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2022年 · 第102卷第37期
出版日期 2022-10-11电子版 ￥14.00元
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专家论坛
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甲氨蝶呤单药治疗类风湿关节炎的再认识代丽怡 赵金霞
中华医学杂志2022年 102卷 37期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220224-00394
摘要
随着对类风湿关节炎（RA）治疗药物研究的深入，多种改善病情抗风湿药（DMARDs）被批准用于治疗RA，但甲氨蝶呤（MTX）仍是RA治疗的基础药物。2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）及2021年美国风湿病学会（ACR）关于RA的治疗推荐意见均指出对于初治RA患者，MTX单药治疗仍应作为首选方案，由此可见MTX单药治疗的重要性。本文主要回顾了近年来关于MTX治疗RA的相关研究，尤其是单药方案用于RA初始治疗的相关文献，对MTX治疗RA的发展历程、疗效、治疗方式、不良反应等进行总结，更全面地认识MTX在RA治疗中的重要性及MTX单药治疗的可行性。
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血管疾病诊治的精准智能微创时代陆清声
中华医学杂志2022年 102卷 37期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220421-00881
摘要
血管疾病的诊治经历了开放手术时代、血管腔内微创时代，随着血管腔内介入手术机器人的突破，数字化、信息化的快速发展以及人工智能的应用，将步入精准智能微创时代。本文从血管疾病的诊断与评估、血管腔内治疗以及术后治疗与随访三个方面，对血管疾病诊治的精准智能微创时代的蓝图进行描述与展望。
标准与规范
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认知训练中国指南（2022年版）中国医师协会神经内科医师分会 认知训练中国指南写作组
中华医学杂志2022年 102卷 37期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220606-01256
摘要
认知训练，特别是计算机辅助的认知训练，作为一种无明显不良反应的非药物干预手段，已成为认知障碍疾病预防和干预的重要手段。本指南系统检索和评价了认知训练适宜对象、认知训练方法等问题涉及的有效性证据，并针对不同患者及认知障碍程度推荐相应的认知训练方案。根据需要，本指南建议采用神经心理测评和神经可塑性指标等客观、适宜的方法，监测认知训练过程、综合评估认知训练的疗效。为进一步推动认知训练的应用，本指南同时推荐了认知训练中心设置办法。
临床研究
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间隙平衡和测量截骨技术在分期双侧全膝关节置换术中的对比研究文鹏飞 郝林杰 王军 王亚康 王涛 宋伟 张育民 秦四清 马涛
中华医学杂志2022年 102卷 37期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220529-01183
摘要
目的
对比观察同一患者两侧膝关节使用间隙平衡（GB）和测量截骨（MR）技术行全膝关节置换术（TKA）的临床效果。
方法
分析2018年7月至2020年1月57例于西安交通大学附属红会医院双侧分期行TKA患者的临床资料。采用随机数字表法，在患者首次行TKA时随机采用MR或GB技术，对侧手术则用另一种技术完成。手术均由一位主任医师主刀，假体均选择同一种假体。比较两种截骨技术行TKA的手术情况、影像学资料、患者膝关节功能恢复情况以及满意度。
结果
57例患者其中男16例，女41例，首次手术年龄（68.5±4.6）岁（59~79岁）。随访（29.6±4.5）个月（22~39个月）。两次手术间隔（4.7±3.0）个月（0.5~12.0个月）。GB侧术后的引流量相比MR侧更少［（93.6±22.2）ml比（109.9±36.9）ml，P=0.003］。在术后1个月随访时，GB侧疼痛视觉模拟评分（VAS）低于MR侧［（3.0±0.8）分比（3.5±1.2）分］，活动度较MR侧高（105.7°±8.2°比100.2°±7.5°），美国膝关节协会（KSS）评分优于MR侧［（78.5±5.4）分比（74.2±6.3）分］，美国西部Ontario和McMaster大学骨关节炎指数（WOMAC）评分低于MR侧［（35.4±5.5）分比（38.0±6.3）分］，差异均有统计学意义（均P<0.05）。而重复测量的方差分析显示，在VAS评分、关节活动度、KSS评分和WOMAC方面，两种技术总体差异无统计学意义（均P>0.05）。患者GB侧满意率为84.2%（48/57），MR侧为86.0%（49/57），差异无统计学意义（P=0.446）。两种技术在并发症发病率方面差异也无统计学意义（P=0.754）。
结论
在无明显畸形的膝关节炎患者中，使用GB和MR技术行TKA均可获得良好的膝关节功能，临床效果相似。
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非洲输入性疟疾患者乳酸、降钙素原与疾病严重程度的相关性分析杜淑华 李幼霞 刘勇进 梁桐 赖文娇 刘莹 邓西龙
中华医学杂志2022年 102卷 37期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220417-00824
摘要
目的
探讨非洲输入性疟疾患者的临床特点，以及其乳酸、降钙素原水平与疾病严重程度的相关性。
方法
收集2018年1月1日至2021年4月30日广州医科大学附属市八医院收治的186例非洲输入性疟疾患者的临床资料，回顾性分析患者的一般情况、临床表现、实验室检查、治疗和预后。绘制受试者工作特征（ROC）曲线评价相关指标预测重症疟疾的价值。
结果
186 例患者中，男169例（90.9%），女17例（9.1%），年龄（38.3±10.3）岁；重症48例，非重症138例；感染虫种以恶性疟原虫为主，共166例（89.2%）；重症患者均为恶性疟。与非重症组相比，重症组患者的乳酸、降钙素原、白细胞计数、中性粒细胞计数均升高，差异均有统计学意义（均P<0.01）；单核细胞百分比、红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血小板计数均降低，差异均有统计学意义（均P<0.01）。乳酸、降钙素原、红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血小板计数预测重症疟疾的ROC曲线下面积（AUC）均>0.700，AUC（95%CI）分别为0.753（0.663~0.844）、0.755（0.670~0.841）、0.782（0.700~0.864）、0.738（0.652~0.823）、0.760（0.676~0.844）、0.778（0.699~0.857）（均P<0.01）。当约登指数最大时，乳酸的最佳截断值为2.29 mmol/L，其对重症疟疾预测的灵敏度为56.3%，特异度为93.5%；降钙素原的最佳截断值为2.12 μg/L，其对重症疟疾预测的灵敏度为77.1%，特异度为68.1%。重症患者病死率为4.2%（2/48）。
结论
贫血和血小板减少是预测疟疾严重程度的常见指标。乳酸、降钙素原对预测重症疟疾亦有较高价值，有助于尽早识别重症疟疾，提高治愈率，降低死亡风险。
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四钩定位针用于术前CT引导肺结节定位后导致患者疼痛的影响因素分析史长喜 张莹莹 周蓉 孙玉娥 薄靳华
中华医学杂志2022年 102卷 37期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220318-00579
摘要
目的
分析术前行CT引导肺结节四钩定位针定位后导致患者疼痛的影响因素。
方法
回顾性分析南京大学医学院附属鼓楼医院2021年9月至2022年2月术前行CT引导单个肺结节四钩定位针定位患者212例，其中男83例，女129例，年龄（54±12）岁。根据数字评分量表（NRS）疼痛评分标准，将患者分为轻度疼痛组（n=163）和中-重度疼痛组（n=49）。比较两组患者性别、年龄、体质指数（BMI）、吸烟史、美国麻醉医师协会（ASA）分级、肺结节位置、肺结节大小（最大截面长径）、肺结节深度（距胸膜最短距离）、定位针进肺深度（定位针尖端距胸膜最短距离）、并发症（气胸、肺出血）发生情况、肺结节定位后的NRS疼痛评分的差异。通过单因素分析和多因素logistic回归分析筛选引起肺结节定位后患者发生中-重度疼痛的影响因素。
结果
212例患者均成功定位，气胸发生率为22.6%（48/212），肺出血发生率为17.0%（36/212）。单因素分析结果显示，两组患者性别、年龄、BMI、吸烟史、ASA分级、肺结节位置、肺结节大小、肺结节深度、并发症（气胸、肺出血）发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）；但是中-重度疼痛组患者的定位针进肺深度［M（Q1， Q3）］为7（6，11）mm，小于轻度疼痛组的15（12，19）mm（P<0.001）。多因素logistic回归分析显示，定位针进肺深度（每增加1 mm）是引起肺结节定位后中-重度疼痛的影响因素（OR=0.645，95%CI：0.562~0.739，P<0.001）。根据受试者工作特征（ROC）曲线分析，当定位针进肺深度临界值为9.5 mm时，其预测患者定位后发生中-重度疼痛的灵敏度为69.4%（34/49），特异度为90.2%（147/163），曲线下面积为0.878（95%CI：0.820~0.935，P<0.001）。
结论
术前CT引导肺结节四钩定位针进肺深度是定位后患者发生中-重度疼痛的影响因素；定位针进肺深度越小，中-重度疼痛发生风险越高。
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PCSK9抑制剂与他汀类药物对2型糖尿病患者血脂异常的疗效比较王敏 吴鹤 卢晓 李兴涛
中华医学杂志2022年 102卷 37期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220325-00630
摘要
目的
比较前蛋白转化酶枯草溶菌酶9（PCSK9）抑制剂与他汀类药物对2型糖尿病（T2DM）患者血脂异常的疗效。
方法
选取2018年1月至2021年1月山东第一医科大学附属人民医院血脂异常的T2DM患者140例，其中男80例，女60例，年龄41~72（55±5）岁。采用随机数字表法分为观察组（n=68）和对照组（n=72）。两组患者均给予降糖等常规治疗，其中对照组给予他汀类药物调脂，观察组给予PCSK9抑制剂调脂。比较两组患者治疗前后低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、白细胞介素（IL）-1、IL-6、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）表达水平的差异以及LDL-C达标率的差异。T2DM患者血清PCSK9水平与空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标的相关性采用Pearson相关分析。
结果
观察组治疗后LDL-C为（2.3±0.7）mmol/L，低于对照组的（2.7±0.7）mmol/L（P=0.024）；观察组LDL-C达标率为89.7%（61/68），高于对照组的68.1%（49/72）（P=0.002）；观察组治疗后IL-1、IL-6、TNF-α、CRP、IL-10和IL-8水平分别为（27.6±6.6）、（36.7±6.9）、（40.1±8.9）、（7.8±1.8）、（19.2±3.3）、（13.7±3.3）ng/L，均低于对照组的（30.6±7.9）、（40.1±7.3）、（43.4±9.2）、（10.4±2.5）、（30.7±3.7）、（26.8±3.4）ng/L（均P<0.05）。观察组治疗后PCSK9水平为（74±13）μg/L，低于对照组的（97±14）μg/L（P<0.001）。T2DM患者PCSK9水平与LDL-C、IL-1、IL-6和TNF-α呈正相关（r=0.390、0.433、0.398、0.562，均P<0.05）。
结论
PCSK9抑制剂在T2DM患者中调脂作用较好，同时可改善炎症水平。
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症状性慢性颈内动脉闭塞患者发生内分水岭性梗死的相关因素分析翟国杰 徐元 杨秀艳 盛习华 肖国栋 曹勇军
中华医学杂志2022年 102卷 37期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220106-00043
摘要
目的
探讨症状性慢性颈内动脉闭塞（CICAO）患者发生内分水岭性梗死（IBZ）的相关因素。
方法
选取 2011年1月至2019年5月期间于苏州市第九人民医院和苏州大学附属第二医院的症状性CICAO患者，将所有患者分为IBZ组和非IBZ组，收集两组患者人口学资料、实验室检查及影像学资料结果，采用多因素logistic回归模型分析症状性CICAO患者发生IBZ的相关因素。
结果
共185例患者纳入研究，年龄（65±11）岁，男147例，女38例。IBZ组64例，非IBZ组121例。IBZ组眼动脉反流患者的比例为64.1%（41/64），高于非IBZ组47.8%（55/121）（P=0.037）；非IBZ组侧支代偿（ASTIN/SIR 3~4级）的比例为66.1%（80/121），高于IBZ组29.7%（19/64）（P<0.001）。脑梗死病史（OR=2.233，95%CI：1.023~4.874）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）（OR=1.516，95%CI：1.006~2.285）、眼动脉反流（OR=5.060，95%CI：1.160~22.081）是症状性CICAO患者发生IBZ的危险因素（均P<0.05）；凝血酶原国际标准化比值（INR）（OR=0.010，95%CI：0.000~0.970）及侧支代偿（ASTIN/SIR 3~4级）（OR=0.172，95%CI：0.079~0.373）是症状性CICAO患者发生IBZ脑的保护因素（均P<0.05）。
结论
有眼动脉反流、LDL、脑梗死病史是症状性CICAO患者发生IBZ的危险因素；INR及侧支代偿（ASTIN/SIR 3~4级）是症状性CICAO患者发生IBZ的保护因素。
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基于临床和增强CT影像组学的列线图术前预测EB病毒相关性胃癌的价值耿莉 纵瑞龙 王文涛 赵厚亮 郇艳美 刘忠啸 孟闫凯 徐凯
中华医学杂志2022年 102卷 37期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220225-00397
摘要
目的
探讨基于临床和增强CT影像组学的列线图术前预测EB病毒（EBV）相关性胃癌的价值。
方法
回顾性分析经手术病理证实的136例胃癌患者资料，男100例、女36例，年龄［M（Q1，Q3）］65（53，71）岁。根据EBV编码的小RNA原位杂交技术测定的结果分为EBV阳性组（n=32）和EBV阴性组（n=104）。所有患者术前均行多期CT增强扫描。按7∶3比例将患者分为训练组（n=95）和验证组（n=41）。利用MaZda软件提取增强CT图像的影像组学特征。采用组内相关系数（ICC）、方差分析和最小绝对收缩与选择算法（LASSO）回归进行影像组学特征降维，计算影像组学评分（Radscore）。联合临床资料、形态学特征及影像组学评分建立列线图模型。根据受试者工作特征曲线下面积（AUC）评价列线图的预测效能，决策曲线评价列线图的临床净获益，根据训练组和验证组的数据绘制校准曲线对列线图进行验证。
结果
经筛选后，最终得到6个最优的影像组学特征，包括灰度均值、偏度、S（1，0）熵和、S（1，1）对比度、99%灰度百分位、S（2，2）角二阶矩。在训练组和验证组中，EBV阳性组的Radscore高于EBV阴性组（训练组：3.78±0.83 比 2.80±0.98；验证组：3.81±0.47 比 2.94±0.95）（均P<0.05）。影像组学模型在训练组和验证组的AUC分别为0.773（95%CI：0.612~0.962）、0.792（95%CI：0.597~0.927），灵敏度和特异度分别为63.6%和93.1%、70.0%和87.1%；临床和影像组学的列线图模型在训练组和验证组的AUC分别为0.883（95%CI：0.644~0.984）、0.851（95%CI：0.715~0.996），列线图模型的预测效能更佳（均P<0.05）。
结论
基于临床和影像组学的列线图模型对EB病毒相关性胃癌具有较好的预测效能。
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心脏磁共振定量T1 mapping成像在肺动脉高压危险分层中的应用价值王悦 林路 曹剑 李潇 王健 荆志成 金征宇 王怡宁
中华医学杂志2022年 102卷 37期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220405-00703
摘要
目的
探索心脏磁共振（CMR）定量T1 mapping成像用于动脉性肺动脉高压（PAH）危险分层的应用价值。
方法
回顾性收集2019年1月至2021年12月就诊于北京协和医院确诊PAH、明确危险分层并接受CMR检查的59例患者，男12例，女47例，年龄4~77（31±13）岁。根据危险分层情况将患者分为低危组（30例）和中高危组（29例）。纳入25名健康人作为对照组，男6名，女19名，年龄20~56（35±8）岁。测量所有患者及对照组CMR短轴位心肌基底段、中间段及心尖段的下室间隔右心室插入部（IRVIP）平扫T1 值。分别对PAH患者与对照组、低危组与中高危组PAH患者间各项平扫T1 值进行比较，并采用受试者工作特征（ROC）曲线和曲线下面积（AUC）评估其在PAH患者危险分层中的应用价值。
结果
PAH患者CMR基底段、中间段、心尖段的IRVIP平扫T1值均较对照组增高［基底段：（1 439.31±129.96）比（1 282.36±37.18）ms；中间段：（1 450.32±111.55）比（1 287.56±53.16）ms；心尖段：（1 444.12±109.15）比（1 266.36±75.31）ms］（均P<0.001）。中高危组PAH患者CMR中间段IRVIP的平扫T1值较低危组增高［（1 493.24±126.32）比（1 428.50±85.73）ms，P=0.026］。CMR中间段IRVIP的平扫T1值用于鉴别中高危和低危组患者的AUC为0.741。中高危组PAH患者CMR基底段和心尖段IRVIP的T1值也较低危组增高［分别为（1 458.21±134.96）比（1 421.03±104.75）ms、（1 465.90±125.36）比（1 423.07±87.87）ms］，但差异无统计学意义（均P>0.05）。
结论
中间段IRVIP的CMR平扫T1 mapping成像用于辅助评估PAH 患者的危险分层有一定价值。
基础研究
开放获取
血管性血友病因子与血小板结合活性检测的性能验证方法和评价指标分析于志雨 胡高峰 李臣宾 李婷婷 彭明婷
中华医学杂志2022年 102卷 37期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220408-00742
摘要
目的
探讨适合临床实验室使用的血管性血友病因子（VWF）与血小板结合活性（VWF：GPIbM）检测的性能验证方法和指标。
方法
参考美国临床和实验室标准协会（CLSI）系列文件和我国卫生行业标准，使用Sysmex CS-5100仪器及配套试剂，设计方案并验证其检测VWF：GPIbM的性能。（1）精密度验证：使用正常值、低值质控品和3种不同活性的混合血浆（活性范围为5.0%~150.0%），每天重复检测各样品5次，连续5 d，计算批内和批间变异系数（CV），依据产品说明书标示的性能要求设定精密度评价标准；（2）正确度验证：将配套校准物稀释成活性参考值分别为5.2%、31.2%、62.4%、104.0%和138.7%的样品，各样品重复检测次数与精密度实验相同，计算检测均值与参考值的偏倚，依据允许总误差设定正确度评价标准；（3）线性验证：配制10种不同活性的混合血浆（活性理论值范围为3.6%~160.4%），用于低活性水平和正常活性水平校准曲线的线性验证，重复检测各样品3次，计算检测均值和理论值的线性回归方程的斜率、R2以及偏差，依据行业标准和产品说明书的要求设定线性评价标准；（4）定量限验证：将配套校准物稀释成活性为3.3%和2.7%的样品，重复检测各样品12次，依据CLSI文件设定评价标准。
结果
精密度验证的批内和批间CV分别为1.0%~2.5%和1.1%~2.6%；正确度验证结果的偏倚分别为-0.4%、1.0%、-2.6%、0.3%和-2.7%；低活性水平（3.6%~31.8%）和正常活性水平（28.4%~160.4%）线性验证结果显示，回归方程的斜率分别为1.021 7和0.996 2，R2分别为0.993 5和0.993 9，各样品检测结果的偏差为0~1.8%、-10.1%~0，均符合要求；定量限验证检测结果的偏差为-0.4%~0.3%，均符合要求。
结论
VWF：GPIbM方法的精密度、正确度、线性和定量限验证结果均满足产品说明书标示的性能要求或本研究设定的评价标准，可为临床实验室的性能验证提供参考。
经验交流
开放获取
超声对颈动脉蹼的诊断价值及漏诊误诊分析王磊 杨雨
中华医学杂志2022年 102卷 37期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220221-00348
摘要
回顾性收集2018 年 1 月 1 日至 2021 年12月 31 日于郑州大学第一附属医院超声诊断为颈动脉蹼或经计算机断层血管成像（CTA）或手术病理证实的颈动脉蹼患者资料，共42例，其中男20例、女22例，年龄35~77（55±11）岁。按超声诊断颈动脉蹼的正确与否分为超声漏诊误诊组（MD组，10例）和超声正确诊断组（CD组，32例）。MD组较CD组的颈动脉蹼易合并斑块（100.00% 比12.50%）、局部血管重度狭窄（70.00% 比0）或闭塞（30.00% 比0）（均P<0.05），也更常见颈动脉内中膜增厚（80.00% 比28.13%）和颈动脉其他部位斑块（100.00% 比37.50%）（均P<0.05）。此外，超声诊断颈动脉蹼的准确率高于CTA（76.19% 比59.52%，P=0.039）。
病例报告
开放获取
抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G抗体相关疾病合并抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎重叠综合征1例周世梅 赵忙所 关鸿志 黄方杰 石冰心 魏妍 王静 任海涛 赵秀丽 乔立艳
中华医学杂志2022年 102卷 37期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220701-01468
摘要
女性患者，既往诊断为多发性硬化12年，抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎1年，治愈，发病2周前停用免疫制剂。患者头痛，视物异常，表现为视物变形，颤动感。查体：双眼向右侧注视时可见粗大眼震，向左侧注视时可见细微眼震。完善血清抗体和脑脊液检查、头及脊髓增强磁共振成像后诊断为抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G抗体相关疾病，结合既往病史，诊断为与抗NMDAR脑炎合并存在的重叠综合征。患者接受了静脉糖皮质激素冲击、静注人免疫球蛋白、口服吗替麦考酚酯等治疗，症状、体征明显好转。随访3年余，每半年利妥昔单抗治疗，病情无复发。
文献速览
开放获取
中国血管成形及支架置入术治疗症状性重度颅内动脉狭窄（CASSISS）：一项多中心、随机对照临床试验王韬
中华医学杂志2022年 102卷 37期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2022.37.101
摘要
Intracranial atherosclerotic stenosis is the cause of ischemic stroke with high incidence in Asian population, and the proportion can be as high as 46.6%. In western countries, the proportion is only 10% to 15%. Endovascular therapy such as interventional stenting has been regarded as a potential treatment for intracranial atherosclerotic stenosis. The SAMMPRIS and VISSIT studies are the only two multicenter randomized controlled studies comparing stents with drug alone in the world, both mainly in the Western population. The results show that stent therapy has a higher complication rate, which is worse than drug therapy alone. In recent years, many prospective registry studies and real-world studies at home and abroad have shown that the risk of intracranial arterial stent complications is only 2.0% ~4.3%, which is in sharp contrast with the 14.7% in the SAMMPRIS study. Therefore, therapeutic strategies for intracranial atherosclerotic stenosis are controversial.
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