2022年 · 第14卷第Z1期

司美格鲁肽是一种新型的长效胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），和传统的GLP-1RA比较，半衰期延长至7 d。笔者就分子结构和作用机制、降糖、心血管保护作用、减重、肾脏保护作用、在非酒精性脂肪肝病和神经退行性疾病中的治疗进展进行综述。除了降糖、减重作用显著外，司美格鲁肽还可从多方面实现对心脑血管的保护，包括保护血管内皮、降低血压、改善血脂、减轻炎症、改善微循环等，且耐受性良好。同时，司美格鲁肽还能降低2型糖尿病患者的白蛋白尿、保护肾脏、降低肾脏复合终点事件发生风险，可用于糖尿病肾脏病的防治。司美格鲁肽还具有改善肝脏和大脑中的胰岛素抵抗，发挥保护肝脏、减少肝脏中的脂肪含量以及提高认知能力、保护神经的作用，亦是非酒精性脂肪性肝病和神经退行性疾病的治疗选择。

糖尿病发病率不断升高，已经成为世界性的公共卫生问题。60%以上的糖尿病患者因心血管疾病死亡，为减少相关风险，糖尿病的治疗理念也在不断变化。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）除在降糖方面效果显著外，还具有显著改善糖尿病患者心血管结局的作用。笔者就GLP-1RA利拉鲁肽在糖尿病患者中的应用及心、肾保护作用和其他获益进行综述。利拉鲁肽降糖治疗兼备有效性及安全性，同时还具有明显的减重优势，治疗地位在各大指南中不断提升。

血糖监测是糖尿病患者管理的重要内容。1，5-脱水葡萄糖醇（1，5-AG）是能较好地反映检测前1~2周的平均血糖水平的指标，其在糖尿病的筛查、诊断、预测糖尿病慢性并发症等方面有较好的应用前景。笔者对1，5-AG的检测方法、局限性、临床意义进行综述，1，5-AG是继血糖、尿糖、糖化血红蛋白、糖化白蛋白等之后又一个能较好反映糖代谢异常的指标。1，5-AG可在一定程度上弥补传统检测指标的不足，其深入的生物学意义和临床价值，尚待进一步的研究及更多的循证医学证据予以证实。

胰高糖素样肽-1是小肠L细胞分泌的多肽，可增加胰岛素的合成和分泌、抑制食欲、延缓胃排空，在人体除具有控制血糖作用外，还具有其他功能。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）有较好的降低血糖和糖化血红蛋白、降低体重及改善胰岛素抵抗作用，且低血糖发生风险低，可改善胰岛素抵抗，保护β细胞功能，明显减少内脏脂肪。除改善代谢作用，在心血管系统中对心肌梗死、心力衰竭、血压、心率等方面也可产生直接及间接影响。笔者就GLP-1RA对心血管系统的作用进行综述，并重点阐述利拉鲁肽的作用证据。

心血管疾病是导致中国糖尿病患者死亡的最主要原因。随着心血管结局试验证据的增加，各大指南的糖尿病管理路径导向开始由降糖向个体化治疗转变，其中优先考虑患者有无心血管疾病，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者推荐使用具有心血管获益的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），其兼顾降糖与心血管结局。司美格鲁肽是中国首个且唯一具有心血管适应证的GLP-1RA周制剂，它不仅能够强效降糖，而且能够显著减重、降压、改善血脂谱，有降低主要心血管不良事件风险，从而提高患者的依从性、改善患者的生活质量。

细胞焦亡是一种炎性程序性细胞死亡形式。炎症小体被激活，而后介导下游介质Caspase家族的活化，最终命令焦孔素D（GSDMD）执行打孔效应，是细胞焦亡发生过程中必不可少的环节。细胞焦亡在糖尿病肾脏病发生、发展中具有重要作用。笔者对炎症小体NLRP3、Caspase家族、GSDMD及相关有效药物进行综述，以期为临床治疗糖尿病肾脏病提供新思路。但关于焦亡诱导的细胞死亡在糖尿病肾脏病发生、发展中的作用及意义的研究仍处于实验阶段，有必要进行广泛的研究进一步探讨焦亡诱导的细胞死亡和炎症小体在糖尿病肾脏病发生发展中的具体机制和潜在作用。

2型糖尿病（T2DM）是临床常见的慢性疾病，严重影响患者的生活质量，缩短患者的预期寿命。随着越来越多循证医学证据的出现，糖尿病治疗的理念也不断变迁，从强化降糖到兼顾个体化差异，再到强调代谢多因素综合管理。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）类药物在指南中的地位也越来越重要，笔者主要结合工作实践浅谈在我国最新上市的长效GLP-1RA司美格鲁肽的临床应用疗效及多重获益。司美格鲁肽在强效降糖之外还有心血管保护、肾脏保护、减重及改善脂代谢异常等作用，且低血糖风险低，在临床工作中，笔者对此也深有体会。司美格鲁肽在我国应用时间尚短，还需要积累更多的临床经验并进行机制方面的研究。

糖尿病肾脏病是糖尿病的主要并发症之一，是导致终末期肾病的主要原因。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）目前被广泛用于2型糖尿病患者的治疗。一系列的基础实验研究结果表明，GLP-1RA可以通过抑制氧化应激、炎症反应、缓解肾内皮功能障碍和促进尿钠排泄发挥独立于降糖作用之外的肾保护作用。GLP-1RA与钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合治疗还可能产生肾脏保护协同作用，为糖尿病肾脏病患者的临床用药提供更多选择。

选取2021年5月至2022年5月于郑州市中医院就诊的肥胖合并高胰岛素血症60例患者，根据随机数字表法及患者入组时间的先后，将患者分为试验组与对照组，每组30例。对照组基于饮食、运动疗法，给予吡格列酮二甲双胍片（1片，2次/d）口服治疗。试验组基于饮食、运动疗法，予司美格鲁肽（0.25 mg，1次/周）皮下注射+吡格列酮二甲双胍片（1片，2次/d）口服治疗，根据患者空腹血糖水平及胃肠道反应状况，进行皮下注射剂量的调整，用药1周后患者未出现低血糖及胃肠道反应不耐受的情况，将皮下注射剂量调整至（0.5 mg，1次/周）。分析观察两组患者的综合治疗效果，发现试验组的有效率为93.3%（28/30），优于对照组的63.3%（19/30），差异有统计学意义（χ2=11.61，P=0.009）。该研究结果表明，司美格鲁肽与吡格列酮二甲双胍片联合治疗肥胖合并高胰岛素血症效果明显，治疗方案安全性良好，减重效果显著，是一种较好的治疗选择。

中年男性患者。主因“发现血糖升高5年，血糖控制不佳半年”入院。既往有冠心病、陈旧性心肌梗死病史4年，高血压病史4年，有吸烟、饮酒史。入院诊断为2型糖尿病合并视网膜病变，下肢动脉硬化闭塞症，冠状动脉性心脏病，陈旧性心肌梗死，冠状动脉支架植入后状态，心功能Ⅰ级（NYHA分级），高血压3级（很高危），肥胖症，脂肪肝。给予生活方式干预、降糖、降压、调脂、抗血小板聚集、改善循环、营养神经等综合治疗。予二甲双胍缓释片1.0 g（2次/d）、司美格鲁肽0.5 mg（1次/周）、达格列净10 mg（1次/d）联合降糖治疗，空腹血糖控制在6 mmol/L左右，餐后2 h血糖为7~8 mmol/L。3个月后复查糖化血红蛋白6.5%，体重减轻7 kg。

回顾性分析1例在苏州大学附属第二医院就诊的2型糖尿病患者使用司美格鲁肽治疗的过程并进行文献复习。患者男性，38岁，因“口干、多饮6年余，加重1周”入院。予胰岛素泵联合口服降糖药物治疗，血糖控制稳定后逐步简化方案为司美格鲁肽0.5 mg、1次/周，德谷胰岛素16 U、1次/d，二甲双胍1 g、2次/d，达格列净10 mg、1次/d，血糖控制良好。司美格鲁肽除了降糖外，还能够降低体重、血压，改善血脂，降低心血管事件发生风险。而且其1周1次注射方便，提高了患者依从性，适合作为长期治疗的手段，有助于实现血糖长期平稳控制。

报道重庆市第七人民医院2型糖尿病合并唐氏综合征1例患者，应用胰岛素联合利拉鲁肽、达格列净控制血糖的诊治过程。患者，男，41岁。因烦渴、多饮、多尿4年，肌酐升高3年，夜尿增多1周收入院。幼年时确诊唐氏综合征，3年前诊断为糖尿病肾脏病。入院前1周，患者无明显诱因出现夜尿增多，伴阵发性头昏不适，血糖水平明显高于目标值。从安全性、有效性方面考虑，调整患者降糖治疗方案，入院第1天开始使用胰岛素联合达格列净10 mg（1次/d）降糖，效果不满意后第3天加用利拉鲁肽0.6 mg（1次/d）皮下注射联合治疗。入院7天后空腹血糖5.0 mmol/L，餐后2 h血糖波动于5.6~6.5 mmol/L，无低血糖发生，患者夜尿增多、阵发性头昏症状明显改善。利拉鲁肽联合达格列净可以保护心肾功能，有效控糖，降低低血糖风险，延缓糖尿病相关并发症进展。

报道1例浙江省慈溪市人民医院内分泌科采用胰岛素泵联合利拉鲁肽强化降糖治疗的初诊2型糖尿病1例。患者为青年男性，因“多饮、多尿、消瘦1个月”就诊。入院完善各项检查，体重指数34.08 kg/m2，空腹血糖18.4 mmol/L，糖化血红蛋白11.3%，糖尿病相关三联抗体均无异常，促肾上腺皮质激素-皮质醇系列检查无异常，诊断为2型糖尿病，高脂血症，脂肪肝，肝功能不全，高尿酸血症。入院后予胰岛素泵皮下持续注射，餐前总剂量为20 U，基础总剂量为22 U，同时联合利拉鲁肽0.6 mg（1次/d）皮下注射，经3 d的强化治疗后，患者血糖控制在目标范围，经过1周的强化治疗后，撤掉胰岛素泵，利拉鲁肽剂量调整为1.2 mg（1次/d）皮下注射，同时联用二甲双胍0.5 g（2次/d）治疗，患者血糖稳定，无明显胃肠道不良反应，出院门诊随访。随访3个月，患者空腹血糖为5.0~6.0 mmol/L，餐后2 h血糖为5.0~8.0 mmol/L，体重下降11.5 kg，糖化血红蛋白6.1%。

回顾性分析1例在贵州省黔东南州人民医院内分泌代谢科治疗，长期血糖控制不佳合并动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的2型糖尿病（T2DM）患者，使用司美格鲁肽优化降糖方案有效控制血糖的诊疗过程并进行文献复习。患者为59岁男性，因“发现血糖升高10余年，血糖控制不佳2个月余”入院，明确诊断为T2DM。经评估患者合并冠心病、肥胖、血脂异常等心血管高危因素，在既往降糖方案门冬胰岛素30注射液（早、晚各32 U皮下注射），联合阿卡波糖胶囊（100 mg，3次/d）、盐酸二甲双胍（0.5 g，2次/d）基础上进行调整，保留二甲双胍治疗同时，联用司美格鲁肽注射液（0.5 mg，1次/周皮下注射）控制血糖，简化降糖方式后血糖控制良好，患者满意。胰高糖素样肽-1受体激动剂司美格鲁肽葡萄糖浓度依赖降糖，能有效降低血糖，低血糖风险低，安全性高，同时在心血管获益、减轻体重方面具有良好作用。

回顾性总结广州医科大学附属第六医院收治的1例2型糖尿病伴超重患者使用司美格鲁肽治疗的临床资料，并复习相关文献。该例患者为中年男性，既往口服药物血糖控制欠佳，合并超重，在口服二甲双胍、阿卡波糖联合甘精胰岛素治疗基础上，由每日1次皮下注射利拉鲁肽调整为每周1次皮下注射司美格鲁肽后空腹血糖较前下降，体重较前下降5 kg。临床上2型糖尿病伴超重患者使用司美格鲁肽可以有效控制血糖、降低体重，2型糖尿病患者可结合其临床特征选用司美格鲁肽治疗。

回顾性分析1例在海南省肿瘤医院内分泌科初诊的2型糖尿病患者胰岛素强化治疗后转换为胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）序贯治疗的诊疗过程。患者男性，47岁，因“口干、多饮6年”入院，入院后完善各项相关检查，明确诊断为2型糖尿病、中度脂肪肝、高脂血症、高血压病1级（高危）。予以胰岛素强化治疗，联合口服药物治疗控制血糖（胰岛素逐渐减量，过渡为口服药降糖治疗），总疗程19 d，继而转为GLP-1RA治疗控制血糖，最后简化方案为司美格鲁肽注射液0.5 mg、每周1次皮下注射治疗，患者血糖控制满意，血脂、体重、血压较前均有不同程度改善，肝脏脂肪明显减少。

回顾性分析太原市中心医院内分泌科收治的1例新诊断的肥胖合并2型糖尿病患者经胰岛素强化治疗，转换为司美格鲁肽注射液序贯治疗，最终停用降糖药物达到临床缓解的诊疗经过并进行文献复习。患者为中年男性，腹型肥胖，主因“多尿、口干、多饮40余天，加重2 d”，入院后完善相关化验检查，明确诊断为2型糖尿病。发病起始血糖水平明显升高，考虑糖毒性期，早期予皮下胰岛素泵强化降糖，逐步减量胰岛素，序贯调整为司美格鲁肽注射液0.5 mg（从0.25 mg加量至0.5 mg），1次/周，早期联合长效胰岛素每晚1次，之后单药司美格鲁肽注射液治疗，血糖控制平稳后，逐步减量药物剂量至停用。停用降糖药物达3个月，患者血糖仍然维持在目标范围，提示达到2型糖尿病缓解。司美格鲁肽减重效果显著，同时具有改善胰岛β细胞功能的作用。

该文报道1例在广东省第二中医院内分泌科就诊的2型糖尿病患者使用胰岛素强化治疗后，转换为司美格鲁肽治疗的诊疗过程并进行文献复习。患者为34岁男性，因“反复口干、多饮5年余，加重1个月”入院，入院后完善各项检查，明确诊断为2型糖尿病。予胰岛素泵联合口服降糖药物治疗，出院后改为司美格鲁肽（0.5 mg、每周1次）联合甘精胰岛素（早餐前18 U皮下注射）以及达格列净（10 mg、1次/d）治疗，血糖控制良好，之后患者逐步减量胰岛素及口服药，现单用司美格鲁肽降糖，血糖控制可。司美格鲁肽是一种可与胰岛素、其他口服降糖药物联合使用、平稳降糖的胰高糖素样肽-1受体激动剂，可用于强化治疗后的维持治疗。

该文报道1例新诊断肥胖的2型糖尿病患者的诊治经过。患者表现为口干、多饮、多尿、肥胖、血脂异常、肝功能异常和脂肪肝。入院后完善各项检测，明确诊断为2型糖尿病。患者身高185 cm，体重98.5 kg，体重指数28.79 kg/m2，体型肥胖，采用司美格鲁肽联合达格列净片治疗。半年后随访，发现患者血糖控制良好，无低血糖症状，体重下降，肝功能指标正常，脂肪肝消失。因此对于初诊肥胖的2型糖尿病患者，若存在二甲双胍禁忌证，可以考虑首选胰高糖素样肽-1受体激动剂进行治疗。