2024年 · 第104卷第21期

随着脑血管影像技术的普及，未破裂颅内动脉瘤（UIA）临床检出率越来越高。UIA破裂风险低，但是一旦破裂，严重影响人类健康。UIA治疗存在较大争议，引起临床广泛关注。中华医学会神经外科学分会、中国卒中学会脑血管外科分会、国家神经系统疾病医学中心与国家神经系统疾病临床研究中心联合制订《中国未破裂颅内动脉瘤临床管理指南（2024版）》，该指南采用模块化形式，突出推荐意见，并指出当前研究不足及未来研究方向，从UIA流行病学、人群筛查、临床影像诊断、破裂风险评估、治疗决策及选择，术后随访及长期管理等方面提供了全面的临床管理意见。将证据来源分为中国人群和其他人群，有助于指导国内临床实践。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种高致死率的神经外科急症，即使患者接受了最佳的医疗护理，仍有可能出现长期残疾，严重影响患者生活质量，给社会和家庭增加了沉重的医疗负担。为提供全面的临床管理意见，中华医学会神经外科学分会、中国卒中学会脑血管外科分会、国家神经系统疾病医学中心与国家神经系统疾病临床研究中心联合制订《中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南（2024版）》，将证据来源分为中国人群和其他人群，并采用模块化形式，对aSAH的流行病学、临床影像诊断、预后评价、治疗策略及选择、麻醉管理、围手术期护理和特殊人群aSAH管理建议等问题提供推荐意见、相关意见概述及未来研究方向，为医师及相关专业人员提供了实用的临床指导建议。

混合方法研究系统综述（MMSRs）在国际上的发表数量与日俱增，这得益于MMSRs方法学指南和报告规范的不断发展和完善，有效促进了证据综合与整合结果的深度和广度，而这一方法的应用在我国尚待普及。随着我国混合方法研究及循证医学的不断发展，MMSRs开展数量将逐渐增加。本文旨在结合案例解析MMSRs报告规范，以期提高国内相关研究者在MMSRs中的证据整合质量与报告规范性。

未破裂颅内动脉瘤（UIA）在我国35~75岁成人中的患病率约7%。随着人口老龄化趋势，UIA检出率增加。大多数UIA是偶然发现的，通常无症状，选择手术治疗还是保守治疗一直存在争议。尽管UIA的年破裂风险低，但一旦发生破裂，其致死率和致残率高。本临床管理指南基于循证证据，围绕UIA的人群筛查、临床影像诊断、生长破裂风险评估、治疗策略及选择、术后随访和特殊人群UIA管理建议等方面，共形成44条推荐意见，旨在为临床医师、其他相关专业人员提供实用的临床指导建议。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）严重危害我国人民健康。aSAH患者的预后差，其病死率可高达50%，是我国一个严峻的公共卫生问题。关于aSAH的临床评估、外科处理策略和围手术期管理是临床管理的重要组成部分。本临床管理指南围绕aSAH的流行病学、临床影像诊断、预后评价、治疗策略及选择、麻醉管理、围手术期护理和特殊人群aSAH管理建议等方面，共形成112条推荐意见，旨在为临床医师、其他相关专业人员提供实用的临床指导建议。

目的 探讨脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）发生时间与不良临床结局的关系。 方法 数据来源于2012年3至8月于北京市28家三级甲等医院的30个重症监护病房（ICU）发起的北京市急性肾损伤调查（BAKIT）研究。选取入住ICU时间超过24 h，且在ICU期间同时诊断脓毒症和急性肾损伤者653例，其中男414例，女239例，年龄（68.2±17.0）岁。根据SA-AKI发生时间将患者分为早发AKI（E-AKI）组（入ICU后48 h内发生AKI）和晚发AKI（L-AKI）组（入ICU 48 h后发生AKI），主要结局为主要肾脏不良事件（MAKE），包括30 d内全因死亡、依赖肾脏替代治疗或血肌酐未恢复到基础值的1.5倍以内。采用多因素logistic回归模型分析SA-AKI的发生时间与临床结局的关系。 结果 653例SA-AKI患者中E-AKI组423（64.8%）例，L-AKI组230（35.2%）例，405（62.0%）例患者在住院期间发生MAKE，301（46.1%）例患者住院期间死亡。与E-AKI组患者相比，L-AKI组患者AKI 3级比例［55.7%（128/230）比40.2%（170/423），P<0.001］、MAKE发生率［72.6%（167/230）比56.3%（238/423），P<0.001］及住院病死率［55.2%（127/230）比44.1%（174/423），P=0.001］更高，且L-AKI组MAKE的发生风险增加2.55倍（OR=3.55，95%CI：1.94~6.04），住院死亡风险增加1.84倍（OR=2.84，95%CI：1.44~5.60）（均P<0.05）。 结论 与E-AKI患者相比，发生L-AKI的脓毒症患者临床结局更差。

目的 分析交替钛夹夹闭术预防胃黏膜病变内镜下黏膜剥离术（ESD）后并发症的效果。 方法 回顾性收集2013年1月1日至2023年8月31日于东南大学附属中大医院消化科行ESD治疗的胃黏膜病变患者的临床资料，按照术后创面闭合情况，分为完全闭合组（使用交替钛夹夹闭术完全封闭ESD术后创面）、部分闭合组（使用钛夹部分处理ESD术后创面）、不闭合组（未使用钛夹封闭或处理ESD术后创面）。比较3组术后并发症发生率及术后1、3个月创面愈合情况，通过多因素logistic回归分析胃黏膜病变ESD术后迟发性出血的相关因素。 结果 共纳入846例患者，完全闭合组共430例，男300例，女130例，年龄［M（Q1，Q3）］为65（56，72）岁；不闭合组共109例，其中男78例，女31例，年龄66（60，71）岁；部分闭合组共307例，其中男214例，女93例，年龄66（59，71）岁。完全闭合组［2.1%（9/430）］与不闭合组［5.5%（6/109）］术后迟发性出血率差异无统计学意义（P=0.072），但均低于部分闭合组［9.4%（29/307），P<0.05）］；进一步分层分析显示，位于胃下1/3的病灶，完全闭合组术后出血率低于部分闭合组和不闭合组［分别为0.9%（2/222）比11.4%（4/35）比9.5%（7/74），P<0.001］；长径≥50 mm的病灶，完全闭合组术后出血率低于部分闭合组和不闭合组［分别为0比11.8%（2/17）比20.5%（15/73），P=0.004］。完全闭合组［84.2%（363/430）］术后腹痛发生率低于不闭合组［97.2%（106/109）］及部分闭合组［95.4%（293/307），均P<0.001］；完全闭合组术后腹痛评分［M（Q1，Q3）］为0（0，1）分，低于不闭合组的3（2，3）分和部分闭合组的2（1，3）分（均P<0.001）。术后1个月完全闭合组创面愈合率［80%（176/220）］高于不闭合组［52.3%（33/63）］及部分闭合组［52.2%（83/159），均P<0.001）］；术后3个月3组愈合率均为100%。多因素logistic回归分析显示，病灶表面存在溃疡或疤痕（OR=2.930，95%CI：1.503~5.712，P=0.002）、病灶长径（OR=1.031，95%CI：1.015~1.047，P<0.001）为术后出血的相关因素。 结论 使用交替钛夹夹闭术完全闭合胃黏膜病变ESD术后创面能减轻患者术后腹痛，缩短创面愈合时间。对于长径≥50 mm及位于胃下1/3的病灶，该技术可降低术后出血风险。

目的 进行iMAX（即引出最大复合肌肉动作电位波幅的最小刺激电流强度）电诊断新方法的检测，并验证此方法评估周围运动轴突兴奋性的可行性、初步探讨临床应用价值。 方法 本研究为横断面研究，收集2022年6月至2023年3月北京大学第三医院门诊招募的健康受试者50名，男25名、女25名，年龄25~68（48±8）岁；同期收入院的腓骨肌萎缩症患者（CMT1A）11例，男7例，女4例，年龄19~55（41±13）岁；糖尿病周围神经病患者（DPN）21例，男10例，女11例，年龄28~79（53±16）岁。均检测双侧正中神经、双侧尺神经、双侧腓神经iMAX。分别测量最小运动阈值且波幅至少为0.1 mV的可重复运动反应、引出最大复合肌肉动作电位波幅的最小刺激电流强度（1 mA增量称为iUP，0.1 mA调整称为iMAX）。比较参数：阈值、iUP、iMAX值三个参数在健康受试者不同年龄组、不同性别及侧别、不同体质指数（BMI）值、不同检测时间之间进行比较，同时亦在CMT1A患者以及DPN患者与健康受试者之间进行比较。 结果 健康受试者中所测阈值、iUP、iMAX值分别为：正中神经（1.8±0.7）mA、（4.4±1.2）mA、（4.2±1.3）mA；尺神经（3.1±1.6）mA、（6.8±3.2）mA、（6.4±3.2）mA；腓神经（3.7±2.0）mA、（7.8±2.8）mA、（7.4±2.9）mA；不同年龄组间阈值、iUP、iMAX值差异有统计学意义（均P<0.001）；随着年龄增大，不同神经组阈值、iUP、iMAX值有增加的趋势，差异有统计学意义（均P<0.001）。不同性别、侧别、检测时间阈值、iUP、iMAX值差异均无统计学意义（均P>0.05）；高BMI健康受试者各参数值高于低BMI健康受试者（均P<0.05）。11例CMT1A患者各参数均显著高于健康受试者（均P<0.05），21例DPN患者仅正中神经各参数轻度高于健康受试者（P<0.05）。 结论 iMAX新方法反映了运动轴突的兴奋性及早期轴索功能障碍，是对传统神经传导的补充，可以用于监测运动轴突兴奋障碍。

前瞻性入组2009年6月至2012年2月在复旦大学附属中山医院神经内科就诊的颞叶癫痫患者，分别在入组时及3年后对患者进行弥散张量成像检查。通过感兴趣区法测定白质联络纤维（双侧钩束、弓状束、扣带束及上纵束）、两侧半球的连合纤维（前联合、胼胝体前钳、后钳及双侧穹窿）、嗅旁皮质系统纤维（双侧放射冠及内囊前肢）的部分各向异性（FA）值。采用退伍军人管理局癫痫发作类型和频率评定量表（VA-2）以及国立医院癫痫严重程度评分量表（NHS3）评估患者的癫痫严重程度。共筛查51例颞叶癫痫患者，其中27例完成3年随访。男13例，女14例，年龄（32±11）岁，随访时间（39.1±1.1）个月。3年随访期NHS3或VA-2评分增加/不变的患者各6例，NHS3或VA-2评分减少的患者各21例。3年后颞叶癫痫患者双侧弓状束、右侧上纵束、右侧放射冠、胼胝体前钳的FA值均较基线期下降（均P<0.05）。但在随访期与VA-2评分降低的患者相比，VA-2评分增高/不变组致痫同侧钩束FA值增加程度（ΔFA，随访期FA值-基线期FA值）更显著（评分降低组比增高/不变组：-0.032±0.063比0.018±0.043，t=2.305，P=0.035）；在NHS3评分增高/无变化的癫痫患者致痫侧弓状束ΔFA值（0.075±0.113）高于评分降低的癫痫患者（-0.079±0.099，t=2.804，P=0.010）。相关性分析亦提示致痫侧钩束（r=0.503，P=0.009）及弓状束（r=0.602，P=0.001）FA值的变化分别与VA-2及HNS3评分的改变呈正相关。颞叶癫痫患者发作的严重程度与致痫同侧额颞白质，尤其弓状束、钩束的微结构改变密切相关，可能提示了癫痫发作相关的白质重塑、异常网络形成。

总结小肠胃黏膜异位患者的临床表现，并通过文献复习比较国内外患者的临床表现差异。回顾性分析北京协和医院自2000年1月至2024年1月确诊为小肠胃黏膜异位的病例的临床特征。通过检索Pubmed、EMBASE、the Cochrane Library、万方、维普、知网等数据库；纳入时间为自数据库建库至2024年1月1日，对小肠胃黏膜异位进行文献复习。共纳入10例患者，均为男性，年龄［M（Q1，Q3）］为27（13~69）岁。病例多以消化道出血为首发表现，严重者出现失血性休克。腹部CT提示3例患者局部小肠壁增厚及肠腔狭窄。4例病变位于空肠起始段，6例位于回肠末段。所有病例均接受了局部病变切除术，术后病理证实为小肠胃黏膜异位。术后所有患者症状均消失，随访时间为0.5~3.0年。文献复习提示我国小肠胃黏膜异位临床主要表现为消化道出血；而国外患者多合并肠道重复畸形，并引发肠套叠，临床多以腹痛、呕吐为首发及主要表现。国内外女性患者肠梗阻发生率均高于男性；国内外患者回肠病变肠梗阻及合并小肠重复畸形的发生率高于空肠病变。局部小肠切除术是有效治疗方式，多预后良好。小肠胃黏膜异位较为罕见，消化道出血及肠梗阻症状为常见表现，可作为不明原因消化道出血的鉴别病因之一。

分析小肠转移性肿瘤的临床特点。回顾性分析郑州大学第一附属医院2018年1月1日至2022年12月31日收治的小肠转移性肿瘤患者的临床表现、影像学和内镜检查结果、治疗方法和随访情况。共纳入10例患者，男7例，女3例，年龄33~77（56.4±12.6）岁。主要临床表现为肠梗阻（腹痛、腹胀、恶心、呕吐、排气排便减少等症状，8例），部分患者出现肠套叠（腹痛、呕吐、黑便等症状，1例）或消化道出血（1例），早期症状隐匿。原发肿瘤包括胃癌（3例）、恶性黑色素瘤（2例）、卵巢癌（2例）、结肠癌（1例）、直肠癌（1例）及肺癌（1例）等，多为低分化（6例）或中-低分化（2例）。原发肿瘤手术后距离发现小肠转移的中位时间［M（Q1，Q3）］为22（18，28）个月。转移病灶可为单发（6例）或多发（4例）；空肠及回肠均可出现。正电子发射计算机断层显像（PET-CT，3例）及小肠镜检查（2例）有助于检出小肠转移。治疗方法以手术切除为主（9例），辅以放疗、靶向药物、免疫治疗等。术后部分患者（5例）出现复发转移。患者多在确诊后4~29个月内死亡。小肠转移性肿瘤临床少见，早期症状不典型，常因出现肠梗阻等并发症而就诊，易出现诊断延迟，预后不良。

报道1例25年内全身多处血管出现动脉瘤的患者，应用全外显子组测序（WES）发现患者转化生长因子β受体1（TGFBR1）基因（NM-004612.4）存在c.978G>T（p. Lys326Ans）杂合变异，诊断Loeys-Dietz综合征。Sanger测序验证未发现其父母携带该变异，儿子携带该变异。TGFBR1基因c.978G>T（p. Lys326Ans）杂合变异为该患者的致病基因，拓展了TGFBR1基因突变谱，为家系的遗传咨询提供了理论依据。

认知运动分离（CMD）是意识障碍（DOC）患者中存在的一种状态，这种状态可以用神经电生理评估方法［例如基于任务的脑电图（EEG）和脑机接口（BCI）］通过指令跟随任务进行评估。本文主要通过介绍EEG、BCI这两大类神经电生理评估方法，综述在DOC患者中识别CMD的研究进展。针对CMD患者的神经电生理评估已有多项研究，评估范式多样，大多基于EEG的算法处理和P300等诱发电位，但未形成统一标准并应用于临床实践。CMD患者存在不能被临床行为评估发现的隐蔽意识，提示脑损伤后意识的部分保留，识别出CMD有预测DOC患者良好预后的作用，为临床诊疗决策提供了巨大帮助。