2022年 · 第102卷第29期

自发性脑出血患者预后较差，改善这类患者的神经功能使其回归社会意义重大。然而，目前尚无任何一种治疗方式被证明能够显著改善脑出血患者的神经功能预后。血肿周围水肿形成是脑出血后继发性损伤的可量化标志，与血管内皮细胞离子通道功能异常、免疫炎症反应激活诱导血脑屏障损伤以及红细胞降解导致的铁沉积等相关。考虑到水肿具有占位效应，水肿与继发性损伤直接相关，以及水肿生长多变，生长窗口期长的特点，阻断血肿周围水肿的异常扩大已成为脑出血继发性损伤的诊疗靶点。未来，针对血肿周围水肿形成的病理生理机制、自然发展及其危险因素实施整体化和个性化的管理策略并开展相应的临床前或临床转化研究，值得进一步探索和思考。

为促进神经外科重症患者营养治疗的标准化和规范化，改善神经外科重症患者营养状况，中华医学会神经外科分会，中国神经外科重症管理协作组组织国内神经外科、重症及营养领域的专家撰写本共识。本共识系统总结了国内外文献，针对神经外科重症患者营养治疗过程中的营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理八个方面进行了论述并形成43条推荐建议，旨在为神经外科重症患者的营养治疗提供指导与参考。

目的 评估D-二聚体对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者预后的影响。 方法 回顾性分析2013年12月至2019年6月于四川大学华西医院被首次诊断为aSAH的患者资料，共1 658例，所有患者根据D-二聚体水平中位数和四分位数分为Q1~Q4 4组，分别为415例、414例、414例、415例。通过倾向性评分匹配法（PSM）对Q2、Q3、Q4和Q1分别进行匹配，采用logistic回归模型分析D-二聚体与各个结局的关联。由于目前临床尚无通用的D-二聚体分类标准，本研究尝试根据目前临床参考值上限的1、3、5、10倍将患者再次分为q1（<0.55 mg/L，94例）、q2（0.55~1.65 mg/L，435例）、q3（1.65~5.50 mg/L，650例）和q4（>5.50 mg/L，303例）4组，同样作PSM及logistic回归分析，以检验不同的D-二聚体分类方法下，D-二聚体是否仍然与aSAH预后相关。 结果 1 658例aSAH患者年龄（57±12）岁，男1 068例，女590例。根据D-二聚体水平中位数和四分位数法分组PSM后，4组例数分别为318例、318例、251例、229例。Q4组（>4.95 mg/L）患者与Q1（<1.23 mg/L）组相比，Q4组患者院内感染（OR=2.14，95%CI：1.47~3.11，P<0.001）；肺部感染（OR=2.22，95%CI：1.51~3.28，P<0.001）、尿道感染（OR=1.75，95%CI：1.12~2.75，P=0.014）以及颅内再出血（OR=3.59，95%CI：1.30~9.91，P=0.013）风险较高。Q4组患者发生不良预后结局的风险也高于Q1组，不良预后结局包括出院时预后不良（OR=2.12，95%CI：1.43~3.14，P<0.001）；住院期间死亡（OR=3.03，95%CI：1.26~7.33，P=0.014）；90 d内死亡（OR=2.33，95%CI：1.29~4.22，P=0.005）；180 d内死亡（OR=1.92，95%CI：1.12~3.29，P=0.018）；1年内死亡（OR=2.07，95%CI：1.23~3.47，P=0.006）以及最长随访期内死亡（OR=1.97，95%CI：1.26~3.09，P=0.003）。在根据目前临床参考值作二次分组并进行PSM后，4组例数分别为90例、87例、90例、43例。q4组患者的院内感染（OR=2.26，95%CI：1.14~4.45，P=0.019）、血行感染（OR=8.86，95%CI：1.08~72.78，P=0.042）、出院时预后不良（OR=4.92，95%CI：2.18~11.07，P<0.001）、180 d内死亡（OR=3.39，95%CI：1.04~11.08，P=0.043）、1年内死亡（OR=3.23，95%CI：1.10~9.49，P=0.033）以及最长随访期内死亡风险（OR=3.28，95%CI：1.34~8.01，P=0.009）仍然高于q1组患者。 结论 高D-二聚体的aSAH患者住院期间并发症发生风险及病死率更高，临床预后更差。

目的 探讨失匹配负波及P3a联合脑电反应性对重型颅脑损伤后昏迷患者预后的预测价值。 方法 回顾2019年10月至2020年7月中南大学湘雅医院神经外科重症监护病房收治并于发病28 d内行听觉失匹配负波（MMN）、P3a及脑电反应性（EEG-R）检查的重型颅脑损伤患者的临床资料。随访3个月，并按格拉斯哥预后评分（GOS）标准分为2组，GOS 1~2分为预后不良组，GOS 3~5分为预后良好组，通过多因素logistic回归模型分析各临床指标与预后的相关性。通过受试者工作特征（ROC）曲线评估有统计学意义指标预测预后的效能并确定cut-off值。 结果 共有48例患者被纳入本研究，男35例，女13例，年龄范围18~68岁，其中29例预后良好，19例预后不良。格拉斯哥昏迷评分（GCS）、EEG-R、Fz处MMN的波幅绝对值（FzMMNA）及Cz处P3a的波幅值（CzP3aA）与昏迷患者的预后明显相关（P<0.001）。多因素logistic回归模型分析则表明仅存在EEG-R、FzMMNA及CzP3aA是重型颅脑损伤后昏迷患者预后良好的预测因子（P<0.05），其ROC曲线下的面积（AUC）（95%CI）分别为：0.757（0.613~0.900）、0.912（0.830~0.994）及0.887（0.793~0.981），且后两者的联合及三者的联合提高了AUC，分别为0.942（0.879~1.000）及0.964（0.920~1.000）。另外，cut-off值为1.27 μV、2.64 μV时，FzMMNA及CzP3aA预测重型颅脑损伤患者预后的灵敏度及特异度最佳［89.66%（26/29）、84.21%（16/19）及82.76%（24/29）、84.21%（16/19）］。 结论 FzMMNA及CzP3aA联合EEG-R有望成为预测重型颅脑损伤后昏迷患者预后的指标。

目的 探讨宏基因组二代测序（mNGS）技术应用于神经外科术后颅内感染病原菌诊断的诊断效能。 方法 选取2017年5月至2018年10月在首都医科大学附属北京天坛医院经治的怀疑神经外科术后颅内感染的患者，收集脑脊液样本分别进行mNGS检测及细菌培养，计算两者的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，比较两者差异。 结果 共纳入80例怀疑神经外科术后颅内感染患者，其中男53例，女27例，年龄2~80（41±19）岁。经临床复核，即2名神经重症专家对患者的临床资料、实验室检查及影像学检查进行综合判读并给出临床诊断，最终临床确诊神经外科术后颅内感染42例，非感染组38例。mNGS检测诊断神经外科术后颅内感染的灵敏度和特异度分别为83.33%（35/42）、76.32%（29/38），阳性预测值和阴性预测值分别为79.55%（35/44）、80.56%（29/36）；细菌培养灵敏度和特异度分别为59.52%（28/42）、68.42%（26/38），阳性预测值和阴性预测值分别为68.00%（28/40）、60.47%（26/40），mNGS检测的灵敏度高于细菌培养技术，差异具有统计学意义（χ2=5.83，P=0.015）；与细菌培养相比，mNGS检测的特异度差异无统计学意义（χ2=0.59，P=0.441）。 结论 mNGS检测技术可以提高神经外科术后颅内感染病原菌的检出率，该方法可能成为一种有前景的病原体检测辅助诊断工具。

目的 探讨超声引导下前锯肌平面阻滞联合胸神经Ⅰ型阻滞对乳腺癌根治术后镇痛效果的影响。 方法 选取2021年5至8月首都医科大学附属北京同仁医院择期行单侧乳腺癌根治术患者30例，均为女性，年龄［M（Q1，Q3）］为53（43，62）岁。采用随机数字表法分为单纯全身麻醉+术后患者自控静脉镇痛（PCIA）组（对照组）和前锯肌平面阻滞联合胸神经Ⅰ型阻滞复合全身麻醉+PCIA组（联合组），每组15例。比较两组患者不同时间点静息时的疼痛强度数字（NRS）评分；首次疼痛时间和术后首次按压自控镇痛装置时间；术中瑞芬太尼总消耗量、术后24 h和术后48 h舒芬太尼总消耗量；以及不良反应发生率的差异。 结果 联合组在麻醉恢复室及术后4、8、12、24 h的NRS评分分别为（2.1±1.7）、（1.7±1.5）、（1.5±1.4）、（1.5±1.3）、（1.7±1.3）分，均低于对照组的（4.5±2.0）、（3.2±1.4）、（2.7±0.9）、（2.8±0.9）、（2.4±0.8）分（均P<0.05）；联合组术后36、48 h NRS评分分别为（1.8±1.6）、（1.6±1.2）分，对照组为（2.2±0.9）、（2.1±0.8）分，差异无统计学意义（均P>0.05）。联合组首次疼痛时间及术后首次按压自控镇痛装置时间分别为（573±174）、（962±313）min，均长于对照组的（13±6）、（135±41）min（均P<0.05）。联合组术中瑞芬太尼总消耗量及术后24 h舒芬太尼总消耗量分别为（410±129）、（14±4）μg，均少于对照组的（580±225）、（21±11）μg（均P<0.05）；联合组术后48 h舒芬太尼总消耗量为（29±11）μg，对照组为（36±14）μg，差异无统计学意义（P=0.131）。联合组术后头晕发生率为6.7%（1/15），低于对照组的40.0%（6/15）（P=0.031）；联合组恶心、皮肤瘙痒的发生率分别为6.7%（1/15）、0，对照组分别为20.0%（3/15）、6.7%（1/15），差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 前锯肌平面阻滞联合胸神经Ⅰ型阻滞能有效减轻乳腺癌根治术后疼痛，减少对阿片类药物的需求，降低不良反应发生率。

目的 探讨喙突截骨重建肩盂治疗肩关节复发性前脱位的临床疗效。 方法 回顾性分析2005年1月到2020年12月陆军军医大学第一附属医院收治的103例（106肩）肩关节复发性前脱位的临床资料。其中男84例，女19例，左侧31例，右侧75例，年龄16~61（29.4±11.5）岁。术前前方恐惧试验均为阳性，均采用改良Latarjet手术通过“同轴共弧”重建肩盂缺损。随访时采用肩功能Rowe评分、简明肩关节功能测试评分（SST）以及疼痛视觉模拟（VAS）评分评估肩关节功能，记录术后肩关节复发脱位/半脱位率，X线片、CT检查评估骨性关节炎（Samilson-Prieto评分）及肩关节体侧外旋角度及肩胛下肌肌力变化。 结果 经过平均9.0年（1~16年）随访，转位移植的喙突骨块在术后3~6个月骨性愈合。末次随访时，Rowe评分由术前（40.4±6.5）分提高至（93.2±2.5）分（P<0.001），SST评分由术前（5.2±1.3）分提高至（10.1±1.5）分（P<0.001），VAS评分由术前（3.5±1.9）分降至（1.1±1.2）分（P<0.001）。术前肩关节体侧外旋角度为58.8°±15.6°，术后为57.6°±14.5°，差异无统计学意义（P>0.05）。肩胛下肌肌力测定健侧与患侧差异无统计学意义（P>0.05）。术后89.6%（95/106）的患者获肩盂同轴共弧重建，肩盂缺损及术后包容角较术前改善（P<0.001）。术后新发骨性关节炎7例（7/98），2例（2/8）出现关节炎进展，2例（2/98）出现切口愈合不良，2例（2/98）因骨块脱落行翻修手术。 结论 喙突截骨同轴共弧重建肩盂对伴明显骨缺损的肩关节复发性前脱位具有良好的临床疗效，具有低复发率、低翻修率和低骨性关节炎发生率的优势。

目的 探讨三阴性乳腺癌新辅助化疗后不同骨髓抑制程度对疗效及预后的影响。 方法 回顾性收集2013年1月至2018年12月在郑州大学第三附属医院乳腺科进行多西他赛联合表柔比星联合环磷酰胺（TEC）方案新辅助化疗的206例三阴性乳腺癌患者的临床、病理及随访资料，均为女性，年龄28~71（47.8±10.7）岁。按照WHO抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准将入组患者根据化疗后骨髓抑制程度分为轻度组（0~Ⅱ度）98例和重度组（Ⅲ~Ⅳ度）108例。比较两组患者的基线临床病理特征、病理完全缓解率（PCR）、客观缓解率（ORR）。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并采用Log-rank检验分析比较两组间无病生存期（DFS）、无局部区域复发生存期（LRFS）、无远处转移生存期（DMFS）和总生存期（OS）的差异，采用Cox回归风险模型进行影响患者生存的相关因素分析。 结果 两组患者的年龄、体力状况评分、绝经状态、体质指数、组织学分级、临床T分期、临床N分期、Ki-67指数差异无统计学意义（均P>0.05）。重度组较轻度组PCR更高、中位DFS和中位DMFS更长［50.9%（55/108）比 36.7%（36/98）；未达到 比 72个月；未达到 比 84个月］（均P<0.05）。两组的ORR、LRFS、OS差异无统计学意义［89.8%（97/108）比 81.6%（80/98）；中位均未达到；中位均未达到］（均P>0.05）。新辅助化疗后骨髓抑制程度为三阴性乳腺癌患者DFS的影响因素，重度组较轻度组的无病生存预后更好（HR=0.571，95%CI：0.349~0.934，P=0.025）。 结论 三阴性乳腺癌患者TEC方案新辅助化疗期间出现Ⅲ/Ⅳ度骨髓抑制较0/Ⅰ/Ⅱ度骨髓抑制预后好，有助于判断疗效。

回顾性分析2010年1月至2021年7月聊城市人民医院收治的11例马松瘤病例，其中男4例，女7例，年龄14~62岁，病史1~24个月，均为皮下触及肿物就诊。本组病例中，9例为单纯型，1例为混合型，1例为血管外型。超声影像可以在一定程度上反映马松瘤的特征，在其诊断、分型和鉴别诊断上具有一定的价值。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后患者凝血状态发生改变，血小板活化、纤维蛋白形成和交联导致复杂的病理生理变化。高凝状态及微血栓的形成是造成迟发性脑缺血及不良预后的可能机制。血栓弹力图（TEG）检测模拟人体内环境下凝血-纤溶整个过程，通过物理方法将血块弹性强度转换成图形，直观判断凝血情况并分析成因。应用TEG监测aSAH后患者凝血及血小板功能变化，以及探索这些变化与临床事件之间的相关性，可以为临床治疗措施提供干预依据，有望改善患者的预后。

外伤性视神经病变（TON）是由于直接或间接的外力作用导致视神经外伤、骨折压迫、挤压、牵拉所致的损伤。目前，虽然关于TON的药物治疗、手术治疗和康复治疗等方面已取得了一定进展，但临床中仍存在一些争议。本文对TON的不同治疗方法的研究进展及其存在的问题和争议做一综述。目前多数研究认为早期应用激素和手术减压对于TON患者的视力恢复是非常有帮助的，但仍需前瞻性多中心随机对照试验来进一步验证。临床前的研究结果提示，干细胞治疗在TON修复中发挥着重要作用，将来有可能成为治疗TON的有效方法。

颈椎退行性疾病的发病与不良生活习惯有关，近年来发病率逐渐升高。以往的观念认为颈椎间盘切除、人工间盘置换术是治疗颈椎退行性疾病的标准治疗方法。近年来具有微创、恢复快、疼痛缓解率高及可重复性优势的低温等离子汽化消融术逐步成为颈椎微创治疗技术的主流。本文主要总结了颈椎间盘相关疼痛的表现形式、病理机制，并对不同靶点低温等离子汽化消融术的临床疗效以及相关的基础研究进行了探讨。