2024年 · 第60卷第01期

作别硕果累累的2023年，《中华眼科杂志》迎来第60卷的崭新篇章。姚克总编辑在本期卷首语《再谈以创新为核心推进我国眼健康事业全面发展》一文中指出，在眼科学领域，创新是衡量眼科基础研究和临床研究是否具有先进性的主要指标，在实际工作中践行创新驱动发展战略，是我国眼科未来的工作重点和主要方向。全体眼科工作者应当坚定信心，抓住机遇，乘势而上，为眼科技术创新作出新的贡献，为我国眼健康事业的全面发展贡献新的力量。

上斜肌麻痹是临床常见的一种垂直旋转性斜视类型，分型较多，不论哪种类型的上斜肌麻痹，Bielschowsky试验在其诊断中均有重要作用，往往被认为是诊断和鉴别诊断的重要标准。但Bielschowsky试验对于诊断上斜肌麻痹的敏感度和特异度并非100%，这是因为Bielschowsky试验的产生机制并非单纯的眼外肌运动不平衡，还涉及前庭和中枢的反射通路，因而累及到相应部位的病变，都有可能产生Bielschowsky试验阳性的结果。而一些前庭和中枢的病变亦有可能引发斜视，所以Bielschowsky试验阳性和上斜肌麻痹并非一一对应关系，正确解读Bielschowsky试验在上斜肌麻痹中的作用对于临床工作的开展与相应疾病的治疗具有重要意义。

儿童期视功能处于发育阶段，屈光不正发生率较高。对于超高度近视眼、超高度屈光参差、无晶状体眼等特殊类型屈光异常，常规配戴框架眼镜治疗易造成像差和周边视物变形，影响患儿视功能发育，甚至导致难治性弱视。本文从接触镜治疗超高度屈光不正、屈光相关难治性弱视、光敏异常相关屈光不正3个方面，指出接触镜在儿童特殊类型屈光异常治疗中的优势，以期得到临床医师的关注，扩大接触镜的应用范围，充分发挥其作用，从而提高临床儿童屈光不正的诊疗水平。

儿童青少年近视呈现高发、低龄化趋势。为了规范儿童青少年近视中西医结合诊断、分类、预防和控制等方法，提高儿童青少年近视综合防控水平和效果，中国中西医结合学会、中华中医药学会和中华医学会汇集相关专家，严格按照循证医学方法学，调研和构建临床问题，检索、筛选、提取和综合证据，通过专家共识形成推荐意见，最终征求专家意见并通过审查，形成与儿童青少年近视中西医结合防控相关的诊疗指南。本指南从有效延缓健康儿童青少年发生近视、避免假性近视发展为真性近视、延缓低度近视发展为高度近视、预防和治疗高度近视并发症等方面，提出中西医结合预防和控制推荐意见，涵盖用眼行为监测与矫正，针刺或经皮穴位电刺激、光学、药物等预防和控制近视发生和发展技术等内容，以供医疗专业技术人员在临床及科研实践中参考和使用，也可作为近视、假性近视、近视临床前期或健康人群自我预防的健康指导。

目的 探讨儿童进行性限制性斜视的临床特征、影像学表现、组织病理学特点及手术效果。 方法 回顾性病例系列研究。收集2017年6月至2022年10月在天津市眼科医院就诊的进行性限制性斜视9例（9只眼）患儿的资料，比较患儿双眼眼球突出度及受累眼在第一眼位及水平内外转时睑裂高度的改变，总结患儿的临床特征并对行斜视矫正手术患儿术中情况、手术效果及术后组织病理学结果进行分析。采用Wilcoxon符号秩检验和Friedman双向秩方差分析进行统计学处理。 结果 9例患儿均为单眼发病，其中男性4例，女性5例；右眼3例，左眼6例；发病年龄为2~40个月。患儿双眼眼球突出度右眼为13.00（12.00，13.00）mm，左眼为12.00（12.00，13.50）mm，差异无统计学意义（Z=-1.00，P=0.317）；受累眼睑裂高度内转为8.00（7.25，8.00）mm，第一眼位为7.50（7.00，8.00）mm，外转为8.00（7.75，8.00）mm，差异无统计学意义（χ2=1.00，P=0.607）。所有患儿头颅CT或MRI检查均未见明显异常，血清学及免疫学检查亦未见明显异常，而眼眶CT或MRI检查均提示不同眼外肌肌腹增粗。9例患儿中6例行斜视矫正手术，手术患儿术前均行被动牵拉试验，受累眼向各个方向运动均受到不同程度限制。术后第一眼位正位，但眼球运动仍受限。对3例患儿术中眼外肌取材行组织病理学检查，1例提示主要为增生的胶原纤维；1例在弥漫型增生的胶原纤维之间散在束状排列的平滑肌纤维，1例表现为异常增生的横纹肌纤维，部分横纹肌纤维直径大小不一，配对盒（PAX）基因阳性的卫星细胞增多，以表达慢肌球蛋白的肌纤维为主。 结论 儿童进行性限制性斜视呈限制性改变，受累眼眼球突出度及睑裂高度无明显改变，影像学检查显示受累眼外肌肌腹增粗；被动牵拉试验发现受累眼向各个方向运动均受到不同程度限制，虽然斜视矫正手术可以改善眼位，但术后眼球运动仍存在受限因素；部分患儿组织病理学表现为骨骼肌纤维或胶原纤维异常增生。

目的 探讨儿童不明原因黄斑前膜的临床特点和手术治疗效果。 方法 回顾性病例系列研究。收集2019年1月至2021年9月在首都医科大学附属北京同仁医院就诊、年龄14岁及以下、因无明显原因黄斑前膜行玻璃体切除手术并随访12个月及以上的14例（17只眼）患者的临床资料，总结和分析患者的就诊年龄和主诉、彩色眼底图像、相干光层析成像术（OCT）特征、手术前和后的视功能、解剖结构预后和并发症。 结果 14例（17只眼）患者中，女性5例（6只眼），男性9例（11只眼）；年龄为（6.31±2.91）岁。术后随访时间为（17.3±9.5）个月。8例（8/14）患者为学校体检发现视力低下；15只眼（15/17）彩色眼底图像示黄斑前膜呈玻璃膜样外观。OCT检查黄斑区视网膜内表面，10只眼（10/17）为Taco褶皱，7只眼（7/17）为Ripple褶皱；5只眼（5/17）黄斑区卵圆体带破坏，12只眼（12/17）黄斑区卵圆体带完整。最佳矫正视力（最小分辨角对数视力）术前为0.532±0.302，术后末次随访为0.340±0.298。术后17只眼黄斑区解剖结构改善，其中1只眼术后随访期间发生外伤性白内障和继发视网膜脱离，再次手术后视网膜复位。 结论 儿童不明原因黄斑前膜多于学龄期因发现视力低下就诊，多数患者为玻璃膜样外观伴视网膜内表面Taco褶皱改变；玻璃体切除手术有助于恢复患者黄斑解剖结构，并改善患者视功能。

目的 观察不同剂量的A型肉毒毒素（BTA）注射治疗急性共同性内斜视（ACE）的效果和安全性。 方法 回顾性队列研究。纳入2019年6月至2022年6月于郑州大学第一附属医院就诊并接受BTA注射治疗的ACE患者资料。所有患者行最佳矫正视力（BCVA）、等效球镜度数（SE）等常规眼科检查和斜视专科检查，包括斜视度数、眼球运动状况和双眼视功能。将患者按治疗前斜视度数分为小斜视度数［≤60三棱镜度（PD）］和大斜视度数（>60 PD），两种类型的患者均按注射剂量分为2.5 U组和5.0 U组。单眼注射者均为非主导眼注射。记录并比较各组患者治疗前和治疗后1、2、3、6个月随访时的斜视度数。记录各组治疗有效患者占比。比较治疗后6个月时具有各级视功能（包括同时视、近立体视和远立体视）的例数，观察随访期间内并发症的情况。采用t检验、Mann-Whitney U检验和χ2检验进行统计学分析。 结果 共纳入患者70例，其中男性46例，女性24例，年龄为5.0（4.0，8.3）岁。小斜视度数患者37例，其中2.5 U组25例，5.0 U组12例；大斜视度数患者33例，其中2.5 U组18例，5.0 U组15例。小斜视度数和大斜视度数ACE患者中2个组的年龄、病程、治疗前斜视度数、BCVA、SE等基线资料差异均无统计学意义（均P>0.05）。小斜视度数患者中，治疗后1和2个月时，5.0 U组的斜视度数分别为-20.00（-37.50，-7.00）和0.00（0.00，0.00）PD，小于2.5 U组的0.00（-10.00，4.50）和5.00（0.00，6.50）PD，差异均有统计学意义（均P<0.05）；治疗后3和6个月时2.5 U组的斜视度数分别为5.00（0.00，15.00）和2.00（0.00，6.00）PD，5.0 U组分别为0.00（0.00，4.50）和0.00（0.00，3.75）PD，差异均无统计学意义（均P>0.05）。2.5 U组20例治疗有效，占80.0%，5.0 U组10例有效，占10/12，差异无统计学意义（P>0.05）。2.5 U组和5.0 U组具有各级视功能的例数占比分别为同时视76.0%（19/25）和10/12，近立体视48.0%（12/25）和7/12；远立体视44.0%（11/25）和7/12，差异均无统计学意义（均P>0.05）。大斜视度数患者中，5.0 U组治疗后各随访时间的斜视度数分别为-5.00（-25.00，5.00）、0.00（0.00，7.00）、2.00（0.00，10.00）、5.00（0.00，7.00）PD；2.5 U组分别为5.00（2.75，27.75）、10.00（3.75，24.75）、12.00（3.75，38.75）、14.00（3.50，54.00）PD；5.0 U组均小于2.5 U组（均P<0.05）。5.0 U组的治疗有效例数占比（13/15）大于2.5 U组（9/18），5.0 U组具有远立体视的例数占比（9/15）大于2.5 U组（4/18），差异均有统计学意义（均P<0.05）。2个组具有同时视的例数分别占10/18和10/15，具有近立体视的例数分别占6/18和9/15，差异均无统计学意义（均P>0.05）。大、小斜视度数患者中2.5 U组和5.0 U组出现并发症的例数占比分别为9/18、13/15和80.0%（20/25）、10/12，差异均无统计学意义（均P>0.05），所有并发症于治疗后3个月内自行消失。 结论 BTA注射治疗ACE效果良好，且对于斜视度数>60 PD的ACE患者，增加注射剂量至5.0 U可获得更好的疗效。

目的 探讨改良性融合性集合指标——融合性集合幅度/斜视度数与间歇性外斜视患儿的外斜视控制情况、立体视功能及其他视功能之间的关系。 方法 横断面研究。纳入2020年8月至2021年6月在南京医科大学第一附属医院诊断为间歇性外斜视的患儿。将同视机法测量的融合性集合幅度与看远三棱镜法测量的斜视度数结合，获得改良性指标——融合性集合幅度/斜视度数。使用间歇性外斜视控制评分评估患儿看远及看近时的外斜视控制情况，分为控制良好（评分0~1）和控制较差（评分2~5）。采用Spearman相关分析、Mann-Whitney U检验、Fisher精确检验、χ2检验、Logistic回归分析和中介效应分析进行统计学处理。 结果 本研究共纳入212例患儿，其中105例（49.5%）为男性，107例（50.5%）为女性；年龄为9.0（8.0，10.0）岁；201例（94.8%）有双眼融合视功能，11例（5.2%）无双眼融合视功能。有双眼融合视功能的患儿中，融合性集合幅度/斜视度数与看远看近外斜视控制评分均呈负相关（看远：r=-0.427，P<0.001；看近：r=-0.194，P=0.006）。融合性集合幅度/斜视度数是看远（OR=0.195；95%CI：0.060~0.630；P=0.006）和看近（OR=0.252；95%CI：0.085~0.746；P=0.013）外斜视控制情况的独立影响因素。看远（OR=3.110；95%CI：1.311~7.379；P=0.010）和看近（OR=2.780；95%CI：1.401~5.517；P=0.003）立体视功能也是看远外斜视控制情况的影响因素。但中介分析显示，立体视功能不是融合性集合幅度/斜视度数与看远外斜视控制情况之间关联的中介因素（看远：P=0.066；看近：P=0.181）。15例融合性集合幅度/斜视度数≥1.5 °/PD的患儿均表现为外斜视控制良好。相反，融合性集合幅度/斜视度数<1.5 °/PD的患儿表现为外斜视控制更差（看远：P=0.001；看近：P=0.040）、斜视度数更大（看远：P<0.001；看近：P<0.001）。 结论 改良性融合性指标——融合性集合幅度/斜视度数结合了同视机与三棱镜的测量结果，可用于评估间歇性外斜视严重程度。融合性集合幅度/斜视度数越大，看远和看近外斜视控制情况可能越好。尽管立体视功能也与看远外斜视控制情况相关，但不是融合性集合幅度/斜视度数与看远外斜视控制情况之间关联的中介因素。

目的 分析结膜淋巴上皮癌的临床病理学和基因突变特征。 方法 回顾性病例系列研究。收集2006年1月至2022年12月于天津市眼科医院诊断为结膜淋巴上皮癌且接受肿瘤切除手术的3例患者资料和4份石蜡标本（其中1例患者先后行2次手术），采用免疫组织化学染色方法检测上皮抗原和淋巴细胞性抗原，采用原位杂交方法检测Epstein-Barr病毒（EBV）编码的RNA（EBER），应用二代测序方法对2例患者的3份标本进行全外显子组测序。 结果 3例患者均为男性，年龄均大于65岁，病程3~44个月。均为单眼发病，肿瘤位于球结膜或角结膜缘，呈红色，肿瘤最大径4~20 mm。影像学检查显示肿瘤位于眼球前方，眶骨、眼外肌、视神经和副鼻窦未受累。所有患者均无局部淋巴结转移。病理表现为未分化癌巢伴有显著的反应性淋巴细胞、浆细胞浸润；肿瘤细胞呈广谱细胞角蛋白、上皮膜抗原、肿瘤蛋白40和肿瘤蛋白63阳性，细胞增殖抗原Ki67增殖指数大于80%；淋巴细胞分化簇20阳性、CD3阳性、CD8阳性；原位杂交显示例1患者的2份标本部分瘤细胞表达EBER。二代测序显示3份标本发生体细胞突变的基因个数分别为58、50和36个，突变基因参与的信号通路富集于黑色素瘤信号通路、缺口蛋白1信号通路和大鼠肉瘤同源物家族Q三磷酸鸟苷酶循环；生化过程富集于氨基酸饥饿后反应，程序性坏死，调控脂类合成、钠离子转运和染色体分离等；3份标本均发生突变的基因是癫痫阈值2（SZT2），并且SZT2参与氨基酸饥饿后反应。1例行部分切除手术后40个月行第2次完整切除手术，另外2例行完整切除手术；3例均未行放射治疗或化学治疗，2例未复发，1例失访。 结论 结膜淋巴上皮癌伴有明显的淋巴细胞、浆细胞浸润，部分病例与EBV感染有关，结膜淋巴上皮癌存在SZT2等基因突变。

目的 探讨眼外肌转位改良Yokoyama术治疗高度近视眼限制性内斜视的临床效果。 方法 回顾性病例系列研究。收集2017年2月至2022年2月在山东第一医科大学附属眼科医院就诊，接受眼外肌转位改良Yokoyama术治疗高度近视眼限制性内斜视的患者。术中充分分离上直肌及外直肌，于肌腹中央纵向钝性剖开向后延伸至肌止点后12~14 mm，将上直肌颞侧及外直肌上方1/2肌腹交叉转位固定到对侧肌肉止点，同时联合内直肌后退。于术后1周、1个月、3个月和6个月复诊，记录患者眼位、眼球运动、代偿头位改善情况，同视机检查客观斜视度数，眼眶CT检查眼外肌和眼球位置的改变，同时记录手术并发症。 结果 共纳入患者5例（8只眼），其中女性4例（7只眼），男性1例（1只眼）；年龄（63±11）岁，眼轴长度（34.58±2.25）mm，术中内直肌后退（7.6±2.3）mm。所有患者术前眼位均为内下转位，角膜映光点水平范围为+15~>+45o，垂直范围为+15~+45o；外转及上转明显受限，运动受限程度均为-3（-4~-1）级。3例双眼患病和1例单眼患病患者代偿头位明显，1例单眼患病患者无代偿头位。术前眼眶CT提示上直肌向鼻侧移位、外直肌向下方移位，眼球从肌锥的颞上方疝出。术后6个月，所有患者眼位基本正位，同视机检查客观斜视度数水平范围为-4~+7o，垂直范围为0~+6o。所有患者眼球运动均明显改善，外转运动程度为-1级（-2~-1）、上转运动程度为-2级（-3~-1）；代偿头位消失；眼眶CT提示眼球位于肌锥内；无眼前节缺血、肌肉粘连、病情复发、继发性青光眼、球壁刺穿等严重并发症发生。 结论 眼外肌转位改良Yokoyama术治疗高度近视眼限制性内斜视初步临床效果较好。

先证者为5岁双胞胎之胞弟，体检发现双眼眼压高1个月余，双眼眼压峰值均达25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，角膜横径<10 mm，眼底视杯与视盘直径比（杯盘比）扩大，相干光层析成像术（OCT）显示视网膜神经纤维层和节细胞层变薄，超声活体显微镜结合房角镜检查提示部分房角关闭，前房角发育异常。胞兄眼部表现与胞弟一致。临床诊断为双眼发育性青光眼伴小角膜。经基因测序检出双胞胎同时携带有ADAMTS18基因的2个新复合杂合突变，即M1（变异位点1）：c.3436C>T：p.R1146W和M2（变异位点2）：c.1454T>G：p.F485C；家系另外4名成员眼部检查正常，基因检测发现双胞胎父亲及姐姐携带M1，双胞胎母亲及哥哥携带M2。

患者女性，33岁。因右眼眶周红肿、疼痛12 h就诊眼科。CT表现为右侧视神经增粗、肿大；头颅MRI可见胝体压部、双侧海马、丘脑、基底节、颞顶叶及左侧额叶异常信号；眼部B超可见右侧玻璃体腔高回声信号、视盘隆起。患者2年前有左侧枕叶胶质瘤手术、放疗、化疗病史，病理结果提示星形胶质细胞瘤（世界卫生组织分级Ⅱ级）。结合病史，确诊为左侧枕叶星形胶质细胞瘤右侧海绵窦侵犯，左侧枕叶星形胶质细胞瘤双侧视路侵犯，右侧玻璃体腔星形胶质细胞瘤种植。

近视眼性脉络膜新生血管（mCNV）是病理性近视眼的严重并发症之一。目前的主要治疗方式为抗血管内皮生长因子（VEGF），虽可显著提高mCNV患者的视力，但存在复发率高，疗效不统一的问题。以往的研究认为，脉络膜变薄和缺血是导致脉络膜新生血管的重要原因，新近研究提示，除了脉络膜因素外，巩膜穿通血管（PSV）与mCNV发生、疗效等紧密联系。本文对PSV的定义，影像学分类及特征，PSV与mCNV的发生、临床疗效等进行全方位阐述，以期深入认识其在mCNV中的作用及潜在机制。

视神经损伤可导致视网膜神经节细胞（RGC）及其轴突的丢失，是造成视力不可逆损伤的重要原因。免疫反应是损伤后的共同步骤，且在视神经病变中常表现出截然相反的作用。免疫细胞是其中重要一环，把握好各种免疫细胞在损伤后的分化，减轻其神经毒性，促使免疫细胞朝着有利于保护RGC及轴突的方向发展对于视神经保护十分重要。本文主要对巨噬细胞、小胶质细胞、T细胞等免疫细胞在视神经损伤领域中的研究进展进行综述。此外还对如何深入识别细胞表型以及“固有免疫可能具有记忆”这一新观点等进行讨论。

与硬性透氧性角膜接触镜相比，巩膜镜直径大，不接触角膜，可协助创造理想的眼表环境，目前已开始应用于多种眼表疾病的治疗，矫治角膜接触镜无法矫正的高度近视、高度散光等复杂屈光不正。本文从巩膜镜的设计、验配和随访、在屈光不正矫治中的应用3个方面进行系统介绍，并指出临床应用巩膜镜的突破和挑战，旨在为临床开展相关工作提供参考。