2023年 · 第51卷第09期

肺静脉隔离是房颤消融的基石，然而对于持续性房颤疗效欠佳，尽管目前专家共识均认为持续性房颤消融有必要在肺静脉隔离的基础上进一步进行心房基质改良，但目前的随机对照试验并没有证实肺静脉以外的消融策略可以带来临床获益。随着导管消融技术的进步以及心律失常介入器械的研发，持续性房颤导管消融策略在争议与创新中不断发展进步，本文将针对目前持续性房颤消融技术的进展与争议进行述评。

心房颤动（房颤）伴心力衰竭（心衰）患者的心率和节律控制方法之一“房室交界区消融联合起搏”治疗作为一个老策略可缓解心衰，其在消融后结合不同生理性起搏方法，包括传统双心室起搏和传导束起搏。新兴的左束支起搏在保持生理性起搏的同时弥补了希氏束起搏的缺陷，成功率高，且安全性和疗效得到了临床随机对照研究的证实，目前成为心脏同步化治疗的热点方式并逐步改写相关指南。该文回顾了治疗策略在传导束起搏尤其是左束支起搏推动下的发展历程和指南的变迁，比较不同方法的优缺点，以及理念上的更新，深入讨论目前存在的问题并展望未来发展方向。

卒中预防和节律控制是心房颤动综合管理的两大基石，对于同时具备导管消融和左心耳封堵指征的心房颤动患者，可以在进行导管消融的同期联合进行左心耳封堵一站式手术。现有研究显示，此术式安全可行有效；但也有小样本研究提示术后有效性和安全性存在争议，包括左心耳封堵残余分流发生率以及卒中事件；且目前尚缺乏统一术后抗栓治疗方案。在经验丰富的中心，对部分有选择的患者，房颤一站式手术是安全有效可行的，但尚需高质量随机对照研究进一步探讨此术式的远期有效性和安全性、筛选获益人群、确立术后安全有效的抗栓管理方案。

肺静脉狭窄是临床上较少见的肺血管疾病，病因多样，一般分先天性和获得性，症状不典型，早期诊断困难，误诊率较高，需临床重视。严重多支肺静脉狭窄可发展成肺高血压，甚至右心功能不全，必需临床干预改善症状和预后。目前对肺静脉狭窄的诊断和治疗国内外尚缺乏统一指导和规范。中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家编写了该共识，涵盖了肺静脉狭窄流行病学、发病机制、诊断与治疗、随访管理等各个方面，旨在规范该疾病临床诊疗，优化全程管理，改善患者临床症状与预后。

目的 探讨非瓣膜性心房颤动（房颤）患者的房颤发作与新发缺血性卒中的关系，初步探索房颤发作后发生缺血性卒中的危险期。 方法 采用巢式病例对照研究设计，回顾性入选中国房颤注册研究队列中随访2年之后新发缺血性卒中的非瓣膜性房颤患者565例，以1∶3比例匹配无新发缺血性卒中的非瓣膜性房颤患者1 693例作为对照组，构建条件logistic回归模型比较两组患者卒中发生前1年及前2年内房颤发作特征与新发卒中的相关性。采用病例交叉研究设计及条件logistic回归模型，比较新发卒中患者卒中发生前1年（危险期）与卒中发生前1年至前2年（对照期）的房颤发作情况，以及危险期的房颤发作与新发卒中的关联关系。 结果 新发卒中组卒中发生前1年内至少1次随访记录到房颤发作的比例高于对照组（72.0%比60.8%）；卒中发生前1年内房颤发作与卒中呈正相关（调整OR=1.80，P<0.001）；将暴露时间扩展到卒中发生前2年，结果相似。新发卒中患者卒中危险期房颤发作与卒中发生呈正相关（调整OR=1.61，P=0.003）。 结论 房颤发作与缺血性卒中有较强相关性，房颤发作后可能存在卒中高风险期。

目的 比较心房颤动（房颤）患者行导管射频消融（RFCA）联合左心耳封堵（LAAC）与RFCA术后长期口服抗凝药物（OAC）的5年随访结果。 方法 本研究为回顾性横断面研究，纳入2015年9月至2017年12月在宁波大学附属第一医院心律失常诊疗中心行一站式手术的房颤患者（RFCA+LAAC组），收集患者的基线资料，并运用倾向评分匹配的方法按1∶1的比例从RFCA术后长期服用OAC的房颤患者中筛选出在临床基线资料上匹配的患者（RFCA+OAC组）。比较两组患者术后随访期间的窦性心律维持率和不良事件发生率。 结果 RFCA+LAAC组和RFCA+OAC组各纳入110例房颤患者，RFCA+LAAC组年龄（67.4±8.8）岁，女性42例（38.2%），RFCA+OAC组年龄（67.3±7.9）岁，女性47例（42.7%）。术后随访（5.3±1.1）年，随访期间两组的窦性心律维持率差异无统计学意义（log-rank：χ2=0.277，P=0.602），缺血性卒中事件发生率差异无统计学意义［2.7%（3/110）比4.5%（5/110），P=0.719］。与RFCA+LAAC组相比，RFCA+OAC组出血事件发生率［6.4%（7/110）比18.2%（20/110），P=0.008］和大出血事件发生率［1.8%（2/110）比8.2%（9/110），P=0.030］更高。 结论 行RFCA+LAAC和RFCA+OAC的房颤患者在窦性心律维持率和缺血性卒中事件发生率方面无明显差异，RFCA+LAAC患者的出血风险更低。

目的 调查心房颤动（房颤）患者自我报告结局（PROs）的现状，分析PROs评估结果与1年内住院次数的相关性。 方法 本研究为前瞻性调查研究。选取2020年5月至2021年4月于盐城市第三人民医院心内科就诊的非瓣膜性房颤患者。收集患者的一般资料，采用房颤特异性量表6（AF6）评估PROs，随访统计患者1年内的住院次数。采用Spearman相关分析PROs与纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级之间的相关性。采用logistic回归模型分析房颤患者1年内住院次数的影响因素。 结果 共纳入197例房颤患者，年龄（74.1±9.0）岁，女性106例（53.8%）。AF6评分为（24.3±8.3）分，6个条目分值≥1分的患者比例均超过50%。PROs与NYHA心功能分级之间存在相关关系（r=0.360，P<0.001）。logistic回归分析结果显示，年龄大（OR=1.058，P=0.004）、PROs总分≥24分（OR=4.082，P<0.001）是患者再住院的正相关因素。 结论 本组房颤患者PROs处于中等水平，PROs较差提示1年内住院次数增加的可能。

目的 探讨新疆地区城市人口睡眠质量和体力活动水平与代谢综合征（MS）患病的关联。 方法 本研究为前瞻性、横断面研究。2019年7月至2021年9月采用两阶段随机抽样的方法随机选取北疆乌鲁木齐市、南疆库尔勒市2个固定社区30~74岁的居民，进行一般情况问卷调查、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）调查、国际体力活动问卷（IPAQ）调查、体格检查、生理生化指标检测。采用限制性立方样条曲线分别绘制睡眠质量和体力活动水平与MS患病的剂量-反应曲线。采用多因素logistic回归模型分析睡眠质量和体力活动水平与MS患病的独立及联合作用。 结果 共纳入10 209名参与者，年龄（47.1±9.1）岁，男性占比51.3%（5 275/10 209）。健康睡眠得分、体力活动强度与MS患病呈线性关系。在睡眠质量中，与健康组相比，中等组、较差组患MS的风险增加，OR值（95%CI）分别为1.20（1.06~1.35）、1.23（1.04~1.45）。在体力活动水平中，与高水平组相比，中水平组、低水平组患MS的风险增加，OR值（95%CI）分别为1.34（1.15~1.56）、1.42（1.19~1.70）。睡眠质量与体力活动水平在MS患病中存在显著的交互作用（交互项P值=0.002），与体力活动高水平、睡眠质量较好的参与者相比，即使处于高体力活动水平，如睡眠质量较差，MS的患病风险依然增加（趋势性P值=0.016），OR值（95%CI）为2.03（1.24~3.33）。 结论 睡眠质量差和缺乏体力活动，不仅是MS患病风险增加的独立危险因素，同时与MS患病风险增加存在联合作用。

目的 探讨不同原因导致的慢性肺血管狭窄单光子发射计算机断层成像（SPECT/CT）肺血流灌注显像特征。 方法 本研究为回顾性研究。纳入2019年1月至2020年1月于甘肃省人民医院心内科明确诊断为慢性肺血管狭窄并行SPECT/CT肺血流灌注检查的患者50例，排除病程小于3个月、非慢性病变所致的肺血管狭窄、图像质量差的患者13例后，根据肺血管狭窄的病因将患者分为纤维纵隔炎组（FM组）、大动脉炎累及肺动脉组（PTA组）和慢性血栓栓塞性肺高血压/慢性血栓栓塞性疾病组（CTEPH/CTED组）；依据肺血流灌注Begic评分原则，对3组患者肺血流灌注进行评定，比较3组患者Begic总体评分、各肺叶评分；同时，对3组患者SPECT/CT的肺部CT征象（如肺门淋巴结增大、肺不张、支气管狭窄）进行分析。 结果 共纳入37例慢性肺血管狭窄患者，其中FM组18例，PTA组5例，CTEPH/CTED组14例。3组患者总体Begic评分差异无统计学意义（F=0.657，P>0.05）；3组患者左上叶Begic评分差异有统计学意义（H=4.081，P<0.05），其中FM组左上叶Begic评分较PTA组高［（3.44±2.50）分比（1.60±0.55）分，P<0.05］。FM组CT征象肺门增大（FM组比PTA组：16/18比1/5，P=0.008；FM组比CTEPH/CTED组：16/18比3/14，P=0.000 2）、肺门淋巴结增大（FM组比PTA组：14/18比1/5，P=0.033；FM组比CTEPH/CTED组：14/18比2/14，P=0.001）、纵隔软组织钙化（FM组比PTA组：11/18比0/5，P=0.037；FM组比CTEPH/CTED组：11/18比1/14，P=0.003）比例较其他两组高，FM组CT征象支气管狭窄（9/18比0/14，P=0.002）、肺不张（9/18比1/14，P=0.002）比例较CTEPH/CTED组高；当肺血流灌注异常时，CT征象肺门增大、肺门淋巴结增大、纵隔软组织钙化、支气管狭窄、肺不张诊断FM的准确性分别为81.1%、83.8%、78.4%、75.7%、73.0%。 结论 3组患者SPECT/CT肺血流灌注 Begic评分差异无统计学意义；但胸部CT征象对FM的识别有一定帮助。

目的 研究新型冠状病毒感染对北京市急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）的影响。 方法 本研究为多中心回顾性研究。纳入2019年1月1日至2021年12月31日心脑绿色通道APP中所有接受PPCI的STEMI患者。分别收集2019、2020和2021年患者临床资料及STEMI诊疗时间指标［包括发病至首次医疗接触时间（S-FMC）、发病至医院就诊时间（StoD）、首次医疗接触至首份心电图时间（FMC-ECG）、首次医疗接触至导丝通过时间（FMC-W）、进门至球囊扩张时间（DtoB）和总缺血时间］。将年龄<60岁的STEMI患者作为中青年组，年龄≥60岁的STEMI患者作为老年组进行亚组分析。 结果 最终纳入接受PPCI的STEMI患者7 435例，其中男性5 990例，年龄（59.6±12.6）岁。2019、2020和2021年分别有3 305、1 796和2 334例。2019、2020、2021年接受PPCI的STEMI患者的FMC-ECG分别为3（1，5）min、3（1，7）min、4（1，7）min，FMC-W分别为73（56，87）min、78（62，95）min、77（62，87）min，DtoB分别为73（56，85）min、78（62，95）min、77（62，86）min，总缺血时间分别为189（130，273）min、196（138，295）min、209（143，276）min，2020和2021年就诊患者的FMC-ECG、FMC-W、DtoB和总缺血时间均长于2019年（P均<0.05）。2020年就诊患者中FMC-ECG≤10 min［88.4%（1 588/1 796）比92.7%（3 064/3 305），P<0.05］、FMC-W≤120 min［87.9%（1 579/1 796）比91.7%（3 030/3 305），P<0.05］、DtoB≤90 min者占比［72.3%（1 298/1 796）比80.8%（2 672/3 305），P<0.05］均低于2019年，而2021年与2019年比较FMC-ECG≤10 min［91.3%（2 131/2 334）比92.7%（3 064/3 305），P=0.054］、FMC-W≤120 min［92.0%（2 148/2 334）比91.7%（3 030/3 305），P=0.635］、DtoB≤90 min者占比［80.0%（1 867/2 334）比80.8%（2 672/3 305），P=0.424］差异均无统计学意义。亚组分析结果显示，2019年老年组中FMC-ECG≤10 min、FMC-W≤120 min、DtoB≤90 min者占比均低于中青年组，2021年老年组中FMC-W≤120 min、DtoB≤90 min者占比均低于中青年组（P均<0.05），而2020年两组FMC-ECG≤10 min、FMC-W≤120 min、DtoB≤90 min者比例差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 新型冠状病毒感染使北京市接受PPCI的STEMI患者数量减少，急诊救治存在延迟，老年患者为著。经调整急救策略及广泛应用心脑绿色通道APP后，2021年较2020年手术量及救治效率已有明显改善。

目的 初步探讨体外膜肺氧合（ECMO）辅助下对左心室射血分数（LVEF）明显降低的冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的疗效及安全性。 方法 回顾性分析2018年12月至2022年3月于北部战区总医院在ECMO辅助下接受PCI的术前LVEF≤35%的CTO病变患者的临床资料。观察患者术后并发症及LVEF变化情况，出院后随访全因死亡发生情况和LVEF的变化。 结果 共入选17例患者，年龄（59.4±11.8）岁，其中男性14例。PCI前超声心动图测得患者的LVEF为（29.00±4.08）%。冠状动脉造影结果显示，17例患者共存在29处CTO病变，其中左主干CTO病变1例，前降支CTO病变7例，回旋支CTO病变11例，右冠状动脉CTO病变10例。全部患者PCI术前成功预置ECMO，对25处CTO病变进行了介入治疗，其中24处成功开通并置入支架。每例患者至少开通1处CTO病变，置入（4.6±1.3）枚支架。术后，8例患者的血红蛋白下降>20 g/L，1例发生了ECMO术区动脉穿刺部位出血。患者术后2.5（2.0，5.5）d复查超声心动图，LVEF为（38.73±7.01）%，显著高于术前水平（P<0.001）。无院内死亡发生。出院后随访360（120，394）d，随访期间死亡3例（3/17）。出院后155（100，308）d复查超声心动图，LVEF值提升至（41.80±7.32）%，显著高于术前水平（P<0.001）。 结论 初步证明ECMO辅助下对低LVEF值冠心病患者CTO病变行PCI有较好的安全性、有效性和可行性。

目的 初步探索使用“All in One”单动脉/血管技术行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的安全性和有效性。 方法 本研究为回顾性研究，连续收集2021年8至12月于北京安贞医院采取“All in One”单动脉/血管技术行TAVR治疗的患者。收集患者住院期间的临床基线资料、手术资料、术后结果、住院期间及术后1个月不良事件发生情况。 结果 共纳入30例患者，其中男性16例，年龄为（72.6±9.7）岁，（美国）胸外科医师学会（STS）评分（4.73±3.12）%。单纯主动脉瓣反流患者4例，均为三叶式主动脉瓣；主动脉瓣狭窄患者26例，其中三叶式主动脉瓣10例，二叶式主动脉瓣16例。应用“All in One”单血管技术3例，均为主动脉瓣狭窄患者；“All in One”单动脉技术27例。术后即刻超声心动图检查提示无/微量瓣周漏27例，少量瓣周漏3例；26例狭窄患者主动脉瓣跨瓣压差由术前的（50.4±16.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至（9.4±3.2）mmHg（P<0.001）；手术时间为（64.8±18.9）min。30例患者术中均未出现死亡、瓣膜移位、转外科手术、冠状动脉闭塞、血管入路夹层破裂等并发症；住院期间及随访期间患者未出现心肌梗死、卒中等主要心脏不良事件。患者出院后1个月随访超声心动图结果提示瓣膜工作良好，症状均有明显改善，堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ）评分由术前的48.1±18.4升至73.5±17.6（P<0.001）。 结论 初步证实使用“All in One”单动脉/血管技术行TAVI安全可行，有利于减少外周血管相关并发症，值得普及推广。

主肺动脉间隔缺损（APSD）是一种少见的先天性心脏畸形，一旦诊断应尽早手术治疗。既往多采用外科开胸手术或第一代动脉导管未闭封堵器、膜部或肌部室间隔缺损封堵器介入封堵治疗。该文报道1例体重仅有8.6 kg的APSD患儿，采用第二代Amplatzer动脉导管未闭封堵器进行封堵治疗后，效果良好。

限制性表型为肥厚型心肌病（HCM）中一少见亚型，不易诊断且预后不良。该文报道1例14岁女童，临床症状、体征及实验室检查均无特异性，心脏磁共振成像（CMR）诊断为肥厚型心肌病伴限制性表型，经心肌病理学检查确诊。

心力衰竭是多种心血管疾病进展至严重阶段的一组临床综合征，已经成为影响我国居民健康的重要公共卫生问题。循证医学证据显示，指南指导的优化治疗（GDMT）可显著改善射血分数减低型心力衰竭患者的预后，但真实世界数据显示其使用率仍差强人意，存在极大改善空间。GDMT的质量改善项目可从医疗机构、医疗人员或患者等多个层面进行干预，从而改善临床实践及患者的预后。

血小板反应蛋白（TSP）作为主要存在于细胞外基质（ECM）中的非结构性蛋白家族，由5种多功能糖蛋白（TSP-1，2，3，4，5）组成，其中以血小板反应蛋白1（TSP-1）的研究最为广泛。TSP-1作为ECM蛋白，存在多个结构域，可与细胞受体、细胞因子、生长因子、蛋白酶等多种配体相互作用，直接或间接调节配体的结构与活性，进而调节不同细胞响应环境刺激的活性，影响各种心血管疾病的生理和病理过程。该研究就TSP-1在心血管疾病中的作用及其潜在的信号传导通路进行综述，为心血管疾病的治疗提供新的思路。