临床资料，临床确诊为先天性肾上腺皮质增生症。进一步收集先证者临床资料，采集患者、父母及其姐姐的外周血样进行CYP11B1（NM_000497）基因测序，提示患者存在外显子1：c.199delG，p.Glu67Lysfs*9和外显子5：c.905_907 delATGinsTT，p.Asp302Valfs*23复合杂合突变，均为致病变异。患者父亲和姐姐携带外显子1：c.199delG，p.Glu67Lysfs*9杂合突变，母亲携带外显子 5：c.905_907delATGinsTT，p.Asp302Valfs*23杂合突变。本研究首次报道了CYP11B1基因外显子1 c.199delG和外显子5 c.905_907 delATGinsTT新复合杂合突变，不仅丰富了11β-OHD突变数据库，也为深入理解该疾病的遗传机制提供信息。

报道1例首诊眼科，终确诊为复发性多软骨炎患者，女，32岁，查体见双眼巩膜薄变，前房及玻璃体炎症细胞，眼底黄斑囊样水肿；左耳廓红肿，外耳道狭窄，无压痛。眼科诊断为双眼葡萄膜炎，双眼黄斑水肿，双眼巩膜薄变。风湿免疫科会诊诊断为复发性多软骨炎，经全身免疫抑制治疗8个月，左耳廓红肿明显好转，双眼视力提高，眼内炎症控制，黄斑水肿消退。

本文报道1例噬菌体用于碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）复杂性尿路感染患者的治疗经过。患者因外伤截瘫30余年，长期留置导尿管并发神经源性膀胱，尿培养为CRKP，头孢他啶阿维巴坦治疗停药后复发，应用噬菌体“鸡尾酒”膀胱灌注达到快速良好的治疗效果。

本病例为54岁男性患者，因直肠癌术后出现手术部位复发并侵犯膀胱、前列腺、双侧精囊腺、S3~5等多处组织和脏器，同时伴有直肠膀胱瘘、肛周深部感染等并发症入院。多学科协作组讨论评估后，接受直肠癌术后复发盆腔脏器联合切除术（盆腔复发病灶带肛门联合部分小肠、全膀胱、前列腺、双侧精囊腺、盆壁肌群、S3~5切除+基底膜生物补片联合带蒂大网膜瓣重建盆底+回肠代膀胱+结肠造口），肿瘤获根治性切除，并于术后48、72 h行盆腔区域热灌注化疗，期间未出现明显不良反应。术后恢复良好，随访3个月，未见明显复发转移。

2023年各分型乳腺癌取得了一系列研究成果。激素受体阳性领域，早期乳腺癌细胞周期蛋白依赖性激酶4和6（CDK4/6）抑制剂辅助强化治疗再添新选择，晚期乳腺癌新靶点药物蛋白激酶B抑制剂和新型抗体药物偶联物（ADC）取得重要研究成果。人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌领域，曲妥珠单抗联合吡咯替尼为新辅助治疗、复发转移一线治疗提供新选择，新型抗HER2 ADC药物再获新突破。三阴性乳腺癌领域，免疫治疗在新辅助和复发转移一线治疗中证据更充分，靶向滋养层细胞表面抗原2（Trop-2）ADC药物带来新希望，ADC药物与免疫治疗联合应用疗效初现。笔者对2023年度乳腺癌重要研究成果总结如下，以期更好地指导临床实践。

多囊卵巢综合征是育龄期女性最常见的内分泌代谢疾病，其发病机制及病理生理学变化并不十分明确。叶酸作为一种水溶性维生素，在一碳单位和同型半胱氨酸的合成、修复和代谢过程中发挥着关键作用，与多囊卵巢综合征中高同型半胱氨酸血症、胰岛素抵抗、氧化应激和慢性炎症等内分泌紊乱密切相关。本文对近几年文献报道的叶酸代谢与多囊卵巢综合征相关研究情况进行了综述，从叶酸与同型半胱氨酸的关系、胰岛素抵抗、氧化应激和慢性炎症等方面的作用机制出发，阐述了叶酸代谢和多囊卵巢综合征相关性的研究进展，以期对多囊卵巢综合征的临床治疗和基础研究提供新思路。