2023年 · 第58卷第03期

粘连是最常见的手术并发症，术后粘连在妇产科手术后也较为常见，术后粘连可能引起病理性的并发症，严重者甚至可危及生命。为了在临床上更好地预防粘连，在2015年的《预防妇产科手术后盆腹腔粘连的中国专家共识》基础上，根据新的研究结果，专家组遴选了与临床密切相关的12项问题进行了文献检索，并根据国际通用的标准进行了严谨评级和严格推荐。在兼顾严肃性、严谨性、严格性、实用性、科学性、权威性、政策性和安全性的前提下，最终制定了本指南，以规范临床工作，指导选择防粘连材料，加强防粘连意识，最终使患者获益。

原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病。妊娠合并ITP患者病情可随妊娠的进展而加重，导致妊娠期及分娩期出血风险增加，部分妊娠合并ITP患者分娩的新生儿可发生新生儿血小板减少症。规范管理妊娠合并ITP可以有效降低ITP患者的出血风险，改善母儿结局。但因妊娠合并ITP发生率较低，缺乏高质量的循证医学证据，临床存在诊疗不规范及过度诊疗现象。为进一步规范ITP的妊娠期管理，中华医学会妇产科学分会产科学组组织多学科专家，在参照国内外相关指南的基础上，共同讨论制定本共识，旨在为我国妊娠合并ITP的诊治提供指导性意见。

目的 探讨染色体核型分析、染色体微阵列分析（CMA）及全外显子测序（WES）技术在小头畸形遗传学诊断中的价值。 方法 选取2014年1月至2022年8月在广州医科大学附属第六医院产前诊断门诊就诊，产前超声检查诊断为小头畸形的胎儿或出生后诊断为小头畸形的患儿共计9例，行染色体核型分析和（或）CMA检测，对染色体核型分析和CMA检测结果阴性的患儿进一步行核心家系WES（Trio-WES）检测，再对致病性拷贝数变异（CNV）片段包含的编码基因进行基因本体（GO）功能注释分析，将致病性CNV包含的与中枢神经系统发育相关的基因及WES检测发现的致病基因联合进行基因相互作用网络分析。 结果 9例小头畸形患儿中，3例合并其他结构畸形（3/9）；诊断时间为孕23周~出生后7岁；诊断时头围18.3~42.5 cm（-7SD~-2SD）。9例小头畸形患儿均行染色体核型分析，结果均未见异常；8例患儿行CMA检测，检出异常1例，异常检出率为1/8；5例行Trio-WES检测，2例检出可能致病性基因，致病性检出率为2/5。染色体4p16.3微缺失（为致病性CNV）区域内编码基因的GO富集分析显示，主要富集于可见光光传导等生物学过程，成纤维细胞生长因子结合等分子功能，粗面内质网等细胞组分。基因相互作用网络分析提示，CDC42基因可以与CTBP1、HTT、ASPM基因发生相互作用。 结论 CMA检测可作为小头畸形的一线检测技术，染色体核型分析和（或）CMA检测结果阴性时，Trio-WES检测可提高小头畸形的致病性检出率。

目的 比较中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组（CSGE）与1988年美国生育学会（AFS）的宫腔粘连（IUA）评分标准对IUA分级诊断的异同及其对生殖预后的预测价值。 方法 2016年1月至2019年1月在首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心门诊行宫腔镜检查确诊IUA的患者共1 249例，选取其中进行CSGE与AFS双标准评分并且临床资料完整的378例患者为观察对象，对两种标准的诊断分级结果进行对比分析；并随访2年，统计分析妊娠率及活产率。 结果 （1）CSGE与AFS标准诊断的IUA分级（轻度、中度、重度）一致性较差（κ=0.295，P<0.001）。与AFS标准相比，CSGE标准诊断为重度IUA的占比明显降低［分别为45.8%（173/378）、15.1%（57/378）］，差异有统计学意义（RR=0.22，95%CI为0.15~0.30，P<0.01）；诊断为轻度及中度IUA的占比均明显高于AFS标准，差异均有统计学意义（RR=4.16，95%CI为2.38~7.14；RR=2.38，95%CI为1.75~3.23；P均<0.01）。（2）最终完成生殖预后随访的患者共263例，总妊娠率为62.7%（165/263），总活产率为53.6%（141/263）。（3）依据CSGE标准诊断为轻度、中度、重度IUA的患者妊娠率分别为11/13、64.5%（147/228）和31.8%（7/22），活产率分别为11/13、54.8%（125/228）和22.7%（5/22），差异均有统计学意义（P均<0.01）；依据AFS标准诊断为轻度、中度、重度IUA的患者妊娠率分别为3/3、66.9%（97/145）和56.5%（65/115），差异无统计学意义（P>0.05）。（4）CSGE标准及AFS标准诊断的IUA分级与妊娠率及活产率均呈显著负相关（CSGE标准：r=-0.210，r=-0.226；AFS标准：r=-0.130，r=-0.147；P均<0.05）；单因素logistic回归分析显示，AFS标准预测妊娠率及活产率的OR值分别为1.657（P=0.045）及1.554（P=0.087），CSGE标准预测妊娠率及活产率的OR值分别为3.889（P=0.005）及3.983（P=0.009），CSGE标准较AFS标准有更高的OR值。 结论 与AFS标准相比，CSGE标准诊断的IUA分级与生殖预后有更好的相关性，更为客观全面，对生殖预后具有更好的预测价值，可避免过度诊断及过度治疗。

目的 分析妇科门诊初诊妇女中阴道炎人群和非阴道炎人群的阴道微生态状况。 方法 2018年12月至2020年12月就诊于首都医科大学附属北京妇产医院妇科门诊并完成阴道微生态检测的妇女共计30 265例，排除反复就诊者后，按照初诊是否有阴道炎症状体征将23 181例初诊妇女分为有阴道炎症状体征组（6 697例）及无阴道炎症状体征组（16 484例），并对两组阴道微生态状况进行对比分析。 结果 （1）23 181例初诊妇女中阴道炎总检出率为34.87%（8 083/23 181），其中有阴道炎症状体征组阴道炎检出率为46.10%（3 087/6 697），无阴道炎症状体征组阴道炎检出率为30.31%（4 996/16 484），近1/3无阴道炎症状体征的妇科门诊妇女存在阴道炎。（2）单纯性阴道炎类型中，有阴道炎症状体征组中外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）最多（16.01%，1 072/6 697）、需氧菌性阴道炎（AV）其次（12.83%，859/6 697），与无阴道炎症状体征组比较，差异均有统计学意义（P均<0.001）；而细菌性阴道病（BV）、滴虫阴道炎（TV）两组比较无显著差异（P均>0.05）。（3）23 181例初诊妇女微生态检测共检出混合性阴道炎2 632例，其中各种阴道炎组合比例由高到低依次为：BV+AV、VVC+AV、BV+AV+VVC、AV+TV、AV+TV+BV、BV+VVC。（4）微生态未诊断为阴道炎的15 098例妇女的微生态检测结果：正常菌群者（包括菌群正常和菌群正常但功能下降者）14 013例（92.81%，14 013/15 098），菌群异常者429例（2.84%，429/15 098），BV中间型者656例（4.34%，656/15 098）。 结论 微生态检测可以一次性诊断多种病原体感染，尤其是对于明确诊断混合性阴道炎以及临床症状不典型阴道炎有重要指导意义。应关注易被忽视的BV和TV等阴道感染。

目的 探讨多次（≥2次）复发行3次及以上肿瘤细胞减灭术的卵巢上皮性癌（卵巢癌）患者的预后，并分析预后影响因素。 方法 收集2015年1月1日至2022年1月30日复旦大学附属妇产科医院收治的多次复发行3次及以上肿瘤细胞减灭术的23例卵巢癌患者的临床病理资料及随访资料，回顾性分析其手术切除程度、复发转移部位、术后并发症及预后，并采用单因素Cox比例风险模型对影响患者预后的相关因素进行分析。 结果 （1）23例多次复发的卵巢癌患者的中位年龄为48岁（44~55）岁；其中，行三次肿瘤细胞减灭术（TCS）者18例，行四次肿瘤细胞减灭术者2例，行五次肿瘤细胞减灭术者2例，行六次肿瘤细胞减灭术者1例。23例多次复发的卵巢癌患者中，以浆液性癌［21例（91%，21/23）］、晚期［Ⅲ~Ⅳ期；16例（70%，16/23）］、高分化［19例（83%，19/23）］为主。（2）基于初次肿瘤细胞减灭术（PDS）达到满意减瘤（残留灶最大径<1 cm）、二次肿瘤细胞减灭术（SCS）达到无肉眼可见残留灶（R0）的前提下，行3次及以上肿瘤细胞减灭术共32例次，多次复发时最大肿瘤的最大径为10.0 cm，以多发性复发转移为主［20例次（62%，20/32）］；3次及以上肿瘤细胞减灭术的R0率为88%（28/32）；术后并发症发生率为47%（15/32），其中Ⅲ级及以上并发症仅占3%（1/32）。TCS后的中位随访时间为31.1个月（20.6~43.9个月）；23例行TCS的患者中，20例（87%，20/23）TCS后复发，其中8例（35%，8/23）最终因卵巢癌死亡；TCS达到R0的患者22例，其术后3年总生存率为57.6%，而1例残留灶≥1 cm的患者于TCS后9.2个月死亡。（3）单因素分析显示，年龄、PDS与SCS间隔时间、SCS与TCS间隔时间、TCS时有无转移性腹膜癌与TCS后的无进展生存时间均显著相关（P均<0.05）；SCS后无治疗间隔时间（TFI）、SCS与TCS间隔时间、TCS时有无腹水、铂敏感性与TCS后的疾病特异性生存时间均显著相关（P均<0.05）。 结论 对有望达到R0且并发症可控的多次复发卵巢癌患者进行3次及以上肿瘤细胞减灭术是可行的，但对于大量腹水、前次肿瘤细胞减灭术未达到R0的患者需谨慎评估手术利弊；3次及以上肿瘤细胞减灭术对于TFI较长、与前次手术的间隔时间较长患者的生存获益可能更大。

目的 探讨妊娠合并非霍奇金淋巴瘤（NHL）的临床病理特点、诊断、治疗及预后。 方法 收集2010年1月至2022年5月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的7例妊娠合并NHL患者的临床病理资料，回顾性分析其临床病理特点、诊断、治疗及母儿结局。 结果 （1）7例妊娠合并NHL患者的中位年龄为28岁（范围：26~33岁）；主诉为腹痛3例（其中2例伴有盆腹腔巨大肿块并多发转移），咳嗽2例（其中1例伴上腔静脉闭塞综合征），面部肿痛1例，食欲差并发现上腹部肿物1例；自出现症状至就诊的中位时间为30 d（范围：15~188 d）。（2）孕期仅3例明确诊断，分别为右鼻前庭区肿块活检1例、左锁骨上淋巴结活检1例、肺穿刺活检1例，活检后病理检查诊断为NHL；1例为孕期行骨髓穿刺，疑为脾边缘区淋巴瘤，于剖宫产术后37 d因脾脏明显肿大伴腹胀行脾切除术，术后病理检查诊断为脾边缘区淋巴瘤；余3例均为剖宫产术中同时行病灶活检或部分肿瘤切除术，术后病理检查确诊为NHL。病理类型：弥漫性大B细胞淋巴瘤5例，脾边缘区淋巴瘤1例，鼻腔自然杀伤（NK）/T细胞淋巴瘤1例；临床分期：Ⅱ期1例，Ⅳ期6例。6例晚孕期终止妊娠患者中，4例分娩后胎盘送病理检查，其中1例肿瘤转移至胎盘。（3）7例妊娠合并NHL患者中，中期引产1例；晚孕期行剖宫产术终止妊娠5例，均为早产；足月产钳助产1例。6例新生儿均健康存活。7例妊娠合并NHL患者中，终止妊娠后5例接受化疗（其中1例化疗后行自体造血干细胞回输治疗），1例接受化疗+鼻咽部放疗，这6例患者随访期内（随访至2022年10月）均无复发；另1例为合并乙型肝炎病毒感染及先天性心脏病患者，于剖宫产术后18 d因多器官功能衰竭死亡。 结论 妊娠合并NHL孕期诊断困难，需重视孕妇主诉，积极进行相关检查，当病变累及多器官时，需考虑淋巴瘤可能。妊娠合并NHL对化疗敏感，即使为晚期患者，经规范化治疗仍能获得良好结局。

目的 探讨胎盘特异蛋白1（PLAC1）在早期妊娠丢失患者绒毛中的表达变化及其介导滋养细胞凋亡参与病理妊娠发生的潜在机制。 方法 选择2019年9月至2019年12月在浙江大学医学院附属妇产科医院就诊的早期妊娠丢失和同期因非意愿妊娠而要求人工流产的妇女各33例（分别为早期妊娠丢失组、对照组），采用蛋白印迹法检测绒毛组织中PLAC1蛋白的表达，定量PCR技术检测小分子干扰RNA（siRNA）敲低PLAC1基因表达后滋养细胞SWAN-71中36个凋亡相关基因mRNA的表达变化。 结果 早期妊娠丢失组患者绒毛组织中PLAC1蛋白的表达水平显著低于对照组，分别为1.30±1.02、2.03±1.18，两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。敲低SWAN-71细胞的PLAC1基因表达后，促凋亡相关基因BECN1、BMF、HRK、BAX、BAK、caspase-7、caspase-9、p53基因mRNA表达水平显著升高，其中以BMF基因升高尤为显著（P<0.001）。 结论 PLAC1在早期妊娠丢失患者绒毛组织中表达显著下降，其可能通过调控促凋亡基因BMF表达介导滋养细胞凋亡而参与早期妊娠丢失的发生。

盆底肌筋膜痛综合征是因盆底肌及筋膜系统病变引起疼痛，伴触发点形成为主要表现的疾病。由于该病症状非特异，多数妇产科医师对其认识不足，易造成误诊、漏诊，且治疗棘手。本文报道1例盆底肌筋膜痛综合征患者，经规范盆底康复治疗后疼痛仍持续存在，经多学科会诊后，加行超声引导下盆底肌和骨盆外肌筋膜触发点注射治疗后疼痛明显缓解。对该类难治性患者细致且专业的体格检查可发现骨盆外肌筋膜中与盆底肌筋膜共存的触发点，这是本例治疗成功的关键，经多学科多模式联合诊治获得成功，本例的经验值得借鉴。

本文报道1例22岁孕妇，孕3产0，贫血、血小板减低2年，因“宫内孕19+3周，头痛1个月，腹痛3 d，皮肤黄染1 d”入院。查体皮肤黄染、瘀斑，口唇苍白，肝肾功能受损、胆红素显著升高；影像学检查：肝内外胆管扩张。初步诊断：宫内中孕期，胎死宫内，梗阻性黄疸，血小板减少，中度贫血。经多学科会诊，急诊行支架引流及对症治疗，黄疸缓解；外周血细胞形态分析见破碎红细胞3%，于血浆置换同时行药物引产顺利。血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性<1%，ADAMTS13抑制物阳性，诊断为获得性血栓性血小板减少性紫癜（TTP），予血浆置换、糖皮质激素及利妥昔单抗治疗，病情缓解出院。妊娠合并急性胆石症及TTP极罕见，危及母胎安全，本文结合文献及诊疗经过，分析其诊断及干预措施。

随着全球超重和肥胖女性人群快速增加和生育年龄延迟，妊娠期糖尿病（GDM）的发生率居高不下。GDM与一系列妊娠期不良结局的发生相关，而孕期增重与GDM的发生、发展相关。早孕期增重过多、GDM的发生风险升高，这种影响在孕前体重指数正常的孕妇中最明显。既往GDM史、孕前超重肥胖、合并多囊卵巢综合征是GDM发生的高风险因素，目前的研究显示妊娠期严格的体重管理并不能降低这些孕妇GDM的发生风险。一些以降低孕期增重为目标的饮食和（或）运动干预能有效预防GDM的发生。部分GDM孕妇在确诊时已存在增重过多的情况，GDM诊断后的孕期管理，在控制血糖的同时建议将体重增长控制在美国医学研究所推荐范围的低限。

子宫腺肌病为妇科常见病，月经量增多、继发性痛经及不孕是患者主要的临床表现，其严重影响患者全生命周期的生命质量及身心健康。子宫腺肌病具有慢性进展性疾病的基本特征和慢病管理的迫切需求。因此，对子宫腺肌病进行分级预防意义重大。一级预防即通过减少或消除高危因素，阻断或延缓子宫腺肌病发生；二级预防即是对子宫腺肌病的“早发现、早诊断、早治疗”，避免或延缓子宫腺肌病进展；三级预防即子宫腺肌病的长期管理，预防复发。通过分级预防策略能够提高对子宫腺肌病的综合防治水平，维护女性生殖健康。

生殖细胞肿瘤多见于青少年，发现时多为早期，手术结合化疗通常可以达到治愈的效果。但由于患者的年龄较小，化疗可能严重影响其生长发育，另外，即使采用规范化手术并结合化疗，仍有约20%的患者复发，复发患者极易出现化疗耐药，预后受到影响。目前，临床上使用的评估生殖细胞肿瘤患者预后的主要因素包括年龄、分期、残留灶大小、化疗耐药以及卵黄囊瘤成分等，但仍需要更为精准的指标来指导术后化疗和评估预后。微小残留病灶（MRD）的概念起源于血液系统肿瘤，近年来逐渐延伸至实体肿瘤领域，是指肿瘤患者经过治疗达到完全缓解后仍然有残留的肿瘤成分，与复发及预后相关，可以通过循环肿瘤DNA（ctDNA）和循环肿瘤细胞（CTC）等方法检测残留的肿瘤成分。本文就MRD的概念、检测方法及ctDNA和CTC检测MRD在性腺生殖细胞肿瘤中的应用作一综述。