2023年 · 第103卷第41期

中国老龄化进程加速，给围手术期老年患者的麻醉管理带来挑战。老年患者多病共存、功能衰退以及术后高发的严重并发症和死亡率是导致老年患者低麻醉率和低手术率、医疗花费高的主要因素。从当前麻醉门诊向门诊一站式麻醉与多学科评估、诊疗、预康复与随访中心转变是解决这一问题的新的医疗模式，需要医院、学科以及政府共同努力才能实现。

围手术期器官损伤是手术患者死亡的主要危险因素。针对目前围手术期器官损伤标志物在时效性和准确性方面的局限，本文提出了大循环-微循环-线粒体稳态联合监测的围手术期器官损伤早期预警评估体系。大循环监测可实时评估血压和心输出量等关键指标，微循环监测有助于评估微血管灌注状态，线粒体稳态监测能够及时反映细胞能量代谢状态。这三个环节相互影响，共同决定了组织氧和能量的供需平衡。本文通过阐述联合监测体系的常用方法和具有临床转化价值的评估模型，为深入理解围手术期器官损伤病理过程、提高手术安全性和成功率、改善患者预后及生活质量提供理论支撑和技术指导。

基于第5版世界卫生组织（WHO）甲状腺肿瘤分类及命名的更新，第3版甲状腺细胞病理Bethesda报告系统（TBSRTC）于2023年6月修订再版，新增了甲状腺结节临床与超声特征、甲状腺细胞分子检测两个章节、儿童甲状腺癌恶性风险（ROM）和临床处理原则等相关内容。同时更新了TBSRTC报告中每个分类的ROM范围，并在原有ROM范围基础上新增其平均值。本文就第3版TBSRTC的更新要点进行阐述，为甲状腺结节的规范化诊疗提供依据。

目的 评价全程多模式镇痛对行泌尿系统恶性肿瘤根治术的老年患者术后疼痛和快速康复的影响。 方法 回顾性选择2022年1至6月在北京大学第三医院接受全身麻醉下择期泌尿系统恶性肿瘤根治术的132例老年患者（年龄≥65岁）。根据围手术期镇痛方案分为以下3组：C组［54例，男45例，女9例，年龄72（68，76）岁］：应用切口周围局部浸润麻醉（LAWI）+术后非甾体抗炎药（NSAIDs）；P组［36例，男26例，女10例，年龄70（67，72）岁］：应用LAWI+患者静脉自控镇痛（PCIA）+NSAIDs；M组［42例，男30例，女12例，年龄70（68，73）岁］：接受全程多模式镇痛，术前实施外周神经阻滞（PNB）+术后PCIA+NSAIDs。收集并比较3组患者术后第1、2天静息疼痛数字分级评分（NRS）、术后补救镇痛需求率、助眠药物需求率及恶心呕吐发生率；术后恢复情况，包括术后24 h实验室指标、排便时间、引流管拔除时间、出院时日常生活能力（ADL）评分、术后并发症发生率以及住院时间。 结果 M组患者术后第1、2天的静息NRS［M（Q1，Q3）］分别为2（1，3）、1（0，2）分，均低于C组的4（3，5）、2（1，4）分及P组的3（2，4）、2（1，3）分（均P<0.001）；M组患者术后第1、2天静息NRS≥4分发生率为23.8%（10/42）、11.9%（5/42），均低于C组的51.9%（28/54）、35.2%（19/54）及P组的33.3%（14/36）、16.7%（7/36）（均P<0.05）；M组患者术后48 h内补救镇痛需求率、助眠药物需求率、并发症发生率、术后住院天数分别为47.6%（20/42）、9.5%（4/42）、21.4%（9/42）、5（4，6）d，均低于C组的72.2%（39/54）、29.6%（16/54）、46.3%（25/54）、6（5，9）d及P组的66.7%（24/36）、27.8%（10/36）、27.8%（10/36）、6（5，7）d（均P<0.05）。3组患者术后恶心呕吐发生率、实验室指标、排便时间、引流管拔除时间、出院ADL评分及总住院天数差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 全程多模式镇痛可改善泌尿系统恶性肿瘤根治手术老年患者术后48 h内疼痛情况，降低术后并发症，缩短术后住院时间，加速患者康复。

目的 探讨喹硫平术前用药对老年骨科患者术后谵妄（POD）及睡眠质量的影响。 方法 前瞻性选择2021年8月至2023年3月于温州医科大学附属黄岩医院择期在连续腰麻下行膝部或髋部手术老年患者111例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ~Ⅲ级，随机数字表法分为2组：对照组（C组，术前1 h服用安慰剂）和喹硫平组（Q组，术前1 h服用喹硫平12.5 mg）。C组54例，男25例，女29例，年龄（73.5±4.9）岁；Q组57例，男26例，女31例，年龄（74.8±5.0）岁。主要观察指标为术后24、48、72 h采用意识模糊评估表（CAM）评估患者POD的发生率；次要观察指标为两组患者术后24、48 h匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分及术后24 h疼痛控制满意度。 结果 Q组患者术后24、48、72 h的POD发生率分别为5.4%（3/57）、12.5%（7/57）、14.3%（8/57），C组患者分别为18.2%（10/54）、21.8%（12/54）、21.8%（12/54），Q组患者术后24 h的POD发生率低于C组（P=0.036），而两组术后48、72 h的POD发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。Q组患者术后24、48 h的PSQI评分分别为（3.8±1.2）、（6.9±1.1）分，C组患者分别为（10.5±2.8）、（7.3±1.3）分，与C组比较，Q组患者术后24 h PSQI评分提高（P<0.001），而术后48 h PSQI评分差异无统计学意义（P=0.068）。Q组患者术后24 h疼痛控制满意度为（91±7）分，高于C组患者的（81±6）分（P<0.001）。 结论 术前1 h口服小剂量喹硫平可降低老年骨科膝部或髋部手术患者术后24 h的POD发生率，改善睡眠质量，并提升术后疼痛控制满意度。

目的 观察老年患者围手术期血小板线粒体质量及数量变化特征，并分析其对术后谵妄的预测价值。 方法 前瞻性纳入2021年11月至2022年1月南京大学医学院附属鼓楼医院全身麻醉择期普外科腹部手术老年患者162例，根据患者术后3 d是否出现谵妄进行分组。其中谵妄组患者20例［男10例，女10例，年龄（71.4±6.8）岁］，采用倾向性评分匹配法从非谵妄患者中选择20例为对照组［男12例，女8例，年龄（67.7±5.3）岁］。收集两组患者术前、手术结束时、术后1 d外周血并提取血小板，使用流式细胞术检测线粒体质量，使用电镜分析线粒体数量。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析血小板质量和数量对术后谵妄的预测价值。 结果 谵妄组患者术前、手术结束时、术后1 d血小板线粒体质量荧光强度分别为193±46、236±61、264±53，对照组分别为209±61、191±67、201±56；谵妄组患者术后1 d线粒体质量与术前相比显著升高（P<0.001），对照组患者术后1 d线粒体质量与术前相比差异无统计学意义（P=0.410）；与对照组相比，谵妄组患者术后1 d线粒体质量增加（P=0.002）。术后1 d谵妄组患者血小板线粒体数量为3（2，4）个，显著高于对照组的2（1，2）个（P<0.001）。术后1 d血小板线粒体质量荧光强度cut-off值为>275.35时，其预测术后谵妄发生的灵敏度为55%，特异度为90%，ROC曲线下面积为0.800（95%CI：0.666~0.934，P<0.001）。血小板线粒体数量cut-off值>2个时，其灵敏度为53%，特异度为78%，ROC曲线下面积为0.680（95%CI：0.584~0.776，P<0.001）。 结论 谵妄组患者术后1 d血小板线粒体质量较术前增加，对术后谵妄的发生具有良好的预测价值。

目的 探讨老年患者全凭静脉麻醉下择期腹腔镜术中脑电爆发抑制与苏醒期谵妄（ED）的相关性。 方法 回顾性收集中南大学湘雅医院2017年10月至2019年9月行全凭静脉麻醉下择期腹腔镜手术治疗的老年患者358例。根据患者出麻醉后恢复室（PACU）前重症监护室意识模糊评估量表（CAM-ICU）结果将患者分为ED组［63例，男46例，女17例，年龄（70.8±0.6）岁］及非ED组［295例，男220例，女75例，年龄（69.7±0.2）岁］。采集患者术前一般情况、术中相关情况、术中脑电爆发抑制情况，采用多因素logistic回归模型分析患者发生ED的危险因素。 结果 ED组患者手术时间、术中失血量、术中脑电爆发抑制比（BSR）>10% 且持续1 min以上发生率分别为（224.4±9.6）min、（240.8±33.9）ml、36.5%（23/63），均高于非ED组的（204.7±3.6）min、（150.5±9.2）ml、21.7%（64/295）（均P<0.05）。多因素logistic回归分析显示，受教育年限长是ED的保护因素（OR=0.904，95%CI：0.833~0.982，P=0.016），术中失血量多（OR=1.002，95%CI：1.000~1.003，P=0.013）、BSR>10%且持续1 min以上（OR=2.131，95%CI：1.004~4.524，P=0.049）是ED的危险因素。 结论 老年患者腹腔镜术中脑电爆发抑制可能是手术后ED的危险因素。

目的 分析老年患者胸腔镜手术后慢性神经病理性疼痛（CNP）的发生率及相关因素。 方法 前瞻性选择2020年11月至2021年5月在北京协和医院择期行胸腔镜手术的老年患者（年龄≥60岁）463例，其中男283例，女180例，年龄（66.6±4.8）岁。在术后6个月进行电话随访，评估慢性术后疼痛（CPSP）的发生率，进而利用ID-Pain量表筛选并评估CNP发生率。采用多因素logistic回归分析老年患者胸腔镜手术后发生CNP的相关因素。 结果 术后6个月CPSP发生率为41.9%（194/463），CNP发生率为18.8%（87/463）。多因素 logistic 回归分析显示，切口数量<3个（OR=0.385，95%CI：0.156~0.949，P=0.038）、术中吸入氧化亚氮（N2O）（OR=0.506，95%CI：0.304~0.842，P=0.009）是老年患者胸腔镜手术后CNP的保护因素，术后第1天高数字分级评分（NRS）（OR=1.180，95%CI：1.056~1.318，P=0.003）是危险因素。 结论 老年患者胸腔镜手术后CNP的发生率为18.8%。切口数量<3个、术中吸入N2O是老年患者胸腔镜手术后CNP的保护因素，术后第1天高NRS评分是危险因素。

目的 探讨高流量鼻导管吸氧预防老年患者内镜逆行胰胆管造影（ERCP）手术中低氧血症的效果。 方法 前瞻性选择2021年9月至2022年9月北部战区总医院择期行ERCP手术的老年患者116例（年龄≥70岁），按随机数字表法将患者分为普通鼻导管吸氧组［C组，男31例，女27例，年龄（79.8±6.4）岁］和高流量鼻导管吸氧组［H组，男33例，女25例，年龄（81.4±6.7）岁］，每组58例。所有患者均采用靶控输注丙泊酚-瑞芬太尼监测麻醉。主要观察指标为两组患者术中亚临床低氧血症［90%≤血氧饱和度（SpO2）<95%，持续时间>5 s］、低氧血症（75%≤SpO2<90%，5 s<持续时间≤60 s）和严重低氧血症（SpO2<75%或SpO2<90%，持续时间>60 s）发生率；次要观察指标为两组患者在麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后即刻（T1）、进镜时（T2）、十二指肠乳头插管时（T3）、退镜时（T4）、术后苏醒时（T5）不同时点的SpO2，以及在T0、诱导后15 min和T5时点的动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）及酸碱度（pH）值。 结果 C组、H组患者术中亚临床低氧血症发生率分别为12.0%（7/58）、3.4%（2/58），差异无统计学意义（P=0.165）；H组患者术中低氧血症发生率为8.6%（5/58），明显低于C组的31.0%（18/58）（P=0.003）；两组患者术中均未发生严重低氧血症。H组患者在T1、T2、T3、T4时点的SpO2分别为（98.2±0.9）%、（98.2±0.9）%、（97.8±1.7）%、（97.7±1.7）%，均高于C组的（96.8±2.1）%、（96.4±3.0）%、（96.1±2.9）%、（96.4±3.4）%（均P<0.05）。H组患者诱导后15 min的PaO2为（240.5±46.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高于C组的（170.6±33.4）mmHg（P<0.001）；两组患者各时点pH值及PaCO2比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 高流量鼻导管吸氧可以有效降低老年患者ERCP术中低氧血症的发生率。

目的 探讨基于MRI扩散加权成像（DWI）和表观扩散系数（ADC）图像的影像组学模型鉴别诊断甲状腺结节良恶性的价值。 方法 横断面研究。回顾性分析2019年1月至2022年12月中国医学科学院肿瘤医院深圳医院行甲状腺MRI检查的140例患者的148个甲状腺结节（良性50个，恶性98个）的临床资料。以结节为研究单位，使用留出法将甲状腺结节按照7∶3的比例随机分成训练集和测试集。对DWI和ADC图像进行感兴趣区勾画及组学特征提取，在训练集中采用观察者间一致性分析、U检验、最小绝对收缩和选择算子算法、相关性分析进行特征筛选，使用支持向量机（SVM）、随机森林（RF）、K最近邻（KNN）和逻辑回归（LR）4个分类器对选取的特征构建模型，包括DWI模型、ADC模型和联合模型，并在测试集中对模型进行测试。以甲状腺结节病理结果为金标准，应用受试者工作特征（ROC）曲线评价影像组学模型鉴别诊断甲状腺结节良恶性的效能。 结果 本研究140例患者中，男40例，女100例，年龄（38.4±12.2）岁。经过特征筛选，11个DWI特征和11个ADC特征被用于构建模型。训练集中，基于同一分类器构建的不同模型间比较，联合模型的ROC曲线下面积（AUC）均高于相应的DWI模型和ADC模型。测试集中，SVM联合模型表现出最佳的模型预测效能［AUC为0.873（95%CI：0.740~0.954），准确度为75.6%，灵敏度为46.7%，特异度为90.0%，阳性预测值（PPV）为70.0%，阴性预测值（NPV）为77.1%］，其AUC高于RF联合模型［AUC为0.836（95%CI：0.695~0.929），准确度为77.8%，灵敏度为40.0%，特异度为96.7%，PPV为85.7%，NPV为76.3%］、KNN联合模型［AUC为0.832（95%CI：0.691~0.927），准确度为77.8%，灵敏度为33.3%，特异度为100%，PPV为100%，NPV为75.0%］以及LR联合模型［AUC为0.813（95%CI：0.669~0.914），准确度为77.8%，灵敏度为60.0%，特异度为86.7%，PPV为69.2%，NPV为81.3%］。 结论 基于DWI和ADC图像特征的影像组学模型有助于鉴别诊断甲状腺结节良恶性，SVM联合模型的预测效能最佳。

目的 探讨神经氨酸酶-1（NEU1）在尤文肉瘤（ES）组织中的表达及其对ES细胞增殖、迁移能力的影响。 方法 通过美国国家医学图书馆的国家生物技术信息中心高通量基因表达（GEO）数据库下载ES患者数据集以分析NEU1在ES中的表达；从国际癌症基因组联盟（ICGC）获取了ES患者数据并采用Kaplan-Meier生存分析探索NEU1与ES患者预后的关系；采用单、多因素Cox回归分析判断NEU1是否为ES的预后影响因素；采用京都基因与基因组百科全书（KEGG）注释分析NEU1在调控ES恶性生物学行为的潜在机制；采用实时荧光定量聚核酶链反应（RT-qPCR）验证NEU1在人骨髓间充质干细胞（hBMSC）及人ES细胞系RD-ES中的表达情况；采用转染技术敲减ES细胞系RD-ES中NEU1的表达，并将ES细胞系分为shRNA-NEU1和shRNA-NC两组探索NEU1表达水平改变对ES恶性生物学行为的影响；采用细胞计数试剂盒（CCK-8）检测和细胞克隆形成实验检测两组细胞增殖能力；采用划痕实验检测两组细胞迁移能力。 结果 从GEO数据库中检索并下载GSE17674和GSE17679数据集，其中GSE17674包含44例ES组织和18例正常组织，GSE17679包含87例ES组织和18例正常组织，随后通过分析发现NEU1在ES中的表达水平高于正常对照组织（P<0.001）。从ICGC数据库获取了56例ES患者完整的基因表达数据集和相应的临床信息，进一步通过生存分析发现NEU1高表达组（n=28）中ES患者在不同时间点的总生存率低于NEU1低表达组（n=28）（HR=2.830，95%CI：1.324~6.051，P=0.005）。单因素分析结果显示NEU1可影响ES患者预后（HR=1.049，95%CI：1.008~1.092，P=0.019），而多因素分析结果进一步提示NEU1可作为ES预后评估的风险因素（HR=1.087，95%CI：1.028~1.148，P=0.003）。KEGG结果显示MAPK信号通路、细胞黏附分子信号通路是调控ES的恶性进程潜在机制。RT-qPCR结果表明NEU1在RD-ES细胞系中的表达水平高于对照细胞hBMSC（2 184.23±527.32比1.00±0.08，P<0.001）。CCK-8实验结果显示NEU1敲低组的RD-ES细胞在24、48及72 h的增殖数量均低于对照组（分别为0.494±0.126比0.696±0.118、0.657±0.096比1.142±0.182、1.053±0.064比1.980±0.146，均P<0.001）。单细胞克隆形成实验结果显示低表达NEU1组细胞的集落形成数量低于对照组（184.2±123.9比362.8±78.0，P=0.021）。细胞划痕愈合实验发现，NEU1敲低组的平均划痕距离低于对照组（19.6%±5.7%比56.0%±7.6%，P<0.001）。 结论 NEU1可能是ES的预后影响因素，其在ES中表达异常可影响ES细胞的增殖、迁移能力，从而导致ES患者的不良预后。

目的 分析各种类型帕金森综合征（PS）患者的氟［18F］-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT影像特征，建立PS的18F-FDG PET/CT“诊断树”模型。 方法 回顾性收集2019年1月至2021年12月就诊于复旦大学附属华山医院神经内科的帕金森病（PD）患者、进行性核上性麻痹（PSP）患者、多系统萎缩-小脑型（MSA-C）患者、多系统萎缩-帕金森型（MSA-P）患者，进行18F-FDG PET/CT检查；所有患者完善临床资料采集和随访，确定患者的临床诊断；分析各种类型PS患者脑葡萄糖代谢的特异性改变模式以及在疾病鉴别诊断中的价值；建立18F-FDG PET/CT显像“诊断树”模型并验证其对PS的鉴别诊断价值。 结果 共纳入320例患者，男性187例，女性133例，年龄（62±9）岁，包括80例PD、90例PSP、114例MSA-C、36例MSA-P。有鉴别诊断意义的脑区葡萄糖代谢特点如下：PD的壳核代谢增高；PSP尾状核、丘脑、中脑、额叶代谢减低；MSA-C小脑代谢减低；MSA-P壳核代谢减低、小脑代谢减低。建立“诊断树”模型，对PD诊断的灵敏度为88.75%，特异度为91.25%；对PSP诊断的灵敏度为54.44%，特异度为96.96%；对MSA-C诊断的灵敏度为87.72%，特异度为86.41%；对MSA-P诊断的灵敏度为55.56%，特异度为91.55%。“诊断树”模型可正确分类75%（240/320）的患者。 结论 PD、PSP、MSA-C、MSA-P的18F-FDG PET/CT显像呈现不同的脑区葡萄糖代谢改变特点，对鉴别诊断有重要价值，“诊断树”模型有助于进行临床诊断。

目的 分析乌司奴单抗（UST）双静脉诱导治疗复杂性肛瘘型克罗恩病（PFCD）的疗效。 方法 回顾性分析2022年1月至2023年3月就诊于温州医科大学附属第二医院并确诊为复杂性PFCD患者的临床资料。所有患者分别于第0、8周给予足量UST（6 mg/kg）单次静脉输注后，每隔8周单次皮下注射UST 90 mg维持治疗。第8、16、22~26周采用肛周疾病活动指数（PDAI）评估肛瘘临床结局，Harvey-Bradshaw指数（HBI）评估整体活动度。第22~26周采用Van Assche指数（VAI）评估肛瘘影像结局，简化克罗恩病内镜评分（SES-CD）评估肠道结局事件。比较UST治疗前后上述指标的差异。依据是否采用UST一线治疗将PFCD患者分为一线UST治疗组与非一线UST治疗组，比较两组之间肛瘘应答率和缓解率、肠道应答率和缓解率以及整体活动度应答率和缓解率的差异。 结果 共纳入60例PFCD患者，男46例，女14例，年龄［M（Q1，Q3）］25.0（20.8，30.0）岁。第8、16、22~26周的肛瘘临床应答率［41.7%（25/60）、55.0%（33/60）、63.3%（38/60），P=0.056］和肛瘘临床缓解率［21.7%（13/60）、31.7%（19/60）和43.3%（26/60），P=0.002］逐渐增高；整体活动度应答率［53.3%（32/60）、70.0%（42/60）、83.3%（50/60），P=0.040］和整体活动度缓解率［41.7%（25/60）、61.7%（37/60）、75.0%（45/60），P=0.001］亦逐渐增高。第22~26周时，肛瘘影像学部分应答率和瘘管愈合率分别为45.0%（27/60）和38.3%（23/60）；内镜应答率和内镜缓解率分别为73.7%（44/60）和45.0%（27/60）。一线UST治疗组［男23例，女8例，年龄22.0（21.0，39.0）岁］的内镜应答率高于非一线UST治疗组［男23例，女6例，年龄26.5（20.0，30.0）岁］（87.1%比58.6%，P=0.013）。 结论 UST双静脉诱导治疗能有效改善复杂性PFCD患者的临床疗效。

本文报道1例以味觉障碍为首发症状的FOSMN综合征。患者女，64岁，以味觉障碍起病，渐出现口唇及面部麻木、构音不良、流涎、饮水呛咳及抬头无力等症候，结合瞬目反射、肌肉病理、实验室和影像学检查，临床诊断该患者为味觉障碍起病的FOSMN综合征。给予营养神经及抗氧化治疗，随访临床症状和神经电生理，病情呈缓慢进展。本病例提示味觉障碍可能是FOSMN综合征的另一首发症状，动态随访症状、体征和电生理检查在诊断方面有较大价值。

心脏黏液瘤是最常见的心脏良性肿瘤，也是导致心源性卒中的重要栓子来源。由于心脏黏液瘤临床上少见，目前对于心脏黏液瘤导致栓塞的危险因素尚不明确，各研究存在比较大的争议。心脏黏液瘤相关卒中主要以中枢神经系统并发症为首发症状。心脏黏液瘤相关卒中的诊断需要结合临床表现、影像学及化验检查，确诊需要组织病理检查。手术切除黏液瘤是心脏黏液瘤相关卒中最有效的治疗方法，但手术时机的选择仍存在争议。能够接受手术治疗的心脏黏液瘤相关卒中患者预后良好。