2024年 · 第57卷第03期

来源不明的栓塞性卒中（ESUS）是一个国际工作组在2014年提出的概念，旨在以此界定一类卒中患者，并探索在这类卒中人群中应用抗凝治疗进行二级预防的合理性。概念提出10年以来，研究者们针对ESUS的发病机制和防治策略进行了大量研究，但其结果与概念提出当时的一些推测和设想并不十分一致。本文在回顾10年来有关ESUS研究发现的基础上，对ESUS概念中的内在缺陷、研究发现的解读、如何重新认识ESUS的意义以及未来缺血性卒中病因诊断的策略进行了讨论。

脑卒中具有高发病率、高复发率、高死亡率和高致残率的特点，居全球疾病前3位，早期识别和诊治是改善脑卒中转归的重要举措，而影像技术在其中具有重要地位。中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组成立诊断指南制订专家委员会，结合国内外脑卒中诊治的最新指南和临床研究结果，根据我国脑卒中的实际临床诊治需求，在原来指南基础上进行修订，制订了《常用脑影像技术在脑卒中诊断中的应用指南》。

目的 探究尤瑞克林不同用药时长对急性缺血性脑卒中患者疗效和安全性的影响。 方法 本研究为RESK研究的亚组分析。从2015年8月到2020年6月共纳入65个中心的990例脑卒中患者，根据尤瑞克林用药时间长短分为短时用药组（用药8 d，n=185）和长时用药组（用药15 d和21 d，n=805）。分析患者90 d 改良Rankin量表（mRS）评分为 0分、0~1分和0~2分的患者比例，22 d 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分较基线的变化，90 d Barthel指数≥95分患者比例和不良事件发生率。采用χ2检验、单因素和多因素Logistic回归分析等进行组间比较。 结果 多因素回归分析结果显示，短时用药组和长时用药组90 d mRS评分 0~2分的患者比例［74.1%（137/185）比75.0%（604/805）；OR=1.047，95%CI 0.676~1.620，P=0.838］和22 d NIHSS评分较基线的变化［（4.60±2.00）分比（4.26±2.80）分；OR=-0.390，95%CI -1.125~0.344，P=0.297］，差异均无统计学意义；90 d mRS评分0~1分的患者比例［48.1%（89/185）比59.1%（476/805）；OR=0.674，95%CI 0.463~0.983，P=0.041］和90 d Barthel指数≥95分患者比例［43.6%（79/181）比55.1%（442/802）；OR=0.614，95%CI 0.420~0.897，P=0.012］，在短时用药组均显著低于长时用药组。两组不良事件的发生率差异无统计学意义。 结论 对于急性缺血性脑卒中患者，尤瑞克林连续用药8 d即可改善患者近期（22 d NIHSS评分）和远期疗效（90 d mRS 评分0~2分），且安全耐受。在条件允许的情况下，增加尤瑞克林用药时长可显著提高患者远期无残疾率（90 d mRS 评分0~1分）和生活质量（90 d Barthel指数），且不增加不良事件风险。

目的 对比分析隐源性脑卒中（CS）合并大小不同分流量的右向左分流（RLS）患者的临床和影像学特点，对其脑卒中发病机制进行推断和总结。 方法 对2012年4月至2022年7月就诊于福建医科大学附属第一医院神经内科、年龄18~65岁的急性缺血性脑卒中患者，根据脑梗死病因TOAST分型标准，对评估为CS的患者行增强经颅多普勒超声（cTCD）检查，将其中有RLS的患者（RLSⅠ~Ⅳ级）分为大分流组（平静呼吸或Valsalva动作后出现Ⅲ~Ⅳ级的RLS）和小分流组（平静呼吸或Valsalva动作后出现Ⅰ~Ⅱ级的RLS），通过卡方检验、Fisher精确概率法、单因素方差分析比较两组之间临床资料及神经影像学特点，并进一步采用Spearman相关分析和多因素Logistic回归分析明确影响RLS的相关因素，推测RLS相关脑卒中的发病机制。 结果 最终将共计167例经cTCD检查有RLS的CS患者纳入本研究，男女比例88∶79，发病年龄（45.27±9.02）岁。大分流组92例（55.1%），发病年龄（45.61±9.32）岁，其中男性35例（38.0%），合并高血压病者9例（9.8%），有吸烟史者18例（19.6%），反常性栓塞风险量表（RoPE）评分为（7.08±0.12）分。小分流组75例（44.9%），发病年龄（44.85±8.68）岁，其中男性53例（70.7%），合并高血压病者29例（38.7%），有吸烟史者31例（41.3%），RoPE评分为（6.20±0.14）分。大分流组男性比例显著低于小分流组（χ2=17.640，P<0.001），有高血压病（χ2=19.611，P<0.001）及吸烟史（χ2=9.443，P<0.01）的比例显著低于小分流组，RoPE评分大于小分流组（F=21.580，P<0.001）。全部6例肺动静脉瘘患者（6.5%，6/92）都在大分流组，小分流组无肺动静脉瘘患者（P<0.05）。两组患者在发病年龄，合并高脂血症、糖尿病，既往脑卒中/短暂性脑缺血发作史，脑卒中家族史方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示：女性（OR=2.848，95%CI 1.223~6.632，P<0.05）、无高血压病史（OR=3.937，95%CI 1.593~9.727，P<0.01）和大分流显著相关。对两组患者梗死病灶的影像学表现按血管支配及分布进行比较，结果发现：大分流组梗死病灶位于单侧前循环者54例（58.7%），位于后循环者34例（37.0%），没有同时累及双侧前循环者，前后循环均受累者4例（4.3%）；有皮质梗死者31例（33.7%），有皮质下梗死者9例（9.8%），有深部梗死者36例（39.1%），有混合多发梗死者16例（17.4%）。小分流组病灶位于单侧前循环者36例（48.0%），位于后循环者29例（38.7%），位于双侧前循环者4例（5.3%），前后循环均受累者7例（9.3%）；有皮质梗死者7例（9.3%），有皮质下梗死者8例（10.7%），有深部梗死者39例（52.0%），有混合多发梗死者21例（28.0%）。Logistic回归分析结果显示：皮质梗死灶和大分流显著相关（OR=5.981，95%CI 1.882~19.007，P<0.01），其余病灶分布特征两组差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 cTCD显示有RLS的CS 患者中，大分流组女性、无合并高血压病者更多，RoPE评分更高，梗死病灶更多见于皮质，推测大的分流与脑卒中的相关性较高，脑卒中合并大的RLS患者的发病机制为栓塞的可能性较大。而小分流组男性、合并高血压者更多，提示脑卒中合并小的RLS患者，动脉粥样硬化更可能为其发病机制。

目的 总结脑静脉反流（CVR）在新发皮质下小梗死（RSSI）人群中的发生率，并探讨其与扩大的血管周围间隙（EPVS）的相关性。 方法 收集2019年1月至2022年12月入住郑州大学第一附属医院神经内科且诊断为豆纹动脉区RSSI的住院患者。总结入组患者的基线人口学资料、既往史及实验室检查数据。在时间飞跃法磁共振血管成像序列上评估CVR，根据有无CVR将患者分为CVR组和无CVR组，比较两组间的基线资料及实验室检查结果。使用视觉评分量表对EPVS的部位和数量进行评估，将评分较高的EPVS定义为高级别EPVS（HEPVS）；同时对脑白质高信号和腔隙性梗死进行评估，并进行组间比较。通过多因素Logistic回归分析研究EPVS与CVR的相关性。 结果 最终纳入豆纹动脉区RSSI患者571例，其中女性180例（31.5%）；年龄（59.37±12.87）岁；共有73例（12.8%）患者影像学检查结果显示存在CVR，即发生率为12.8%。CVR组（n=73）与无CVR组（n=498）相比，女性比例更低［21.9%（16/73）比32.9%（164/498），χ2=3.578，P=0.059］，既往有吸烟史比例更高［38.4%（28/73）比27.7%（138/498），χ2=3.499，P=0.061］，但差异无统计学意义；CVR组既往有饮酒史［34.2%（25/73）比21.7%（108/498），χ2=5.621，P=0.018］及合并基底节区HEPVS［41.1%（30/73）比 25.3%（126/498），χ2=7.999，P=0.005］的比例更高，差异有统计学意义。多因素 Logistic 回归分析结果显示，基底节区HEPVS与CVR相关（OR=1.988，95%CI 1.190~3.320，P=0.009）。 结论 在RSSI人群中，基底节区EPVS与CVR显著相关，提示静脉功能障碍可能与EPVS的形成关系密切。

目的 探讨糖尿病前期患者周围神经病变的临床和电生理特点。 方法 收集2019—2022年在首都医科大学附属北京天坛医院招募的20~65岁糖代谢异常风险人群行口服糖耐量试验，前瞻性收集符合美国糖尿病协会诊断标准的空腹血糖受损或糖耐量异常患者，排除可能导致周围神经受损的其他病因及神经根病患者。依据2010年多伦多共识多发性神经病（PN）临床诊断标准，按照是否存在PN的症状体征，将患者划分为临床PN组和临床无PN组。对所有患者行感觉运动神经传导检测（NCS）、F波检测、交感皮肤反应、心率变异率及电流感觉阈值测定（CPT），比较各项检查的异常率，比较临床亚组间各项电生理检查异常率的差异。 结果 最终入组糖尿病前期患者共73例，依据多伦多共识标准可诊断为临床PN的患者仅20例（27.4%）。患者的CPT异常率为68.5%（50/73），显著高于F波、下肢NCS、上肢腕管综合征电生理检查、交感皮肤反应、心率变异率的异常率［分别为2.7%（2/73）、0（0/73）、26.0%（19/73）、6.8%（5/73）、5.5%（4/73），McNemar二项分布精确检验，均P<0.001］。采用2 000 Hz、250 Hz和5 Hz的正弦波电刺激，通过CPT分别检测粗髓鞘、薄髓鞘和无髓鞘的感觉神经纤维的感觉阈值。糖尿病前期患者手部无髓鞘的小纤维（C纤维）异常率［21.9%（16/73）］较粗髓鞘的大纤维（Aβ纤维）异常率高［8.2%（6/73），χ²=5.352，P=0.021］；足部薄髓鞘（Aδ纤维）和无髓鞘的小纤维（C纤维）异常率［42.5%（31/73）和39.7%（29/73）］均较粗髓鞘的大纤维（Aβ纤维）异常率高［11.0%（8/73），χ²=18.508、15.965，均P<0.001）。临床PN组与临床无PN组相比，CPT［90.0%（18/20）与60.4%（32/53），χ²=5.904，P=0.015］和交感皮肤反应［20.0%（4/20）与1.9%（1/53），P=0.016］的异常率显著增高。 结论 糖尿病前期的周围神经病变多无症状或为亚临床周围神经病。糖代谢异常早期最易累及无髓鞘和薄髓鞘的小纤维，可通过选择性检测小神经纤维功能的电生理方法早期发现病损。

目的 探讨认知双重任务下早期帕金森病患者的步态学特征，为帕金森病的早期诊断、及时治疗及合理康复提供敏感的运动学指标。 方法 选取2021年9月至2023年8月首都医科大学附属北京朝阳医院石景山院区门诊及住院的62例早期非震颤型帕金森病患者作为试验组，选择同时期其年龄构成比具有可比性的体检人员或患者家属62名作为健康对照组，比较两组受试者就诊时的基线资料、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）和统一帕金森病评定量表（UPDRS）运动部分步态评价得分，应用可穿戴步态分析设备分别采集两组受试者在单任务和双重任务下的步态参数，量化早期帕金森病患者的足部运动学特征。采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验分析两组的步态参数，将有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析以探索步态参数与帕金森病的关联，最后通过受试者工作特征（ROC）曲线分析来估计变量的诊断价值。 结果 步态时空参数（每个步态周期）：（1）单任务下行走时，帕金森病组的步速较对照组［（1.01±0.12）m/s比（1.22±0.18）m/s，t=-7.526］减慢，双足支撑时间较对照组［（0.29±0.05）s比（0.22±0.06）s，t=6.659］增加，差异均具有统计学意义（均P<0.001）。（2）双任务下行走时，帕金森病组的步速［（0.88±0.11）m/s比（1.19±0.16）m/s，t=-12.158，P<0.001］较对照组减小，双足支撑时间［（0.36±0.05）s比（0.22±0.05）s，t=12.848，P<0.001］较对照组增加，步幅较对照组［（109.20±6.21）cm比（112.77±5.87）cm，t=-3.203，P=0.010］减小，步频较对照组［（114.45±7.10）步/min比（110.87±7.16）步/min，t=2.724，P=0.020］增加，单足支撑时间较对照组［（0.49±0.12）s比（0.45±0.06）s，t=2.643，P=0.020］增加，以上差异均有统计学意义（均P<0.05）。步态运动学参数：（1）单任务下行走时，帕金森病组运动时足部在矢状面移动的最大角度较对照组（17.19°±2.37°比19.71°±2.92°，t=-4.691，P<0.001）减小，在矢状面移动的最小角度较对照组（-67.08°±4.63°比-70.10°±3.94°，t=0.395，P=0.001）减小（负号代表运动方向）；足部在水平面移动的最小角度较对照组（9.08°±4.02°比11.80°±3.60°，t=-3.461，P<0.001）减小；足部在冠状面移动的最小角度较对照组（-10.55°±2.87°比-12.04°±2.31°，t=2.831，P=0.030）减小（负号仅代表移动方向），足部的着地角度较对照组（11.14°±2.78°比12.78°±3.57°，t=-2.779，P=0.030）减小，差异均具有统计学意义。（2）双重任务行走时，帕金森病组的矢状面最大移动角度（15.44°±2.54°比18.99°±2.71°，t=-6.673，P<0.05）、矢状面最小移动角度（-65.68°±4.73°比-70.02°±4.04°，t=-4.747，P<0.001］、冠状面最小移动角度（-11.15°±2.99°比-13.18°±2.50°，t=3.642，P=0.020）、着地角度（11.01°±3.10°比12.83°±4.01°，t=-2.438，P=0.010）、水平面最小移动角度（8.83°±4.04°比11.83°±3.63°，t=-3.776，P<0.001）以及离地角度（-65.00°±3.54°比-67.06°±3.61°，t=3.133，P<0.001）均较对照组减小，差异均具有统计学意义。Logistis回归分析结果显示步频（OR=1.124，95%CI 1.040~1.201，P=0.001）和冠状面最小移动角度均与帕金森病呈正相关（OR=1.501，95%CI 1.040~2.151，P=0.030），步幅与帕金森病呈负相关（OR=0.902，95%CI 0.830~0.978，P=0.010）。采用ROC曲线评估步频、步幅和冠状面最小移动角度的诊断价值，结果显示对于步频，当约登指数最大为0.880时，区分帕金森病组与对照组的最佳截止值为115.000，敏感度为0.577，特异度为0.710，曲线下面积为0.656。对于冠状面最小移动角度，当约登指数最大为0.251时，区分帕金森病组与对照组的最佳截止值为-12.575，敏感度为0.728，特异度为0.531，曲线下面积为0.670。对于步幅，当约登指数最大为0时，区分帕金森病组与对照组的最佳截止值为100.911，敏感度为0.950，特异度为0.050，曲线下面积为0.300。 结论 步态参数中的步频、冠状面最小移动角度作为反映早期帕金森病步态特征的运动学标志物，在跟踪评价早期帕金森病患者步态障碍特征及预测罹患帕金森病风险大小方面可能有一定帮助。认知-运动双重任务行走时早期帕金森病患者的某些步态参数较健康人有更显著的差异性。

目的 探讨STUB1基因变异所致常染色体隐性脊髓小脑共济失调16型患者的临床特点进而提高临床医生对该病的认识。 方法 收集山东大学齐鲁医院2022年5月确诊的1例常染色体隐性脊髓小脑共济失调16型患者的临床资料、辅助检查和基因检测结果，同时结合相关文献复习，对该类疾病的临床及遗传学特点进行总结。 结果 先证者为35岁男性，临床表现为步态不稳和构音障碍。头颅磁共振检查可见小脑萎缩。二代测序发现患者STUB1基因存在c.322dupG（p.Glu108Glyfs*4）和c.433A>C（p.Lys145Gln）复合杂合突变（参考转录本NM_005861.4）。其中c.322dupG（p.Glu108Glyfs*4）为新突变。家系验证结果显示2个突变分别来自先证者表型正常的父母。通过文献复习检索到既往共12篇外文文献报道的32例常染色体隐性遗传脊髓小脑共济失调16型患者，未检索到相关中文文献报道。总结该病的主要临床表现为共济失调、构音障碍和腱反射亢进，还可伴有眼球震颤、痉挛状态、动作性震颤和肌阵挛等症状。头颅磁共振检查主要表现为小脑萎缩。 结论 STUB1基因变异所致常染色体隐性脊髓小脑共济失调16型在中国较罕见，以小脑共济失调为主要临床表现，影像学检查可见明显的小脑萎缩。基因检测有助于明确诊断。

目的 通过报道1例刀砍样线状硬皮病患者的临床特点及诊治经过，并进行相关文献回顾，旨在为刀砍样线状硬皮病的早期诊断及治疗提供依据。 方法 总结2022年9月22日就诊于杭州市中医院的1例刀砍样线状硬皮病患者的临床资料和诊治过程，同时系统性分析国内外与刀砍样线状硬皮病伴癫痫发作或类Coats样表现相关的病例报道或病例系列研究，总结该类型患者的性别、年龄、发病时间、临床表现、治疗及预后等情况。 结果 本例患者为22岁女性，有头皮斑片样脱发和同侧额部刀砍样皮损病史10余年，5年前因右眼视力下降诊断为Coats病，现已失明。本次因“发作性意识丧失2 h余”就诊。患者入院时伴有癫痫样发作及左眼类Coats样表现，接受抗癫痫药物、糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，效果尚可。分析国内外文献报道的全部20例刀砍样线状硬皮病患者的临床资料，其发病年龄为11.00（6.75，20.50）岁，男女比例为1∶1，刀砍样线状硬皮病伴癫痫发作患者的影像学结果多表现为病灶侧颅内多发钙化灶、病灶侧软组织萎缩、颅骨变薄。刀砍样线状硬皮病伴Coats样表现患者眼底及荧光素血管造影检查主要表现为渗出性炎症、视网膜脱离，其中1例患者的头颅影像学提示脑血管炎。对刀砍样线状硬皮病伴癫痫发作患者多予抗癫痫药物、激素联合免疫抑制剂、白细胞介素6抑制剂托珠单抗等药物治疗，也有患者予手术治疗。刀砍样线状硬皮病伴类Coats样表现患者多予玻璃体内贝伐珠单抗治疗，同时联合激素及免疫抑制剂治疗或视网膜靶向光凝治疗或局部激光和曲安奈德治疗。上述治疗可以有效控制患者的难治性癫痫，改善患者的视力下降。 结论 刀砍样线状硬皮病主要表现为眼睑以上额面部刀砍样皮损伴色素沉着，可伴有眼部类Coats样表现、癫痫发作及颅内影像学异常，上述临床特征可先后出现，也可同时出现，严重时可导致失明及难治性癫痫。应尽早予激素联合免疫抑制剂治疗，玻璃体内贝伐单抗治疗可以改善患者的视力下降。

报道1个携带DNAJB2基因c.91C>T（p.His31Tyr）纯合变异的远端遗传性运动神经病（dHMN）合并早发型帕金森病的家系。先证者病程早期表现为远端肢体无力、萎缩，10余年后出现了帕金森症状，神经电生理检查提示存在运动及感觉神经轴索受累的表现。该突变位点尚未被报道，排除其他可引起早发型帕金森病的突变，考虑为dHMN的新发致病突变。

腓骨肌萎缩症是最常见的一组遗传性周围神经病，临床特点包括对称性远端为主的肌无力伴萎缩、感觉减退以及弓形足、脊柱侧凸等骨骼畸形。临床上根据神经电生理、病理学和遗传学特点可分为多种亚型，基因检测手段有助于明确其致病基因。康复治疗、外科矫形手术治疗和改善症状的药物治疗有助于缓解疾病症状，减轻骨骼畸形。部分针对病因和发病机制的特异性治疗药物已进入临床试验阶段，其疗效和安全性有待进一步明确。

在急性缺血性卒中患者中，堵塞血管的血栓成分存在差异。患者的一些影像学征象与血栓成分相关，例如血栓渗透性，高渗透性血栓与红细胞密度较高、纤维蛋白密度较低相关。血栓的不同成分和机械特性可能会对治疗效果和风险产生影响。因此，文中总结了血栓渗透性与缺血性卒中生物学、影像学特征关系的相关研究，探讨血栓渗透性在急性缺血性卒中患者治疗中的临床意义，为神经内科医生提供参考和帮助。

结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的中枢神经系统感染性疾病，其临床表现缺乏特异性，而传统病原学对其诊断效率较低，易导致延误诊断和治疗、影响患者预后，因此早期快速的病原学诊断对结核性脑膜炎的诊治至关重要。文中对近年来出现的可用于诊断结核性脑膜炎的新型检测技术进行综述，主要分为核酸检测方法、代谢组学和蛋白组学3个方面，并在此基础上对未来发展作出展望。