2024年 · 第16卷第03期

糖尿病足致残率、致死率、复发率均高，迫切需要多学科合作诊治。糖尿病足多学科（MDT）团队和中心不断出现，亟需认证、监管和评价。各种指南及概念的更新需要糖尿病足MDT团队共同学习和实践，而这种实践会触发更深入的临床研究。糖尿病相关足病的规范化处理是医防融合的重点。糖尿病足联盟和糖尿病足MDT规范化诊疗基地可为糖尿病足MDT团队及社区医护人员的认证、培训、交流提供平台。社区慢性病防治工作和糖尿病相关足病筛查预防工作相结合，有利于解决我国目前糖尿病足医数量严重不足的困境，有利于糖尿病相关足病的早期精准识别与双向转诊，有望降低糖尿病足发病率、截肢率和治疗费用。

糖尿病足溃疡是糖尿病的严重并发症。足溃疡的预防一直以来都是国际糖尿病足工作组的首要事项。该文对国际糖尿病足工作组2023年糖尿病足诊疗指南足溃疡预防部分进行解读。预防溃疡的措施众多，该解读聚焦于足溃疡预防部分相关研究证据，按照研究的分组方法进行分类总结，重点关注研究中不同鞋具对溃疡发生率/复发率、足底压力的影响，同时关注死亡率、不良事件、依从性等，旨在为临床工作者的诊疗实践提供参考。

目的 基于机器学习构建甘肃省平原风沙与黄土丘陵地区糖尿病性视网膜病变（DR）的临床预测模型并分析其影响因素。 方法 为横断面研究。基于中国糖尿病并发症（CNDCS）研究的甘肃省流行病学数据进行模型的建立与验证。采用多阶段分层随机抽样的方法纳入2型糖尿病（T2DM）患者并按照7∶3的比例生成训练集和测试集。收集平原风沙与黄土丘陵地区T2DM患者并发DR的情况。采用递归特征消除（RFE）的方法筛选出两地区的最优变量，选用逻辑回归（LR）、决策树（DT）、支持向量机（SVM）、随机森林（RF）和极端梯度提升树（XGBoost）5种机器算法进行模型的训练，采用曲线下面积（AUC）对5种机器算法进行比较，并筛选出最优模型，进一步采用沙普利可加性特征解释（SHAP）分析法直观地解释最优机器学习模型的结果。 结果 共纳入1 739例T2DM患者。其中有23.63%（411/1 739）的患者并发DR。RFE法结果显示，平原风沙与黄土丘陵地区最终分别筛选出8和14个最优变量。通过综合评价，平原风沙与黄土丘陵地区的最佳临床预测模型分别为RF（训练集AUC=0.874，测试集AUC=0.737）和XGBoost（训练集AUC=0.899，测试集AUC=0.783）。进一步进行的SHAP分析法结果显示，RF模型中排在前5位的重要区分特征为糖化血红蛋白（HbA1c）、糖尿病病程、心率、尿微量白蛋白、收缩压，XGBoost模型中排在前5位的重要区分特征为糖尿病病程、尿微量白蛋白、血清白蛋白、尿素氮、HbA1c。 结论 RF与XGBoost模型对DR风险指标的评估具有较高的可靠性。糖尿病病程、HbA1c、尿微量白蛋白是DR的影响因素。

目的 探讨血清Hsa_circ_0057362在糖尿病足溃疡（DFU）患者中的表达及其预测病情严重程度及预后的价值。 方法 为病例对照研究。回顾性选取2020年1月至2023年3月海南省第三人民医院收治的116例DFU患者作为DFU组，选择我院同期收治的90例单纯2型糖尿病（T2DM）患者作为T2DM组，另选择同期来我院体检的正常人群60名作为对照组。根据Wagner分级标准，116例DFU患者中1级25例、2~3级54例、4~5级37例。按DFU感染严重程分为1~2级55例（无或轻度感染），3~4级61例（中重度感染）。根据DFU患者6个月预后情况分为预后良好组（68例）和预后不良组（48例）。使用实时荧光聚合酶链反应技术检测Hsa_circ_0057362水平，化学发光免疫分析法检测降钙素原（PCT）水平，酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6（IL-6）水平，采用方差分析、SNK-q检验和t检验比较血清各组IL-6、CRP及Hsa_circ_0057362水平的差异。应用二元logistic回归分析法分析DFU患者预后不良的影响因素。绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析Hsa_circ_0057362、CRP及IL-6预测DFU患者预后不良的价值。采用Spearman相关分析法分析DFU患者血清Hsa_circ_0057362表达水平与感染分级和Wagner分级的相关性。 结果 DFU组和T2DM组血清PCT、IL-6及Hsa_circ_0057362水平均明显高于对照组，且DFU组高于T2DM组（P<0.05）。预后不良组DFU病程、Wagner分级、血肌酐、尿酸、PCT、IL-6及Hsa_circ_0057362水平均明显高于预后良好组（P<0.05）。3~4级感染DFU患者血清Hsa_circ_0057362表达水平明显高于1~2级（分别为4.36±2.08和3.25±1.57，P<0.001）。随着Wagner分级增加，DFU患者Hsa_circ_0057362表达水平逐渐升高（4~5级为4.95±2.37，2~3级为3.56±1.79，1级为2.70±0.95，P<0.001）。多因素logistic回归分析结果显示，PCT（OR=2.793，95%CI 1.966~7.104）、IL-6（OR=2.376，95%CI 1.584~5.710）及Hsa_circ_0057362（OR=3.106，95%CI 2.624~10.248）水平升高是DFU患者预后不良的影响因素（P<0.05）。ROC曲线显示，Hsa_circ_0057362≥3.80预测DFU患者预后不良的AUC最大（0.891，95%CI 0.828~0.953），灵敏度为88.4%，特异度为86.2%。Spearman相关分析结果显示，DFU患者血清Hsa_circ_0057362表达水平与Wagner分级呈正相关（r=0.782，P<0.001）。 结论 Hsa_circ_0057362在DFU患者中呈高表达，其水平升高与病情严重程度及预后不良有关，是预测DFU患者预后不良的有用指标。

目的 探讨糖化血红蛋白变异指数（HGI）和单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值（MHR）对2型糖尿病（T2DM）伴脑小血管病（CSVD）的预测价值。 方法 为横断面研究。选取2020年1月至2022年12月在宿迁市第一人民医院内分泌科和神经内科住院的T2DM患者为研究对象。根据是否伴有CSVD将患者分为单纯T2DM和T2DM伴CSVD组。收集两组患者的单核细胞计数、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG），并计算MHR和HGI。两组间比较采用两独立样本t检验、Mann‐Whitney U检验或χ2检验，采用Spearman相关性分析法分析HGI和MHR与T2DM伴CSVD的相关性，采用多因素logistic回归分析法分析T2DM伴CSVD的影响因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线评估HGI和MHR对T2DM伴CSVD的诊断价值。 结果 共纳入361例T2DM患者。其中，单纯T2DM组170例，T2DM伴CSVD组191例。与单纯T2DM组相比，T2DM伴CSVD组患者MHR和HGI均更高（P<0.001）。Spearman相关性分析结果显示，HGI（r=0.196，P<0.001）、MHR（r=0.349，P<0.001）与T2DM伴CSVD均呈正相关。多因素logistic回归分析结果显示，HGI（OR=1.314，95%CI 1.052~1.642，P=0.016）和MHR（OR=1.056，95%CI 1.039~1.073，P<0.001）均为T2DM伴CVSD的影响因素。ROC曲线分析结果显示，HGI、MHR预测T2DM伴CSVD的曲线下面积分别为0.613（95%CI 0.555~0.671，P<0.001）和0.702（95%CI 0.649~0.755，P<0.001），HGI和MHR联合预测T2DM伴CSVD的曲线下面积为0.729（95%CI 0.678~0.780，P<0.001）。 结论 HGI和MHR与T2DM患者的CSVD发病密切相关，对T2DM伴CSVD的预测均有一定的价值，两者联合预测价值更高。

目的 探讨早老症的临床表现及基因特征。 方法 收集北京协和医院2012年8月至2023年6月住院的11例早老症患者，提取相关临床资料，包括青春发育情况、糖代谢、脂代谢及既往心血管病变（动脉粥样硬化、心律失常、瓣膜病、心肌病）和治疗情况。分析早老症患者的早期临床表现及基因突变特征、实验室检查、青春发育状况，并对患者的糖脂代谢及心血管疾病进行评估。 结果 11例患者中，女性7例、男性4例，起病中位年龄3岁（1例为成人起病，其余为出生时或儿童青少年起病）。11例患者中半数以上有不同程度青春发育延迟，大部分患者有糖脂代谢异常，以胰岛素抵抗和低高密度脂蛋白胆固醇血症表现突出。心血管病变多见，3例患者为心肌广泛病变致心力衰竭，3例患者出现快速型或缓慢型心律失常，2例患者有动脉粥样硬化。5例患者完善基因检测，4例为核纤层蛋白A/C（LMNA）基因突变，均为非典型突变位点，分别为c.139G>T、c.1444C>A、c.398G>T、c.1045C>T，其中c.1444C>A尚未被报道；1例为RecQ3解旋酶（WRN）基因c.3913C>T突变。治疗上主要以针对糖脂代谢异常、心血管疾病等对症治疗为主。 结论 早老症患者临床表现多样，青春期及成人患者需进行青春发育、糖脂代谢及心血管病变评估，早期积极采取对症治疗。

目的 探究链脲佐菌素（STZ）诱导的1型糖尿病（T1DM）小鼠在不同时期的肠道功能、血清相关抗体、脾脏细胞因子谱表达与肠道菌群的演变。 方法 取3~4周龄雄性C57BL/6小鼠28只，采用随机抽样法分为对照组（NC组，13只）和STZ组（15只）。STZ组连续5 d空腹腹腔注射STZ 50 mg·kg-1·d-1，NC组注射等体积溶剂。实验第3周测定随机血糖>16.7 mmol/L为建模成功，定义为基线水平，两组各取6只小鼠处死，剩余小鼠观察4周，即实验第7周（实验终点）处死剩余小鼠。每周测量体重、随机血糖和每日饮水量。采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测脾脏细胞因子谱［肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干扰素-γ（IFN-γ）、白细胞介素（IL）-6、IL-17、IL-4、IL-10、转化生长因子-β（TGF-β）］、血清相关抗体［胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）与谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）］和结肠紧密连接蛋白1（ZO-1）的表达；采用流式细胞术检测脾脏CD4+FoxP3+调节性T细胞（Treg）水平；对粪便进行16SrRNA菌群测序分析。组间比较采用独立样本t检验。采用Spearman相关分析法分析CD4+FoxP3+Treg细胞、肠道菌群、各免疫生化指标之间的相关性。 结果 流式细胞术与ELISA结果显示，在基线水平，与NC组相比，STZ组小鼠脾脏CD4+FoxP3+Treg、TGF-β、TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-17与血清ICA、IAA表达水平增加，脾脏IL-4、IL-10表达水平下降（均P<0.05）；在实验终点，与NC组相比，STZ组小鼠脾脏TNF-α、IFN-γ、IL-6，血清GADA、ICA与结肠ZO-1表达水平增加（均P<0.05）。16SrRNA测序结果显示，与NC组相比，STZ组乳杆菌属丰度明显下降（P<0.05），拟杆菌属、阿克曼菌属、普雷沃菌属和颤螺菌属丰度明显上升（均P<0.05）。Spearman相关性分析结果表明，乳杆菌属丰度与IL-10水平呈正相关（r=0.65，P<0.05），与TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-17和GADA水平呈负相关（r值-0.61~-0.58，均P<0.05）；颤螺菌属丰度与TGF-β、TNF-α、IL-6和IAA水平呈正相关（r值0.55~0.72，均P<0.05），与IL-10水平呈负相关（r=-0.59，P<0.05）。 结论 多次低剂量STZ诱导的T1DM小鼠可能存在CD4+Foxp3+Treg及TGF-β介导的负性免疫调节和以增加结肠ZO-1表达的肠道调节，其中颤螺菌属与乳杆菌属丰度改变可能参与免疫调节。

目的 对1例因肝细胞核因子1β（HNF1β）突变所致的以肾囊肿为突出表现的新发青少年起病的成人型糖尿病（MODY）5型患者的临床资料进行回顾性分析，并对我国已发表MODY5患者的临床特征进行总结。 方法 选取1例于2021年7月就诊上海市公共卫生临床中心内分泌代谢科的MODY5型糖尿病患者作为研究对象，对患者的临床资料、就诊及随访经过和基因检测结果进行详细描述，并在美国国立医学图书馆数据库（PubMed）、中国期刊全文数据库（CNKI）和万方数据库自建库之日起至2022年8月15日检索所有关于中国MODY5患者的病例报告，综合分析检索所得患者的相关临床数据。以基因突变类型将患者分为杂合突变体和缺失突变2类，采用Mann‐Whitney U检验对2类患者间相关指标进行比较。 结果 上海市公共卫生临床中心内分泌代谢科MODY5患者19岁糖尿病起病，糖尿病自身免疫抗体均阴性，合并肾囊肿、高尿酸、肾脏发育不良、胰腺萎缩，携带HNF1β基因2号内含子c.544+3_544+6del缺失突变，该突变基因来自其母亲。文献检索共纳入32例MODY5患者，包括上海市公共卫生临床中心内分泌代谢科的此例MODY5患者，糖尿病起病多为青年［84.4%（27/32）］，肾囊肿患病率高［84.4%（27/32）］，常出现高尿酸血症［60.9%（14/23）］。32例患者共涉及27种基因突变类型，其中携带杂合突变体类型14种，缺失突变13种。携带杂合突变体的患者体重指数（BMI）及估算的肾小球滤过率（eGFR）均低于缺失突变患者［BMI分别为14.57（11.80，32.79）和16.97（13.85，22.30）kg/m2，eGFR分别为43.31（15.43，129.23）和73.29（53.76，146.27）ml·min-1·（1.73 m2）-1，均P<0.05］。 结论 对于糖尿病自身免疫抗体阴性、合并肾囊肿的早发糖尿病患者，需要考虑MODY5可能，HNF1β人群易合并较低的体重和eGFR。

青少年起病的成人型糖尿病（MODY）是最常见的单基因糖尿病类型之一，其中，MODY12和MODY13是由编码ATP敏感性钾通道的基因［即ATP结合转运子亚家族成员8基因（ABCC8）和整流性钾离子通道J家族11因子基因（KCNJ11）］突变导致的。对于这类疾病，磺脲类药物能够长期有效地控制血糖，且无明显不良反应。因此，对此类疾病的早期诊断将有助于患者得到最佳的治疗。该文报道了3例起病年龄在30岁以下，有明显糖尿病家族史，初诊时被误诊为其他类型糖尿病，而经过基因检测最终诊断为ATP敏感性钾通道突变所致的成人单基因糖尿病的病例，其中1例为ABCC8突变所致（已报道位点），2例为KCNJ11突变所致（新发突变）。我们对3例患者尝试使用瑞格列奈治疗，并取得了较好的治疗效果，提示瑞格列奈在治疗此类疾病中具有一定的潜力。

报道1例就诊于临沂市人民医院内分泌科的糖尿病纹状体病（DS）伴双侧舞蹈症患者的诊疗经过。DS是一种罕见的糖尿病并发症，多见于血糖控制不佳的老年女性糖尿病患者。该患者为81岁女性，因“四肢活动障碍1个月”入院，入院后病情加重出现双上肢快速、无规律、不自主抽动，检查结果提示非酮症性高血糖，颅脑磁共振见双侧纹状体T1WI高信号改变，符合DS诊断，予以胰岛素及氟哌啶醇联合治疗后好转。

报道1例以周围神经病变为首发症状的POEMS综合征合并Castleman病的患者。患者为55岁女性，1年前发现血糖升高，4个月前出现下肢麻凉、刺痛等，近1个月步态不稳，病程中有反复脑梗死。入院检查发现有皮肤改变，水肿，脾大、淋巴结肿大，心包积液等系统性表现，同时合并视盘水肿、M蛋白血症、血管内皮生长因子水平明显增高、淋巴结活检支持Castleman病等，诊断为POEMS综合征，予达雷妥尤单抗联合地塞米松方案化疗后症状明显缓解。

数字医疗是基于大数据和人工智能的诊疗方法，为患者提供基于其数据或基于人工智能原理的机器学习模式，来预防、管理或治疗疾病。数字医疗在糖尿病管理中的应用越来越广泛，包括患病风险及并发症风险预测、临床决策支持、运动、饮食管理及患者教育等方面。虽然数字医疗在糖尿病管理中面临着信息安全、数据标准化、设备和网络建设等挑战，但随着人工智能和机器深度学习的发展，数字医疗将在糖尿病预测、并发症风险预测、诊疗方案制定等方面发挥更大的作用。

代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是一种以肝脏脂肪蓄积为特征的疾病，是终末期肝病、原发性肝癌、肝移植的重要原因。MAFLD影响了全球约1/4的人口，给公共卫生带来了巨大的负担。遗传因素与环境因素在MAFLD发生发展中共同发挥作用，其中patatin样磷脂酶结构域蛋白3（PNPLA3）基因rs738409多态性是MAFLD发生发展的决定性遗传因素之一。该文就PNPLA3基因rs738409多态性在MAFLD发生发展中的作用机制，以及其在MAFLD的预测、诊断及治疗中的应用研究进展进行阐述。

糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病的重要并发症，可发展为终末期肾病，其发生发展与高血糖、氧化应激、炎症等导致的肾脏纤维化相关，早期诊断及干预可延缓DKD进展，但目前仍有诸多局限。近年来，寻找DKD特异性的生物标志物协助早期诊断、探索新的治疗靶点已成为研究热点。Krüppel样转录因子（KLF）家族是一类与真核细胞的转录调控密切相关的转录家族，参与细胞增殖、分化和凋亡等多个生命过程的调控，其家族成员KLF9是一种能调控机体多种途径、发挥不同生物学作用的转录因子，参与多种系统疾病的发生发展。越来越多的研究表明，KLF9可以调节与糖尿病/肥胖诱导的肾脏疾病及其细胞凋亡、炎症、氧化应激等相关的多种途径，在糖尿病及其并发症中起到关键的调节作用，但目前KLF9在DKD中的相关研究尚未见系统综述报道。该文重点从机体糖脂代谢紊乱、氧化应激、免疫炎症等病理生理过程为切入点，系统综述KLF9在DKD中的研究进展，以提高临床对KLF9与DKD发生发展相关性的认识。

1型糖尿病（T1DM）是一种复杂的以自身免疫反应为主因的疾病，发病的核心机制在于机体产生自身免疫性抗体对胰岛β细胞的破坏。目前主要依靠胰岛素治疗，但胰岛素治疗不能从根本上治愈T1DM，多数患者仍面临血糖控制不佳、慢性并发症发生等问题。该文从免疫调节治疗、β细胞再生和替代等方面就目前T1DM治疗的研究进展和热点药物进行阐述和介绍。

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄妇女最常见内分泌疾病之一，PCOS患者大多存在糖脂代谢异常，同时高血压、脂肪肝以及心血管疾病的发生风险显著增加。因此，PCOS患者除了关注生殖异常，更需要关注代谢异常。所有PCOS患者就诊时均应评估是否存在代谢异常，尤其是糖代谢。生活方式的干预和管理是改善PCOS患者代谢异常最基础、最重要的非药物措施。药物治疗中，二甲双胍、噻唑烷二酮类以及α-葡萄糖苷酶抑制剂等药物治疗在多个指南中有相应的推荐，近年来的文献报道，新型降糖药物胰高糖素样肽-1受体激动剂及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂也有改善PCOS女性代谢异常的作用。