2022年 · 第42卷第11期

为规范幽门螺杆菌(H.pylori)感染的治疗，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组于2021年制定了我国首部H.pylori感染治疗指南，即《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》。本部指南的制定遵循世界卫生组织推荐的标准流程，采用了研究对象、干预措施、对照、结局(PICO)方法和推荐等级的评估、制定与评价(GRADE)系统，具有极高的科学性、严谨性。本部指南综合了大量国内外最新研究成果，对《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》的精华条款进行了保留、补充和完善，聚集于广大临床医师在H.pylori感染治疗中的关键问题，包括铋剂四联方案、药敏试验检测指导下或根据抗生素用药史调整的个体化方案、高剂量双联方案、中药、胃黏膜保护剂、益生菌的应用问题，以及青霉素过敏患者、难治性H.pylori感染患者的治疗问题。

幽门螺杆菌(H.pylori)对抗生素耐药严重影响了根除治疗效果。通过抗生素敏感性检测指导药物选择是最合理的治疗方法。基于细菌培养的药敏试验操作繁琐、耗时、成功率低，限制了其应用。采用分子生物学技术检测H.pylori耐药基因突变来推测其耐药表型的方法简便、快速，且可检测多种样本。克拉霉素和左氧氟沙星耐药基因突变检测与细菌培养的药敏试验结果一致性好，对于抗生素高耐药地区和高暴露个体、不能耐受铋剂四联方案者、青霉素过敏者，以及多次治疗失败者的治疗有重要指导价值。未来通过降低分子生物学检测的费用、提高其可及性，将可能使其成为临床H.pylori感染诊断与指导治疗的常规检测方法。

幽门螺杆菌(H.pylori)是危害人类健康的致病菌，根除H.pylori可消除致癌原，减少传染源。如无制衡因素，证实H.pylori感染者应接受治疗。随着临床医师和大众对H.pylori危害认知度的提升，接受治疗的患者日益增加，包括儿童和老年人群。如何掌握此类人群的根除指征、选择有效根除方案是临床医师广泛关注的临床问题。因《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(非根除治疗部分)》对儿童和老年人群的H.pylori治疗策略未进行相应陈述，故撰写本文进行补充和说明。

目前，幽门螺杆菌(H.pylori)感染仍是世界范围内的主要卫生健康问题，其可导致消化性溃疡和胃癌的发病率和病死率均升高。尽管已历经数十年的研究，但是临床医师仍需寻求最有效、安全和简单的H.pylori根除方法。各种临床指南很难为不同人群提供一致的H.pylori根除建议，其中地域因素，包括疾病谱、抗菌药物耐药率和社会背景对于确定H.pylori感染的影响和管理策略均至关重要。本文旨在介绍国外主流指南建议的H.pylori根除治疗方案及其依据，同时总结根据我国临床实践形成的具有中国特色的根除策略。

幽门螺杆菌感染与诸多胃内外疾病密切相关，根除幽门螺杆菌可以明显减轻我国慢性胃疾病的疾病负担。如何提高幽门螺杆菌根除率并减少治疗过程中的不良反应是医师和患者共同关注的问题。幽门螺杆菌感染和根除与胃肠微生态平衡的破坏和修复息息相关，在根除治疗中合理添加益生菌有助于恢复正常胃肠微生物群，减少胃肠道不良反应，也有可能提高幽门螺杆菌根除率。在幽门螺杆菌治疗过程中，什么情况下需要添加益生菌，应该添加什么菌种，如何选择剂量和疗程等问题仍值得继续研究和探讨，使其更好地发挥临床价值。

根除幽门螺杆菌(H.pylori)是多种消化系统疾病防治和胃癌预防的重要措施，由于H.pylori对抗生素耐药等原因，H.pylori根除率明显下降，需进一步优化根除方案。基础研究显示某些中药能抑制H.pylori生长，临床研究表明铋剂四联方案联合某些中药可提高H.pylori根除率，有助于改善消化不良症状。联合胃黏膜保护剂提高H.pylori根除率方面的研究较少且结果不一。本文结合2022中国H.pylori感染治疗指南的相关内容，对中药和胃黏膜保护剂在H.pylori根除治疗中的作用作一阐述。

幽门螺杆菌感染是一种感染性疾病，全球感染率高达50%，其与消化不良、胃炎、消化性溃疡和胃癌的发生密切相关。根除幽门螺杆菌可有效控制相关疾病进展，降低相关疾病发生风险。然而，全球抗生素耐药率的升高使幽门螺杆菌感染根除效果面临巨大挑战。虽然幽门螺杆菌感染率在发达国家逐渐下降，但在发展中国家仍居高不下，造成了沉重的公共卫生负担。本指南的制定旨在为幽门螺杆菌感染的根除治疗提供指导。本临床实践指南按照世界卫生组织推荐的制定流程，采用国际公认的推荐等级的评估、制定与评价(GRADE)系统评估证据质量，并利用证据到决策框架制定临床推荐意见，既减小偏倚，又提高临床实践指南制定过程的透明性。使用国际实践指南报告规范(RIGHT)声明和临床指南研究与评价系统Ⅱ(AGREE Ⅱ)作为报告和行为指南，以确保其完整性和透明度。本临床实践指南包含12项关于幽门螺杆菌感染根除治疗的建议；值得强调的是，铋剂安全、有效、价格低廉，本临床实践指南推荐铋剂四联方案成为幽门螺杆菌感染根除治疗的首选。在幽门螺杆菌感染初次经验性根除治疗中，高剂量双联方案与铋剂四联方案疗效相当。本临床实践指南中的12项建议是在考虑患者的价值偏好、资源的可及性、根除方案可行性和可接受性的基础上形成，这些建议也适用于与中国具有相似抗生素耐药模式的地区，以及具有类似社会经济水平的国家。

目的 研究宁夏地区不同年龄人群幽门螺杆菌(H.pylori)感染者对常用抗菌药物的耐药性。 方法 选择2021年7至12月就诊于宁夏回族自治区人民医院、宁夏中西医结合医院、固原市原州区人民医院、吴忠市人民医院、石嘴山市第二人民医院、中卫市人民医院、银川市第一人民医院消化内科H.pylori专病门诊，既往无H.pylori治疗史，经14C尿素呼气试验证实为H.pylori感染，且行胃镜检查的患者1 040例。在胃镜下留取胃黏膜标本行H.pylori体外培养，获得的H.pylori菌株行H.pylori耐药表型检测。药敏试验采用Kirby-Bauer纸片琼脂扩散法。记录患者既往抗生素使用情况，分析≤44、45~59、≥60岁组患者H.pylori的原发耐药特征。统计学方法采用卡方检验。 结果 对1 040例H.pylori感染者的胃黏膜标本行H.pylori体外培养，共获得538株H.pylori菌株，培养阳性率为51.7%，187例患者可提供既往抗生素使用史。对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的原发耐药率高，耐药率分别为95.5%(514/538)、44.6%(240/538)、45.4%(244/538)，未发现对阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药；双重耐药率为36.4%(196/538)，以甲硝唑+克拉霉素、甲硝唑+左氧氟沙星耐药株为主，耐药率分别为17.8%(96/538)、18.2%(98/538)；三重耐药率为25.5%(137/538)，均为甲硝唑+克拉霉素+左氧氟沙星耐药株。既往使用过喹诺酮类、大环内酯类药物的H.pylori感染者对左氧氟沙星、克拉霉素的原发耐药率分别达到了60.9%(28/46)和63.4%(83/131)，高于未使用过相应药物患者的耐药率[41.8%(59/141)和39.3%(22/56)]，差异均有统计学意义(χ2＝5.05、9.23，P＝0.023、0.002)。≤44、45~59、≥60岁组患者的甲硝唑耐药率分别为94.2%(163/173)、95.5%(231/242)、97.6%(120/123)，差异无统计学意义(P>0.05)。≤44、45~59、≥60岁组患者的左氧氟沙星耐药率分别为34.7%(60/173)、48.3%(117/242)、54.5%(67/123)，差异有统计学意义(χ2＝12.95，P＝0.002)；其中≤44岁组患者左氧氟沙星耐药率低于45~59、≥60岁组患者，差异均有统计学意义(χ2＝7.70、11.49，P＝0.006、0.001)。≤44、45~59、≥60岁组患者的克拉霉素耐药率分别为36.4%(63/173)、50.4%(122/242)、44.7%(55/123)，差异有统计学意义(χ2＝8.00, P＝0.018)；≤44岁组患者的克拉霉素耐药率低于45~59岁组患者，差异有统计学意义(χ2＝8.00，P＝0.005)。≤44岁、45~59和≥60岁组患者克拉霉素+左氧氟沙星双重耐药率分别为49.7%(86/173)、70.2%(170/242)、45.5%(56/123)，差异有统计学意义(χ2＝27.63，P<0.001)；其中45~59岁组患者的克拉霉素+左氧氟沙星双重耐药率高于≤44和≥60岁组患者，差异均有统计学意义(χ2＝18.00、21.13，均P<0.001)。 结论 宁夏地区不同年龄人群H.pylori感染者对甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素的原发耐药率高，推荐进行以耐药性检测为指导的个体化根除治疗。

目的 以电子胃镜为金标准，探索可分离式牵线磁控胶囊内镜(DS-MCE)用于肝硬化合并食管胃静脉曲张患者经内镜治疗后随访评估中的价值。 方法 选择2019年7月1日至2021年12月31日因肝硬化合并食管胃静脉曲张并接受内镜治疗后于上海交通大学医学院附属瑞金医院随访的50例患者，所有患者依次接受DS-MCE和电子胃镜检查，对比分析2种内镜检查方法对食管胃静脉曲张的检出，食管静脉曲张直径分级和出血危险因素分级的评估情况(包括灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值)，以及门静脉高压性胃病及其严重程度的诊断情况，并分析以及患者对2种内镜检查方法的满意度(检查前感知和检查后满意度分析)。统计学方法采用Kruskal-Wallis检验和Kappa检验。 结果 DS-MCE检出食管静脉曲张的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为100.0%(43/43)、85.7%(6/7)、97.7%(43/44)和100.0%(6/6)，DS-MCE评估食管静脉曲张直径分级的准确度为86.0%(43/50)，与电子胃镜的一致性较好，Κappa值为0.797(P<0.001)。DS-MCE检出具有出血危险因素的食管静脉曲张的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为94.4%(34/36)、100.0%(14/14)、100.0%(34/34)和87.5%(14/16)，DS-MCE评估食管静脉曲张出血危险因素分级的准确度为94.0%(47/50)，与电子胃镜的一致性较好，Kappa值为0.862(P<0.001)。DS-MCE检出胃静脉曲张的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为85.7%(18/21)、93.1%(27/29)、90.0%(18/20)和90.0%(27/30)。DS-MCE检出门静脉高压性胃病的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均为100.0%(50/50)，DS-MCE与电子胃镜对门静脉高压性胃病严重程度分级的一致性较好，Kappa值为0.962(P<0.001)。检查前感知分析显示，DS-MCE在患者检查前心理紧张度、预期疼痛感方面均优于电子胃镜(H＝16.04、23.74，均P<0.001)。检查后满意度分析显示，DS-MCE在吞咽难易程度、检查中疼痛感、检查中不适感、检查后疼痛感、检查后不适感、检查舒适程度、检查方便性、再次选择该检查方法作为胃部检查手段的意愿度方面均优于电子胃镜(H＝17.28、30.88、44.68、34.66、48.05、22.74、13.03、17.19，均P<0.001)。 结论 以电子胃镜为金标准，DS-MCE检查能较准确地评估肝硬化合并食管胃静脉曲张患者经内镜治疗后食管静脉曲张、胃静脉曲张、门静脉高压性胃病等情况，且安全可行、舒适度高，有望成为此类患者内镜随访的有效备选方案。

目的 探讨抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)在乙型肝炎肝硬化失代偿期和并发食管胃底静脉曲张破裂出血(EVB)患者中的评估价值。 方法 回顾性分析2018年1月1日至2021年12月31日于山西医科大学第二医院诊断为乙型肝炎肝硬化的193例住院患者的临床资料，包括凝血指标(AT-Ⅲ)和肝功能指标(总胆红素等)，腹部超声结果(门静脉内径、门静脉血流速度)，食管胃底静脉曲张发生情况。根据有无主要并发症，将193例乙型肝炎肝硬化患者分为代偿组(60例)和失代偿组(133例)；根据有无EVB，将133例失代偿组患者分为未出血亚组(96例)和出血亚组(37例)。比较代偿组、失代偿组及其亚组患者以上指标水平，分析乙型肝炎肝硬化失代偿和并发EVB的独立相关因素；比较各组患者的AT-Ⅲ水平，分析AT-Ⅲ与Child-Pugh评分的关系，以及AT-Ⅲ对乙型肝炎肝硬化失代偿期及其并发EVB的诊断性能。统计学方法采用Mann-Whitney U检验、独立样本t检验、卡方检验、多元logistic回归分析、Pearson相关分析和受试者操作特征曲线(ROC)分析。 结果 失代偿组患者的总胆红素水平高于代偿组，门静脉内径大于代偿组，门静脉血流速度低于代偿组[31.50 μmol/L(21.90 μmol/L，48.80 μmol/L)比19.40 μmol/L(15.00 μmol/L，25.50 μmol/L)、(14.31±3.53) mm比(12.57±3.83) mm、(13.39±3.49) cm/s比(15.08±4.28) cm/s]，差异均有统计学意义(Z＝－5.76，t＝－2.78、2.40；P<0.001、＝0.006、＝0.018)；代偿组与失代偿组患者的食管胃底静脉曲张发生率比较[40.0%(24/60)比87.2%(116/133)]差异有统计学意义(χ2＝64.06，P<0.001)。出血亚组患者的门静脉内径大于未出血亚组，门静脉血流速度低于未出血亚组[(15.54±4.23) mm比(13.87±3.16) mm、(12.05±3.12) cm/s比(13.85±3.51) cm/s]，差异有统计学意义(t＝－2.15、2.23，P＝0.034、0.028)。AT-Ⅲ在代偿组、失代偿组中未出血亚组和出血亚组患者中逐渐降低，分别为(79.52±16.02)%、(63.91±19.96)%、(35.92±13.69)%，差异有统计学意义(F＝5.71，P＝0.018)；代偿组的AT-Ⅲ高于失代偿组中未出血亚组和出血亚组，失代偿组中未出血亚组的AT-Ⅲ高于出血亚组，差异均有统计学意义(t＝5.11、13.74、7.84，均P<0.001)。多元logistic回归分析结果显示，总胆红素、AT-Ⅲ是乙型肝炎肝硬化失代偿的独立相关因素[OR(95%置信区间) 1.060(1.018~1.104)、0.945(0.922~0.970)，P＝0.005、<0.001]；AT-Ⅲ是乙型肝炎肝硬化失代偿和并发EVB的独立相关因素[OR(95%置信区间) 0.902(0.856~0.950)，P<0.001]。AT-Ⅲ与Child-Pugh评分呈负相关(r＝－0.559，P<0.001)。ROC分析结果显示，AT-Ⅲ诊断乙型肝炎肝硬化失代偿期及其并发EVB的临界值分别为62.5%、61.5%，灵敏度分别为88.3%、89.2%，特异度分别为70.7%、61.5%，曲线下面积(95%置信区间)分别为0.815(0.755~0.874)、0.899(0.828~0.971)(均P<0.001)。 结论 AT-Ⅲ是观察乙型肝炎肝硬化患者病情进展严重程度的重要指标，在评估乙型肝炎肝硬化失代偿期和并发食管胃底静脉曲张患者有无出血倾向中有一定的临床价值。

目的 分析炎症性肠病(IBD)合并肠内外肿瘤患者的临床特征，为临床实践提供参考。 方法 收集自2008年10月至2022年3月于空军军医大学第一附属医院确诊的2 360例IBD患者的临床资料，从中筛选出合并肠内外肿瘤的患者。将IBD合并结直肠癌、小肠癌、肠道淋巴瘤患者分入肠内肿瘤组；将IBD合并除肠内肿瘤以外其他任何部位肿瘤患者分入肠外肿瘤组。回顾性比较两组患者的临床特征，分析影响IBD合并肠内外肿瘤患者生存的危险因素。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用Cox回归模型进行预后危险因素分析。统计学方法采用独立样本t检验、Fisher确切概率法、log-rank检验。 结果 共筛选出43例合并肠内外肿瘤的患者，总体肿瘤发生率为1.82%(43/2 360)。IBD合并肠内肿瘤发生率为1.27%(30/ 2 360)；其中，溃疡性结肠炎(UC)患者肠内肿瘤发生率为1.48%(25/1 685)，克罗恩病患者肠内肿瘤发生率为0.74%(5/675)。IBD合并肠外肿瘤发生率为0.55%(13/2 360)；其中，UC患者肠外肿瘤发生率为0.71%(12/1 685)，克罗恩病患者肠外肿瘤发生率为0.15%(1/675)。UC与克罗恩病患者肠内、肠外肿瘤发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。肠内肿瘤患者的IBD确诊年龄、肿瘤确诊年龄分别为(37.0±13.8)、(47.7±13.5)岁，低于肠外肿瘤组[(51.8±6.2)、(60.7±7.8)岁]，差异均有统计学意义(t＝－3.69、－3.24，P＝0.001、0.002)。肠内肿瘤患者肿瘤确诊时病变范围以广泛结肠型为主，占64.0%(16/25)，左半结肠型和直肠型占比依次降低[28.0%(7/25)、8.0%(2/25)]；UC合并肠外肿瘤以直肠型为主(8/12)，左半结肠型(3/12)和广泛结肠型(1/12)依次降低，UC合并肠内与肠外肿瘤患者在肿瘤确诊时，UC病变范围构成差异有统计学意义(Fisher确切概率法，P<0.001)。肠内肿瘤组肿瘤确诊时IBD活动度以重度活动期为主，占46.7%(14/30)，中度活动期、轻度活动期、缓解期占比依次降低[33.3%(10/30)、20.0%(6/30)、0]；肠外肿瘤组肿瘤确诊时IBD活动度以缓解期为主(7/13)，中、轻、重度活动期占比依次降低(3/13、2/13、1/13)，肠内与肠外肿瘤组肿瘤确诊时IBD活动度构成差异有统计学意义(Fisher确切概率法，P<0.001)。生存分析发现，肠内肿瘤组的中位生存时间为145.9个月，肠外肿瘤组的中位生存时间为29.9个月。多因素Cox回归分析显示，合并肠外肿瘤是影响患者生存的独立危险因素(HR＝5.119，95%置信区间1.485~17.643，P＝0.010)。 结论 IBD患者有较高的肠内外肿瘤发生风险，合并肠内肿瘤患者的IBD多为广泛结肠型、重度活动期，而肠外肿瘤患者以直肠型、缓解期为主。与合并肠外肿瘤患者比较，IBD合并肠内肿瘤患者的IBD发病年龄和肿瘤确诊年龄均较小，生存期较长。

脾动脉瘤破裂致下消化道出血是一类极其罕见且凶险的疾病，检索国内近30年文献未见报道。北京大学第一医院收治了1例首发症状为排暗红色血便的40岁女性患者，通过结肠镜、全腹部+盆腔增强计算机断层扫描和脾动脉造影检查发现，患者脾动脉真性动脉瘤破裂入结肠脾曲致下消化道出血，最终经弹簧圈介入栓塞治疗后康复出院。出院后随访1.5年，未再便血。

幽门螺杆菌(H.pylori)是一种寄生于人体胃黏膜上皮的革兰氏阴性杆菌，全球约50%的人群感染，世界卫生组织将其列为胃癌的Ⅰ类致癌因子。H.pylori自发现以来就得到国内外广泛关注，各领域学者在其致癌机制、治疗等方面展开了多方面的研究。现对2021年H.pylori领域的高质量研究进行综述，以期加深临床医师对H.pylori的认识。

幽门螺杆菌(H.pylori)感染与多种消化道疾病密切相关，准确检测H.pylori对其诊治至关重要。近年来，有大量研究针对常规H.pylori检测方法的缺陷进行了优化改良或建立了全新的方法，为多种场景下准确、快速、直观、经济地检测H.pylori提供了方向。用于检测H.pylori的分子生物学技术飞速发展，不仅在内镜活体组织检查样本和粪便、唾液等非侵入性样本中均可应用，而且在预测药物敏感性方面尤具优势。现对近期国内外H.pylori新型检测手段的研究进展进行综述。