2022年 · 第50卷第09期

急性心肌梗死发病机制复杂，涉及冠状动脉与心肌的病理改变，精准评估对于优化治疗至关重要。心血管有创和无创影像学手段能提供冠状动脉病变性质、心肌形态和病理改变等丰富信息，在心肌梗死早期再灌注治疗、急性期和长期管理中均发挥着重要作用。通过客观、准确、定量的影像学信息进行精细分型有望实现个体化精准治疗。

近年来，育龄期女性他汀类药物使用率增加，其相关妊娠安全性也越来越受到关注。2021年7月，美国食品与药品管理局（FDA）撤销了“妊娠期不要使用降胆固醇的他汀类药物的最强烈警告”，建议由医疗专业人员和患者共同评估他汀类药物使用的获益和风险，并进行个体化治疗，这对心血管医生提出了新的挑战。本文简介近年来妊娠期他汀类药物使用的临床研究进展以及FDA的相关推荐意见，为妊娠期女性他汀类药物的治疗策略提供科学依据。

经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER），即借鉴了外科缘对缘二尖瓣修复术，经股静脉或心尖途径，采用二尖瓣夹合装置夹住二尖瓣反流区的前、后瓣叶并使之接合，从而减少二尖瓣反流的介入治疗技术，具有创伤小、恢复快的特点。TEER已成为目前循证医学证据最多的二尖瓣反流介入治疗技术，并已被广泛应用于临床。我国该项技术起步较晚，发展较为缓慢，总体而言缺乏经验，但有快速发展的趋势。为促进我国TEER的规范开展，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组组织相关专家撰写了该共识。

目的 探讨联合多个心脏磁共振（CMR）高危特征对左心室射血分数（LVEF）轻度降低或保留的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者心室重构的预测价值。 方法 本研究为前瞻性队列研究。选取2019年10月至2021年9月于北京安贞医院接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，急性期LVEF>40%的STEMI患者。所有患者完成急性期（术后3~7 d）及恢复期（术后3个月）2次CMR检查。按照是否发生心室重构，将患者分为心室重构组和无心室重构组。收集并比较两组患者的基本临床特征和CMR指标，采用logistic回归和受试者工作特征（ROC）曲线进行分析，筛选出预测心室重构的CMR高危特征。分析联合多个CMR高危特征对LVEF轻度降低或保留的STEMI患者心室重构的预测价值，并与传统临床危险因素模型进行比较。 结果 共纳入123例STEMI患者，年龄（57.1±11.1）岁，男性102例（82.9%），无心室重构组97例（78.9%），心室重构组26例（21.1%）。多因素logistic回归筛选出心室重构的5个CMR高危特征：每搏输出量（SV）<51.6 ml、整体周向应变（GCS）>-13.7%、梗死面积>39.2%、微循环障碍（MVO）>0.5%以及心肌挽救指数（MSI）<43.9。STEMI患者CMR高危特征的个数越多，则心室重构的发生率越高（P<0.01）。合并≥3个CMR高危特征是LVEF轻度降低或保留的STEMI患者发生心室重构的独立预测因素（OR=5.95，95%CI：2.25~15.72，P<0.01）。与传统临床危险因素模型相比，结合CMR高危特征个数能够提供增量预测价值（曲线下面积0.843比0.696，P<0.01）。 结论 在LVEF轻度降低或保留的STEMI患者中，5项CMR特征与心室重构发生相关，合并≥3个CMR高危特征是心室重构的独立预测因素，其具有传统危险因素以外的增量预测价值。

目的 分析冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）患者与冠状动脉阻塞性心肌梗死（MI-CAD）患者临床特征及院内死亡结局的差异。 方法 本研究为回顾性成组病例分析，选取山东大学齐鲁医院2017年1月至2021年5月收治的入院行冠状动脉造影的急性心肌梗死患者，依据冠状动脉狭窄程度<50%或≥50%，分为MINOCA组和MI-CAD组。收集并比较两组患者的基线临床特征和住院期间心电图、心肌桥、住院天数、出院带药及院内结局相关指标，采用单因素和多因素logistic回归分析，筛选MINOCA的相关因素并预测急性心肌梗死患者院内死亡结局的因素。 结果 共纳入急性心肌梗死患者3 048例，年龄62（54，69）岁，女性741例（24.3%），其中MINOCA组165例（5.4%），MI-CAD组2 883例（94.6%）。与MI-CAD患者相比，MINOCA患者较年轻，女性占比较高，非ST段抬高型心肌梗死发生率较高，有吸烟史和糖尿病史、冠心病史、心肌梗死史的比例较低，炎性指标包括中性粒细胞计数、单核细胞计数、中性粒细胞计数/淋巴细胞计数（NLR）、单核细胞计数/高密度脂蛋白（MHR）较低，肌酐、N末端B型利钠肽前体、肌酸激酶同工酶、超敏肌钙蛋白I、纤维蛋白原、空腹血糖水平较低，高密度脂蛋白水平较高；心肌桥、心律失常、心动过速、心房颤动的发生率较高；钙离子拮抗剂及非维生素K拮抗剂口服抗凝药应用率较高（P均<0.05）；住院天数及院内死亡比较差异无统计意义（P均>0.05）。多因素logistic回归分析显示低龄、女性、无吸烟史或冠心病史、MHR较低更易发生MINOCA（P均<0.05）；MINOCA与发生院内死亡无关（P>0.05），冠心病史、慢性肾衰竭病史、空腹血糖、NLR、D-二聚体较高的急性心肌梗死患者更易发生院内死亡（P均<0.05）。 结论 与MI-CAD相比，MINOCA患者呈现低龄、女性、无吸烟史或冠心病史、MHR较低的特征，MINOCA常伴发心肌桥及心房颤动。MINCOA患者院内死亡的发生率与MI-CAD患者无明显差异。

目的 探讨不同风险评分对接受体外膜肺氧合（ECMO）辅助治疗的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心原性休克患者短期死亡的预测价值。 方法 本研究为回顾性成组病例分析。选取2017年4月—2021年8月于郑州大学第一附属医院心血管内科住院，接受了直接经皮冠状动脉介入治疗及ECMO辅助治疗的STEMI合并心原性休克患者。根据患者ECMO置入后30 d临床结局将患者分为生存组和死亡组，收集并比较两组患者的临床资料和经皮冠状动脉介入治疗、ECMO治疗的相关资料。采用受试者工作特征（ROC）曲线和临床决策（DCA）曲线比较ACEF、AMI-ECMO、Encourage、SAVE 4种风险评分对ECMO置入后30 d患者死亡率的预测价值。根据DCA曲线评估结果，选取较优风险评分。参考既往文献将较优的风险评分分级，绘制患者ECMO置入后30 d的Kaplan-Meier生存曲线。 结果 共纳入40例STEMI合并心原性休克患者，年龄（57.4±16.7）岁，男性31例（77.5%），其中死亡组21例（52.5%），生存组19例（47.5%）。与生存组相比，死亡组乳酸值高、前降支或左主干病变比例高，且住院期间发生急性肾衰竭、行连续肾脏替代疗法辅助治疗的比例高（P均<0.05）。与生存组相比，死亡组ACEF、AMI-ECMO和Encourage评分较高，SAVE评分较低（P均<0.05）。ROC曲线显示ACEF、AMI-ECMO、Encourage、SAVE评分曲线下面积（AUC）分别为：0.707、0.816、0.757、0.677（P均>0.05），ACEF评分敏感度最高（90.5%），Encourage评分特异度最高（89.5%）。DCA曲线显示AMI-ECMO和Encourage评分对于预测患者ECMO置入后30 d死亡率更具有临床应用价值。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，ECMO置入后30 d死亡率随AMI-ECMO和Encourage评分分级升高而升高（log-rank P≤0.001）。 结论 ACEF、AMI-ECMO、Encourage、SAVE 4种评分均可预测STEMI合并心原性休克患者ECMO置入后30 d的死亡率，其中AMI-ECMO和Encourage评分更具有临床应用价值。

目的 比较CAS和CHA2DS2-VASc评分两种卒中风险评估模型预测非瓣膜性心房颤动（房颤）患者全因死亡、血栓栓塞、大出血事件以及复合终点发生方面的差异。 方法 本研究为回顾性队列研究。从中国房颤注册研究（CAFR）中，选取年龄>18岁的非瓣膜性房颤患者，随机分为CAS评分组和CHA2DS2-VASc评分组，并根据基线和随访过程中抗凝状态筛选出2组中依从评分规范抗凝的患者纳入本研究。收集并比较两组患者的年龄、性别等基本信息，并定期进行随访，随访内容包括是否接受抗凝治疗以及终点事件。终点事件为全因死亡、血栓栓塞和大出血事件，复合终点事件为全因死亡和血栓栓塞事件。分析CAS评分组和CHA2DS2-VASc评分组相关终点事件发生情况，并采用多因素Cox比例风险模型比较两组相关终点事件发生率的差异。 结果 共纳入5 206例房颤患者，年龄（63.6±12.2）岁，女性2 092例（40.2%）。其中CAS评分组2 447例（47.0%），CHA2DS2-VASc评分组2 759例（53.0%）。CAS组左心室射血分数<55%、非阵发性房颤、口服华法林比例以及HAS-BLED评分低于CHA2DS2-VASC组，而既往糖尿病病史和抗血小板药物服药史比例高于CHA2DS2-VASC组，其余基线资料差异无统计学意义。随访（82.8±40.8）个月，CAS评分组中有225例（9.2%）发生全因死亡，186例（7.6%）发生血栓栓塞事件，81例（3.3%）发生大出血事件，368例（15.0%）发生复合终点事件。CHA2DS2-VASc评分组有261例（9.5%）发生全因死亡，209例（7.6%）发生血栓栓塞事件，112例（4.1%）发生大出血事件，424例（15.4%）发生复合终点事件。两组患者在全因死亡、血栓栓塞、大出血事件以及复合终点事件发生方面差异均无统计学意义（log-rank P值分别为0.643、0.904、0.126、0.599）。Cox多因素回归分析结果也显示，两组患者在全因死亡、血栓栓塞、大出血事件以及复合终点发生方面差异均无统计学意义，HR值（95%CI）分别为0.95（0.80~1.14）、1.00（0.82~1.22）、0.83（0.62~1.10）、0.96（0.84~1.11），P均>0.05。 结论 在中国非瓣膜性房颤患者中，CAS评分和CHA2DS2-VASc评分在预测全因死亡、血栓栓塞事件以及大出血事件方面效价相同。

目的 探讨在经皮冠状动脉介入治疗过程中，采用双指引导管对吻技术取出部分脱载冠状动脉支架的安全性和有效性。 方法 本研究为回顾性、队列研究。连续入选2016年2月至2019年6月期间，在郑州大学第一附属医院心血管内科行冠状动脉介入治疗过程中，发生冠状动脉支架部分脱载的6例冠心病患者，使用双指引导管对吻技术尝试取出脱载支架。收集患者的年龄、性别及临床诊断信息，记录支架取出的成功率，介入治疗的手术成功率以及住院期间并发症发生情况。术后随访1年，记录全因死亡和主要不良心脏事件的发生情况。 结果 共入选6例支架部分脱载的患者，男性3例（3/6），年龄49~68岁，其中不稳定性心绞痛4例（4/6），稳定型心绞痛2例（2/6）。所有患者均成功将部分脱载的冠状动脉支架取出体外。除1例患者放弃再次置入冠状动脉支架外，另外5例均成功置入冠状动脉支架。住院期间无严重并发症的发生，术后随访1年，无死亡病例，无不良心脏事件发生。 结论 对于经皮冠状动脉介入治疗过程中需要取出部分脱载的冠状动脉支架的患者，双指引导管对吻技术安全有效。

目的 探讨心房颤动（房颤）合并新发脑卒中患者口服抗凝药物的应用现状和影响抗凝药物使用的相关因素。 方法 连续选取2011年8月至2018年12月参加中国房颤注册研究且在随访过程中新发急性非致死性缺血性脑卒中的非瓣膜性房颤患者，随访日期截止到2019年12月。根据患者脑卒中后是否服用抗凝药物分为抗凝组和非抗凝组，收集患者一般信息、合并疾病、用药史等基础临床资料。通过多因素logistic回归模型计算与卒中后抗凝药使用有关的因素的优势比（OR）分析房颤合并新发急性非致死性缺血性脑卒中人群抗凝药物治疗的应用现状和相关影响因素。 结果 本研究共纳入957例在随访过程中新发急性非致死性缺血性脑卒中的非瓣膜性房颤患者，卒中后3个月内口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗率39.4%（377/957）。多因素分析表明较高医保报销比例（OR：1.91，95%CI：1.28~2.86，P=0.002）、围卒中期房颤复发（OR：3.34，95%CI：2.34~4.76，P<0.001）、合并用药种类（1~2种OR：2.10，95%CI：1.36~3.23，P=0.001；≥3种OR：2.31，95%CI：1.37~3.91，P=0.002）是患者在卒中后3个月内应用口服抗凝治疗的保护性因素；相反，卒中前抗小板药物使用（OR：0.29，95%CI：0.20~0.43，P<0.001）和较高的HASBLED评分（OR：0.49，95%CI：0.40~0.60，P<0.001）则是应用口服抗凝治疗的独立危险因素。 结论 中国房颤合并急性脑卒中后3个月内患者口服抗凝治疗率较低。围卒中期的房颤复发、较高医疗保险报销比例、合并用药种类是患者卒中后3个月内应用口服抗凝治疗的保护性因素；卒中前抗血小板药物应用和较高的HASBLED评分则是影响患者卒中后3个月内应用口服抗凝治疗的独立危险因素。

目的 探讨立体定向放射治疗（SBRT）照射猪室间隔的安全性与可行性。 方法 小型猪，雄性，39~49 kg，6月龄，5头，其中2头用于25 Gy照射（25 Gy剂量组），3头用于40 Gy照射（40 Gy剂量组）。CT三维影像重建指导勾画靶区，采用SBRT进行靶区照射。实验猪照射前、后行血生化、彩色超声心动图、心电图检查。照射后6个月后处死动物，取出心脏制作心肌病理切片，观察靶区及非靶区心肌的形态学（HE染色）及纤维化情况（Masson染色）。 结果 5头猪均顺利完成靶区照射并存活至照射后6个月。照射后1 d，猪血清心肌肌钙蛋白T（cTnT）较基线明显升高，照射后1周又明显降低，但仍高于基线水平（P均<0.05）；照射后1 d，猪血清N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）亦较基线明显升高（P<0.05），照射后1周则基本恢复至基线水平。照射前、照射后1 d和1周，40 Gy剂量组猪血清NT-proBNP分别为（249±78）、（594±37）和（234±46）pg/ml，cTnT分别为（14±7）、（240±40）和（46± 34）pg/ml；25 Gy剂量组猪血清NT-proBNP分别为（184±20）、（451±49）和（209±36）pg/ml，cTnT分别为（9±1）、（176±29）和（89±27）pg/ml，40 Gy剂量组有高于25 Gy剂量组的趋势，但差异均无统计学意义（P均>0.05）。照射前、照射后1周及6个月，猪的左心室射血分数无明显变化（P>0.05），左心室舒张末期内径无明显扩大（P>0.05）。照射后6个月猪的室间隔厚度较照射前有减小趋势，但差异无统计学意义［（9.54±0.24）mm比（9.82±8.00）mm，P>0.05］。同时，随访过程中左心室流出道流速未见明显变化，各瓣膜活动良好，未见明显反流，也未见明显的室壁运动障碍、心包积液等。照射前，照射后即刻、1周和6个月心电图未见明显异常。照射后6个月HE染色发现40 Gy剂量组和25 Gy剂量组猪的放射治疗照射靶区心肌均出现坏死，40 Gy剂量组室间隔组织坏死更为明显。两组合并分析发现，照射靶区坏死区域面积占整个室间隔面积的（26±9）%，高于非照射靶区（0）（P<0.05）。两组靶区外心肌组织均未出现损伤和坏死。Masson染色结果示靶区纤维化面积分数高于非靶区［（12.6±5.3）%比（2.5±0.8）%，P<0.05］。 结论 SBRT照射猪心脏室间隔安全、可行。

目的 系统评价经导管主动脉瓣置换术（TAVR）对比外科主动脉瓣置换术（SAVR）治疗主动脉瓣狭窄的预后。 方法 检索 PubMed、Embase、Scopus、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库和维普数据库，检索发表于2012年1月至2022年2月的文献，筛选对比评估TAVR和SAVR治疗主动脉瓣狭窄的有效性和安全性的随机对照试验（RCT），结局指标包括术后1个月及1、2、5年的全因死亡率、卒中发生率、再手术率及并发症（起搏器置入、心房颤动）发生率。采用Jadad量表对纳入文献进行质量评价。运用RevMan 5.4.1软件进行统计学分析。 结果 纳入17篇文献，共11 712例患者，其中接受TAVR治疗者6 007例，接受SAVR者5 705例。高质量研究4篇，中等质量研究13篇。荟萃分析结果显示，患者接受TAVR和SAVR治疗后随访1个月，TAVR组新发心房颤动率低于SAVR组（RR=0.28，95%CI 0.21~0.38，P<0.001），全因死亡、卒中、起搏器置入与再手术率差异均无统计学意义（P均>0.05）。TAVR和SAVR治疗后随访1年，TAVR组的全因死亡率（RR=0.85，95%CI 0.74~0.97，P=0.01）及新发心房颤动率（RR=0.28，95%CI 0.20~0.39，P<0.001）低于SAVR组；但起搏器置入率高于SAVR组（RR=1.79，95%CI 1.11~2.89，P=0.02），而两组的卒中发生率及再手术率差异均无统计学意义（P均>0.05）。TAVR和SAVR治疗后随访2年，TAVR组的起搏器置入率高于SAVR组（RR=2.23，95%CI 1.28~3.86，P=0.004），新发心房颤动率低于SAVR组（RR=0.46，95%CI 0.38~0.56，P<0.001），两组在全因死亡、卒中及再手术率方面差异均无统计学意义（P均>0.05）。TAVR和SAVR治疗后随访5年，TAVR组的起搏器置入率（RR=1.89，95%CI 1.13~3.17，P=0.02）及再手术率（RR=3.64，95%CI 1.75~7.58，P=0.000 5）均高于SAVR组，而新发心房颤动率低于SAVR组（RR=0.45，95%CI 0.37~0.55，P<0.001），两组在全因死亡及卒中发生率方面差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 TAVR术后全因死亡率和新发心房颤动发生率均低于SAVR，对于主动脉瓣狭窄患者其为一种优选治疗方式。

Andersen-Tawil综合征1型（ATS1）是编码Kir2.1离子通道蛋白的KCNJ2基因发生突变的罕见的遗传性疾病，临床表现为周期性麻痹、QT/QTc间期延长、室性心律失常和发育畸形三联征，可无明显心脏相关表现，有持续性室性心动过速合并晕厥发作史者为心原性猝死的高危人群。本文报道1例典型的ATS1患者，频繁发作室性心动过速及晕厥，置入心脏复律除颤器治疗后出院，随访1个月预后良好。

多源浦肯野纤维相关室性早搏综合征（MEPPC）是近年来新发现的SCN5A突变相关的临床心律失常综合征，患者携带SCN5A错义突变（p.R222Q），呈常染色体显性遗传，临床表现为多源浦肯野纤维相关室性早搏、心房颤动、伴或不伴有扩张性心肌病。亚洲人群尚无此病例报道，本文报道了1例MEPPC患者，结合文献分析其发病原因，探索治疗方案，丰富了该病流行病学及临床资料信息。

心脏穿孔是起搏器置入治疗少见的并发症，起搏电极所引起的冠状动脉穿孔病例更为罕见。本文报道1例63岁老年女性，行双腔起搏器置入术后出现心脏右心耳及右冠状动脉晚期穿孔，导致心包填塞；经外科开胸对穿孔的右冠状动脉进行缝合，折叠加固部分右心耳，术后病情平稳出院；同时分析了主动起搏电极导线致右冠状动脉穿孔的可能原因，探讨了如何避免此类不良事件的发生，为今后类似病例的临床诊疗提供参考。

心脏破裂是急性心肌梗死的致死性并发症，包括心室游离壁破裂、室间隔破裂、乳头肌断裂和假性室壁瘤，其中心室游离壁破裂最为常见也最凶险。随着再灌注治疗和辅助药物治疗的发展，急性心肌梗死的死亡率逐渐下降。然而，继发于急性心肌梗死的心脏破裂的死亡率仍然极高。目前，心脏破裂相关的循证医学证据仍极为匮乏，临床上针对心脏破裂的预防和治疗措施也十分有限。心脏破裂已成为近年来心血管病领域亟待解决的重大临床问题。本文将依据急性心肌梗死合并心脏破裂现有的循证医学证据，从流行病学、分型、危险因素及临床决策等方面对心脏破裂的诊疗现状进行梳理，以期为急性心肌梗死合并心脏破裂的诊治提供帮助。

血糖波动是血糖水平在高峰和低谷之间变化的不稳定状态。近年来，研究证实血糖波动比持续性高血糖更能促进糖尿病患者心血管并发症的发生和发展。室性心律失常是糖尿病患者并发的一类较为严重的心律失常，是糖尿病患者发生心原性猝死的独立危险因素。血糖波动可增加糖尿病患者心律失常的发生率，然而血糖波动对室性心律失常发生的影响及其机制尚不完全清楚。本文主要对血糖波动的评估指标、血糖波动致室性心律失常的相关机制及控制血糖波动对预防和减少室性心律失常发生的临床意义作一综述。

心房颤动是成年人中最常见的持续性心律失常，心房颤动伴快速心室率是引起心力衰竭的重要原因之一。房室结消融联合希氏-浦肯野系统起搏是可行、有效的，尤其适用于难以耐受药物治疗或药物治疗无效、导管射频消融治疗失败的心房颤动伴快速心室率合并心力衰竭的患者。本文对房室结消融联合希氏-浦肯野系统起搏治疗心房颤动伴快速心室率合并心力衰竭的研究进展作一综述。

心房颤动（房颤）在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中的患病率很高，且二者具有相互作用，共同增加住院发生风险。多种机制参与了COPD患者房颤的发生，了解COPD与房颤之间的关系尤为重要。一方面COPD会降低房颤的疗效，COPD及其治疗药物也可能诱发房颤的发生，另一方面房颤的治疗也可能会导致COPD的恶化。本文对COPD合并房颤的流行病学、发生机制及治疗研究进展作一综述。