2024年 · 第59卷第04期

早产是常见的妊娠并发症，是围产儿及5岁以下婴幼儿死亡和残疾的重要原因。随着我国传统生活方式的改变，生育政策调整后高龄孕妇增加，妊娠间隔改变，妊娠合并内外科疾病发生率增高等因素的影响，我国早产率呈上升趋势。为降低我国早产率，提高早产儿存活率，减少早产相关严重并发症，中华医学会妇产科学分会产科学组对上一版《早产的临床诊断与治疗指南（2014）》进行了更新。本次更新基于早产防治证据的研究进展，首先列出相关问题，经过两轮产科学组专家参与的Delphi问卷调查、临床一线工作者的问卷调查以及会议讨论，最终形成18条推荐意见，以期为临床实践提供参考。本指南适用范围：单胎妊娠、胎膜完整的自发性早产的防治。

目的 分析正常妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）及无症状高胆汁酸血症（AHP）孕妇血清中的胆汁酸组分，评估血清胆汁酸谱在ICP和AHP诊断中的应用价值。 方法 收集2022年6月至2023年5月于徐州市妇幼保健院产前检查的122例孕妇的临床资料，其中正常妊娠组54例，ICP组28例，AHP组40例。采用超高效液相色谱-串联质谱技术检测各组孕妇血清中15种胆汁酸水平，包括胆酸（CA）、鹅脱氧胆酸（CDCA）、脱氧胆酸（DCA）、石胆酸（LCA）、熊脱氧胆酸（UDCA）、甘氨胆酸（GCA）、甘氨鹅脱氧胆酸（GCDCA）、甘氨脱氧胆酸（GDCA）、甘氨石胆酸（GLCA）、甘氨熊脱氧胆酸（GUDCA）、牛磺胆酸（TCA）、牛磺鹅脱氧胆酸（TCDCA）、牛磺脱氧胆酸（TDCA）、牛磺石胆酸（TLCA）和牛磺熊脱氧胆酸（TUDCA）。应用主成分分析（PCA）和正交偏最小二乘法判别分析（OPLS-DA）模型筛选差异胆汁酸，受试者工作特征（ROC）曲线分析组间差异胆汁酸及其联合指标的诊断效能。 结果 （1）与正常妊娠组比较，ICP组孕妇血清中LCA、GCA、GCDCA、GDCA、GLCA、UDCA、TCA、TCDCA、TDCA、TLCA、GUDCA及TUDCA水平的差异均有统计学意义（P均<0.05），AHP组孕妇血清中LCA、DCA、GCA、GCDCA、GDCA、GLCA、TCA、TCDCA、TDCA、TLCA、GUDCA及TUDCA水平的差异均有统计学意义（P均<0.05）；与ICP组比较，AHP组孕妇血清中CDCA、DCA、UDCA、TDCA、GUDCA及TUDCA水平的差异均有统计学意义（P均<0.05）。（2）OPLS-DA模型中，ICP组与AHP组之间的差异胆汁酸为TUDCA、TCA、UDCA、GUDCA和GCA，其变量投影重要性（VIP）值分别为1.489、1.345、1.344、1.184和1.111；AHP组与正常妊娠组之间的差异胆汁酸为TCA、GCDCA、GCA、TDCA、GDCA和TCDCA，其VIP值分别为1.236、1.229、1.197、1.145、1.139和1.138。（3）ROC曲线分析结果显示，TUDCA、TCA、UDCA、GUDCA和GCA组成的联合指标对于ICP与AHP鉴别诊断的曲线下面积（AUC）为0.860，敏感度和特异度分别为67.9%、95.0%；TCA、GCDCA、GCA、TDCA、GDCA和TCDCA组成的联合指标诊断AHP的AUC为0.964，敏感度和特异度分别为95.0%、93.1%。 结论 正常妊娠、ICP及AHP孕妇的血清胆汁酸谱有差异，血清胆汁酸谱对ICP与AHP的鉴别诊断及AHP的诊断具有潜在应用价值。

目的 评估产前诊断中采用低深度高通量全基因组拷贝数变异测序（CNV-seq）技术对胎儿DMD基因缺失或重复的诊断效能。 方法 对2018年1月至2023年7月于云南省第一人民医院行产前诊断的34 544例胎儿的CNV-seq检测结果进行回顾性分析，共纳入156例胎儿，包括：有假性肥大型进行性肌营养不良［DMD；包括表型较轻的贝氏肌营养不良（BMD）］生育史或家族史的胎儿125例；无DMD/BMD生育史或家族史但因其他指征行产前诊断检出DMD基因缺失或重复的胎儿31例。采用多重连接依赖性探针扩增（MLPA）技术对胎儿样本进行检测验证，对CNV-seq和MLPA结果进行一致性检验，获得CNV-seq对胎儿DMD基因缺失或重复的检测效能。 结果 与MLPA相比，CNV-seq对胎儿DMD基因缺失或重复的检出总符合率为92.3%（144/156），敏感度和阳性预测值均为88.2%，特异度和阴性预测值均为94.3%，漏检率为3.8%，Kappa系数为0.839。有DMD/BMD生育史或家族史的胎儿中，MLPA共检出20例缺失和6例重复，其中4例缺失和2例重复因变异片段<100 Kb被CNV-seq漏检。无DMD/BMD生育史或家族史的胎儿中，CNV-seq检出缺失占42%（13/31），重复占58%（18/31），重复占比高于有DMD/BMD生育史或家族史的胎儿，其中3例位于第42~67号外显子（可能致病），9例覆盖DMD基因5’或3’末端，均包含第1或第79号外显子（临床意义未明），其余6例CNV-seq检出重复片段位于chrX：32650635_32910000（临床意义未明），但MLPA检测结果均为阴性。 结论 CNV-seq可有效检出胎儿DMD基因缺失或重复，但存在少量漏检风险，结果需MLPA验证。CNV-seq检测到chrX：32650635_32910000区域重复及检出覆盖DMD基因5′端或3′端重复的变异可能并不致病。

目的 分析基于二代测序（NGS）技术的胚胎植入前非整倍体遗传学检测（PGT-A）中嵌合体胚胎检出率的相关因素，以及嵌合体胚胎移植的妊娠结局。 方法 通过回顾性观察研究收集重庆市妇幼保健院生殖医学中心2019年1月至2023年5月期间的745个PGT-A周期2 850个囊胚患者的临床资料。使用NGS技术对活检细胞进行检测，根据检测结果将胚胎分为整倍体胚胎、非整倍体胚胎及嵌合体胚胎，比较患者的临床特征及实验室相关参数对嵌合体胚胎检出率的影响。分析比较同期98个嵌合体胚胎移植周期和486个整倍体胚胎移植周期的妊娠结局，包括临床妊娠率和活产率。 结果 在2 850个囊胚中，1 489个囊胚为整倍体（52.2%，1 489/2 850），917个（32.2%，917/2 850）为非整倍体，444个（15.6%，444/2 850）为嵌合体；嵌合体中，有245个（55.2%，245/444）胚胎为染色体片段嵌合，118个（26.6%，118/444）为整条染色体嵌合，81个（18.2%，81/444）为复杂嵌合。不同遗传检测机构的嵌合体检出率波动范围为13.5%~27.0%。女方年龄、抗苗勒管激素水平、PGT-A指征、促排卵方案、促性腺激素（Gn）用量、Gn天数、内细胞团分级、滋养外胚层细胞分级、遗传检测机构和胚胎活检时间在整倍体、非整倍体和嵌合体胚胎间分布均有显著差异（P均<0.05）。多因素分析显示，滋养外胚层细胞分级和遗传检测机构与嵌合体检出率明显相关，与滋养外胚层细胞分级为A级相比，分级为B-级者（OR=1.59，95%CI为1.04~2.44，P=0.033）嵌合体检出率明显升高；与检测机构a相比，c机构的嵌合体检出率明显升高（OR=2.89，95%CI为2.10~3.98，P<0.001）。嵌合体胚胎移植的临床妊娠率（分别为51.0%、65.2%，P=0.008）和活产率（分别为39.4%、53.2%，P=0.017）明显低于整倍体胚胎移植者；在校正了女方年龄、PGT-A指征、滋养外胚层细胞分级和胚胎体外培养天数后，嵌合体胚胎移植者的临床妊娠率（OR=0.52，95%CI为0.32~0.83，P=0.007）和活产率（OR=0.50，95%CI为0.31~0.83，P=0.007）均明显低于整倍体胚胎移植者。 结论 滋养外胚层细胞分级和遗传检测机构与嵌合体胚胎检出率有关。与整倍体胚胎移植相比，嵌合体胚胎移植的临床妊娠率和活产率均明显降低。对于无整倍体胚胎可移植的夫妇，在遗传咨询中可根据嵌合比例和嵌合类型等适当推荐移植嵌合体胚胎，以期获得最优妊娠结局。

目的 探讨光学相干断层扫描（OCT）成像系统评估子宫颈病变的价值。 方法 收集2020年1月至2021年12月在郑州大学第三附属医院、河南省信阳市固始县妇幼保健院及河南省商丘市睢县妇幼保健院就诊的1 214例子宫颈病变患者，其年龄为（38.9±10.5）岁（范围：16~77岁）。所有患者均行在体子宫颈OCT检查及子宫颈活检病理检查，总结在体子宫颈病变的OCT图像特征。以病理诊断为“金标准”，评价OCT图像判读结果的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，以及OCT图像诊断与病理诊断的一致性；同时，在体子宫颈OCT图像系统作为一种新兴的筛查工具，与传统的人乳头状瘤病毒（HPV）+液基薄层细胞学检查（TCT）联合筛查进行比较，评价其筛查效果。 结果 通过在体子宫颈OCT图像与对应位置HE图像的比对，总结了正常子宫颈及各类子宫颈病变的OCT图像特征。OCT图像诊断高级别鳞状上皮内病变（HSIL）及以上病变（HSIL+）的准确率为93.4%、敏感度为88.5%、特异度为95.0%，阳性预测值及阴性预测值分别为85.0%及96.2%，诊断低级别鳞状上皮内病变（LSIL）的准确率为84.7%、敏感度为61.7%、特异度为96.3%，阳性预测值及阴性预测值分别为89.3%及83.2%。OCT图像诊断与病理诊断的一致性较强（Kappa值为0.701）。OCT筛查与HPV+TCT联合筛查的准确率分别为83.7%和64.9%（χ²=128.82，P<0.001），敏感度分别为77.8%和64.5%（χ²=39.01，P<0.001），特异度分别为91.8%和65.4%（χ²=98.12，P<0.001），分别比较，差异均有统计学意义。 结论 OCT成像系统对子宫颈病变的评估具有较高的敏感度及特异度，且具有无创、实时及高效等特点，OCT检查有望成为子宫颈病变诊断及子宫颈癌筛查的有效方法。

目的 基于美国国立癌症研究所的监测、流行病学及最终结果（SEER）数据库及中国单中心数据建立并验证预测子宫颈腺癌患者预后的列线图，探讨子宫颈腺癌的优选治疗方式。 方法 本研究从SEER数据库筛选出2 478例子宫颈腺癌患者作为训练队列，并选择辽宁省肿瘤医院收治的195例子宫颈腺癌患者作为外部验证队列，收集两个队列患者的临床病理资料及随访数据；放疗组为同步放化疗为主的综合治疗，手术组为根治性手术为主的综合治疗。采用log-rank检验和Cox回归方法分析影响子宫颈腺癌患者预后的相关因素，建立预测子宫颈腺癌患者3年、5年总生存率的列线图，并进行SEER数据库训练队列的内部验证及本院数据验证队列的外部验证。 结果 （1）SEER数据库训练队列中，放疗组385例（15.54%，385/2 478），手术组2 093例（84.46%，2 093/2 478）；放疗组患者的总生存时间为（55.8±51.3）个月，手术组为（94.4±61.7）个月，两组比较，差异有统计学意义（χ2=256.44，P<0.001）。log-rank检验显示，年龄、婚姻状态、肿瘤最大径、病理分级、国际妇产科联盟（FIGO）分期、治疗方式均为显著影响子宫颈腺癌患者总生存时间的因素（P均<0.001）。多因素Cox回归分析显示，高龄（>50岁）、单身状态、肿瘤最大径（>4 cm）、病理分级高（G2、G3）及FIGO分期晚（≥Ⅱa2期）均为影响子宫颈腺癌患者总生存时间的独立危险因素（P均<0.05）；而与放疗比较，手术是子宫颈腺癌患者预后的保护因素（HR=0.619，95%CI为0.494~0.777；P<0.001）。对局部晚期、Ⅲc期患者的进一步分析显示，手术是肿瘤最大径>4~<6 cm的局部晚期（Ⅰb3、Ⅱa2期；HR=0.414，95%CI为0.182~0.942；P=0.036）、Ⅲc T1~T2期（HR=0.473，95%CI为0.307~0.728；P=0.001）子宫颈腺癌患者预后的保护因素。（2）本院数据的外部验证队列中，放疗组39例（20.00%，39/195），手术组156例（80.00%，156/195）；放疗组患者的总生存时间为（51.7±34.3）个月，显著低于手术组的（63.1±26.6）个月（χ2=28.41，P<0.001）。对局部晚期、Ⅲc期患者进行进一步分析，经倾向性评分匹配后行多因素Cox回归分析，结果显示，手术治疗是肿瘤最大径>4~<6 cm的局部晚期（HR=0.141，95%CI为0.023~0.843；P=0.032）、Ⅲc T1~T2期（HR=0.184，95%CI为0.036~0.947；P=0.043）子宫颈腺癌患者预后的保护因素。（3）列线图的建立及内部、外部验证：基于SEER数据库训练队列多因素Cox回归分析筛选出的6个阳性因素，建立预测子宫颈腺癌患者预后的列线图。SEER数据库训练队列的内部验证、本院数据验证队列的外部验证，列线图的一致性指数分别为0.801、0.766，的校准曲线与理想拟合线均吻合良好。 结论 子宫颈腺癌的治疗，重点在于对具有手术条件的患者首选根治性手术可获益；与同步放化疗相比，肿瘤最大径>4~<6 cm的局部晚期（Ⅰb3、Ⅱa2期）、Ⅲc期（T1、T2期）子宫颈腺癌患者能从以根治性手术为主的综合治疗中获益更多。本研究建立的列线图经内部及外部验证，对子宫颈腺癌患者具有良好的预后预测效能。

目的 总结卵巢浆液性腺癌乳腺转移的临床病理特征，并探讨其诊断及治疗策略。 方法 收集2010年1月—2020年5月电子科技大学附属肿瘤医院收治的4例卵巢浆液性腺癌乳腺转移患者的临床病理资料及随访资料，回顾性分析其临床病理特征，探讨其诊断及治疗方法。随访截止时间为2023年10月，中位随访时间为29个月（范围：5~98个月）。 结果 4例卵巢浆液性腺癌乳腺转移患者诊断时的中位年龄为51.5岁（范围：46~54岁），原发肿瘤诊断至出现乳腺转移的中位间隔时间为27个月（范围：0~64个月）；其中3例为高级别肿瘤，1例为低级别肿瘤。彩超检查显示，4例患者的乳腺转移灶均为低回声结节，边界较清晰，形态欠规则；其中3例显示腋窝淋巴结肿大，结构异常。免疫组化法检测显示，4例患者的乳腺转移灶组织中配对盒基因8（PAX8）、Wilms瘤基因1（WT-1）均呈阳性表达，囊泡病液体蛋白15（GCDFP-15）均呈阴性表达；3例患者的GATA结合蛋白3（GATA-3）表达阴性，1例患者GATA-3表达阳性。4例卵巢浆液性腺癌患者出现乳腺转移后，2例化疗后行乳腺转移灶手术治疗的患者分别随访41个月及98个月仍无瘤生存；1例乳腺转移伴全身广泛淋巴结转移的患者在使用信迪利单抗联合贝伐单抗治疗后随访17个月带瘤生存；1例化疗5个月后失访。 结论 卵巢浆液性腺癌乳腺转移在影像学表现上难以区分原发性或转移性，需要免疫组化法检测以协助精确诊断，指导临床治疗。在积极控制卵巢原发肿瘤的同时对乳腺转移灶行手术治疗对患者的生存是有益的，免疫检查点抑制剂联合抗血管生成药物可能是另一种潜在有效的治疗方案。

特纳综合征（TS）是遗传性早发性卵巢功能不全和卵巢功能衰竭的高风险人群，近年其生育问题逐渐受到关注和重视，学者们开始探索其生育力保存。本文报道1例青春期TS患者冷冻卵母细胞行生育力保存的个案。本例在6岁时诊断为TS，有自发性月经来潮，周期规则。7岁开始在儿科定期监测随访，抗苗勒管激素波动在0.52~0.98 μg/L，动态监测双侧卵巢窦卵泡数为5~7个。与患者及其父母充分沟通后，14岁转诊至生殖中心冻存卵母细胞。采用随机启动的卵巢刺激方案，促性腺激素共用6 d，总量900 U，获卵5个，并成功冷冻。结合本例的诊治经验和文献复习，TS女性冻存卵母细胞行生育力保存是安全可行的，但有效性和生育结局需要更多临床病例的积累以及更长时间的随访观察。

肌瘤性红细胞增多综合征（MES）是一种罕见的妇科疾病，其特点为子宫肌瘤继发红细胞增多症（血液学表现：血红蛋白>160 g/L，或红细胞压积>0.48，或红细胞计数高于正常值的25%以上），并在子宫肌瘤剔除或子宫切除术后血液学表现恢复正常。MES围术期易并发血栓栓塞性疾病，治疗过程中应积极采取预防措施。本文报道1例巨大子宫肌瘤继发红细胞增多症的MES患者的诊治过程，多学科团队（MDT）协作制定围术期全阶段（包括术前、术中、术后）血栓预防措施，患者的预后良好。通过本例患者的诊治经过并结合相关文献复习以期提高妇科医师对MES的认识和诊治水平。

盆腔淤血综合征（PCS），是导致慢性盆腔痛（CPP）的重要原因之一，其临床表现复杂多变，患者症状描述多不明确，常影响临床医师对疾病的判断。本文总结近年来关于PCS分类及评估系统的相关研究，旨在为临床提供参考，并为临床医师提供新的诊疗思路。由于缺乏有效可靠的分类工具，对于PCS的认知发展受限严重，症状-静脉曲张-病理生理学（SVP）分类被用于PCS的分类，SVP分类可更为精确地描述PCS的临床特征、解剖学和病理生理学，但无法整体体现出疾病的严重程度。PCS的治疗多以介入栓塞或药物治疗为主，但缺乏明确的临床评估系统以判断疗效。关于PCS的特异性评估工具的开发仍处于起步阶段。对于生命质量（QoL）的评估可采用疾病特异性QoL盆腔静脉曲张问卷（PVVQ），关于症状、体征及疾病严重程度的评估可采用疾病特异性盆腔静脉临床严重程度评分表（PVCSS）。临床医师可依据实际情况选择量表联合影像学检查，排除主观影响并量化治疗结果。完善并统一临床评估方式，量化患者的症状体征，对于PCS诊治相关研究的优化必不可少。