2023年 · 第103卷第47期

近年来，脑深部电刺激已被广泛应用于各种神经系统疑难疾病的治疗。机器学习算法的飞速发展，极大地推动了脑深部电刺激的应用和发展。机器学习可在术前帮助筛选手术候选患者，疗效预测和手术规划。在术中可辅助靶点定位。更重要的是，在术后可实时分析宏观电极记录的局部场电位信号，为闭环刺激系统的开发提供基础。当然，机器学习的应用也有其局限性和挑战，如高维数据的降维，新模型的开发和验证等方面，尚需进一步的探索和完善。

目的 探讨在行脑深部电刺激（DBS）的帕金森病（PD）患者中电极激活触点位置、激活组织体积（VTA）以及年龄等因素对患者情绪症状和认知功能等非运动症状的影响。 方法 回顾性纳入2020年9月1日至2022年8月31日在北京天坛医院功能神经外科行丘脑底核（STN）DBS的PD患者，分别于术前、术后1个月、12个月采用国际帕金森和运动障碍协会统一帕金森病评定量表（MDS-UPDRS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简易精神状态检查量表（MMSE）对患者进行评估。将患者分为中年组（年龄<60岁，39例）和老年组（年龄≥60岁，62例）探究年龄因素对手术临床疗效的影响。使用Lead-DBS软件将患者的电极重建结果转化到蒙特利尔标准空间中，根据激活触点位置在STN的亚区分布情况，将患者分为感觉运动区组（43例）和联合区组（53例）；此外，根据患者12个月时的MoCA量表评估结果，将患者分为了认知功能改善组（57例）和认知功能恶化组（44例），统计不同分组之间的电极激活触点的位置信息并计算VTA，分析电极激活触电位置以及激活组织体积对患者非运动症状的影响。 结果 共纳入101例PD患者，其中男46例，女55例，年龄（62.6±8.4）岁。中年患者术后12个月时的MoCA评分、延迟回忆评分、注意力评分、命名评分显著高于老年患者（均P<0.05）。感觉运动区组患者12个月随访时的MoCA评分改善率为-1.77%±20.36%，HAMA评分改善率为39.65%±42.91%，HAMD评分改善率为36.23%±45.45%；联合区组患者12个月随访时的MoCA评分改善率为11.69%±22.24%，HAMA评分改善率为16.62%±68.10%，HAMD评分改善率为2.30%±95.04%，两组患者量表评分之间差异有统计学意义（MoCA：P=0.002；HAMA：P=0.040；HAMD： P=0.033）。认知功能改善组患者的VTA在左侧大脑半球STN感觉运动区和边缘区的分布明显小于认知功能恶化组［（60.53±52.04）mm³比（84.55±61.00）mm³，P=0.035；（41.81±33.36）mm³比（59.05±45.46）mm³，P=0.030］。 结论 STN-DBS对于PD患者情绪症状和认知功能的作用受到多种因素的影响，与患者的年龄、电极激活触点位置和VTA相关。

目的 分析3.0 T磁共振（MRI）兼容脑深部电刺激（DBS）系统在帕金森病（PD）丘脑底核（STN）刺激术后早期的影像学改变及其对电极阻抗的影响。 方法 回顾性分析2022年10月至2023年4月在中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）进行3.0 T MRI兼容DBS系统STN-DBS手术治疗的43例PD患者资料，男27例，女16例，年龄43~68（56±5）岁。所有患者进行了术后1周头部3.0 T MRI、头部CT扫描和阻抗测定，15例患者在术后1个月进行了头部3.0 T MRI和阻抗测定，比较3.0 T MRI扫描前后电极触点阻抗值的差异，并且分析患者术后电极周边水肿（PLE）的发生情况，比较两种成像在PLE检出率的差别；比较不同微电极记录（MER）次数、不同时间节点的PLE差异；并分析电极阻抗与核团周边水肿（SE）体积的相关性。 结果 43例患者均成功完成手术，共植入86根电极，术后1周和1个月行3.0 T MRI检查前后的电极阻抗值差异无统计学意义；3.0 T MRI的PLE的检出率为95.12%（39/43），显著高于CT成像的17.07%（7/43）（χ2=50.705，P<0.001）；术后1周，与单次MER组相比，多次MER组PLE的发生率和体积差异无统计学意义；术后1个月时PLE体积［M（Q1，Q3），0（0，1.211）cm3］与1周［0.243（0，2.914）cm3］相比显著缩小（Z=-3.408，P=0.001）；术后1个月内电极触点阻抗呈先降低后升高的趋势，且与SE体积呈负相关（r=-0.317，P=0.014）。 结论 3.0 T MRI兼容DBS设备应用于PD患者的DBS手术治疗，提升了患者术后早期的影像评估准确性；术后1个月时随着核团周边水肿的消退电极阻抗更稳定，适合首次程控。

目的 探讨神经外科机器人脑深部电刺激（DBS）治疗高龄帕金森病（PD）的手术疗效。 方法 回顾性收集2016年9月至2022年9月在北部战区总医院神经外科行神经外科机器人辅助DBS手术的高龄（≥75岁）PD患者的临床资料，分析统计手术时间、电极植入时间、术后颅内积气，电极植入精度，陶氏DBS手术评分、围手术期并发症，药物关期时术前、术后6、12、24个月及末次随访时的统一帕金森病评定量表（UPDRS）、UPDRS-Ⅲ、震颤、强直、运动迟缓、轴性症状、日常生活活动指数（ADL-Barthel）、左旋多巴等效日剂量（LEDD）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、汉密顿焦虑量表（HAMA）及汉密顿抑郁量表（HAMD）等评分及死亡情况。 结果 共入组25例高龄患者，男14例，女11例，年龄（78.3±3.2）岁，9例患者合并基础疾病。其中双侧苍白球内侧部脑深部电刺激术（GPi-DBS）9例（36%），双侧丘脑底核脑深部电刺激术（STN-DBS）16例（64%）。手术时间（1.56±0.19）h，电极植入时间（1.01±0.19）h，颅内积气体积9.8（4.7，23.3）cm3，电极植入精度为（0.84±0.24）mm，陶氏DBS手术评分（80.2±6.2）分。随访时间［M（Q1，Q3）］57.3（27.9，75.7）个月，围手术期没有发生颅内出血、感染、切口愈合不良等严重并发症。术后6个月UPDRS、UPDRS-Ⅲ、强直、运动迟缓、LEDD的改善率明显高于术后24个月及末次随访改善率（均P<0.05）；术后6个月轴性症状、ADL-Barthel评分、MoCA评分改善率明显高于末次随访时改善率（P<0.05）。HAMD、HAMA评分在术后随访中均未见明显改善（均P>0.05）。至末次随访时有12例患者死亡，死亡时间为术后（35.1±20.2）个月，死亡年龄为［M（Q1，Q3）］80（79，83）岁。 结论 高龄PD患者接受机器人辅助DBS手术治疗精准安全，术后症状改善明显，并且可以通过程控持续获益，风险可控。

目的 分析帕金森病（PD）患者脑深部电刺激（DBS）手术相关并发症，并探讨在并发症方面是否存在学习曲线效应。 方法 回顾性分析中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）2012年12月至2022年12月间由同一术者进行的822例PD患者DBS手术资料。评估DBS相关并发症，并对每100例DBS手术的并发症进行分析。 结果 822例PD患者，男453例，女369例，年龄31~80（62±7）岁。DBS手术后，最短随访期为6个月。手术相关的并发症为55例（6.69%），其中5例（0.61%）患者出现电极周围少许出血，1例（0.12%）患者出现脑梗死，4例（0.49%）患者术后出现癫痫症状，42例（5.11%）患者术后出现谵妄症状，2例（0.24%）患者发生呼吸窘迫，1例（0.12%）患者急性心功能不全。DBS硬件相关的并发症16例（1.94%），其中4例（0.48%）出现感染，1例（0.12%）出现脉冲发生器与延伸导线连接处折角断裂，8例（0.97%）出现延伸导线过紧，3例（0.36%）出现脉冲发生器（IPG）囊袋血肿。在感染病例中，2例患者移除了IPG和延伸导线。刺激相关的并发症7例（0.85%），其中4例（0.61%）程控出现感觉异常，1例（0.12%）术后出现异动及舞蹈样动作，2例（0.24%）出现精神症状。对上述并发症进行综合分析，其中属于较严重并发症8例（0.97%），经积极处理，获得满意效果，均未影响患者DBS治疗效果。无死亡患者。对每100例DBS手术的并发症进行分析，并发症的百分比从前400例的14.50%（58例）下降到后400例的4.73%（20例）（P<0.001）。 结论 DBS手术是安全的，并发症发生率低。并发症发生率也随着经验的积累而降低，表现出学习曲线效应。

目的 对一种国产D-二聚体检测试剂（ADX D-二聚体）的临床应用性能进行评价。 方法 选取2022年6月至2023年5月北京协和医院就诊完成临床检测后的柠檬酸钠抗凝血浆标本546份（其中530份用于可比性验证，16份用于其他验证），根据美国临床和实验室标准协会（CLSI）指南、国家卫生行业标准和相关参考文献，分别对其在Sysmex CS 5100全自动凝血分析仪上的准确度、精密度、线性范围、携带污染率、抗干扰能力和参考区间进行验证，并与两种进口检测试剂（试剂A：Vidas D-dimer试剂；试剂B：Innovance D-二聚体检测试剂）的配套检测系统进行结果比对。以ELISA（试剂A）D-二聚体检测结果为金标准，对ADX D-二聚体检测试剂的临床诊断效能进行评估。 结果 6点定标吸光度与靶值的线性相关系数为0.998，准确度偏倚为-2.8%~8.4%，满足≤10%的要求。两水平批内精密度和日间精密度变异系数（CV）分别为1.0%~2.7%和2.7%~4.1%，均小于厂家声明和国家卫生行业标准的要求。在0.33~9.69 mg/L［纤维蛋白原等量单位（FEU）］内线性范围验证通过；携带污染率为0；胆红素F≤0.22 g/L、胆红素C≤0.22 g/L、血红蛋白≤5.5 g/L和乳糜≤2 800 FTU时对检测结果无明显干扰。厂家声明的参考区间≤0.5 mg/L FEU验证通过，适用于本实验室。358份不含异嗜性抗体的样本，D-二聚体水平在0.06~143.63 mg/L FEU浓度范围，ADX D-二聚体检测试剂与试剂A和试剂B间检测结果的相关性好，r值分别为0.968、0.975，可比性偏差和百分偏差超出95%CI的结果比例分别为3.4%~4.5%和5.3%~7.0%。其中132份样本的D-二聚体水平在0.06~1.00 mg/L FEU浓度范围，ADX D-二聚体试剂与ELISA 法（试剂A）检测结果的相关性优于与试剂B检测结果的相关性（r=0.858、0.134）。172份疑似存在抗体干扰的样本，ADX D-二聚体试剂与ELISA 法（试剂A）检测结果的相关性仍较好（r=0.827），可比性偏差和百分偏差超出95%CI的结果比例为6.4%（11/172）。以530份样本的检测结果进行临床诊断效能评价，cut-off值为0.5 mg/L FEU时，ADX D-二聚体试剂的诊断灵敏度为97.4%，特异度为77.6%，阳性预测值为91.9%，阴性预测值为91.9%，曲线下面积为0.976（95%CI：0.964~0.987，P<0.001）。 结论 ADX D-二聚体试剂具有良好的检测性能，能够满足临床实验室的使用需求。

目的 探讨基于动态增强能谱CT参数与肝细胞癌（HCC）中Ki-67高表达的相关性。 方法 横断面研究。回顾性分析2017年12月至2023年3月在厦门市中医院和厦门大学附属中山医院就诊并病理证实的101例HCC患者的临床资料，其中男84例，女17例，年龄［M（Q1，Q3）］为59.0（49.0，66.0）岁。根据患者肿瘤组织免疫组化Ki-67的表达情况将患者分为高表达组（Ki-67阳性率>20%，n=59）和低表达组（Ki-67阳性率≤20%，n=42）。分别测量两组HCC患者的动脉期及门静脉期病灶70 keV、140 keV单能量CT值（HU70 keV-a、HU140 keV-a、HU70 keV-p、HU140 keV-p）和水密度值（Dwater-a、Dwater-p），并计算相应参数门静脉期和动脉期的差值（ΔHU70 keV、ΔHU140 keV、ΔDwater）和比值（HU70 keV比值、HU140 keV比值、Dwater比值）。采用Spearman相关分析评估CT能谱参数与Ki-67表达的相关性。采用多因素logistic回归模型来确定Ki-67高表达的相关因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）表示动态增强能谱CT各参数评估HCC中Ki-67高表达的效能。 结果 与Ki-67低表达组比高表达组甲胎蛋白更高、肿瘤直径更大、肿瘤形态更不规则，差异均有统计学意义（均P<0.05）。Spearman相关分析显示，HU140 keV-p、Dwater-p、HU70 keV比值、HU140 keV比值、Dwater比值、ΔHU70 keV、ΔHU140 keV、ΔDwater与Ki-67阳性率呈正相关（r：0.31~0.50，均P<0.05）。Ki-67高表达组的HU70 keV-p、HU140 keV-p、Dwater-p及其相应的比值和差值均高于低表达组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。多因素logistic回归模型显示，Dwater-p（OR=1.16，95%CI：1.05~1.29，P=0.005）、ΔHU140 keV（OR=1.39，95%CI：1.20~1.62，P<0.001）和肿瘤形态不规则（OR=5.25，95%CI：1.61~17.12，P=0.006）是HCC中Ki-67高表达的相关因素。HU140 keV比值和ΔHU140 keV单独评估HCC中Ki-67高表达的AUC最高，均为0.82（95%CI：0.74~0.90），灵敏度均为61.0%，特异度分别为88.1%和85.7%；Dwater-p、ΔHU140 keV和肿瘤形态不规则联合评估HCC中Ki-67高表达的AUC为0.88（95%CI：0.81~0.95），灵敏度为84.7%，特异度为78.6%。 结论 动态增强能谱CT参数与HCC中Ki-67的表达正相关，可以提供一种新的无创方法评估HCC肿瘤细胞的增殖情况，结合能谱CT参数和肿瘤形态学特征的多变量分析可以提高评估效能。

目的 研究一种基于寰枢椎解剖标记点间线段比值判断寰枢椎后路固定融合术中固定角度是否合理的方法。 方法 横断面研究。根据纳入标准从2016年5月至2021年5月在温州医科大学附属第二医院拍摄有脊柱全长侧位X线片的无症状志愿者库中进行筛选，共纳入207例志愿者数据，其中男98例，年龄（40.68±13.87）岁，女109例，年龄（42.64±14.45）岁。在侧位X线片上过枢椎下关节面后缘（a）作平行于齿状突后缘的直线（L），分别交寰枢椎于点b、c和d，测量线段ab、bd、bc、C1-C2角并计算bd/ab和bc/ab值。分别在男性组和女性组中对bd/ab和bc/ab两个数值预测寰枢椎固定角度不合理（≥22°）的能力进行受试者工作特征（ROC）曲线分析，计算两种ROC曲线下面积（AUC），并用Delong检验比较两种预测方式的性能，确定区分C1-C2角度是否合理的截断值并计算其灵敏度和特异度。 结果 男性组ROC曲线分析结果显示，bc/ab值预测C1-C2角不合理的AUC为0.791（95%CI：0.696~0.867，P<0.001），截断值为0.449，灵敏度为97.3%，特异度为70.0%，检验性能显著优于bd/ab值（截断值1.100，AUC=0.532，95%CI：0.428~0.634，灵敏度为26.3%，特异度为83.3%，P<0.001）。女性组ROC曲线分析结果显示，bc/ab值预测C1-C2角不合理的AUC为0.804（95%CI：0.745~0.852，P<0.001），截断值为0.488，灵敏度为90.5%，特异度为58.6%，检验性能显著优于bd/ab值（截断值为0.960，AUC=0.687，95%CI：0.624~0.748，灵敏度为90.5%，特异度为44.8%，P=0.041）。 结论 bc/ab值可作为寰枢椎后路固定融合术中用于预测C1-C2角度不合理的有效指标，并具有较高的诊断精度，其在男性中的截断值为<0.449，在女性中的截断值为<0.488。

探讨1例患者发生多种类型肿瘤的病因。回顾性分析1例52岁女性患者，因“发现甲状腺占位1周”2021年10月7日就诊于中山大学附属第一医院内分泌内科。患者完善全身正电子发射计算机断层扫描检查提示甲状腺左叶结节代谢特点符合甲状腺髓样癌、甲状腺右叶结节代谢特点符合甲状腺乳头状癌，T6~7水平占位代谢特点符合脊膜瘤，并在右侧卵巢区发现畸胎瘤。2021年10月20日行椎管内硬膜下肿物切除术，2021年11月2日行双侧甲状腺全切、甲状腺峡部切除、双侧中央区淋巴结清扫及左侧颈侧淋巴结清扫术，术后病理诊断为脊膜瘤（WHO 1级）、甲状腺髓样癌（左侧）、甲状腺乳头状癌（右侧）。胚系全外显子基因测序发现患者存在与发育不良相关的ACAN和FLNB基因突变以及与促增殖信号活跃和肿瘤易感相关的DDX41和JAK2基因突变。本研究发现了一种可能会导致同一患者发生多种类型肿瘤的基因突变模式。

血小板卫星现象是血小板假性减少现象的一种，它是指血小板在多形核嗜中性粒细胞周围形成玫瑰花结的体外现象。本例患者男，64岁，因“胸闷、心慌”就诊于山东第一医科大学第二附属医院心内科，血常规结果显示血小板计数降低，淋巴细胞比例升高，在外周血涂片复检中发现了罕见的淋巴细胞周围血小板卫星现象。将该现象与其他临床查体结果结合判断，考虑与淋巴瘤有关，以此为依据建议患者完善相关实验室检查，改变患者的诊断方向。完善血液病相关检查后，确诊为套细胞淋巴瘤。应用R-CHOP方案治疗1个疗程后，患者病情控制良好，临床症状明显改善，血小板计数、淋巴细胞百分比及中性粒细胞百分比恢复正常，外周血涂片血小板卫星现象消失，为患者的治疗争取到了宝贵的时间。

患者女，65岁，因“摔倒致腰部疼痛3个月余”入住温州医科大学附属第二医院，诊断为胸腰椎压缩性骨折。患者在全身麻醉下接受“胸腰椎骨折切复内固定+钉道强化+胸9经皮椎体成形术”，术毕气管拔管后患者突发寒战、高热、呼吸急促、低氧血症伴高血压危象。经对症处理后患者寒战、高血压危象缓解，床旁胸部超声检查考虑肺内分流导致气促、低氧血症，心电图和心脏彩超提示患者较术前新出现“Ⅲ导联深Q波”“轻度肺动脉高压”，结合胸片、CT最终确诊为罕见的围麻醉期骨水泥肺栓塞（PCE）。患者经对症治疗后恢复良好。尽管PCE发生率不高，但其临床表现多样化、诊断困难，外科医师和麻醉医师需提高对围麻醉期PCE的认识和警惕性。

牙周炎是发生于所有牙周支持组织的慢性炎症，由牙菌斑中的细菌侵犯牙周组织引起。颈动脉狭窄是常见的心血管疾病，动脉粥样硬化是其主要原因。近年来大量研究阐述了牙周炎与颈动脉狭窄的相关性，但牙周炎增加颈动脉狭窄患病率和严重程度的具体机制尚未明确。本文总结了牙周炎与颈动脉狭窄的关系以及经典机制，通过代表性的血流动力学参数去反映牙周炎促进颈动脉狭窄过程中的血流动力学变化，重点阐述了新增血流动力学角度对牙周炎促进颈动脉狭窄机制的研究进展，以期促进牙周炎和颈动脉狭窄的筛查与防治。

重组的代谢网络支持肿瘤细胞的生存、增殖和恶性发展，这是肿瘤的重要特征。谷氨酰胺代谢在肿瘤细胞中被重新编程，肿瘤细胞大量摄取谷氨酰胺，为能量供应和生物合成提供了碳源和氮源。随着对肿瘤代谢组学的深入研究，发现谷氨酰胺代谢重组还可参与信号传导、维持氧化还原稳态、表观遗传修饰、自噬调节及免疫逃逸等多种生理过程，在肿瘤发生发展中发挥着重要的作用。本文对肿瘤细胞中谷氨酰胺代谢的特征及调控机制进行综述，并总结谷氨酰胺代谢重组在肿瘤发生发展中的作用，最后探讨靶向谷氨酰胺代谢在肿瘤治疗中的巨大潜力。

随着神经调控技术的发展，脑深部电刺激（DBS）现已成为治疗脑功能性疾病的重要方法。DBS在中国的应用及发展迄今已经有25年的时间。本文通过对DBS在中国25年的应用及研究进展进行回顾和综述，梳理历史并对未来的发展方向进行展望。目前，DBS开展单位数量及手术量均飞速增长，治疗疾病谱日趋广泛（已涵盖运动障碍性疾病、神经退行性疾病、精神疾病等）。这些进步均与脑立体定向技术在我国的普及推广，国产DBS设备的开发密不可分。目前国产DBS设备已具备变频刺激，高场强磁共振兼容，闭环刺激，远程程控等先进功能，为服务患者提供了良好的技术基础。当然，DBS的发展仍面临诸多挑战，如DBS的神经机制，最优靶点的选择以及疗效的预测等方面，仍需进一步探索和研究。