2023年 · 第43卷第08期

肛门直肠测压是评估肛门直肠动力与感觉功能的重要技术。目前，我国有数百家医疗机构相继开展了高分辨率肛门直肠测压(HR-ARM)技术，为规范该技术的操作与应用，中华医学会消化病学分会及其胃肠动力学组、胃肠功能性疾病协作组、食管疾病协作组与中国健康促进基金会共同开展胃肠动力诊疗质控评估建设专科协作公益项目(GIMQCC)，牵头制定本指南内容。本指南制定过程中邀请国内相关领域专家对国内外相关文献进行检索、梳理、讨论，并召开多次专家研讨会，确定指南内容。本指南涉及HR-ARM的适应证、禁忌证、详细的操作流程，以及数据分析与解读。

我国慢性萎缩性胃炎为消化系统常见疾病，临床医师和患者对萎缩性胃炎的治疗及其癌变预防极为重视。《中国慢性胃炎诊治指南(2022年，上海)》于2023年3月发布，现综合该指南中萎缩性胃炎治疗和癌变预防部分的内容，对慢性萎缩性胃炎癌变的化学预防予以解读。

2022年，中华医学会消化病学分会对《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》进行了更新，制定了《中国慢性胃炎诊治指南(2022年，上海)》(以下简称2022版胃炎指南)。2022版胃炎指南针对慢性胃炎的九方面临床问题，提出了53项推荐意见。现对2022版胃炎指南中有关萎缩性胃炎的癌变风险分层、内镜监测策略等内容作一解读。

慢加急性肝衰竭(ACLF)直至2013年才形成相关描述，属于较新的概念。ACLF是肝硬化急性失代偿的一种严重表现，其特征是存在器官和(或)系统衰竭和短期高死亡风险。ACLF是由临床上显性(如已证实的微生物感染伴脓毒症、重症酒精性肝炎)或隐性的诱因引发的全身系统性炎症反应引起的。自ACLF被描述以来，一些重要的研究表明ACLF患者可能受益于肝移植，因此应通过接受适当的病因治疗和全面综合管理，包括在重症监护室(ICU)的器官系统支持，紧急稳定进行肝移植。制定本临床实践指南的目标是提供现有最可靠的证据，辅助ACLF患者管理的临床决策过程；为帮助临床医师识别ACLF，做出分诊决定(ICU与非ICU)，识别和管理急性诱因，识别需要支持或替换的器官系统，确定重症监护无效的潜在标准，并为确定肝移植的潜在适应证提供建议。

炎症性肠病(IBD)是发生在胃肠道的原因不明的慢性非特异性炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。IBD的疾病表现和病情进展，如发病部位、肠道炎症严重程度、肠管狭窄和梗阻、肠外表现等方面具有高度异质性。IBD的临床分型不能准确预测其病程及其对药物治疗的应答情况。到目前为止，大多数IBD遗传关联研究来自欧洲人群，导致IBD遗传学在世界其他地区人群中的发现和应用受到限制。因此，对全球人群尤其是中国人群进行IBD的全基因组关联研究至关重要。通过对中国IBD患者易感基因研究将有助于阐明该病的病理生理发病机制，实施精准诊治。

目的 探讨自身免疫性胃炎(AIG)患者的临床和内镜下表现特征，提高AIG的临床诊断准确性。 方法 回顾性分析2020年1月3日至2021年11月25日重庆医科大学附属第二医院诊断的179例AIG患者的一般情况(性别、年龄)、实验室检查指标和内镜下表现。实验室检查指标包括血红蛋白、胃泌素-17、胃蛋白酶原(PG)、贫血组合指标(铁蛋白、维生素B12)、甲状腺功能指标(促甲状腺激素、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体)、幽门螺杆菌，以及抗胃壁细胞抗体和抗内因子抗体。采用描述性方法进行统计学分析。 结果 179例AIG患者中，年龄为(55.23±12.04)岁，男42例(23.5%)，女137例(76.5%)。AIG患者的胃泌素-17为195.31 ng/L(143.64 ng/L，273.61 ng/L)，PG Ⅰ、PG Ⅰ/PG Ⅱ比值分別为12.40 μg/L(7.65 μg/L，19.40 μg/L)、1.03(0.66，1.52)。15.3%(18/118)的患者合并缺铁性贫血，16.1%(19/118)的患者合并巨幼红细胞贫血。抗胃壁细胞抗体阳性率为71.8%(51/71)，抗内因子抗体阳性率为25.4%(18/71)。27.3%(15/55)的患者血清促甲状腺激素水平升高，甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体阳性率分别为31.6%(12/38)、47.4%(18/38)。幽门螺杆菌阳性率为29.7%(38/128)。AIG的内镜下表现提示逆萎缩改变，表现为胃底、胃体黏膜萎缩明显，而胃窦黏膜萎缩不明显。67.0%(120/179)的患者内镜下可见难以冲洗的黄白色浑浊黏液，19.6%(35/179)的患者内镜下可见残存胃底腺。179例AIG患者中共发现7例(3.9%)神经内分泌肿瘤(NET)，7例(3.9%)早期胃腺癌(其中低分化腺癌1例)，1例(0.6%)腺瘤，14例(7.8%)增生性息肉，除低分化腺癌患者行外科手术外，其余均予以内镜下切除治疗。 结论 当发现不明原因缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血，或内镜下发现逆萎缩时，需考虑AIG。AIG患者为胃癌和NET的高危人群，应对其进行密切随访，并在贫血和神经系统症状出现前给予积极治疗。

目的 探究标准餐、平板运动试验对健康人体表胃肠电图的影响，为胃肠电图的临床应用提供更多依据。 方法 于2021年1月至6月招募100名无症状健康志愿者分别在空腹、标准餐和平板运动后进行体表胃肠电描记。受试者空腹8 h以上，在胃体、胃小弯、胃大弯、胃窦、升结肠、横结肠、降结肠、直肠体表投影位置放置电极。受试者平卧待安静、呼吸平稳后进行胃肠电采集，记录6 min空腹胃肠电图；进食标准餐(面包100 g，牛奶250 mL)后平卧5~10 min，记录6 min餐后胃肠电图；平板运动试验后平卧5~10 min，记录6 min平板运动后胃肠电图。比较3个时间点的胃肠电波形平均频率和幅值，以及胃肠电节律紊乱百分比、慢波频率不稳定系数等。根据年龄、性别、体重指数进行胃动力分层分析。统计学方法采用配对t检验、Pearson卡方检验、连续性校正卡方检验、Fisher确切概率法和Spearman相关性分析。 结果 标准餐后胃电的波形平均频率与空腹时比较无改变；波形平均幅值较空腹时显著增高，在胃小弯[(148.5±8.7) μV比(113.2±5.0) μV]、胃大弯[(176.3±11.3) μV比(126.1±7.3) μV]和胃窦[(161.8±10.6) μV比(117.6±4.9) μV]差异均有统计学意义(t＝4.63、4.63、3.99，均P<0.001)；胃电节律和稳定性无明显改变。标准餐后肠电波形平均频率较空腹时下降，在升结肠[(10.8±0.2)次/min比(11.5±0.2)次/min]、横结肠[(10.5±0.2)次/min比(11.2±1.6)次/min]、降结肠[(10.9±0.2)次/min比(11.7±0.2)次/min]、直肠[(11.1±0.2)次/min比(11.8±0.2)次/min]差异均有统计学意义(t＝3.82、4.55、4.39、3.98，均P<0.001)；肠电波形平均幅值较空腹时增高，在升结肠[(129.8±6.1) μV比(110.9±6.4)μV]、横结肠[(119.6±4.1) μV比(101.3±4.7) μV]、直肠[(124.1±4.6) μV比(106.2±5.7) μV]差异均有统计学意义(t＝2.62、3.76、3.16，P＝0.010、<0.001、＝0.002)；肠电节律紊乱导联总数增多[398条比389条(总导联数均为400条)]，差异有统计学意义(χ2＝7.31，P＝0.026)。平板运动后胃窦导联波形平均频率较标准餐后增高[(3.4±0.4)次/min比(3.3±0.3)次/min]，差异有统计学意义(t＝2.45，P＝0.016)；波形平均幅值较标准餐后增高，在胃体[(160.2±8.6) μV比(133.9±6.4) μV]、胃小弯[(178.1±10.0) μV比(148.5±8.7)μV]、胃窦[(202.5±10.2) μV比(161.8±10.6) μV]差异均有统计学意义(t＝2.30、2.35、2.48，P＝0.024、0.021、0.015)；胃电节律和稳定性改变，慢波频率不稳定系数异常导联数增多[25条比1条(总导联数为400条), χ2＝22.90，P<0.001]。平板运动后肠电波形平均频率较标准餐后无明显改变；肠电波形平均幅值较标准餐后增高，在升结肠[(171.2±8.4) μV比(129.8±6.1) μV]、横结肠[(166.1±7.7) μV比(119.6±4.1) μV]、降结肠[(147.2±7.2) μV比(121.1±4.9) μV]、直肠[(149.6±7.3) μV比(124.1±4.6) μV]，差异均有统计学意义(t＝3.51、5.49、3.09、2.83，P＝0.001、<0.001、＝0.003、＝0.006)；肠电节律与稳定性受到影响，肠电慢波频率不稳定系数异常导联数增多[10条比3条(总导联数均为400条), χ2＝4.04，P＝0.040]。性别与标准餐后、平板运动后胃电波形平均频率及空腹、标准餐后胃电平均幅值相关(r＝0.242、－0.272、0.286、0.242，P＝0.015、0.006、0.004、0.015)，与空腹、标准餐后肠电波形平均幅值相关(r＝0.225、0.460，P＝0.024、<0.001)；年龄仅与空腹时胃电波形平均频率相关(r＝－0.214，P＝0.033)；体重指数与空腹、标准餐后、平板运动后的胃电波形平均幅值均相关(r＝－0.347、－0.260、－0.211，P<0.001、＝0.009、＝0.036)，与平板运动后的胃电波形平均频率亦相关(r＝0.242，P＝0.016)，与空腹、标准餐后的肠电波形平均幅值和频率均相关(r＝－0.261、－0.296，－0.400、－0.286，P＝0.009、0.003，<0.001、＝0.003)。在女性、体重指数<24 kg/m2的健康志愿者中，标准餐后胃动力改变差异均有统计学意义(Fisher确切概率法，P＝0.022、0.024)。 结论 标准餐和平板运动试验对胃肠电的活动均有影响，运动较进餐引起更多胃肠电活动改变。

目的 观察芳樟醇通过瞬时受体电位香草酸1(TRPV1)通路对中枢及外周神经的影响，以及其缓解肠易激综合征(IBS)内脏高敏感的作用。 方法 选择36只无特定病原体动物级雌性Sprague-Dawley(SD)新生幼鼠，其中30只用于行为学实验，6只用于电生理实验。行为学实验：将30只SD新生幼鼠随机分为正常对照组(结直肠内注射0.2 mL 0.9%氯化钠溶液)，新生期结肠炎性刺激(NCI)组(结直肠内注射0.2 mL 0.5%的乙酸溶液)，以及芳樟醇20、50、100 mg/kg组(NCI造模成功后，在5周龄时分别予以芳樟醇20、50、100 mg/kg灌胃)；在6周龄时，通过结肠扩张试验评估各组大鼠的腹部撤回反射(AWR)评分和痛阈压力值(AWR评分为3分时的充气压力值)；在行为学观察结束后1 h，采用蛋白质免疫印迹法和免疫组织化学法检测各组大鼠结直肠黏膜和脊髓中的TRPV1蛋白质表达水平。电生理实验：采用6~7周龄雌性SD大鼠制作离体脊髓横切片，每只大鼠随机选取5~8个神经元进行全细胞膜片钳记录，分别记录芳樟醇、河豚毒素和抗辣椒素对胶状质区神经元自发性兴奋性突触后电流(sEPSC)的作用。统计学方法采用独立样本t检验和配对t检验。 结果 NCI组大鼠在40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)压力下的AWR评分高于正常对照组、芳樟醇20 mg/kg组、芳樟醇50 mg/kg组、芳樟醇100 mg/kg组[(2.5±0.2)分比(1.0±0.3)、(1.5±0.3)、(1.5±0.2)、(1.5±0.2)分]，在60 mmHg压力下的AWR评分高于正常对照组、芳樟醇50 mg/kg组、芳樟醇100 mg/kg组[(3.8±0.2)分比(2.3±0.4)、(2.3±0.5)、(2.0±0.3)分]，差异均有统计学意义(t＝4.39、2.45、3.16、3.16、3.31、2.88、5.97；P＝0.001、0.034、0.010、0.010、0.008、0.028，<0.001)。NCI组大鼠的痛阈低于正常对照组、芳樟醇20 mg/kg组、芳樟醇50 mg/kg组、芳樟醇100 mg/kg组[(35.8±2.0) mmHg比(55.8±1.5)、(49.2±2.4)、(53.3±2.1)、(55.0±1.8) mmHg，差异均有统计学意义(t＝－7.91、－4.28、－6.01、－7.06，P<0.001、＝0.002、<0.001、<0.001)。蛋白质印迹法检测结果显示，NCI组大鼠结直肠中的TRPV1蛋白质相对表达水平高于正常对照组、芳樟醇20 mg/kg组、芳樟醇50 mg/kg组、芳樟醇100 mg/kg组(0.86±0.03比0.32±0.03、0.68±0.01、0.45±0.03、0.56±0.02)，脊髓中的TRPV1蛋白质相对表达水平高于正常对照组、芳樟醇20 mg/kg组、芳樟醇50 mg/kg组、芳樟醇100 mg/kg组(0.91±0.02比0.34±0.03、0.72±0.03、0.51±0.06、0.63±0.05)，差异均有统计学意义(t＝12.44、5.14、9.68、7.69、19.14、5.13、6.72、5.60，P<0.001、<0.001、<0.001、<0.001、<0.001、<0.001、＝0.001、<0.001)。给予2 mmol/L芳樟醇灌注给药4 min时sEPSC的频率和外向电流与同一胶状质区神经元给予0.5 μmol/L河豚毒素和2 mmol/L芳樟醇联合灌注给药4 min时比较[n＝5，(23.84±4.81) Hz比(20.54±5.71) Hz、(7.60±0.35) pA比(7.62±0.75)pA]，差异均无统计学意义(均P>0.05)。给予2 mmol/L芳樟醇灌注给药4 min时sEPSC的频率高于同一胶状质区神经元给予10 μmol/L抗辣椒素和2 mmol/L芳樟醇联合灌注给药4 min时[n＝5，(20.17±2.55) Hz比(14.09±2.98) Hz]，差异有统计学意义(t＝3.58、P＝0.021)；外向电流比较[(7.42±0.78) pA比(7.03±1.32)pA]，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 芳樟醇部分通过TRPV1通道缓解IBS内脏高敏感，这些效应可能与其引起胶状质区神经元细胞膜电位超极化有关。

回顾性分析2013年7月至2022年12月在云南省第一人民医院消化内科诊断为贲门失弛缓症(AC)并接受经口内镜下肌切开术(POEM)治疗的208例患者的临床和随访资料。208例患者术后复查胃镜见食管扩张较前明显改善，贲门松弛，内镜通过无阻力，创面愈合好；均未出现大出血、穿孔、转外科手术情况。其中22例(10.6%)患者发生反流性食管炎，采用质子泵抑制剂治疗后均较前好转。54例术前、术后均完成高分辨率食管测压的患者，术后食管下括约肌静息压、完整松弛压分别为(13.68±9.31)、(9.52±1.27)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，均低于术前的(21.61±13.99)、(18.24±11.09) mmHg，差异均有统计学意义(t＝4.02、5.18，均P<0.001)。术后1、3、6、12、24、36、48、60、72、84个月的Eckardt评分分别为(0.27±0.04)、(0.27±0.04)、(0.25±0.04)、(0.33±0.05)、(0.50±0.06)、(0.68±0.09)、(0.47±0.07)、(0.44±0.08)、(1.05±0.38)、(1.07±0.45)分，均低于术前的(4.27±1.35)分，差异均有统计学意义(t＝40.69、40.12、39.25、36.86、30.50、26.13、27.28、25.01、17.49、15.11，均P<0.001)。术后1年内，患者均全部达到临床缓解且无复发；术后24、36、48、60、72、84个月的临床缓解率分别为99.4%(161/162)、98.5%(128/130)、98.2%(107/109)、99.0%(96/97)、98.4%(63/64)、97.7%(43/44)，共2例复发。提示AC患者POEM术后短、中、长期疗效均显著。

报告1例家族性地中海热(FMF)患者。该病例因反复周期性发热和腹痛15年就诊，发作期间炎症指标轻度升高，发作间期症状完全缓解，外院多次住院查感染性指标、风湿性指标、肿瘤标志物等均为阴性，多次胃镜、肠镜、胶囊内镜、肠道计算机断层扫描及小肠镜检查均无明显阳性发现，经阑尾切除术、腹腔镜探查术和基因检测，最终发现家族性地中海热基因(MEFV)突变确诊FMF，口服秋水仙碱治疗后未再发作。

上消化道出血为临床常见病、多发病，大部分病因为消化性溃疡、肿瘤、糜烂出血性胃炎等，对于反复消化道出血的患者需警惕胃泌素瘤，同时需注意是否合并多发性内分泌肿瘤1型(MEN1)。本文报告1例以反复消化道出血为主要表现、病程历时2年最终诊断为MEN1的患者，希望引起重视，以减少对MEN1的误诊和漏诊。

免疫介导的疾病可能有重叠的发病机制，炎症性肠病(IBD)可合并多种自身免疫性疾病，包括消化系统免疫性疾病(如原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎及其重叠综合征、其他肝胆疾病、乳糜泻及自身免疫性胰腺炎)、器官非特异性风湿免疫病(脊柱关节炎、类风湿关节炎及系统性红斑狼疮)、自身免疫性内分泌疾病(1型糖尿病、自身免疫性甲状腺疾病)、免疫性皮肤病(银屑病、坏疽性脓皮病)等。IBD与其他自身免疫性疾病共患影响疾病病程和治疗方案的选择。本文综述了IBD合并其他自身免疫性疾病的研究现状。

炎症性肠病(IBD)是慢性非特异性肠道疾病，其特点是不断进展和反复复发。缺氧诱导因子1α(HIF-1α)作为哺乳动物雷帕霉素靶蛋白复合物1(mTORC1)的下游蛋白，被mTORC1激活后易位进入细胞核调节细胞的糖酵解途径。HIF-1α-糖酵解轴在IBD发生和发展中有重要的调节作用，其主要与免疫细胞、自噬途径有密切联系。因此，深入了解HIF-1α-糖酵解轴与免疫细胞、自噬之间的关联对治疗IBD有着深刻意义。

原发性胃肠道淋巴瘤是最常见的结外淋巴瘤，而在消化道恶性肿瘤中却较少见，临床医师对其认识不足。原发性胃肠道淋巴瘤的病因仍未完全明确，临床症状缺乏特异性，病理是其诊断金标准。病理诊断方法主要包括内镜活体组织检查或切除手术后病理。与胃淋巴瘤相比，肠道淋巴瘤的确诊难度更大。本文结合病理类型介绍了肠道淋巴瘤的内镜形态，以期帮助临床医师提高对肠道淋巴瘤内镜表现及相应病理类型的认识。