2022年 · 第42卷第05期

由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌(H.pylori)学组主办的第六次全国H.pylori感染处理共识会议于2021年12月17日在江西南昌召开。我国消化病学和H.pylori研究领域的专家们出席了会议，并分组起草了相关陈述。采用《牛津循证医学中心分级2011版》评估陈述的证据等级，根据推荐等级的评估、制定与评价(GRADE)系统的指导原则对陈述的推荐强度进行分级，并使用德尔菲法达成相关陈述的共识。构建的陈述通过多轮讨论修改后，由参会专家对陈述条款进行最终表决。本共识共30条陈述，分为四部分：①H.pylori感染的诊断；②H.pylori感染的根除指征；③H.pylori感染与胃癌；④H.pylori感染与胃肠道微生态。

目的 探究前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)在幽门螺杆菌(H.pylori)感染导致炎症反应中的作用机制。 方法 收集2020年5月1日至2021年1月31日初次就诊于十堰市太和医院消化内科的60例胃炎患者(H.pylori阳性和阴性患者各30例)与30例健康体检者，检测其血清PCSK9水平。选取H.pylori标准菌株、4种H.pylori临床分离菌株、正常胃上皮细胞系GES-1与THP-1细胞经诱导形成的巨噬细胞。将H.pylori菌株与胃上皮细胞系GES-1共培养以制备不同上清液培养基，设立磷酸盐缓冲液空培养基即阴性对照培养基(阴性对照组)、H.pylori与GES-1细胞共培养上清液培养基(H.pylori感染GES-1组)、正常GES-1细胞上清液培养基(H.pylori未感染GES-1组)、H.pylori与GES-1细胞共培养上清液+PCSK9中和抗体培养基(抗PCSK9组)、H.pylori与GES-1细胞共培养上清液+人免疫球蛋白G2培养基(同型对照组)。采用Transwell迁移实验、实时荧光定量聚合酶链反应、平板集落形成实验、H.pylori吞噬溶酶体共定位实验等比较H.pylori感染GES-1组、H.pylori未感染GES-1组和阴性对照组，以及抗PCSK9组和同型对照组的巨噬细胞迁移数、CC趋化因子受体(CCR2)mRNA相对表达水平、白细胞介素(IL)-6和细胞坏死因子(TNF)-α释放水平、CD8+ T细胞胞膜磷酸化水平、巨噬细胞菌落数，分析PCSK9对H.pylori感染导致炎症反应的调控机制。统计学方法采用独立样本t检验。 结果 H．pylori阳性胃炎患者的血清PCSK9水平高于H.pylori阴性胃炎患者和健康体检者[(384.00±57.57) μg/L比(208.80±48.89)、(176.10±47.14) μg/L]，差异均有统计学意义(t＝12.71、15.31，均P<0.001)。与阴性对照培养基相比，H.pylori标准菌株和4种分离菌株均可诱导正常胃上皮细胞系GES-1分泌PCSK9[(1 267.00±287.50] g/L比(2 717.00±199.20)、(4 858.00±302.40)、(3 167.00±334.20)、(6 075.00±597.30)、(4 283.00±331.20) g/L]，差异均有统计学意义(t＝10.15、21.09、10.56、17.77、16.85，均P<0.001)。H.pylori感染GES-1组的巨噬细胞迁移数、巨噬细胞CCR2 mRNA相对表达水平、IL-6水平、TNF-α水平和巨噬细胞菌落数均高于H.pylori未感染GES-1组和阴性对照组[132.20±5.67比84.83±4.62、39.83±4.12，8.66±0.94比6.52±0.47、1.00±0.09，(281.00±8.56) ng/L比(115.00±7.72)、(64.00±5.44) ng/L，(619.80±18.47) ng/L比(373.30±12.85)、(225.70±6.44) ng/L，(357.00±16.31)菌落形成单位(CFU)比(134.80±8.64)、(74.17±9.68) CFU]，差异均有统计学意义(t＝15.85、32.27，4.96、19.79，35.28、52.43，26.84、49.37，29.49、36.53；均P<0.001)。H.pylori感染GES-1组的H.pylori吞噬溶酶体共定位百分比，以及CD8+ T细胞胞膜CD3ζTyr142、杀伤分子颗粒酶B和穿孔素表达水平均低于H.pylori未感染组和阴性对照组[(15.33±1.86)%比(34.50±3.72)%、(65.67±3.56)%，464.20±120.80比1 924.00±262.10、2 390.00±484.10，(6.41±0.42)%比(17.37±0.73)%、(26.60±1.57)%，(6.84±1.37)%比(14.53±0.48)%、(26.22±1.21)%]，差异均有统计学意义(t＝11.27、30.70，12.39、9.45，30.50、31.90，25.96、13.00；均P<0.001)。抗PCSK9组的巨噬细胞迁移数、CCR2 mRNA相对表达水平、IL-6水平、TNF-α水平和巨噬细胞内菌落数均低于同型对照组[72.50±4.97比128.30±6.74、0.82±0.06比1.00±0.08、(85.50±4.37) ng/L比(277.70±8.98) ng/L、(291.80±13.69) ng/L比(615.30±12.65) ng/L、(111.50±10.21) CFU比(346.20±18.04) CFU]，差异均有统计学意义(t＝16.33、4.40、47.13、42.50、27.73，均P<0.001)。抗PCSK9组的H.pylori吞噬溶酶体共定位百分比，以及CD3ζTyr142、杀伤分子颗粒酶B和穿孔素的表达水平均高于同型对照组[(51.05±3.03)%比(16.71±1.91)%、2 948.00±384.00比1 156.00±178.60、(53.88±3.86)%比(5.88±0.93)%、(32.80±2.07)%比(6.83±0.54)%]，差异均有统计学意义(t＝23.49、10.36、29.60、29.76，均P<0.001)。 结论 H．pylori通过诱导胃上皮细胞释放PCSK9抑制CD8+T活化和细胞毒作用，还可招募巨噬细胞，激活核因子κB信号轴上调巨噬细胞炎症因子释放水平，抑制巨噬细胞的吞噬杀伤作用，调控炎症反应。

目的 探讨实验室检查指标对预测溃疡性结肠炎(UC)治疗后内镜下表现的临床意义。 方法 回顾性连续收集2015年1月至2020年12月北京大学人民医院收治的68例确诊UC患者的临床资料，按治疗前后内镜下出血、血管纹理、糜烂和溃疡程度分别分为进展[治疗后溃疡性结肠炎内镜下严重程度指数(UCEIS)评分高于治疗前]组和未进展(治疗后UCEIS评分不高于治疗前)组，比较2组患者的基线血小板计数、血小板体积、血小板压积、血小板分布宽度、血清白蛋白、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)，分析相关实验室检查指标对预测UC治疗后内镜下表现的意义。统计学方法采用独立样本t检验和受试者操作特征曲线(ROC)分析。 结果 按治疗前后内镜下出血严重程度分为进展组(12例)和未进展组(56例)，进展组患者的基线血小板计数和血小板体积均高于未进展组[(375.58±154.30)×109/L比(288.22±103.76)×109/L、(9.29±1.13) fL比(8.52±1.29) fL]，差异均有统计学意义(t＝2.40、2.08，P＝0.019、0.049)。按治疗前后内镜下血管纹理改变分为进展组(9例)和未进展组(59例)，进展组患者的基线血小板体积和血清白蛋白水平均高于未进展组[(9.58±1.18) fL比(8.54±1.26) fL、(41.49±5.08) g/L比(36.63±6.14) g/L]，基线CRP低于未进展组[2.26 mg/L(0.95 mg/L)比8.64 mg/L(26.08 mg/L)]，差异均有统计学意义(t＝2.32、2.32, z＝-2.27；P＝0.022、0.047、0.045)。按治疗前后内镜下糜烂和溃疡严重程度分为进展组(16例)和未进展组(52例)，进展组患者的基线CRP和ESR均低于未进展组[2.21 mg/L(5.26 mg/L)比10.63 mg/L(29.97 mg/L)、14.50 mm/1 h(15.25 mm/1 h)比17.00 mm/1 h(11.00 mm/1 h)]，差异均有统计学意义(z＝-3.64、-2.42，P＝0.001、0.020)。基线血小板计数评估UC治疗后内镜下出血进展的最佳临界值为336×109/L(灵敏度＝0.636，特异度＝0.852，曲线下面积＝0.698)；基线CRP评估UC治疗后内镜下糜烂和溃疡进展的最佳临界值为3.44 mg/L(灵敏度＝0.750，特异度＝0.727，曲线下面积＝0.727)。 结论 UC患者基线血小板体积、血清白蛋白和ESR对UC患者治疗后内镜下黏膜变化有提示意义，基线血小板计数和CRP可预测UC患者的疗效。

目的 评估肝细胞癌预测评分(PAGE-B)和改良肝细胞癌预测评分(mPAGE-B)预测经核苷(酸)类似物(NA)治疗的乙型肝炎病毒(HBV)相关肝硬化患者肝细胞癌发生风险的准确性和实用性。 方法 回顾性收集2009年6月至2014年12月于福建医科大学附属第一医院肝病中心经NA治疗的707例HBV相关肝硬化患者临床资料并对患者进行随访，分析肝细胞癌发生的危险因素，比较PAGE-B(纳入参数包括血小板计数、年龄、性别)、mPAGE-B(纳入参数包括血小板计数、年龄、性别、白蛋白)、Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分和天冬氨酸转氨酶与血小板计数比值指数(APRI)预测5年内肝细胞癌发生的受试者操作特征曲线下面积(AUROC)，并对mPAGE-B和PAGE-B进行风险分层分析。采用多因素Cox回归分析、受试者操作特征曲线(ROC)、Mann-Whitney U检验和Kaplan-Meier法进行统计学分析。 结果 707例患者年龄为(46.7±12.2)岁，其中男567例(80.2%)、女140例(19.8%)；乙型肝炎e抗原阳性率为56.4%(399/707)；PAGE-B为(15.90±4.24)分，mPAGE-B为(12.39±3.58)分，CTP评分为(6.88±2.15)分，APRI为1.80分(0.85分，3.79分)。707例患者随访(38.14±20.97)个月，肝细胞癌发病率为8.1%(57/707)。多因素Cox回归分析结果显示，高龄、血小板计数降低和HBV DNA定量降低是肝细胞癌发生的独立危险因素[Wald值＝20.44、5.64、9.25，HR(95%置信区间)为1.056(1.031~1.081)、0.994(0.989~0.999)、0.769(0.649~0.911)，P<0.001、＝0.018、0.002]。PAGE-B、mPAGE-B、CTP评分、APRI预测5年内肝细胞癌发生的AUROC(95%置信区间)分别为0.708(0.639~0.778)、0.724(0.657~0.778)、0.576(0.500~0.652)、0.516(0.443~0.589)。mPAGE-B与PAGE-B预测5年内肝细胞癌发生的AUROC比较，APRI与CTP评分预测5年内肝细胞癌发生的AUROC比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。CTP评分预测5年内肝细胞癌发生的AUROC小于PAGE-B和mPAGE-B，差异均有统计学意义(Z＝3.00、3.79，P＝0.003、<0.001)；APRI预测5年内肝细胞癌发生的AUROC均小于PAGE-B和mPAGE-B，差异均有统计学意义(Z＝4.75、5.46，均P< 0.001)。经PAGE-B评估为低危(<10分)组、中危(10~17分)组和高危(>17分)组分别为51例(7.2%)、394例(55.7%)和262例(37.1%)，肝细胞癌发病率分别为0(0/51)、4.8%(19/394)和14.5%(38/262)，年平均发病率分别为0、1.6%和5.5%，肝细胞癌5年累积发病率分别为0、7.3%、31.3%，高危组患者的肝细胞癌5年累积发病率高于中危组和低危组(log-rank检验值＝19.27, P<0.001)。经mPAGE-B评估为低危(<9分)组、中危(9~12分)组和高危(>12分)组患者分别为97例(13.7%)、246例(34.8%)和364例(51.5%)，肝细胞癌发病率分别为2.1%(2/97)、3.7%(9/246)和12.6%(46/364)，年平均发病率分别为0.6%、1.1%和4.7%，肝细胞癌5年累积发病率分别为2.4%、5.1%、26.7%，高危组患者的肝细胞癌5年累积发病率高于中危组和低危组(log-rank检验值＝18.64，P<0.001)。 结论 PAGE-B和mPAGE-B均可预测抗病毒治疗的HBV相关肝硬化患者5年内肝细胞癌的发生风险，筛查出肝细胞癌高风险的肝硬化患者，并指导临床医师应用更积极的筛查策略。

目的 基于消化内镜人工智能与互联网平台，探索构建一个安全规范、科学严谨的消化内镜数据库，为我国消化内镜人工智能数据质量控制提供参考和依据。 方法 针对12种常见消化道疾病，参考相关指南规范，讨论确定消化内镜图像数据的采集与标注标准；研发山东省多中心消化内镜数据在线采集与标注软件；采用国内市场保有量>5%的内镜设备，对参与图像采集与标注的数十位经验丰富的内镜操作医师统一进行数据标注讲解训练。自2019年7月至2020年7月前瞻性、连续性采集、标注来自山东大学齐鲁医院、山东省立医院、聊城市人民医院、临沂市人民医院、威海市立医院、泰安市中心医院、滨州医学院附属医院、烟台毓璜顶医院、山东大学齐鲁医院青岛院区9家医疗中心的内镜检查数据；经数据优化、脱敏、泛化后上传至服务器，经文件同步、数据处理和专家审核，构建山东省多中心消化内镜人工智能数据规范化采集与标注数据库，即云平台。采用描述性方法进行统计学分析。 结果 制定了山东省多中心消化内镜人工智能数据采集与标注标准；研发了山东省多中心消化内镜人工智能在线采集与标注软件；成功构建了山东省多中心消化内镜人工智能数据库，数据库中标注病灶43 010个，其中，早期食管癌病灶2 906个，早期胃癌2 912个，早期结直肠癌2 397个，结直肠息肉9 773个(腺瘤性息肉5 539个，非腺瘤性息肉1 161个，未定性息肉3 073个)，标注图像40 353张，标注检查数量11 289例次。 结论 山东省多中心消化内镜人工智能云平台采用统一标准和采集标注软件，保证了内镜数据的安全性、规范性，为我国消化内镜人工智能数据标准化采集、标注质量控制体系的构建和第三方数据监管提供了参考和依据。

目的 观察α1肾上腺素受体(α1AR)阻滞剂能否降低和拮抗α1AR激活导致的大鼠门静脉高压，为临床治疗门静脉高压提供新思路。 方法 α1AR激动剂选用去氧肾上腺素，α1AR阻滞剂选用阿呋唑嗪，采用门静脉穿刺注射给药并测量门静脉压力。将32只雄性Sprague-Dawley大鼠按随机数字表法分为4组。所有大鼠均在给药前测量基础门静脉压力；对照组大鼠按体重经门静脉注射0.9%氯化钠溶液(1 L/g)，门静脉高压模型组大鼠经门静脉注射去氧肾上腺素(1.5 μg/g)，以上两组在给药5和10 min后分别测量门静脉压力；阿呋唑嗪治疗组大鼠经门静脉予去氧肾上腺素(1.5 μg/g)5 min后测压，再予阿呋唑嗪(0.9 μg/g)，在5 min后再次测压；阿呋唑嗪预防组大鼠经门静脉给予阿呋唑嗪(0.9 μg/g)预处理1 min后测压，再予去氧肾上腺素(1.5 μg/g)，在1、5和10 min后测压。采用单因素方差分析、Dunnett-t检验进行统计学分析。 结果 对照组、门静脉高压模型组、阿呋唑嗪治疗组和阿呋唑嗪预防组分别有4、6、8、5只大鼠门静脉穿刺成功。门静脉高压模型组大鼠给药5和10 min后门静脉压力分别为(18.045±7.636)、(15.515±5.440) mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa) ，均高于给药前[(8.452±2.830) mmHg]，差异均有统计学意义(t＝2.89、2.82，均P<0.05)。阿呋唑嗪治疗组大鼠在注射阿呋唑嗪5 min后，门静脉压力为(10.088±3.743) mmHg，低于本组注射去氧肾上腺素5 min后[(16.146±4.324) mmHg ]和门静脉高压模型组注射去氧肾上腺素10 min后，差异均有统计学意义(t＝3.00、2.22，均P<0.05)。阿呋唑嗪预防组大鼠给药前，注射阿呋唑嗪后，注射去氧肾上腺素后各时间点的门静脉压力比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。 结论 α1AR是参与门静脉压力调节的重要因素，其阻滞剂能降低和拮抗α1AR激活导致的门静脉高压，对防治肝硬化门静脉高压进展具有重要意义。

结外自然杀伤/T细胞淋巴瘤是一种少见的与EB病毒感染相关的非霍奇金淋巴瘤，而结肠自然杀伤/T细胞淋巴瘤则更为少见。该患者以腹泻、腹痛为主要表现，病程长达6个月，结肠存在多部位溃疡并狭窄，病因诊断不明。经厦门大学附属中山医院消化内科、核医学科、影像科、血液内科、胃肠外科、病理科等多学科协作讨论并行手术治疗，最终确诊为结肠自然杀伤/T细胞淋巴瘤。该病常缺乏特异性临床表现，易被误诊为炎症性肠病、肠结核、结肠癌等疾病。现报告其多学科诊治经过以供临床参考。

门静脉高压症是肝硬化失代偿期的常见临床症候群，而食管-胃底静脉曲张破裂出血是重要的内科急危重症，出血量大，病死率高。超声内镜实时引导食管-胃底静脉曲张选择性断流术自2007年在全球首次开展以来，其价值和优势得到了愈来愈多临床工作的证实，应用日渐广泛。现报告1例应用可分离式系线磁控胶囊内镜确诊并采用超声内镜实时引导静脉曲张选择性断流术治疗的肝硬化合并食管-胃底静脉曲张破裂出血患者的临床诊治过程。

自身免疫性肠病(AIE)是一种以顽固性腹泻、严重营养不良、小肠绒毛萎缩、血清中存在抗肠上皮细胞抗体或抗杯状细胞抗体为特点的自身免疫病，主要见于儿童，成人罕见。部分患者病情进展迅速，短时间内出现重度营养不良表现，一旦被延误诊断将导致不良预后。现报告1例40岁女性AIE病例，通过及时诊断和恰当治疗获得良好的预后，随访3年未见复发。

艰难类梭菌感染是抗生素相关性腹泻的主要病原菌。近年来，国内艰难类梭菌感染的发病率显著上升，对公共健康造成了威胁。肠道菌群衍生的代谢物被认为是菌群和宿主相互作用的关键介质之一，对宿主生理有着复杂的影响。胆汁酸代谢是肠道菌群的主要功能之一。胆汁酸是宿主与肠道微生物沟通的重要信号分子，并且多项研究发现不同胆汁酸影响着艰难类梭菌的菌体生长、芽孢萌发和毒素产生。本文对胆汁酸在艰难类梭菌感染发病机制中的作用进行综述，探讨胆汁酸对艰难类梭菌感染治疗新选择的潜在价值。

结肠镜是肠道疾病筛查、诊断和治疗的首选方法，充分的肠道准备是获得优良结肠镜成像质量的重要先决条件。临床上常使用聚乙二醇作为肠道清洁剂，但此类肠道清洁剂需要摄入的剂量大、口感差，常导致肠道准备患者依从性差，影响肠道准备的充分性。本文通过综述国内外文献发现，在聚乙二醇中添加佳得乐、零度可口可乐、菠萝汁、咖啡、绿茶、橙汁、无糖薄荷糖滴、柑橘皮等辅助制剂有助于改善肠道清洁剂的口感，增加患者服药的依从性和耐受性。本文对聚乙二醇中添加辅助制剂改善口感的研究进展进行综述，为临床更好地应用聚乙二醇进行肠道准备提供参考。

内镜黏膜下剥离术(ESD)是治疗胃黏膜和黏膜下病变的有效方法。然而，由于ESD操作中视野有限，对医师的技术要求高，且存在手术时间长，以及易并发术中穿孔、出血等问题，无法达到最佳疗效，从而导致其临床应用受到一定限制。近年来，辅助牵引技术的发展极大改善了ESD的治疗效果。本文总结并讨论了目前临床常用的ESD辅助牵引方法在胃部病变中的应用情况。