2022年 · 第57卷第03期

目的 分析转诊系统内不同临床转诊时机由基层医院转诊至三级医疗中心的重度子痫前期（SPE）孕妇的母儿结局，探讨转诊时机对延缓早发子痫前期、减少SPE及其严重并发症发生和改善母儿结局的影响。 方法 通过临床观察研究，对2020年1月至2021年10月北京大学第三医院接受转诊并治疗后终止妊娠的159例SPE孕妇的临床资料进行分析。按转诊时的临床阶段分为发生SPE严重并发症后转诊38例（SPE-C组）、诊断SPE后转诊72例（a-SPE组）、诊断子痫前期后转诊15例（a-PE组）以及发现PE预警因素后转诊34例（Warn-s组）。再根据“高危孕产妇专案管理制度”五色系风险分类将159例转诊孕妇进行五色系分组，红色（高风险）及橙色（较高风险）为要求转诊至三级医院诊疗（红橙组，113例），黄色（一般风险）可在三级以下医院诊疗（黄色组，46例）。分析比较不同转诊时机的母儿结局及转诊时机对妊娠结局的影响。 结果 （1）临床阶段分组：159例转诊孕妇中，转诊临床阶段越晚，SPE严重并发症的发生率越高，转诊至终止妊娠间隔越短。SPE-C组的严重并发症发生率显著高于其他3组，转诊至终止妊娠间隔显著短于其他3组（P均<0.05）。Warn-s组的转诊孕周早于其他3组（P均<0.05），SPE发生孕周、妊娠终止孕周、SPE严重并发症发生孕周均在妊娠34周以后，显著晚于a-SPE组及SPE-C组（P均<0.05）；并且孕34周前SPE发生率、孕34周前SPE严重并发症发生率、孕34周前妊娠终止率、新生儿重症监护病房（NICU）入住率、NICU入住时长、孕28周前妊娠放弃率均显著低于a-SPE组和SPE-C组；活婴出院率为100%，显著高于a-SPE组和SPE-C组（P均<0.05）。a-PE组的SPE发生孕周和妊娠终止孕周也显著晚于a-SPE组及SPE-C组（P均<0.05）；孕34周前SPE发生率、孕34周前妊娠终止率、NICU入住率、NICU入住时长显著低于a-SPE组及SPE-C组（P均<0.05）。（2）五色系风险分组：按照妊娠风险五色系分类转诊要求，黄色组不在转诊范围内，但实际转诊后最终发生SPE。黄色组的SPE发生孕周、严重并发症发生孕周、妊娠终止孕周均晚于红橙组（P均<0.05），其孕34周前SPE发生率、SPE严重并发症发生率、孕34周前SPE严重并发症发生率、孕34周前妊娠终止率均低于红橙组，NICU入住率、NICU入住时长、孕28周前妊娠放弃率均少于红橙组，活婴出院率高于红橙组（P均<0.05）。（3）黄色组临床转诊时机分析：159例转诊孕妇中有46例（28.9%，46/159）可能排除在转诊范围外，属于五色系黄色风险分类，其中有6例发生严重并发症，其中4例在Warn-s组，2例在a-PE组；17例（37.0%，17/46）在孕34周前终止妊娠，其中12例在Warn-s组，5例在a-PE组；23例（50.0%，23/46）在孕34周前发生SPE，其中17例在Warn-s组，6例在a-PE组。（4）多因素回归分析：发现子痫前期预警因素后转诊是延缓SPE严重并发症发生的独立保护因素（P<0.05）；发现子痫前期预警因素后转诊以及诊断子痫前期后转诊均为延缓SPE发生和减少早发子痫前期发生的保护因素（P均<0.05）。 结论 转诊系统中不同转诊时机是影响母儿结局的关键因素之一；发现子痫前期预警因素或诊断子痫前期后及时转诊可以减少早发子痫前期，可以延缓SPE发生时间及减少SPE严重并发症；子痫前期临床发展衍变复杂，转诊时机以临床具体情形为主优于模式化的限定性转诊。

目的 分析妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的发病特点、诊断要点及预后，指导AFLP孕妇的管理。 方法 收集2009年1月至2019年12月首都医科大学附属北京妇产医院收治的34例AFLP孕妇的临床资料，对其一般情况、诊断特点、治疗情况及母儿预后等进行回顾性分析。 结果 本院AFLP的发生率为0.022%（34/152 383），发病年龄为（30.6±4.9）岁，诊断孕周为（35.3±2.4）周，多数以妊娠晚期不明原因的消化道症状为首发症状（53%，18/34），并伴有不同程度的肝酶水平升高。97%（33/34）采用剖宫产术终止妊娠；产前明确诊断的孕妇仅有1例经产妇阴道分娩，其母儿预后好。5例产妇转重症监护病房，其中2例急性肾功能衰竭，1例消化道出血，2例弥漫性血管内凝血，但无孕产妇死亡。2例新生儿重度窒息。 结论 应重视妊娠晚期的消化道症状，同时了解AFLP临床表现的多样性，以早期发现；AFLP一经诊断，尽快终止妊娠，以改善母儿结局。

目的 探讨子宫腺肌病患者凝血功能的变化及其临床意义。 方法 （1）回顾性分析2017年1月至2021年12月在南京医科大学第一附属医院就诊的25例健康妇女和25例子宫腺肌病患者，分析其经期和非经期凝血指标的变化情况。（2）分析同期在本院住院行子宫切除术的子宫腺肌病患者145例（非出血期观察组）和子宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者129例（非出血期对照组），比较两组患者术前的凝血指标。（3）分析同期在子宫出血期于本院门诊行诊刮术的子宫腺肌病患者154例（出血期观察组）和经妇科超声检查子宫肌层无病变的妇女147例（出血期对照组），比较两组在子宫出血期的凝血指标。（4）分析子宫腺肌病患者凝血指标与癌相关抗原125（CA125）、癌相关抗原19-9（CA19-9）、子宫体积的相关性。 结果 （1）25例健康妇女的凝血指标在经期和非经期间无显著差异（P均>0.05）；子宫腺肌病患者经期纤维蛋白原［FIB；2.61 g/L（2.50~3.10 g/L）］和D-二聚体［0.60 mg/L（0.40~1.00 mg/L）］均明显高于非经期［FIB为2.25 g/L（1.90~2.70 g/L）、D-二聚体为0.27 mg/L（0.20~0.40 mg/L）；P均<0.01］，经期凝血酶时间［TT；16.70 s（16.10~17.40 s）］明显低于非经期［17.95 s（17.20~18.40 s）；P<0.01）］。（2）与非出血期对照组相比，非出血期观察组子宫腺肌病患者的D-二聚体［0.26 mg/L（0.20~0.40 mg/L）］、血小板计数［257.0×109/L（212.0×109/L~308.5×109/L）］均增高（P均<0.01）。其中，FIB（r=0.237，P=0.004）和D-二聚体（r=0.373，P<0.001）均与CA125呈正相关，凝血酶原时间（PT；r=-0.208，P=0.012）和凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR；r=-0.201，P=0.015）均与CA19-9呈负相关。（3）与出血期对照组相比，出血期观察组子宫腺肌病患者的PT［10.70 s（10.10~11.20 s）］、PT-INR［0.93（0.90~1.00）］均减小，D-二聚体［0.41 mg/L（0.20~0.80 mg/L）］升高（P均<0.01）。其中，FIB（r=0.252，P=0.038）、D-二聚体（r=0.321，P=0.008）均与子宫体积呈正相关，活化部分凝血活酶时间（APTT；r=-0.190，P=0.018）和TT（r=-0.304，P=0.012）均与子宫体积呈负相关。（4）非出血期观察组和出血期观察组的子宫腺肌病患者，合并贫血者APTT和TT均显著低于非贫血者（P均<0.05）。 结论 子宫腺肌病患者在子宫出血期和非出血期均存在着高凝倾向，高凝倾向可能与子宫体积增大、血CA125水平升高、贫血相关。

目的 探讨影响卵巢上皮性癌（卵巢癌）患者预后的相关因素，构建列线图预测模型，对卵巢癌患者的预后进行评估。 方法 回顾性分析2016年8月11日至2018年7月11日在陆军军医大学第一附属医院进行初始治疗的208例卵巢癌患者的临床病理资料，包括年龄、术前有无腹水、有无新辅助化疗、手术方式、病理类型、病理分化程度、手术病理分期以及术前和化疗后血清癌相关抗原125（CA125）水平、人附睾蛋白4（HE4）水平、血小板计数、血小板计数/淋巴细胞计数比值（PLR）。对影响卵巢癌患者无进展生存时间（PFS）的相关因素进行单因素和多因素Cox比例风险模型分析，并以此建立卵巢癌患者PFS的列线图预测模型，评估其预测卵巢癌患者PFS的效能。 结果 单因素分析显示，有无新辅助化疗、病理类型、病理分化程度、手术病理分期以及术前和化疗后血清CA125、HE4水平、血小板计数、PLR均与卵巢癌患者PFS预后显著相关（P均<0.05）；多因素分析显示，手术病理分期、术前PLR、化疗后血清CA125水平、化疗后血清HE4水平均为影响卵巢癌患者PFS的独立因素（P均<0.01），以此建立的卵巢癌患者预后的列线图预测模型的一致性系数为0.749（95%CI为0.699~0.798），该模型具有显著的预测效能。 结论 基于手术病理分期、术前PLR、化疗后血清CA125水平和化疗后血清HE4水平这4个临床病理指标构建的列线图预测模型，有效预测卵巢癌患者初始治疗后的无进展生存情况，可帮助临床医师筛查高危患者并提供个体化治疗，以改善卵巢癌患者的预后。

目的 初步探讨血清外泌体长链非编码RNA（lncRNA）对卵巢上皮性癌（卵巢癌）的诊断价值。 方法 （1）收集2018年8月至2019年12月在广西医科大学附属肿瘤医院住院治疗的卵巢肿瘤患者，包括卵巢癌35例（恶性组）和卵巢良性肿瘤20例（良性组）；收集同期在本院体检的健康妇女15例（正常组）作为对照。抽取3组妇女的外周静脉血，采用商品试剂盒分离、纯化血清外泌体；外泌体的鉴定：透射电子显微镜观察外泌体的形态，NanoSight纳米颗粒分析技术分析外泌体的粒径分布，蛋白印迹（western blot）法检测外泌体的特异性标志蛋白分化群（CD）63、CD81、肿瘤易感基因101蛋白（TSG101）的表达情况。（2）随机抽取恶性组中4例卵巢癌患者（恶性测序组）和正常组中3例健康妇女（正常测序组），采用高通量测序技术分析两组妇女的血清外泌体差异表达的lncRNA，并筛选出差异表达明显的lncRNA；实时荧光定量PCR技术验证筛选出的差异表达lncRNA在恶性测序组和正常测序组妇女血清中的表达，进一步扩大样本量（即恶性组、良性组、正常组共70份血清）验证筛选出的差异表达lncRNA在其中的表达。（3）绘制筛选出的差异表达lncRNA诊断卵巢癌的受试者工作特征（ROC）曲线，评价其敏感度和特异度等诊断效能；构建多因子联合诊断模型，通过logistic回归模型结合ROC曲线，评价其对卵巢癌发生的诊断效能。 结果 （1）透射电子显微镜观察，血清外泌体为脂质双层膜结构，一侧呈凹陷的半球形或杯托样；NanoSight纳米颗粒分析技术分析显示，外泌体颗粒的直径峰值为127.6 nm，直径30~150 nm的外泌体颗粒占58.9%；western blot法检测显示，与卵巢癌细胞系SKOV3细胞相比，血清外泌体的特异性标志蛋白CD63、CD81、TSG101蛋白的表达强度明显增强。（2）高通量测序技术分析显示，相对于正常测序组妇女，恶性测序组患者血清外泌体中筛选出差异表达lncRNA 425个（其中上调23个、下调402个）；挑选上调、下调表达异常明显的lncRNA 6个，即FER1L6-AS2、LINC00470、LINC01811、CXXC4-AS1、LINC02343、LINC02428，采用实时荧光定量PCR技术对恶性测序组和正常测序组妇女血清进行验证，其表达情况与测序结果一致。随后对这6个lncRNA进一步扩大样本量验证，恶性组患者血清外泌体中FER1L6-AS2、LINC00470、LINC01811的表达水平分别升高至良性组、正常组妇女的1.66、1.84倍，2.05、2.46倍，2.94、2.35倍，CXXC4-AS1、LINC02343、LINC02428的表达水平分别下降至良性组、正常组妇女的29%、34%，40%、46%，42%、42%，同一lncRNA的表达水平在恶性组与良性组、恶性组与正常组中分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05），而良性组与正常组分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（3）6个差异表达lncRNA单独诊断卵巢癌的ROC曲线下面积（AUC）为0.722~0.805，具有中等诊断价值。联合因子预测模型1（包括FER1L6-AS2和LINC01811）、联合因子预测模型2（包括CXXC4-AS1、LINC02343和LINC02428）、联合因子预测模型3（包括FER1L6-AS2、CXXC4-AS1、LINC02343和LINC02428）的AUC分别为0.865、0.934和0.962，各联合因子预测模型的诊断效能均显著高于单一lncRNA的诊断效能（P均<0.05）。 结论 经实时荧光定量PCR技术验证，高通量测序技术是筛选血清外泌体差异表达lncRNA的有效方法；血清外泌体多个lncRNA联合检测对卵巢癌患者的诊断效能显著高于单一lncRNA检测。检测血清外泌体lncRNA可为卵巢癌的诊断提供新的思路。

目的 尝试建立北京地区胎儿颈部透明层（NT）厚度测量值的正常值范围并探讨用于筛查唐氏综合征的界值。 方法 收集4 879例于北京大学第一医院建档、产前检查并分娩的单胎妊娠孕妇，回顾性分析其妊娠11~13周+6超声检查中的头臀长（CRL）和NT厚度测量值，并随访妊娠结局。采用百分位数法估计正常单胎胎儿NT厚度测量值的正常值范围；分析NT厚度与CRL的相关性。比较非高龄组（<35岁）与高龄组（≥35岁）的NT厚度值。分别以NT厚度≥第95百分位数（P95）和NT厚度≥2.5 mm为标准计算两方法对于21三体的诊断率。 结果 （1）4 879例单胎胎儿中，正常胎儿4 517例，异常胎儿中21三体11例。（2）正常胎儿不同CRL分层对应的NT厚度值不同，45~<50、50~<55、55~<60、60~<65、65~<70、70~<75和75~84 mm对应的NT厚度的P95分别为1.98、2.02、2.05、2.19、2.30、2.41和2.43 mm；正常胎儿的CRL与NT值呈正相关（r=0.403，95%CI为0.378~0.427）；非高龄组孕妇与高龄组孕妇的NT值无显著差异（P>0.05）。（3）应用NT厚度≥P95诊断21三体的敏感度为72.73%，特异度为94.25%；以NT厚度≥2.5 mm为界值诊断21三体的敏感度为54.55%，特异度为97.41%。 结论 本研究初步建立了北京地区妊娠早期正常单胎胎儿不同CRL对应的NT厚度正常值范围，并发现以P95作为21三体筛查界值时敏感度更高，具有更高的临床实用价值。

目的 探讨妊娠期及产褥期颅内出血（ICHDPP）的临床特征、治疗策略及预后。 方法 收集2013年1月至2020年12月山东第一医科大学第二附属医院经头颅CT或MRI检查证实的7例ICHDPP患者的临床资料，回顾性分析其临床表现、治疗及母儿预后。 结果 7例ICHDPP患者中，无妊娠早期发病者，妊娠中期发病2例，妊娠晚期发病3例，产褥期发病2例；2例为脑动静脉畸形破裂出血，2例为产褥期静脉窦血栓导致颅内出血，动脉瘤破裂出血、原发脑室出血、子痫导致颅内出血各1例。7例患者均存在不同程度头痛；4例伴恶心、呕吐；4例伴抽搐；2例伴肢体瘫痪；1例伴意识障碍；1例伴肢体麻木。7例ICHDPP患者经手术治疗5例、保守治疗2例；孕产妇存活6例，死亡1例。随访3个月，格拉斯哥预后评分5分4例，4分2例，1分1例；7例新生儿（含1例双胎）均存活且无畸形发生。 结论 多学科协作诊疗，综合分析胎龄、胎儿状况、孕产妇状态、出血的病因及严重程度，制定个体化方案，有助于改善ICHDPP患者的预后。

目的 探讨高通量连接探针扩增（HLPA）联合染色体微阵列分析（CMA）技术在早期自然流产遗传学诊断中的应用价值。 方法 收集2020年2月至2021年2月在南京市妇幼保健院就诊的早期自然流产患者722例，分离绒毛并提取DNA，采用荧光定量PCR（QF-PCR）技术排除严重母体污染样本后，进行HLPA检测，HLPA检测结果阴性的样本进一步行CMA检测。 结果 排除10例严重母体污染样本后，最终共纳入712例早期自然流产患者；HLPA联合CMA技术在早期自然流产患者中总体染色体异常检出率为60.0%（427/712），其中异倍体为45.9%（327/712），多倍体为8.8%（63/712），染色体大片段结构异常为3.4%（24/712），致病性拷贝数变异为1.3%（9/712），全基因组单亲二倍体为0.6%（4/712）。染色体异常率在首次自然流产与复发性流产患者中分别为61.6%（265/430）、57.4%（162/282），两者比较，差异无统计学意义（χ2=1.240，P=0.265）。 结论 染色体异常是早期自然流产最常见的原因，HLPA联合CMA技术具有快速、准确、经济等优势，有望在早期自然流产遗传学诊断中得以推广。

遗传性抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）缺陷症是一种罕见的常染色体显性疾病，由SERPINC1基因突变引起。该病主要表现为体内AT-Ⅲ活性降低，增加静脉血栓及妊娠丢失的风险。目前，我国关于妊娠合并遗传性AT-Ⅲ缺陷症的报道较少，本文报道1例既往有肺栓塞病史、妊娠前确诊为遗传性AT-Ⅲ缺陷症患者，经过妊娠期抗凝治疗于孕39周顺产一活婴，妊娠结局满意；结合文献复习，以提高对妊娠合并遗传性AT-Ⅲ缺陷症的认识。

本文报告中国医学科学院北京协和医院收治的1例妊娠中期腹腔妊娠患者的诊疗经过，并复习相关文献，对其临床诊断及治疗方案的选择进行讨论。本例患者经过影像学检查确诊，并通过血管超声和血管造影进行胎盘供血的确认并阻断，通过开腹手术取出胎儿，胎盘保留于原位并定期随访。围手术期出血量少，未发生严重并发症，术后血hCG水平下降满意，结局良好。腹腔妊娠罕见，尽管随着产前保健的普及，多数腹腔妊娠在妊娠早期可被发现并终止，但其诊断和治疗在医疗资源不充足的地区仍然是较大的挑战。治疗上可尝试保守治疗及手术治疗。妊娠早期的腹腔妊娠进行腹腔镜手术创伤小且预后良好；妊娠中晚期的腹腔妊娠当预估移除胎盘会导致致命的大出血或器官损伤时可将胎盘原位保留，也可达到较好的治疗结局。

卵巢上皮性癌（卵巢癌）的主要病理亚型包括低级别浆液性癌、高级别浆液性癌、透明细胞癌、黏液性癌、子宫内膜样癌及恶性Brenner瘤。低级别浆液性癌的特征性分子改变为BRAF和KRAS基因突变，而高级别浆液性癌为TP53和BRCA基因突变。近年来，随着对卵巢浆液性肿瘤的起源，尤其是对低级别和高级别浆液性癌这两个病理亚型在组织病理学与分子生物学之间相关性的深入认识，进一步清晰了这两类肿瘤的特征与区别，这不仅有助于提高病理诊断的精准率，而且也有助于临床适时调整及不断丰富相应的治疗措施，包括对靶向治疗的选择范围及个体化治疗方案。

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期妇女最常见的生殖内分泌疾病，临床表现高度异质化且病因不明，受表观遗传和环境的影响。肠道菌群是一个巨大而复杂的微生态系统，参与人体健康的维持，肠道菌群变化与多种疾病密切相关。随着测序技术的发展，PCOS与肠道菌群的相关性研究越来越受到重视。大量人类和啮齿类动物模型研究表明，肠道菌群变化与PCOS的发生有关。本文就近年来有关肠道菌群与PCOS相关性的研究进行综述。