2023年 · 第51卷第07期

早期多项大规模临床研究显示高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和心血管疾病（CVD）负相关，HDL-C被普遍视为“好”胆固醇。然而，多项关于升高HDL-C药物的临床研究和遗传性研究结果却不尽如人意，HDL-C和CVD的关系需要重新审视。近年来，围绕HDL-C和CVD相关性、HDL-C功能和HDL-C相关药物的临床研究不断涌现，为全面认识HDL-C颗粒、探究其与CVD关系带来新的思考。

人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏是瓣膜置换术后特有的并发症。早期对瓣周漏的认识局限于外科主动脉瓣换瓣术（SAVR）后瓣周漏的评估和治疗；近年来，随着经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的开展，TAVR术后瓣周漏逐渐引起学者的广泛关注，其发生机制和治疗方案不同于SAVR术后。该文结合文献报道和作者的临床实践，重新认识主动脉瓣瓣周漏，并提出应对方案，以期为临床提供指导。

目的 比较早发冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）/高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值，探讨其与早发冠心病患者冠状动脉（冠脉）病变严重程度和远期不良事件的相关性，以及其在早发冠心病中的临床应用价值。 方法 本研究来源于PROMISE研究。PROMISE研究是一项前瞻性、多中心、观察性队列研究，入选2015年1月至2019年5月确诊冠心病的患者18 701例。本研究纳入其中的早发冠心病患者3 861例，根据LDL-C/HDL-C比值的中位数（2.4）将患者分为低LDL-C/HDL-C组（LDL-C/HDL-C≤2.4，n=1 867）和高LDL-C/HDL-C组（LDL-C/HDL-C>2.4，n=1 994）。收集基线资料，并进行2年长期随访，记录主要不良心脑血管事件（MACCE）的发生情况，比较不同LDL-C/HDL-C水平早发冠心病患者之间的差异，分析LDL-C/HDL-C比值与患者冠脉病变严重程度及MACCE的相关性。 结果 低LDL-C/HDL-C组年龄（48.5±6.5）岁，男性1 154例（61.8%）；高LDL-C/HDL-C组年龄（46.5±6.8）岁，男性1 523例（76.4%）。高LDL-C/HDL-C组靶病变个数、冠脉病变支数、术前SNYTAX评分及三支病变的比例均高于低LDL-C/HDL-C组［分别为：（1.04±0.74）个比（0.97±0.80）个，P=0.002；（2.04±0.84）支比（1.85±0.84）支，P<0.001；（13.81±8.87）分比（11.70±8.05）分，P<0.001；36.2%比27.4%，P<0.001］。相关分析显示LDL-C/HDL-C比值与术前SYNTAX评分、冠脉病变支数、靶病变个数以及是否为三支病变之间均存在正相关性（P均<0.05）。2年随访结果显示，与低LDL-C/HDL-C组相比，高LDL-C/HDL-C组MACCE事件发生率较高（6.9%比9.1%，P=0.011）。两组间全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、卒中、血运重建及出血事件的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。Cox多因素回归分析显示，LDL-C/HDL-C比值与早发冠心病患者2年内MACCE、全因死亡、心肌梗死、血运重建、卒中及出血学术研究联合会2型以上出血事件无相关性（P>0.05）。 结论 高LDL-C/HDL-C比值与早发冠心病患者冠脉病变的严重程度正相关，且高LDL-C/HDL-C比值的患者2年MACCE事件发生率升高；LDL-C/HDL-C比值可能可以作为评价早发冠心病患者冠脉病变严重程度及远期预后的一项指标。

目的 探讨心血管代谢性疾病（CMD）与生活质量和知觉压力之间的关系以及知觉压力在CMD与生活质量关系中的中介作用，为防治CMD和改善患者生活质量提供依据。 方法 本研究为横断面研究。基于2021年西安市某企业员工的体检数据，采用多因素线性回归模型分析CMD患病情况［分为未患病、患1种和患≥2种CMD 3类，将患≥2种CMD定义为患心血管代谢性共病（CMM）］与生活质量和知觉压力之间的关系，并采用多分类自变量中介效应模型分析知觉压力在CMD与生活质量关系中的中介作用。 结果 共纳入4 272名研究对象，患1种CMD者和患CMM者分别为1 457（34.1%）人和677（15.8%）人。研究对象的生活质量评分为（57.5±15.7）分，知觉压力评分为（16.9±7.9）分。以未患CMD者为参照组，调整了社会人口学特征及生活方式因素后，患1种CMD与知觉压力和生活质量间的关联及知觉压力的中介效应均无统计学意义（P均>0.05）；患CMM者的生活质量比未患CMD者低，而知觉压力高；患CMM与生活质量间的相对总效应系数c（95%CI）和相对直接效应系数c′（95%CI）分别为-3.71（-5.04~-2.37）和-2.52（-3.81~-1.24）（P均<0.05），知觉压力在CMM与生活质量关系中的相对间接效应系数a2b（95%CI）为-1.18（-1.62~-0.77）（P<0.05），中介效应量为31.8%。 结论 CMM与生活质量呈负向关联，与知觉压力呈正向关联，知觉压力在CMM与生活质量的关系中起部分中介作用。提示在积极防治CMM的同时，应注意疏导CMM患者的知觉压力，改善患者的生活质量。

目的 对一个家族性高胆固醇血症样表型（FHLP）家系的易感基因突变位点进行鉴定，并分析蛋白三维结构。 方法 该研究为病例系列研究。病例来源于北京安贞医院2019年4月4日门诊收治的一疑似家族性高胆固醇血症家系。通过全外显子测序，对先证者进行易感基因突变位点筛查，采用聚合酶链式反应对先证者亲属进行突变位点验证。通过Discovery Studio 4.0和PyMoL 2.0软件对突变前后蛋白的结构与功能进行分析和预测。 结果 该家系患者表现为以总胆固醇（TC）升高为主要特征的血脂异常。易感基因筛查结果显示先证者及其父亲和弟弟在突变脂肪酶C（LIPC）基因的第8外显子存在一个杂合单核苷酸多态性位点LIPC：c.1330C>T，导致LIPC蛋白序列第444位的精氨酸（Arg）被半胱氨酸（Cys）替代（Arg444Cys）。该家系中携带该突变的成员表现为TC升高，而未携带该突变的先证者母亲血脂正常，提示LIPC：c.1330C>T可能是易感基因突变位点。蛋白质功能预测提示该突变主要影响其配体结合功能，对催化功能影响有限。 结论 LIPC：c.1330C>T是新的FHLP易感基因突变位点。

目的 采用代谢组学揭示射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）小鼠心肌代谢特征的异同。 方法 将实验小鼠分为对照组、HFpEF组、假手术组以及HFrEF组共4组，每组10只。采用高脂饮食与Nω-硝基-L-精氨酸甲基脂（L-NAME）干预构建“two-hit”HFpEF小鼠模型，主动脉弓缩窄术（TAC）构建HFrEF小鼠模型。采用非靶向代谢组学（UHPLC-QE-MS）检测HFpEF与HFrEF小鼠心肌组织中差异代谢物的表达情况。以变量投影重要度>1，P<0.05为标准对这两种小鼠中的差异代谢物进行筛选与分类。KEGG功能富集与通路影响分析展示在这两种小鼠中发生了显著变化的代谢通路。 结果 HFpEF小鼠中共有109个差异代谢物，HFrEF小鼠中共有270个差异代谢物。与对照组相比，HFpEF小鼠心肌组织中甘油磷脂的改变最为显著，而HFrEF小鼠中则以羧酸及其衍生物的占比最多。KEGG富集与通路影响分析显示HFpEF小鼠中的差异代谢物主要富集在不饱和脂肪酸的生物合成、醚脂代谢、氨基糖与核苷糖代谢、甘油磷脂代谢、花生四烯酸代谢以及精氨酸与脯氨酸代谢等通路上，而HFrEF小鼠中的差异代谢物则主要富集在精氨酸与脯氨酸代谢、甘氨酸和丝苏氨酸代谢、泛酸盐和CoA的生物合成、甘油磷脂代谢、烟酸盐和烟酰胺代谢以及花生四烯酸代谢等通路上。 结论 HFpEF小鼠与HFrEF小鼠相比具有显著不同的心肌代谢物表达谱。此外，不饱和脂肪酸的生物合成、花生四烯酸代谢、甘油磷脂代谢以及精氨酸和脯氨酸代谢在HFpEF与HFrEF小鼠中都出现了显著改变，提示这些代谢通路可能在这两类心力衰竭的疾病进展中都发挥着重要作用。

目的 描述心房颤动（房颤）合并急性冠脉综合征（ACS）患者1年内抗栓治疗的现状和依从性以及抗凝治疗对1年预后的影响。 方法 该研究为多中心回顾性队列研究，纳入2015年7月至2020年12月全国6家三级医院的房颤合并ACS住院患者。根据患者出院时抗栓治疗情况，分为抗凝治疗组和非抗凝治疗组。随访出院后1年的主要不良心血管事件（MACEs），包括全因死亡、非致死性心肌梗死或再次冠状动脉血运重建、缺血性卒中以及出血学术研究联合会（BARC）3型出血。采用logistic回归模型分析房颤合并ACS患者抗凝药物使用的影响因素。采用倾向得分匹配进行1∶1匹配，通过Cox比例风险模型、Kaplan-Meier曲线评价抗凝治疗和非抗凝治疗对1年预后的影响。根据出院及随访时抗凝情况分组，对结果进行敏感性分析。 结果 共纳入664例房颤合并ACS患者，273例（41.1%）患者接受抗凝治疗，其中84例（30.8%）患者接受三联抗栓治疗，91例（33.3%）患者接受双联抗栓治疗（单一抗血小板联合抗凝药物），98例（35.9%）患者为单一抗凝治疗。共有391例（58.9%）患者仅行抗血小板治疗，其中253例（64.7%）为双联抗血小板治疗，138例（35.3%）为单一抗血小板治疗。经过抗凝治疗组与非抗凝治疗组1∶1倾向得分匹配后，共匹配到218对。多因素logistic回归分析发现，糖尿病病史、HAS-BLED评分≥3分和接受经皮冠状动脉介入治疗治疗是未抗凝治疗的独立影响因素，而缺血性卒中病史、持续性房颤是患者使用抗凝药物的独立影响因素。随访1年，抗凝治疗组中仍有218例患者（79.9%）继续进行抗凝治疗，抗血小板治疗组中仍有333例患者（85.2%）继续进行抗血小板治疗。抗凝治疗组共发生MACEs事件36例（13.2%），非抗凝治疗组共发生MACEs事件81例（20.7%）。通过Cox比例风险模型计算，发现非抗凝治疗组MACEs（HR=1.802，95%CI：1.112~2.921，P=0.017）发生风险较高，而出血事件风险并不低（HR=0.825，95%CI：0.397~1.715，P=0.607）。 结论 糖尿病病史、HAS-BLED评分≥3分和接受经皮冠状动脉介入治疗治疗是房颤合并ACS患者不使用抗凝治疗的独立影响因素；抗凝治疗组MACEs、全因死亡、心肌梗死事件发生率较低，且并未增加出血事件。合并ACS的房颤患者应动态评估血栓和出血风险，个体化调整抗栓方案。

目的 探讨经导管封堵外科二尖瓣置换术后瓣周漏的长期临床疗效。 方法 本研究为回顾性研究。入选2010年3月至2018年12月在上海交通大学医学院附属胸科医院完成经导管介入封堵二尖瓣置换术后瓣周漏的患者。技术成功定义为封堵器稳定植入于瓣周漏部位，不影响人工二尖瓣功能以及周边组织；无介入相关并发症，如新发溶血或溶血加重等；经超声心动图证实二尖瓣瓣周反流程度减轻1级以上。于介入术后30 d，1、3年对患者进行随访，主要研究终点为全因死亡和因介入失败或严重并发症转为外科手术，并记录封堵器介导性溶血、慢性肾功能不全等发生情况，完善超声心动图检查。 结果 共纳入75例患者，年龄（54.3±22.9）岁，男性38例。患者术前均有心功能下降和（或）溶血。技术成功率72.0%（54/75）。术后新发溶血或溶血加重者14例（18.7%）。随访期间全因死亡7例（9.3%），其中心原性死亡3例。3年无临床终点事件生存率为81.3%（61/75）。再次外科手术的比例为9.3%（7/75），原因包括封堵器介导性溶血（3例）、人工瓣膜干扰失功（2例）及中度以上残余反流（2例）。超声心动图随访结果显示，封堵器位置稳定、随访期间未发现对人工瓣功能及周边结构造成影响，残余反流稳定无进行性增加；与术前相比，术后1年患者的左心室收缩末期内径［（33.9±7.4）mm比（38.3±8.9）mm，P=0.036］、舒张末期内径［（53.7±8.3）mm比（58.4±9.1）mm，P=0.045］以及左心房内径［59.3（44.5，90.7）mm比64.3（44.8，96.6）mm，P=0.049］均缩小，肺动脉收缩压降低［（36.5±15.8）mmHg比（46.3±14.9）mmHg，P=0.022，1 mmHg=0.133 kPa］。术后3年与术后1年比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 经导管封堵二尖瓣瓣周漏在外科高风险且符合封堵解剖条件的患者中是有效的治疗方案。

目的 探讨基于三维卷积神经网络（3D CNN）构建的人工智能辅助诊断模型对高血压性心脏病、出现心脏改变的慢性肾功能衰竭（CRF）及甲状腺功能减退症（甲减）患者超声心动图视频的诊断效能及其临床应用价值。 方法 本研究为回顾性研究。收集2019年4月至2021年10月就诊于河南省人民医院的高血压性心脏病、出现心脏改变的CRF和甲减患者。依据诊断分为高血压组、CRF组和甲减组，另采用简单随机抽样方法从同期健康体检者中入选正常对照组。收集入选患者的超声心动图视频数据。每组中视频数据按约5∶1的比例分为训练集和独立测试集，采用膨胀3D卷积网络（I3D）对视频进行时空特征的联合提取，对人工智能辅助诊断模型进行训练及测试；训练集和测试集之间无病例交叉。分别使用3种不同切面［单一心尖四腔心（A4C）切面、单一胸骨旁左心室长轴（PLAX）切面、所有切面］视频数据，基于病例或视频建立模型，并进行诊断性能的统计分析，计算敏感度、特异度、受试者工作特征曲线下面积（AUC）；并对比人工智能和超声科医师处理病例所需时间。 结果 共纳入730例受试者，男性362例（49.6%），年龄（41.9±12.7）岁，共收集了17 703条视频。其中，高血压组212例、CRF组210例、甲减组105例、正常对照组203名。使用单一PLAX切面和所有切面数据基于病例进行预测的模型诊断性能较优：（1）高血压组中，使用所有切面数据的模型的敏感度、特异度、AUC分别为97%、89%、0.93，使用单一PLAX切面模型为94%、95%、0.94；（2）CRF组中，使用所有切面数据的模型的敏感度、特异度、AUC分别为97%、95%、0.96，使用单一PLAX切面模型为97%、89%、0.93；（3）甲减组中，使用所有切面数据的模型的敏感度、特异度、AUC分别为64%、100%、0.82，使用单一PLAX切面模型为82%、89%、0.86。3D CNN模型测量和分析每例受试者的超声心动图视频所需时间明显短于超声科医师［（23.96±6.65）s比（958.25±266.17）s，P<0.001］。 结论 基于3D CNN的人工智能辅助诊断模型可以联合提取超声心动图的动态时空特征，能够快速高效识别高血压性心脏病及CRF和甲减引起的心脏改变。

目的 利用生物信息学分析筛选脓毒症心脏组织巨噬细胞差异表达基因（DEGs）并对关键基因进行验证。 方法 实验1（基因芯片与生物信息学分析）：从基因表达数据库（GEO）下载脓毒症小鼠心脏巨噬细胞基因芯片数据GSE104342，通过R语言分析获得DEGs，使用DAVID在线数据库对DEGs进行基因本体及功能注释和京都基因与基因组百科全书（KEGG）富集分析，最后利用基因与蛋白质相互作用检索数据库（STRING）对DEGs进行基因编码蛋白质-蛋白质相互作用分析，并运用Cytoscape软件及MCODE等插件筛选出关键基因。实验2（脓毒症模型构建与相关基因验证）：8~14周龄雄性C57BL/6小鼠10只，随机选取5只作为对照组，5只在体构建小鼠脓毒症模型作为脓毒症组。超声心动图检测小鼠心脏功能，采用苏木精-伊红染色法检测小鼠心脏形态，原位缺口末端标记法检测小鼠心肌细胞凋亡，免疫荧光染色检测分化抗原簇206（CD206）、诱导型一氧化氮合酶（iNOS）、F4/80、细胞因子信号转导抑制因子3（Socs3）、白细胞介素1受体拮抗剂（Il1rn）和CC趋化因子7（Ccl7）蛋白表达。体外培养RAW264.7巨噬细胞，分为2组：（1）脂多糖刺激组：给予1 mg/L脂多糖干预；（2）空白对照组：加入等体积磷酸缓冲液溶液。采用实时荧光定量反转录聚合酶链式反应检测巨噬细胞Socs3、Il1rn和 Ccl7基因表达。 结果 实验1：GSE104342数据集筛选出24 647个基因，DEGs共177个（0.72%），其中上调基因120个，下调基因57个。基因本体富集分析表明，DEGs主要参与炎症反应、免疫应答、凋亡调控和抗原加工提呈等过程。KEGG信号通路分析发现，脓毒症小鼠心脏巨噬细胞中DEGs主要富集于细胞因子-细胞因子受体相互作用、肿瘤坏死因子信号通路、NOD样受体信号通路等。STRING及Cytoscape分析构建基因相互作用网络图及重要子模块，获得了3个hub基因，分别为Socs3、Il1rn和Ccl7。实验2：在体实验发现，与对照组相比，脓毒症组小鼠心脏功能明显下降，心肌细胞明显水肿、炎性细胞浸润、心肌纤维断裂，部分心肌细胞核溶解消失，心肌细胞凋亡增加，提示小鼠脓毒症心肌损伤模型构建成功。与对照组相比，脓毒症组小鼠心脏中CD206蛋白表达下调，iNOS、F4/80、Socs3、Il1rn和Ccl7蛋白表达上调，且Socs3、Il1rn、Ccl7与F4/80蛋白存在共定位。体外实验发现，与空白对照组相比，脂多糖刺激巨噬细胞后Socs3、Il1rn和Ccl7水平明显上调。 结论 脓毒症小鼠心脏中巨噬细胞Socs3、Il1rn和Ccl7基因表达上调，Socs3、Il1rn和Ccl7有望成为诊治脓毒症心脏损伤的新靶点。

家族性遗传性肺动脉高压是一种罕见的遗传病，骨形态发生蛋白受体2（BMPR2）基因突变是其主要病因之一。该文报道一家系中3名成员被确诊为肺动脉高压（PAH）。全外显子测序分析结果显示，这3例PAH患者均存在一个新的BMPR2无义突变（c.282T>A，p.Cys94Ter）。

巨大冠状动脉瘤是儿童期川崎病严重的并发症，内科治疗中远期效果不佳。冠状动脉旁路移植术（CABG）是冠状动脉瘤安全有效的治疗手段，但其在婴幼儿患者中的应用鲜有报道。该文报道1例应用CABG治疗1岁川崎病合并冠状动脉瘤患儿的案例，术后1年复查纳差多汗等临床症状完全消失，超声心动图显示冠状动脉及桥血管血流通畅，左心收缩功能正常。

无导线起搏器置入出现微脱位是一种少见的并发症，临床上抓捕回收无导线起搏器，再重新置入新无导线起搏器的相关报道较少，该文报道1例Ⅲ度房室传导阻滞行起搏器置入后再发晕厥的病例，考虑心室电极断裂，行电极更换时发现锁骨下静脉及上腔静脉闭塞，遂行无导线起搏器置入。术后15 d起搏器程控示起搏功能不良，遂经股静脉用圈套器抓捕回收无导线起搏器，再重新置入新无导线起搏器，术后1个月随访起搏器参数正常，患者无晕厥发作。

多国心脏介入与心脏外科专家联合起草了首份经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄国际专家共识。在系统综述近年最新证据的基础上，该共识采用德尔菲法对15个核心问题征集了专家组意见，在解剖分型、治疗方式选择、术前计划、人工瓣膜选择、术中操作、术后管理等诊治全流程上进行了操作推荐并点明了相应证据缺失。该文对该共识的方法学及推荐要点做简要介绍。

溶血磷脂酸（LPA）是一种生物活性磷脂分子，通过其G蛋白偶联受体参与多种重要的生物学效应，研究显示LPA信号在动脉粥样硬化、心肌缺血损伤、心肌重构、高血压、主动脉瓣狭窄等多种心血管疾病的病理生理过程中发挥不容忽视的作用，以LPA信号为靶点的药物已进入临床试验阶段，用于多种疾病的治疗。该文就LPA信号在心血管疾病中的作用及其潜在的临床应用价值进行综述，以期帮助研究者了解此领域的基础和临床科研进展，从而带动相关药物的研究开发。

院内心脏骤停发病率高，即使经过积极的心肺复苏，患者存活率和神经系统功能良好的比率仍然很低，因此出现了关于不复苏、终止复苏以及复苏成功后昏迷患者停止生命维持治疗时机的诸多困惑与讨论。目前许多国家和地区已建立了院内心脏骤停患者预后评估模型，作为指导救治方案选择的辅助决策工具。该文对现有院内心脏骤停预后评估模型的特点及研究现状进行综述，以期帮助医护人员更加全面地认识此类模型，相对客观地评估院内心脏骤停患者预后，为医患沟通和医疗决策提供重要依据。

长QT综合征是少见病，临床特征是心电图记录到QT/QTc间期延长，易发生尖端扭转性室性心动过速并可能恶化为心室颤动，导致晕厥和猝死。该类患者合并的心律失常可在首发时即引起猝死，也可呈反复短暂发作的特征，发作时可合并意识丧失和抽搐等癫痫发作的表现，抗癫痫发作的药物治疗可能部分有效；极少见情况下，长QT综合征患者同时存在神经系统离子通道功能异常，在长QT诱发心律失常晕厥的同时存在癫痫。对长QT综合征鉴别诊断的认识不足造成其漏诊和误诊为癫痫的比例较高。相较于癫痫误诊，长QT综合征合并心律失常发作误诊为癫痫造成猝死的危险性更高，临床鉴别十分重要，正确的诊断和治疗可能挽救患者的生命。