2022年 · 第102卷第43期

关于A型颅底凹陷的治疗，经口松解、后路固定的前后路联合手术与单纯后路复位固定术这两种手术方案孰优孰劣存在争论。本文就颅椎外科的热点话题：A型颅底凹陷症的手术方案提出笔者的观点。总的来说，前后路联合手术几乎适用于全部A型颅底凹陷病例，无论寰枢关节脱位有多么严重，而单纯后路手术仅适用于寰枢关节脱位不很严重的病例。前后路联合手术有两个切口，且术后感染的风险比单纯后路手术高。患者若无脊髓症状，仅做后路手术，即使不能达到解剖复位，也是可以接受的。若有比较严重的脊髓功能障碍，或合并较大的颈髓空洞，就应经口松解，以实现解剖复位，恢复颈髓的正常形态。

在寰枢椎脱位的治疗中，可复性评价曾是其分型的主要依据。近年来，随着寰枢椎后路手术技术的发展，寰枢椎脱位的治疗范式正由前后联合入路逐渐向单纯后路复位转变。通过后路关节间松解、撑开，可使一部分在传统理念上不可复的寰枢椎脱位变为可复，加之随着基于后路复位手术新分型的提出，寰枢椎脱位术前可复性评价的意义和必要性也应该重新被审视。笔者依据本中心在寰枢椎脱位领域多年来的临床经验，就目前该疾病手术治疗中的热点问题提出自己的观点，供同行参考和批评指正。

目的 阐述经高位颈前咽后联合后入路一期全椎体切除并环状重建技术治疗枢椎肿瘤的安全性和有效性。 方法 回顾性分析2006年2月到2018年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院共20例枢椎肿瘤患者的临床资料。所有患者均采用经高位颈前咽后联合后入路实施枢椎肿瘤全椎体切除，并采用异形钛网或3D打印（3DP）植入物重建。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）和Frankel神经功能分级评估疼痛和神经功能情况，随访时予以影像学检查评估内固定及复发情况。 结果 20例患者中男12例，女8例，年龄（59.1±11.0）岁（31~72岁），手术时间（605.0±60.1）min（430~700 min），术中出血量（1 250±347）ml（800~2 400 ml），术后住院时间（13.2±2.8）d（8~20 d），随访时间（37.2±14.2）个月（14~66个月）。20例患者中，14例采用异形钛网前路重建，6例采用3DP植入物，5例采用枕颈固定，15例单纯颈椎固定；疼痛VAS评分由术前的（7.1±1.1）分降至末次随访时的（1.6±0.6）分（P<0.001）；9例术前神经功能损伤患者随访时均改善，其中2例Frankel B级分别改善为C及D级，3例C级改善为D级，4例D级改善为E级。围手术期并发症包括：椎动脉损伤2例，吞咽困难2例，声嘶呛咳3例，脑脊液漏2例，枕大神经痛1例。末次随访时5例患者死亡，3例患者复发；仅1例患者因肿瘤复发导致内固定失败。 结论 经高位颈前咽后联合后入路一期全椎体切除并环状重建技术对枢椎肿瘤安全有效，临床效果满意，并发症少；异形钛网或3DP植入物前路重建联合后路钉棒固定可有效重建脊柱力学稳定性。

目的 提出一种基于正侧位X线片上钉道尖端位置判断枢椎椎弓根螺钉置钉安全性的方法。 方法 选取2020年12月至2021年12月温州医科大学附属第二医院入院患者40例颈椎CT数据，男24例，女16例，年龄（47.6±13.2）岁。基于Mimics软件三维模型重建及X-ray功能，模拟枢椎椎弓根螺钉置钉及其正侧位片的透射。模拟螺钉钉道尖端位置在正位虚拟片上由内至外被分为5个区域（区域Ⅰ~Ⅴ），虚拟侧位片上分为上下两个区域（区域a、b），通过调整螺钉方向，使得钉道尖端在正位及侧位虚拟投影上分别位于对应的10个位置区域（每个区域80个螺钉），并通过CT分析其准确性，判断是否穿破椎弓根内侧壁或椎动脉孔。收集2014年1月至2021年12月34例行枢椎椎弓根螺钉置钉的患者（共置入枢椎椎弓根螺钉67枚）的正侧位X片和术后CT数据，男18例，女16例，年龄（45.8±14.1）岁。以同样的方式划分钉道尖端在正位及侧位片上的位置，分别统计对应10个位置上的螺钉数量，并通过CT分析判断各枚螺钉是否穿破椎弓根内侧壁或椎动脉孔。 结果 影像学模拟置钉研究结果显示，模拟螺钉钉道尖端在区域Ⅳ和区域Ⅴ内其椎动脉孔穿破率分别为75.0%（120/160）和100%（160/160），而在区域Ⅰ时其椎弓根内侧壁穿破率为85.6%（137/160）。区域Ⅱ和Ⅲ内置钉失误率相对较低，其中位于区域a的模拟螺钉表现更优于区域b，区域a-Ⅱ和a-Ⅲ的置钉椎弓根内侧壁穿破率分别为7.5%（6/80）和0，椎动脉孔穿破率为0和21.3%（17/80）。影像学回顾性研究中同样显示区域Ⅰ、Ⅳ和Ⅴ内螺钉失误率较高，区域Ⅱ和Ⅲ内失误率相对较低，其中区域a-Ⅱ和a-Ⅲ内共15枚螺钉且未发生任何椎弓根内侧壁和椎动脉孔的破坏。 结论 区域a-Ⅱ和a-Ⅲ是枢椎椎弓根螺钉置钉时钉道尖端位置的“安全区域”。通过分析正侧位X线片上钉道尖端所在区域，术者可以确定合理的置钉轨迹，预防颈髓和椎动脉的损伤，降低手术风险。

目的 探索术中两步撑开复位技术（TSDR）对颅底凹陷合并寰枢椎脱位的疗效。 方法 回顾性分析2013年10月至2021年3月因颅底凹陷合并寰枢椎脱位于四川大学华西医院接受TSDR治疗的患者临床资料。根据患者术前过伸位X线片横向脱位复位程度，分为术前复位≥50%组和<50%组。观测35例患者手术前后日本骨科学会（JOA）评分评价神经功能、影像学指标［寰齿间距（ADI）、McRae线（ML）、Wackenheim线（WL）、颈延髓角（CMA）、枕颈角（OC2A）］及并发症的发生。比较术前复位≥50%组和<50%组一般情况及术后复位效果（ADI、ML、WL及CMA）。 结果 本研究35例颅底凹陷合并寰枢椎脱位患者中，男12例，女23例，年龄（52.0±13.4）岁（28~71岁）。其中术前复位≥50%组13例，男4例，女9例，年龄（54.0±13.8）岁；术前复位<50%组22例，男8例，女14例，年龄（50.9±13.4）岁。所有患者随访（23.3±13.4）个月。两组患者年龄、性别、出血量、住院时间、随访时间差异均无统计学意义（均P>0.05）。35例患者末次随访时JOA评分、ADI、WL、ML及CMA与术前相比差异均有统计学意义（均P<0.05）。ADI、ML、WL复位超过80%分别为31例（88.57%）、30例（85.71%）、31例（88.57%）。术前复位≥50%组和术前复位<50%组比较，术后ADI、ML、WL差异均无统计学意义（均P>0.05）。所有患者无切口感染、内固定松动、断裂。3例患者存在吞咽困难，1例患者后方植骨未融合，颈椎动力位X线片未见不稳，内固定无松动、移位，寰枢椎侧块关节间部分自发融合。 结论 对于寰枢间无骨性连接、寰枢小关节无严重倾斜的颅底凹陷合并寰枢椎脱位患者，应用TSDR术中直接复位可获得满意的复位效果。术前过伸位X线片复位程度不影响术中复位效果。

目的 探讨难以复位的寰枢椎脱位的手术治疗方法。 方法 回顾性分析2018年1月至2019年2月于首都医科大学宣武医院神经外科接受手术治疗的82例寰枢椎脱位患者的临床资料。其中男32例，女50例，年龄（41.8±12.9）岁。用一期后路撑开、融合器置入的方式治疗绝大部分（n=80）难以复位的寰枢椎脱位，少数病例（n=2）行腹侧减压。对全部病例进行临床随访，分析术后临床症状和影像学指标改善情况。 结果 共80例（97.6%）进行了一期寰枢关节撑开、融合器置入，其中4例伴有侧方关节骨性融合，以骨凿切断；2例（2.4%）寰齿关节骨性融合的患者进行了经口齿状突切除。所有患者均获随访，随访时间为（18.6±7.3）个月。术后CT随访发现60例患者（75.0%）寰齿间距（ADI）恢复正常。患者术后ADI较术前降低，差异有统计学意义［（2.1±1.4）mm比（5.0±1.5）mm，P<0.05］；术后齿状突距离钱氏线的垂直距离较术前下移，差异有统计学意义［（3.9±3.8）mm比（10.2±5.2）mm，P<0.05］；术后6个月日本骨科协会（JOA）评分较术前提高，差异有统计学意义（13.7±1.5比11.2±1.7，P<0.05）。75例（93.8%）患者在术后1年随访即形成寰枢关节间骨性融合。 结论 难复性寰枢椎脱位绝大部分可通过后路一期寰枢关节撑开、融合器置入手术达到良好的复位。

目的 探讨精准重复经颅磁刺激（rTMS）治疗前后抑郁症患者脑网络特征的变化。 方法 2018年2月至2019年3月，在新乡医学院第二附属医院招募抑郁症患者，在新乡市社区招募健康对照者，通过全新的人类脑网络组图谱精确选择左侧背外侧前额叶皮质为刺激靶点，结合大脑结构相数据，在近红外导航引导下实现精准的rTMS治疗，对抑郁症患者rTMS治疗前后存在显著改变的脑区作功能连接分析。 结果 最终纳入抑郁症患者19例，男11例，女8例，年龄（34±11）岁；健康对照组22名，男9名，女13名，年龄（30±9）岁。以岛叶为目标区域的功能连接分析发现，抑郁症患者岛叶功能连接降低（P<0.05）；抑郁症患者的岛叶到中额叶和上顶叶的功能连接在rTMS治疗前降低（P<0.05），而在rTMS治疗之后功能连接增强（P<0.05）。岛叶的亚区dIg_L到右侧中前额叶的功能连接与rTMS治疗前的贝克焦虑自评量表（BAI）和治疗后的贝克抑郁自评量表（BDI）存在相关性（r=0.737，P=0.003；r=0.696，P=0.005）。 结论 岛叶功能连接的异常可能是rTMS治疗的脑影像学机制，基于人类脑网络组图谱的精准脑区选择为临床rTMS精准治疗提供了新的技术方法。

目的 探讨冠状动脉CT血管成像（CCTA）100 kVp碘流率降低至120 kVp水平60%的可行性。 方法 纳入2022年2至7月于北京大学第三医院放射科因临床怀疑冠心病行CCTA检查的受检者205例，其中男105例，女100例，年龄23~87（60±13）岁。根据受检者体重分成5组，分别为<50 kg、50~59 kg、60~69 kg、70~79 kg、≥80 kg。所有病例均采用100 kVp管电压扫描并联合混合迭代重建技术（KARL 3D）重建，碘流率注射方案设置为120 kVp碘流率标准的60%（在指南基础上降低了10%），各组碘流率分别为0.9、1.0、1.1、1.3及1.4 gI/s。比较5组受检者CCTA的主动脉根部、左前降支近段及右冠状动脉远段管腔的CT值及噪声（SD值），左前降支及右冠状动脉信噪比（SNR）和对比噪声比（CNR），冠状动脉主观评分及有效辐射剂量（ED）差异。采用单因素方差分析或秩和检验分析以上指标的组间统计学差异。 结果 5组主动脉根部、左前降支近段及右冠状动脉远段管腔CT值及SD值，左前降支近段及右冠状动脉远段管腔SNR和CNR，以及冠状动脉主观评分，差异均无统计学意义（均P>0.05）。5组间CCTA检查对比剂用量和ED差异均有统计学意义（均P<0.05），对比剂用量分别为30、34、38、43及48 ml，ED［M（Q1，Q3）］分别为2.24（1.88，2.56）、2.62（2.24，3.17）、2.70（2.48，3.20）、4.13（3.85，4.40）及4.44（4.01，5.02）mSv。 结论 CCTA100 kVp碘流率注射方案降低至120 kVp碘流率的60%具有可行性，值得推广。

目的 探索0~1 h高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）浓度及其变化对于判断非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的可行性及准确性，并探讨流程简化的可行性。 方法 选择2017年1月至2020年9月中国医学科学院阜外医院、中山大学附属第一医院、南京市第一医院急诊科就诊的急性胸痛需排除NSTEMI的患者。对入选患者在就诊时（0 h）、就诊后1 h进行hs-cTnI检测，按照2015年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐的0~1 h的hs-cTnI诊断流程及界值标准进行检验判定，由未参与课题设计且不知道hs-cTnI检测结果的心脏科医师按照急诊常规诊疗流程进行临床判定；以临床判定为金标准，分析指南推荐0~1 h的hs-cTnI浓度及其变化对于判断NSTEMI在中国人群中的诊断效能。对该指南流程进行简化，在不考虑胸痛时间的条件下，利用指南界值进行检验判定，并评估简化流程的诊断效能。 结果 共纳入1 534例患者，年龄（62±12）岁，男952例（62.1%）。其中临床诊断NSTEMI患者402例（26.2%），非NSTEMI患者1 132例（73.8%）。依照指南推荐诊断及判定流程，672例（42.8%）患者排除NSTEMI，464例（30.2%）患者诊断NSTEMI，与临床判定一致率为92.4%（1 050/1 136），排除诊断的灵敏度为99.5%（95%CI：98.0%~99.9%），阴性预测值为99.7%（95%CI：98.8%~99.9%），阴性似然比为0.008（95%CI：0.002~0.335）；纳入诊断的特异度为92.6%（95%CI：90.9%~94.0%），阳性预测值为81.9%（95%CI：78.0%~85.2%），阳性似然比为12.739（95%CI：10.356~15.670）。依据简化流程，675例（44.0%）患者排除NSTEMI，463例（30.2%）患者诊断NSTEMI，与临床判定一致率为92.4%（1 051/1 138），排除诊断的灵敏度为99.3%（95%CI：97.6%~99.8%），阴性预测值为99.6%（95%CI：98.6%~99.9%），阴性似然比为0.012（95%CI：0.004~0.389）；纳入诊断的特异度为92.6%（95%CI：90.9%~94.0%），阳性预测值为81.9%（95%CI：78.0%~85.2%），阳性似然比为12.705（95%CI：10.328~15.630）。简化流程判定结果与指南推荐流程相比，其诊断效能差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 2015年ESC指南推荐0~1 h的hs-cTnI浓度及其变化标准判断NSTEMI的诊断流程在中国人群中具有良好的应用价值，且在排除诊断时不考虑就诊时胸痛时间的简化流程仍具有较高的诊断效能。

目的 探索神经生长因子（NGF）在小鼠治疗性血管生成中诱导缺血肢体骨骼肌纤维重塑的机制。 方法 雌性ICR小鼠18只，无特定病原体级，6周龄，体重25~30 g。按随机数字表法分为假手术组（n=6）、空白对照组（n=6）和NGF基因治疗组（n=6）。对空白对照组和NGF基因治疗组小鼠进行后肢缺血造模，在术后第7天对假手术组注射生理盐水，空白对照组小鼠进行空质粒转染，NGF基因治疗组小鼠进行NGF基因转染。在术后第21天对患肢血流灌注评估后进行腓肠肌取材。对3组腓肠肌标本进行苏木精-伊红（HE）染色，CD31和增殖细胞核抗原（PCNA）免疫组织化学染色，实时荧光定量PCR检测肌球蛋白重链（MHC）-Ⅰ、MHC-Ⅱa及MHC-Ⅱb的mRNA表达，Western blot检测NGF和过氧化物酶体增殖物激活受体-β/δ（PPAR β/δ）的表达，酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测细胞色素C氧化酶（COX）、异柠檬酸脱氢酶（IDH）和三磷酸腺苷（ATP）表达量。 结果 术后第21天，NGF基因转染组小鼠患肢血流灌注量为（195.70±9.99）PU，低于假手术组（312.15±17.32）PU（P=0.001），但高于空白对照组（82.11±8.55）PU（P=0.001）。NGF组的肌肉萎缩程度低于空白对照组，NGF基因转染组的毛细血管密度为（0.34±0.05），高于假手术组（0.11±0.03）和空白对照组（0.27±0.04）（均P<0.05）。NGF基因转染组的内皮细胞增殖指数为（0.39±0.19），高于假手术组（0.18±0.01）和空白对照组（0.25±0.14）（均P<0.05）。NGF基因转染组的NGF、PPAR β/δ、COX、IDH、ATP的表达水平，以及MHC-ⅠmRNA表达水平较假手术组和空白对照组均明显升高（均P<0.05）。 结论 NGF基因转染后能够促进小鼠缺血肢体毛细血管生成，增加其血流灌注，进而诱导骨骼肌肌纤维向Ⅰ型重塑，该过程可能与NGF诱导PPAR β/δ表达，促进骨骼肌细胞有氧代谢有关。

目的 探讨不同时间低剂量甘精胰岛素干预在烧伤延迟复苏大鼠中的抗氧化效应，明确烧伤延迟复苏时较好的抗氧化干预时机。 方法 将50只雄性SD大鼠按随机数字表法分为假伤组、延迟复苏组、烧伤后即刻甘精胰岛素治疗组（即刻治疗组）、烧伤后2 h甘精胰岛素治疗组（2 h治疗组）、烧伤后6 h甘精胰岛素治疗组（6 h治疗组）等5组，每组各10只。甘精胰岛素各治疗组分别于烧伤后即刻、2 h、6 h皮下注射甘精胰岛素（1.0 U·kg-1·d-1），延迟复苏组于伤后6 h皮下注射等量生理盐水。延迟复苏组及各治疗组均于伤后6 h腹腔注射生理盐水（40 ml/kg）模拟液体延迟复苏；假伤组不给药且不进行液体复苏。假伤组于伤后即刻、其余各组于伤后24 h分别采集大鼠腹主动脉血及心脏、肾脏组织。分光光度法测定各组大鼠血糖及心肌和肾脏组织中铜锌超氧化物歧化酶（CuZn-SOD）、过氧化氢酶（CAT）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、总抗氧化能力（T-AOC）、黄嘌呤氧化酶（XOD）和髓过氧化物酶（MPO）的活性，分析抗氧化干预的时机。 结果 与假伤组相比，延迟复苏组血糖升高［（10.72±0.80）比（6.57±0.82）mmol/L，P<0.001］；心肌、肾脏组织中CuZn-SOD、CAT和GSH-Px的活性及T-AOC均降低（均P<0.05）；XOD、MPO的活性均升高（均P<0.05）。与延迟复苏组相比，即刻、2 h和6 h治疗组血糖均降低（均P<0.05）；即刻和2 h治疗组心肌、肾脏组织中CuZn-SOD、CAT和GSH-Px的活性及T-AOC均增高（均P<0.05）；6 h治疗组仅心肌组织中GSH-Px、肾脏组织中CAT和GSH-Px的活性增高（均P<0.05）。与延迟复苏组相比，即刻治疗组心肌组织中MPO及XOD、肾脏组织中XOD的活性降低（均P<0.05）；2 h治疗组心肌、肾脏组织中的MPO、XOD的活性均降低（均P<0.05）；6 h治疗组心肌组织中MPO、肾脏组织中XOD的活性均降低（均P<0.05）。与即刻治疗组相比，2 h治疗组心肌组织中GSH-Px的活性升高（P<0.05），肾脏组织中CuZn-SOD、CAT和GSH-Px的活性及T-AOC均升高（均P<0.05）；6 h治疗组心肌CuZn-SOD、CAT和GSH-Px的活性及T-AOC均下降（均P<0.05）。与即刻治疗组相比，2 h治疗组心肌组织中XOD和MPO、肾脏组织中XOD的活性差异均无统计学意义（均P>0.05），肾脏组织中MPO的活性降低（P<0.05）；6 h治疗组心肌组织中XOD、MPO的活性均升高（均P<0.05）。与2 h治疗组相比，6 h治疗组心肌、肾脏组织中的CuZn-SOD、CAT和GSH-Px的活性及T-AOC均降低（均P<0.05），心肌、肾脏组织中XOD、MPO的活性均升高［心肌：（374±8）比（290±19）U/g、（0.021 8±0.003 9）比（0.010 7±0.002 4）U/g，肾脏：（157±6）比（128±9）U/g、（0.026 8±0.004 3）比（0.013 4±0.003 1）U/g，均P<0.05］。 结论 烧伤延迟复苏时甘精胰岛素的抗氧化效应与干预时机有关，相较于烧伤后6 h干预，烧伤后即刻和2 h干预可取得更好的抗氧化效应。

以阿尔茨海默病（AD）为代表的痴呆和神经系统退行性疾病占晚发癫痫病例的20%，许多不明原因晚发癫痫的脑内存在AD病理特点，表明AD合并癫痫研究的重要性。β-淀粉样蛋白寡聚物（AβOs）近年来因其在AD病理早期阶段的突出作用成为研究热点，本研究从AβOs对神经系统中神经元膜上各类与癫痫发病联系密切的离子通道的作用方面进行综述，发现AβOs抑制某些钾离子通道的表达和活性，上调钠离子通道的活性及表达，调控电压门控钙离子通道及谷氨酸受体通道，抑制γ-氨基丁酸受体通道从而影响神经元及回路兴奋性，在产生认知功能损害的同时也引起神经网络的过度兴奋甚至是癫痫易感性增加。最后，总结了部分目前临床上常用抗癫痫发作药物对AβOs引起神经元功能障碍的改善作用，旨在为AD合并癫痫患者的治疗带来新的希望。