2023年 · 第103卷第40期

呼吸病学的发展从结核病防治到慢性阻塞性肺疾病和肺源性心脏病照护，近20年来已发展到呼吸病学（PM）和危重症照护（CC）捆绑交融，并已成为全球性学科主导形式，呼吸与危重症医学（PCCM）专科医师培训体系是保障同质化发展的关键所在，而内科重症监护病房（MICU）是呼吸学科最重要的发展领域，实质性推进PCCM中危重症医疗体系能力建设是学科发展重要举措。

分化型甲状腺癌总体预后良好，但仍有部分患者就诊时进展为局部晚期。目前局部晚期甲状腺癌的诊治仍存在一些尚未完全明确的问题，也为临床治疗造成了一定困扰。本文针对局部晚期甲状腺癌术式选择、喉神经及气管受累的处理、分期手术时机选择及靶向治疗等问题进行分析阐述，旨在促进晚期甲状腺癌的规范化个体化治疗，提高生存率，改善生存质量。

呼吸道合胞病毒（RSV）是造成儿童急性下呼吸道感染发病和住院的主要病原体之一，也是目前导致5岁以下儿童罹患下呼吸道感染（LRTI）的首要病毒性病原，严重危害儿童健康。为进一步推进RSV防控工作，全面探讨RSV疾病负担、流行规律变迁、防治手段研发与监管及防控相关策略的制定等，中华医学会中华医学杂志编委会于2022年12月召开了“中华RSV论坛”。与会专家围绕RSV研究现状及发展需求，交流探讨后形成了我国儿童RSV感染防控专家倡议：（1）加强对RSV流行特征及疾病负担研究；（2）联合多部门多领域，开展多中心长期持续性监测；（3）重视疫苗、单克隆抗体及检测方法的创新、研发与引入工作；（4）推动RSV免疫预防策略的制定与实施；（5）统筹协调合理分配儿科医疗卫生资源，防止院内感染。

在中国，肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中非小细胞肺癌（NSCLC）是最主要的病理类型，占全部肺癌患者的80%~85%，包括腺癌、鳞癌等病理亚型。近年来，随着表皮生长因子受体（EGFR）基因的发现和相关酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）的成功研发，EGFR基因敏感突变阳性Ⅳ期NSCLC患者的治疗效果得到了很大改善。截至 2023年8月23日，被中国国家药品监督管理局批准上市的第一代EGFR-TKIs包括吉非替尼、埃克替尼和厄洛替尼，第二代EGFR-TKIs包括阿法替尼和达可替尼，第三代EGFR-TKIs包括奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼和贝福替尼。另外，还有多个国产第三代EGFR-TKIs正在进行临床试验，如瑞齐替尼（BPI-7711）、利厄替尼（ASK120067）、奥瑞替尼（SH-1028），另外还有针对EGFR 20ins突变的莫博赛替尼和舒沃替尼也已经获批上市。随着陆续获批上市的EGFR-TKIs种类越来越多，如何选择具体药物给临床应用带来了一些困惑，亟须制定相关治疗指南。有鉴于此，中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学分会和中国医师协会肿瘤医师分会组织专家整合各类EGFR-TKIs的相关研究结果，编写了《Ⅳ期非小细胞肺癌表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂中国治疗指南（2023年版）》，以便更好地为临床应用提供借鉴。

胆胰管汇合部是胆管与胰管相结合的“枢纽”部位，控制着胆汁和胰液的流速与流向。胆胰管汇合部良性疾病不仅会导致胆汁及胰液流出不畅，形成胆管和胰管高压，进一步引起胆胰管扩张、胆汁胰液淤积和结石，还会改变胆汁和胰液的流向，出现胰胆反流、胆胰反流或肠胆反流，引起胆胰系统的急慢性炎症和肿瘤。由于胆胰管汇合部解剖位置特殊，其良性疾病的临床症状复杂且隐蔽，临床医生多关注常见的胆胰疾病，而忽视了胆胰管汇合部的原发性疾病，从而导致临床治疗效果不理想。鉴于这种现状，中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会组织了国内在肝胆胰外科和消化内镜领域的知名专家进行深入探讨，并结合了国内外的最新研究成果与国内相关领域专家的临床经验，进而制定出胆胰管汇合部良性疾病内镜诊治的专家共识，旨在推广和规范该疾病的诊断和治疗。

目的 探讨甲状腺乳头状癌右Ⅵ区淋巴结清扫时保留右喉返神经与颈总动脉之间筋膜毛细血管层（简称筋膜保留法）的可行性与神经保护效果。 方法 回顾性队列研究。纳入2021年3月至2022年8月北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科甲状腺乳头状癌手术行右Ⅵ区淋巴结清扫的195例患者临床资料，其中研究组按筋膜保留法解剖喉返神经，对照组采用常规方法，统计术中喉返神经监测电位数值及术后淋巴结数量，并观察并发症发生情况。 结果 共纳入甲状腺乳头状癌患者195例，研究组94例，对照组101例；其中男71例，女124例，年龄M（Q1，Q3）32（39，51）岁。研究组右Ⅵ区清扫总淋巴结数多于单纯右Ⅵa区清扫［8（6，11）比6（4，8）个，P<0.001］。研究组和对照组Ⅵa区淋巴结数［6（4，8）比5（3，7）个，P=0.373］及转移率［51.1%（48/94）比52.5%（53/101），P=0.844］、Ⅵb区淋巴结数［3（1，4）比2（1，4）个，P=0.337］及转移率［12.8%（12/94）比15.8%（16/101），P=0.541］差异均无统计学意义。研究组Ⅵ区下界R2/入喉点R2肌电信号振幅比值高于对照组（P<0.001）。研究组和对照组喉返神经暂时性麻痹率分别为1.1%（1/94）和2.0%（2/101），差异无统计学意义（P=1.000）。 结论 筋膜保留法既能保证淋巴结清扫的彻底性，又可减少喉返神经的物理及电刺激，从而明显减少喉返神经刺激损伤的风险。

目的 报道长径≤1 cm高风险甲状腺结节患者主动监测的肿瘤学结局。 方法 前瞻性、单中心队列研究，纳入2017年1月至2022年11月就诊于中国医学科学院北京协和医院的534例经超声评估为具有高风险甲状腺结节（美国甲状腺协会指南甲状腺结节超声风险分层标准评估为高度可疑恶性结节）的患者，并进行主动监测，入组患者每6个月随诊1次，行体格检查及颈部超声检查。评估随诊过程中患者的肿瘤学结局（疾病进展、疾病复发/转移率等），同时探索了肿瘤体积变化对于评估疾病进展的价值。 结果 所有患者中，女413例（77.3%），男121例（22.7%），年龄（42.6±11.8）岁。在中位45.6个月（3.5~176.0个月）的随访期间，534例高风险甲状腺结节患者中，共26例（4.9%）出现疾病进展，其中19例（3.6%）肿瘤长径增大≥3 mm，7例（1.3%）发现淋巴结转移。47例患者因各种原因行延迟手术，其中29例原因为意愿改变。延迟手术患者中，疾病进展患者与改变意愿患者的病理结果与随诊结局无明显差别。年龄≤40岁患者的5年疾病进展累积发生率较>40岁患者高（4.9%比1.9%，P=0.060）。所有患者均无远处转移和死亡发生。在可获得连续体积监测数据且结节长径增大未超过3 mm的595个高风险甲状腺结节中，多次测量中出现过体积增大超过50%和100%的结节分别有184个（30.9%）和79个（13.3%）；在体积变化超过50%和100%的结节中，基线肿瘤长径≤0.5 cm结节的比例均明显高于>0.5 cm的结节，分别为（69.0%比31.0%，P<0.001）和（77.2%比22.8%，P<0.001）。 结论 长径≤1 cm的高风险甲状腺结节患者采取主动监测短期肿瘤学结局较好，可考虑作为手术的替代方案。由于病灶体积测量结果的变异度大，其并不适宜作为评估病灶增大的指标。

目的 探讨基于近红外自体荧光显像的卷积神经网络（CNN）自动识别甲状旁腺的应用价值。 方法 回顾性分析2020年8月至2022年3月在首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科接受甲状腺乳头状癌手术的83例患者临床资料，收集其术中甲状旁腺自体荧光图像共725幅，同时收集其中10例患者术区的非甲状旁腺荧光显像视频，截取非甲状旁腺荧光图像共928幅。将甲状旁腺及非甲状旁腺的荧光图像直接作为深度学习的输入特征，构建用于自动识别甲状旁腺的ResNet 34、VGGNet 16及GoogleNet模型。通过准确率、特异度、灵敏度、精确率、受试者工作特征曲线下面积（AUC）评估不同模型识别甲状旁腺的能力。另外，采集2022年3至5月行甲状腺手术13例患者的甲状旁腺荧光图像30幅，非甲状旁腺荧光图像35幅，对表现最好的CNN模型进行前瞻性测试。 结果 83例患者中，男25例，女58例，年龄（46.7±12.4）岁。在二分类（甲状旁腺、非甲状旁腺）中，ResNet 34模型在不同的CNN模型中表现最好，识别甲状旁腺的准确率、特异度、灵敏度及精确率分别为97.6%、96.3%、99.3%及95.5%，AUC达到0.978（95%CI：0.956~0.991）。前瞻性测试中ResNet 34模型预测准确率达到93.8%，AUC为0.938（95%CI：0.853~0.984）。 结论 基于近红外自体荧光显像的深度CNN在自动识别甲状旁腺中具有良好的应用价值，可用于辅助甲状腺癌手术中甲状旁腺的识别和保护。

目的 探讨多灶性甲状腺乳头状癌（MPTC）高容量淋巴结转移（HVM）的相关因素。 方法 回顾性分析2010年1月至2023年3月杭州市第一人民医院多灶性甲状腺微小乳头状癌（MPTMC，瘤体最大径≤10 mm）及MPTC（瘤体最大径>10 mm）患者的临床及病理资料。通过单因素及多因素logistic回归分析HVM的相关因素。 结果 纳入MPTMC 566例，男72例，女494例，年龄M（Q1，Q3）47（39，54）岁；MPTC患者381例，男106例，女275例，年龄47（34，56）岁。MPTMC和MPTC患者HVM发生率分别为4.6%（26/566）和21.5%（82/381），差异有统计学意义（χ2=64.588，P<0.001）。单因素分析结果显示，MPTMC和MPTC患者中，男性发生HVM的比例均高于女性，分别为15.3%（11/72）比3.0%（15/494）（χ2=21.487，P<0.001）、33.2%（35/106）比17.1%（47/275）（χ2=11.492，P=0.001）；HVM者的年龄均小于非HVM者，分别为41（33，50）岁比48（39，54）岁（Z=-2.128，P=0.033）、38（29，48）岁比48（36，57）岁（Z=-4.987，P<0.001），HVM者的瘤体最大径均大于非HVM者，分别为7.0（5.0，10.0）mm比6.0（5.0，8.0）mm（Z=-2.558，P=0.011）、17.5（13.0，25.0）mm比15.0（12.0，20.0）mm（Z=-2.871，P=0.004）。多因素logistic回归分析结果显示，瘤体最大径较大（OR=3.027、2.378，95%CI：1.287~7.117和1.404~4.030，P=0.011、0.001）、男性（OR=5.398、1.909，95%CI：2.284~12.758和1.113~3.274，P<0.001、P=0.019）、年龄较小（OR=3.889、3.136，95%CI：1.686~8.969和1.837~5.355，P=0.001、P<0.001）为MPTMC和MPTC患者发生HVM的相关因素。 结论 MPTC患者发生HVM比例高于MPTMC；瘤体最大径较大、男性和年龄较小为MPTMC和MPTC患者发生HVM的相关因素。

目的 基于生物信息学技术研究，挖掘前列腺癌（PCa）淋巴结转移相关的分子标志物并进行临床验证。 方法 从基因表达综合数据库（GEO）数据筛选出淋巴结转移PCa的差异表达基因，构建基因共表达网络枢纽基因，将枢纽基因纳入支持向量机模型评估PCa淋巴结转移预测效能。在癌症基因组图谱（TCGA）数据集中对枢纽基因进行验证并进行免疫浸润分析。收集2019年1月至2022年12月就诊于河北医科大学第四医院的80例PCa患者的临床资料，采用logistic风险模型评估枢纽基因对PCa淋巴转移预测效能。 结果 共鉴别出5个枢纽基因（GSK3B、TP53、PSMC6、SUMO1、PIK3CA），其构建的支持向量机模型有着良好的预测价值（准确率83.87%）。TCGA验证结果显示仅PSMC6在存在淋巴结转移PCa组织中表达差异有统计学意义（P<0.001）。免疫浸润分析结果显示PSMC6的表达量与9种免疫细胞（B细胞、树突状细胞、成熟树突状细胞等）有关联。临床信息分析示PSMC6的表达量与淋巴结转移、前列腺特异性抗原（PSA）、T分期、Gleason评分有相关性（P<0.01）。单因素logistic回归分析结果显示T分期（OR=3.230，95%CI：1.192~8.757，P=0.021）、Gleason评分（OR=4.627，95%CI：2.212~9.677，P<0.001）、PSMC6（OR=25.235，95%CI：5.326~119.560，，P<0.001）可作为淋巴结转移的预测因素。多因素logistic回归分析结果显示，PSMC6（OR=16.537，95%CI：2.928~93.393，P=0.001）可作为预测PCa淋巴结转移的危险因素。 结论 PSMC6可能可以作为判断PCa患者淋巴结转移情况潜在分子标志物。

人体腹壁是生理功能的整体，由不同的解剖结构和层次构成。在腹壁不同部位，可用于疝外科修补理想的解剖层次各不相同，腹壁的解剖隔断将各个解剖空间相互分隔，打开这些解剖隔断，连通各处解剖空间，就能创造出腹壁疝补片修补所需要的巨大的腹直肌后及腹膜外间隙，从而实现全内脏囊分离（TVS）技术理念。5年前作者提出了TVS这一概念，对各项腹壁疝治疗独立的技术进行理念的整合，并向全国同道推广，目前全国各地已经广泛开展TVS技术并累积了大量经验。与腹腔内置片修补术（IPOM）相比，TVS无需使用昂贵的防粘连补片和固定钉枪，大大减少耗材费用同时，减少了补片相关并发症和术后疼痛，效果更佳。但TVS手术具有一定难度，需熟知相关解剖和熟练的手术操作技能。针对目前遇到的常见问题，作者对TVS的解剖原理与技术细节进行详细论述。

患者男，47岁。因“咳嗽、咳痰35年，活动后气促20余年，再发2月余”于2018年8月16日至中南大学湘雅二医院就诊。反复咳嗽咳痰、劳累后气促30余年，合并鼻窦炎，冷凝集素滴度≥64，T淋巴细胞（CD3+）比例 46%，Th淋巴细胞（CD4+）比例 30%，免疫球蛋白未见异常。第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值，即1秒率（FEV1/FVC）为49%。肺部CT示双肺弥漫性小气道病变。全外显子测序检测到TAP2基因 c.223_224del（p.Leu75AspfsTer91）纯合突变，其姐姐也发现TAP2基因相同位点突变，裸淋巴细胞综合征Ⅰ型及弥漫性泛细支气管炎诊断明确。予以阿奇霉素（0.5 g，1次/d）治疗后，患者咳嗽咳痰、气促症状明显改善。

报道1例56岁女性患者，因直肠癌术后第5腰椎复发就诊于海军军医大学第二附属医院。转化治疗后经多学科综合治疗协作组评估后，接受盆腔脏器联合切除术+前后联合入路腰椎肿瘤切除重建内固定，肿瘤获根治性切除。术后恢复良好，下床活动后出现腰部不适，发现腰椎创面局限性血肿，立即制动卧床。症状逐渐好转，随访1年，未见复发。

卵巢衰老导致女性生育力低下和多个系统功能障碍，影响女性健康与人口发展。其发病机制未明确，无有效的治疗方法。近年研究发现卵巢巨噬细胞（MΦs）在维持卵巢生理功能中起重要作用，还参与了卵巢衰老的发生发展。在衰老卵巢微环境中，卵巢MΦs发生分化偏移，分泌细胞因子促进卵巢的炎性反应和纤维化，导致卵泡生长和卵巢功能障碍。近年较多的卵巢MΦs及亚群在卵巢衰老中的作用机制被发现，本文将对MΦs与卵巢衰老关系的研究进展进行综述。