2022年 · 第42卷第06期

与精神心理应激、饮食行为和微生物等环境因素相关的胃肠道疾病(如胃肠功能性疾病、炎症性肠病等)的发病率逐年攀升。难治性胃食管反流病、难治性功能性胃肠病(如难治性功能性消化不良和肠易激综合征)与疑难胃肠动力紊乱性疾病(如胃轻瘫和反复发作的非器质性不完全肠梗阻、炎症性肠病)等疾病的治疗日益成为临床实践中难以突破的瓶颈。肠脑互动、胃肠道本身病理生理学机制相关的基础和临床研究进展，揭示出若干有望提升疗效的新靶点。现针对这些新靶点，叙述针对肠脑互动紊乱的神经调节剂的应用和针对胃肠病理生理学机制新靶点的药物疗效。

目的 评价内镜经黏膜下隧道憩室嵴离断术(STESD)联合经口内镜下肌切开术(POEM)治疗膈上食管憩室合并胃食管连接部(EGJ)流出道障碍的安全性和有效性。 方法 纳入于2017年10月至2021年8月在南京医科大学第一附属医院内镜中心行STESD联合POEM的膈上食管憩室合并EGJ流出道障碍的6例患者，回顾性分析患者的临床特征，包括男女比，年龄，病程，憩室长径、部位、是否多发，EGJ流出道障碍疾病类型，是否达到内镜技术成功(内镜下所有步骤均完成，包括建立隧道，切开憩室嵴、食管下括约肌、贲门固有肌)，手术时间，手术前后临床症状(包括体重减轻、吞咽困难、胸骨后疼痛和反流)的严重程度(采用Eckardt评分进行评估)变化，术中和术后并发症的发生情况，以及随访情况，包括是否达到临床成功(吞咽困难、进食后呕吐、胸骨后疼痛、反流、体重减轻症状完全改善或近乎完全改善，随访时无需重复内镜干预)和有无不良事件发生。采用描述性方法进行统计学分析。 结果 6例患者的男女比为3∶3，中位年龄为69.2岁，中位病程为92.3个月；中位憩室长径为47.5 mm；憩室位于食管右侧壁4例，位于食管左侧壁2例，其中1例患者为食管多发憩室；贲门失弛缓症5例，EGJ出口梗阻1例。6例患者均顺利完成STESD联合POEM，并均达到内镜技术成功；手术时间(范围)为55 min(40~70 min)。术前和术后临床症状的Eckardt评分(范围)分别为9.0分(7.0~11.0分)、1.3分(1.0~2.0分)，术后临床症状较术前改善；术后无迟发性出血、穿孔、感染、皮下气肿等并发症和严重不良事件发生。6例患者均痊愈出院，随访1~50个月，患者吞咽困难、进食后呕吐、胸骨后疼痛、反流、体重减轻症状均较术前明显改善，均无严重不良事件发生，均达到临床成功。 结论 STESD联合POEM治疗膈上食管憩室合并EGJ流出道障碍安全、有效，且近期和远期效果较好。

目的 探讨胰腺伴破骨细胞样巨细胞未分化癌(UPC-OGC)的计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)特征。 方法 回顾性纳入2015年4月至2019年11月在复旦大学附属中山医院经病理确诊为UPC-OGC、术前行上腹部CT或MRI检查且临床和病理资料完整的11例患者。分析所有UPC-OGC患者的CT、MRI图像特征，包括病灶位置、数目、形态、大小、边界，平扫、强化特点，周围侵犯、转移情况等。采用独立样本t检验进行统计学分析。 结果 11例UPC-OGC患者的肿瘤病灶均为单发，病灶最大径(范围)为(4.84±2.96) cm(2.00~12.80 cm)。7例UPC-OGC患者肿瘤病灶位于胰头，2例位于胰体，1例位于胰尾，1例位于胰体尾部。3例UPC-OGC患者肿瘤病灶形态为类圆形，8例患者肿瘤病灶形态为椭圆形伴分叶。8例UPC-OGC患者肿瘤病灶边界清晰，3例患者肿瘤病灶边界不清。7例UPC-OGC患者行CT平扫和增强扫描检查，CT平扫检查示肿瘤实性区CT值与正常胰腺实质相近[(37.14±6.10) HU比(43.14±4.55) HU]，差异无统计学意义(t＝-2.85，P＝0.097)；CT动脉期增强扫描检查示肿瘤实性区强化程度低于正常胰腺实质[(67.29±12.79) HU比(90.43±9.81) HU]，差异有统计学意义(t＝-4.10，P＝0.004)；CT静脉期增强扫描检查示肿瘤病灶实性区持续强化，强化程度与正常胰腺实质相近[(84.71±15.30) HU比(79.57±10.73) HU]，差异无统计学意义(t＝0.38，P＝0.535)。CT和MRI增强扫描检查均表现为病灶不均匀强化，动脉期病灶的实性成分强化稍低于正常胰腺实质，边缘和内部分隔渐进性强化，静脉期和平衡期强化程度稍高于正常胰腺实质或与正常胰腺相近。 结论 UPC-OGC的CT和MRI征象有一定特征性，有助于疾病的诊断和鉴别。

目的 分析间接测热法(IC)与哈里斯-本尼迪克特估算法(H-B)测定重症急性胰腺炎(SAP)患者能量消耗的一致性和相关性，以及不同病因SAP患者的静息能量代谢特点，以指导临床目标能量营养支持方案的制订。 方法 纳入2019年2月1日至12月31日入住南昌大学第一附属医院重症监护室的61例SAP患者，收集患者的相关资料如SAP病因，是否需要机械通气，以及代谢状态等。所有患者入住重症监护室后第1天接受IC测定，根据IC测定的能量消耗值(以下简称IC值)与H-B测定的能量消耗值(以下简称H-B值)确定SAP患者处于高、正常或低代谢状态。采用Bland-Altman法和Pearson线性回归分析2种方法测定能量消耗值的一致性、相关性，并拟合线性方程。统计学方法采用配对t检验。 结果 61例SAP患者中，13例为胆源性SAP，30例为高脂血症性SAP，6例为酒精性SAP，12例为其他原因或未明原因SAP；19例需机械通气，42例无需机械通气；70.5%(43/61)的SAP患者处于高代谢状态，13.1%(8/61)的患者处于正常代谢状态，16.4%(10/61)的患者处于低代谢状态。61例SAP患者的IC值高于H-B值[(8 604.7±367.8) kJ/d比(6 491.2±133.7) kJ/d]，差异有统计学意义(t＝5.95，P<0.001)。高脂血症性、酒精性和胆源性SAP患者的IC值分别为(8 815.2±537.9)、(7 631.2±890.5)、(8 108.0±933.1) kJ/d，H-B值分别为(6 869.6±204.5)、(5 916.8±153.7)、(5 974.2±200.9) kJ/d，胆源性和高脂血症性SAP患者的IC值分别高于各自的H-B值，差异均有统计学意义(t＝2.29、3.38，均P<0.05)。需机械通气与无需机械通气SAP患者的IC值和H-B值分别为(10 485.0±741.1)、(6 462.6±222.8) kJ/d，(6 595.1±364.7)、(6 503.2±166.7) kJ/d，需机械通气SAP患者的IC值高于其H-B值和无需机械通气者的IC值，差异均有统计学意义(t＝4.71、5.20，均P<0.001)。Bland-Altman法一致性分析显示，2种方法存在明显偏倚，平均偏倚值为92.2 kJ/d；Pearson线性回归分析显示二者存在线性关系(r＝0.44，P<0.001)，一元回归拟合线性方程为Y＝1.240 6X+154.42，其中X为H-B值，Y为IC值。 结论 SAP患者在病程早期多处于高代谢状态，IC值高于H-B值，建议对SAP患者使用IC测定能量消耗值。

目的 探讨可溶性T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3(sTIM-3)、半乳凝素-9(Gal-9)在早期急性胰腺炎(AP)患者血清中的表达及其意义，为AP的早期预测、诊断提供理论和临床依据。 方法 选择2020年9月15日至2021年7月23日南京医科大学附属常州第二人民医院收治的起病至入院时间≤48 h的AP患者94例，其中轻症急性胰腺炎(MAP)42例，中度重症急性胰腺炎(MSAP)35例，重症急性胰腺炎(SAP)17例。收集AP患者基本临床特征，所有AP患者均行急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHEⅡ)、改良计算机断层扫描严重指数(MCTSI)和急性胰腺炎严重程度床边指数(BISAP)评分。采用酶联免疫吸附试验检测血清白细胞介素(IL)-6、IL-10、sTIM-3、Gal-9水平。采用Kruskal-Wallis检验和Mann-Whitney U检验进行统计学分析。采用Spearman和Pearson相关分析研究患者sTIM-3、Gal-9与炎症指标和AP相关评分系统的相关性，应用受试者操作特征曲线(ROC)分析sTIM-3联合Gal-9对预测AP患者疾病严重程度的效能。 结果 SAP患者的血清sTIM-3、Gal-9、IL-6水平均高于MAP患者[2 085.00 ng/L(1 628.00 ng/L，2 673.00 ng/L)比746.10 ng/L(514.50 ng/L，1 303.00 ng/L)、466.60 ng/L(375.90 ng/L，629.30 ng/L)比108.10 ng/L(90.29 ng/L，138.90 ng/L)、(323.60±62.93) ng/L比(42.90±28.82) ng/L]，而IL-10水平低于MAP患者[(760.30±200.40) ng/L比(1 206.00±566.30) ng/L]，差异均有统计学意义(Z＝45.00、<0.01，t＝23.62、3.15；均P<0.01)。SAP患者的APACHEⅡ和BISAP评分均高于MAP、MSAP患者[12.00分(6.00分，16.50分)比3.00分(2.00分，5.00分)、6.00分(3.00分，8.00分)和3.00分(3.00分，4.00分)比1.00分(1.00分，1.00分)、2.00分(2.00分，3.00分)]，MCTSI评分高于MAP患者[4.00分(3.00分，6.00分)比2.00分(0.00分，2.00分)]，差异均有统计学意义(Z＝644.50、704.00、474.50、492.50、664.00，均P<0.001)。血清sTIM-3、Gal-9与促炎因子IL-6均呈正相关(r＝0.552、0.297，P<0.001、＝0.004)，而血清sTIM-3与抗炎因子IL-10呈负相关(r＝-0.397，P<0.001)，Gal-9与抗炎因子IL-10无相关性(P>0.05)。血清sTIM-3、Gal-9与APACHEⅡ、MCTSI、BISAP评分均呈正相关(r＝0.210、0.271、0.363，P＝0.042、＝0.008、<0.001；r＝0.390、0.448、0.440，均P<0.001)。血清sTIM-3、Gal-9单独检测及二者联合检测的ROC的曲线下面积(95%置信区间)分别为0.805(0.716~0.895)、0.814(0.725~0.903)、0.856(0.773~0.939)，灵敏度分别为69.2%、67.3%、75.0%，特异度分别为83.3%、97.6%、97.6%。 结论 早期AP患者的血清sTIM-3、Gal-9水平升高，并与AP患者病情严重程度相关，二者联合检测对预测早期AP病情有较高的灵敏度，sTIM-3和Gal-9可能成为早期AP的可靠预测指标。

目的 分析结直肠侧向发育型肿瘤(CLST)的临床和病理特征，为CLST的临床诊治提供参考依据。 方法 回顾性收集2016年1月1日至2021年6月30日在大连医科大学附属第二医院行内镜下治疗的CLST患者的临床病历资料，从病灶部位(右半结肠、左半结肠、直肠)、病灶分型(颗粒均一型、结节混合型、扁平隆起型和假凹陷型)方面分析CLST的临床和病理特征。统计学方法采用单因素方差分析、Pearson卡方检验和Fisher确切概率法。 结果 共纳入266例CLST患者，296个CLST病灶。病灶最大径以10~29 mm最多见，占85.1%(252/296)；病灶分型以颗粒型为主，占81.4%(241/296)；病理形态则以腺瘤为主，占79.7%(236/296)；组织学类型以低级别上皮内瘤变(LGIN)最多见，占81.1%(240/296)。直肠CLST的病灶最大径大于右半结肠、左半结肠[分别为(24.20±16.97)、(18.38±8.24)、(18.59±7.95) mm]，差异有统计学意义(F＝6.62，P<0.001)。直肠CLST病灶中颗粒均一型的检出率低于右半结肠、左半结肠[分别为22.0%(11/50)、53.5%(69/129)、58.9%(69/117)]，而直肠CLST病灶中结节混合型的检出率高于右半结肠、左半结肠[分别为50.0%(25/50)、29.4%(38/129)、24.8%(29/117)]，差异均有统计学意义(χ2＝20.06、10.67，均P<0.01)。右半结肠CLST的腺瘤发生率低于左半结肠、直肠[分别为68.2%(88/129)、87.2%(102/117)、92.0%(46/50)]，而右半结肠CLST的锯齿状病变发生率高于左半结肠、直肠[分别为30.2%(39/129)、12.8%(15/117)、4.0%(2/50)]，差异均有统计学意义(χ2＝19.25、20.85，均P<0.001)；左半结肠CLST多采用内镜黏膜下剥离术治疗(94.9%，111/117)，直肠CLST多采用内镜黏膜切除术治疗(20.0%，10/50)，差异有统计学意义(χ2＝8.77，P＝0.012)。假凹陷型CLST的病灶最大径大于颗粒均一型、结节混合型、扁平隆起型[分别为(24.18±14.07)、(15.96±5.70)、(23.49±13.80)、(21.21±8.02) mm]，差异有统计学意义(F＝13.40，P<0.001)；扁平隆起型CLST的腺瘤发生率高于颗粒均一型、结节混合型、假凹陷型[分别为92.1%(35/38)、71.1%(106/149)、86.9%(80/92)、15/17]，差异有统计学意义(χ2＝14.13，P＝0.003)；颗粒均一型CLST的锯齿状病变发生率高于结节混合型、扁平隆起型、假凹陷型[分别为28.9%(43/149)、10.9%(10/92)、5.3%(2/38)、1/17]，差异有统计学意义(χ2＝19.98，P<0.001)；假凹陷型CLST的腺癌发生率高于颗粒均一型、结节混合型、扁平隆起型[分别为1/17、0(0/149)、2.2%(2/92)、2.6%(1/38)]，差异有统计学意义(Fisher确切概率法，P＝0.049)；颗粒均一型CLST的LGIN发生率高于结节混合型、扁平隆起型、假凹陷型[分别为90.6%(135/149)、76.1%(70/92)、65.8%(25/38)、10/17]，假凹陷型CLST的高级别上皮内瘤变和浸润癌发生率均高于颗粒均一型、结节混合型、扁平隆起型[分别为6/17、9.4%(14/149)、21.7%(20/92)、31.6%(12/38)和1/17、0(0/149)、2.2%(2/92)、2.6%(1/38)]，差异均有统计学意义(χ2＝21.58、16.81，Fisher确切概率法；均P<0.05)。 结论 CLST的临床病理特征具有一定的特异性。直肠CLST的病变最大径、恶性潜能均大于结肠CLST；结节混合型CLST虽为颗粒型，但病灶最大径更大，恶性程度更高。

目的 通过谷歌趋势、百度指数和微信指数搜索炎症性肠病(IBD)相关关键词，根据搜索热度等指标分析IBD在中国的流行趋势和人群特征，为全国IBD流行病学研究提供参考。 方法 选取IBD相关性热词如"inflammatory bowel disease""Crohn′s disease""ulcerative colitis""胃食管反流病(GERD)""炎症性肠病""克罗恩病""溃疡性结肠炎""肠易激综合征(IBS)""幽门螺杆菌(H.pylori)"等。通过谷歌趋势、百度指数和微信指数，基于以上给定术语，分析在全球与中国以上关键词的搜索热度和趋势，总结中国的IBD流行病学特征。采用描述性方法进行统计学分析。 结果 谷歌趋势分析显示，GERD是5种消化系统疾病(GERD、IBS、H.pylori感染、IBD、消化性溃疡)中最受公众关注的疾病，而IBD不是常见消化系统疾病中的主要焦点。当全球搜索范围限定于IBD相关热词时，克罗恩病为IBD相关疾病中的首要关注疾病。南美、南亚次大陆和非洲部分地区主要关注溃疡性结肠炎，中国和东南亚地区国家更多关注IBD。百度指数搜索结果显示，全国搜索IBD相关热词中，"炎症性肠病""溃疡性结肠炎""克罗恩病"3大关键词的搜索热度均较高，3个关键词的搜索指数整体日均值分别为325、1 320、2 559，"克罗恩病"的搜索热度高于"炎症性肠病"和"溃疡性结肠炎"。全国"炎症性肠病""溃疡性结肠炎""克罗恩病"的搜索热度趋势基本一致，即从中国东部沿海到西北部热度逐渐递减，与我国经济发展的三级阶梯趋势基本重合，提示经济发展水平与IBD发病有关。百度指数中，搜索IBD相关关键词的主要人群为20~39岁青壮年和女性。微信指数分析显示，"炎症性肠病""溃疡性结肠炎""克罗恩病"3大关键词搜索热度分别为205 000、195 000、120 000，"炎症性肠病"的搜索热度最高；公众号(90.27%)、视频号(7.43%)占据了IBD相关信息的移动端主要来源。 结论 与IBD相关的互联网活动表明，全球尚缺乏对IBD的公众认识，中国也面临同样的问题。互联网检索趋势与IBD流行病学一致，可能有助于未来中国IBD流行病学研究。移动媒体将成为促进中国IBD患者教育和疾病管理的潜在力量。

为探讨早期胃癌患者经内镜黏膜下剥离术(ESD)eCuraC-2级切除后的临床结局并指导其后续管理，本研究回顾性收集2013年5月至2021年3月于青岛大学附属医院消化内科经ESD eCuraC-2级切除的98例早期胃癌患者的临床资料，并根据ESD eCuraC-2级切除后是否立即追加手术将患者分为手术组(54例，占55.1%)和观察组(44例，占44.9%)。通过分析2组患者的临床病理特征和远期预后发现，神经侵犯为手术组淋巴结转移的独立危险因素(OR＝12.565，95%置信区间1.113~141.850，P＝0.041)，未分化型癌为观察组胃癌复发的危险因素(P＝0.011)。手术组5、3、2、1年的总生存率与观察组比较(均为97.6%比100.0%)差异无统计学意义(P>0.05)；而无瘤生存率比较(手术组5、3、2、1年的无瘤生存率均为100.0%；观察组5、3、2年的无瘤生存率均为90.5%，1年的无瘤生存率为94.0%)差异有统计学意义(χ2＝4.05，P＝0.044)。这提示追加手术可降低ESD eCuraC-2级切除后的胃癌复发风险，伴有神经侵犯或组织学为未分化型的早期胃癌患者应在ESD eCuraC-2级切除后追加手术。

回顾性分析在中南大学湘雅二医院接受阿达木单抗治疗的93例克罗恩病患者的临床和影像学资料，阿达木单抗治疗3个月和1年的总体临床缓解(克罗恩病疾病活动指数<150)率分别为76.3%(71/93)、73.9%(65/88)，1年内镜缓解[克罗恩病内镜严重程度指数(CDEIS)<3]率为31.3%(21/67)。9例单纯小肠型患者中影像学缓解(小肠CT造影肠壁厚度<3 mm且强化基本消退)2例。不良反应发生率为41.9%(39/93)，大部分不良反应轻微可耐受。阿达木单抗治疗3个月实现临床缓解是1年内镜缓解的促成因素[OR(95%置信区间) 50.220(2.054~1 227.725)，P＝0.016]，小肠+结肠型克罗恩病是1年内镜缓解的促成因素[OR(95%置信区间) 61.999(1.491~2 578.761)，P＝0.030]；基线CDEIS≥5是1年内镜缓解的不利因素[OR(95%置信区间) 0.008(0.001~0.123)，P＝0.001]。以上研究结果提示阿达木单抗治疗可有效诱导维持克罗恩病患者临床和内镜缓解，且患者耐受性良好。

胰腺假性囊肿是慢性胰腺炎较常见的并发症，合并脾动脉假性动脉瘤和囊内乳糜漏的复杂假性囊肿相对少见，临床处理难度大，早期诊断和干预对于改善患者预后具有重要意义。现报告1例慢性胰腺炎合并胰腺巨大假性囊肿、囊内脾动脉假性动脉瘤破裂和乳糜漏患者的临床表现、诊断和治疗情况，为此类疾病的多学科协作诊治提供参考。

患者因腹部不适、血肌酐升高多次住院治疗，胃肠镜检查提示胃潴留、结肠狭窄性病变，病理检查示慢性炎伴急性炎。依次行输尿管支架植入术、双肾造瘘术后病情无好转，遂行剖腹探查术行病理检查，最终确诊结肠癌继发腹膜后纤维化。结肠癌继发腹膜后纤维化属少见疾病，该病例资料提示对于伴有消化道症状的尿路梗阻患者，在排除泌尿系统原发病后，需高度警惕消化道肿瘤引起继发性腹膜后纤维化可能，从而做到快速、正确诊断以尽早治疗，提高患者生存率。

胃肠道惰性T细胞淋巴组织增殖性疾病(ITLPD-GI)是一种低度恶性的克隆性T细胞增生性疾病，以惰性行为和慢性复发性为临床基本特征，较为罕见，世界卫生组织将其列为肠道T细胞淋巴瘤亚型之一。ITLPD-GI具有独特的临床病理特征，但由于其罕见性且临床医师对其形态学特征认识不足，易被误诊为炎症性肠病或具有侵袭性的T细胞淋巴瘤等。现对ITLPD-GI的临床特征、形态学表现、遗传学改变、免疫表型和临床诊治进行综述，以期提高临床医师对ITLPD-GI的认识。

急性胰腺炎(AP)是常见的消化系统疾病，其中重症急性胰腺炎(SAP)合并脏器功能不全、全身炎症反应综合征可诱发局部和全身并发症，从而造成不良后果，甚至危及患者生命。AP的常见病因包括胆石症、饮酒、高脂血症等，病理机制主要包括胰蛋白酶学说、细胞损伤机制、微循环障碍、溶酶体和线粒体功能障碍、氧化应激、钙超载、自噬受损、内质网应激等。本文通过总结、梳理AP免疫调控中的关键免疫细胞和细胞因子，根据AP发病特点，探索精准诊疗的预警标志物和干预靶标。

胃内pH值是影响幽门螺杆菌(H.pylori)根除效果的重要因素。抑酸剂可有效提高胃内pH值，促进H.pylori增殖，增强其对抗生素的敏感性，提高抗生素的稳定性及其在胃黏液层内的浓度，也可提高胃内抗H.pylori免疫球蛋白A浓度。作用稳定、不受细胞色素P450 2C19基因多态性影响的质子泵抑制剂可进一步提高H.pylori的根除率。高频次、大剂量的双联治疗能通过充分抑酸和维持足够的阿莫西林血药浓度达到较好的H.pylori根除效果。新型钾竞争性酸阻断剂有望为提高H.pylori根除率提供新的选择。

贲门失弛缓症的病因尚未明确，目前认为遗传、病毒感染、自身免疫、肌神经病变与该病的发生、发展有关。然而，越来越多的证据表明，贲门失弛缓症是一种免疫介导的炎症性疾病，免疫机制在其发病过程中具有至关重要的作用。本文对近年来贲门失弛缓症免疫机制的研究进展进行总结，从病毒感染、免疫遗传、炎症细胞、细胞因子等方面进行综述，以期提高临床对该病的认识。