2022年 · 第14卷第02期

人类对糖尿病疾病的认识呈现动态进化的过程。糖尿病是以血糖升高为基本特征，受内外环境多因素影响，其临床表现和病理生理改变呈多维度变化和高度异质性。在以个体化健康研究为特色的精准医学时代，对糖尿病定义与分型多维度解析的证据积累，有助于我们对糖尿病的认识及其个体化诊疗实现从不确定（uncertainty），向准确（accuracy），再到精准（precision）发展。因此，本文通过对糖尿病定义/诊断/分型的演变做一回顾，总结当前糖尿病诊疗的进展，并就精准医学时代糖尿病诊疗的困惑与未来方向提出看法。

胰岛素的发现是生物医学历史上的大事，具有深远的意义。2021年是发现胰岛素100周年，发现胰岛素受体50周年。笔者介绍胰岛素的发现历史，并简要回顾了百年来有关胰岛素化学本质、结构分析、化学合成、测定、制剂演变、生物合成和加工处理、作用机制的研究历程。

我国住院高血糖患者比例逐年增高，院内血糖管理现状不容乐观。住院患者血糖控制不佳可直接导致许多不良临床结果甚至死亡。不少医院已逐步采用信息化血糖监测系统结合团队指导实施院内血糖管理，取得了较好效果，但也面临不少困难。进一步提升院内血糖管理效果，需要建立、健全院内血糖管理相关规章制度，搭建院内精准血糖监测平台，加强对血糖监测系统准入与管理、操作人员的培训与授权、质量保证体系的建立，组建血糖管理项目团队，规范执行高效的血糖管理流程，运用电子血糖管理系统和智能辅助管理工具，实现对院内血糖的主动监控和及时干预，减少院内高血糖和低血糖的损害，确保临床安全。

为建立规范化的糖尿病分型诊断流程，早期识别病因明确的糖尿病患者，指导临床精准诊疗实践，中国医师协会内分泌代谢科医师分会和国家代谢性疾病临床医学研究中心（长沙）特组织专家，制定了《糖尿病分型诊断中国专家共识》。笔者就共识出台背景与要点内容进行解读，旨在为同行应用提供参考。

糖尿病具有高度异质性，需要精细诊断分型，以实现精准治疗。如何建立糖尿病的规范化病因分型诊断流程，有序地综合临床表现、实验室检查和基因检测，从而正确分型诊断是临床亟需解决的问题。共识基于我国临床实践，结合专家意见及国内外最新指南，旨在规范糖尿病分型诊断流程，早期识别病因明确的糖尿病患者，指导临床诊疗实践。本共识内容主要包括糖尿病的分型建议、糖尿病的分型诊断依据及要点、不同类型糖尿病的临床特征和糖尿病分型诊断流程等。

目的 研究2型糖尿病（T2DM）患者发生慢性肾脏病（CKD）的危险因素，并着重分析肥胖与CKD发生的关系。 方法 纳入2009年1月至2019年6月在南京鼓楼医院就诊的18至75岁诊断为T2DM的患者，收集一般资料包括性别、年龄、体重指数（BMI）、收缩压、舒张压、糖尿病病程以及实验室指标包括血红蛋白（Hb）、白蛋白、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、尿酸、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、尿白蛋白/肌酐比值和估算的肾小球滤过率。肥胖定义为BMI≥28 kg/m2，超重定义为24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2。根据是否合并CKD，将研究对象分为合并CKD组和不合并CKD组。在不合并CKD的T2DM患者中，选取至少随访一次，随访时间超过12个月且随访数据完整的患者，按是否发生CKD分为发生CKD组和未发生CKD组。两组间各指标的比较采用t检验、非参数检验以及χ²检验。采用单因素及多因素logistic回归分析法分析T2DM患者发生CKD的危险因素，采用Cox比例风险模型分析随访的T2DM患者CKD发生的危险因素。采用限制性立方样条（RCS）拟合Cox回归模型来评估不同的BMI截点与CKD的关系。 结果 共纳入3 194例T2DM患者，其中合并CKD组620例，不合并CKD组2 574例。与不合并CKD组相比，合并CKD组T2DM患者BMI明显增高（P=0.005）。单因素logistic回归分析结果显示，性别、肥胖、收缩压、舒张压、Hb、白蛋白、TG、TC、FPG及HbA1c为T2DM患者发生CKD的影响因素（均P<0.05），将上述指标作为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示，肥胖（OR=1.058，95%CI 1.079~2.018），收缩压增高（OR=1.027，95%CI 1.018~1.035），TG增加（OR=1.087，95%CI 1.008~1.171），FPG增高（OR=1.042，95%CI 1.003~1.083）是T2DM患者发生CKD的影响因素（均P<0.05）。不合并CKD组中随访时间超过12个月且随访数据完整的T2DM患者共753例，其中，发生CKD组182例，未发生CKD组571例。Cox比例风险模型分析结果显示，在校正年龄、糖尿病病程、收缩压、AST、TG及FPG后，超重为发生CKD的危险因素（OR=1.95，95%CI 1.05~3.61）。RCS拟合Cox回归模型结果显示，T2DM患者BMI与CKD发生风险呈非线性关系，BMI在28~31 kg/m2的T2DM患者CKD的发生风险增加（均P<0.05）。 结论 T2DM患者肥胖与CKD密切相关，肥胖的T2DM患者，特别是BMI在28~31 kg/m2，容易发展为CKD。

目的 探讨无高尿酸血症的2型糖尿病（T2DM）患者血尿酸与骨骼肌指数（SMI）的相关性。 方法 为横断面研究。纳入2013年6月至2015年12月在重庆医科大学附属第一医院内分泌内科住院的1 104例T2DM患者，并收集所有患者的临床资料。采用双能X线骨密度仪评估身体成分，并计算SMI，SMI=四肢肌肉质量/身高2。肌量减少定义为SMI<7.0 kg/m2（男）或SMI<5.4 kg/m2（女），将研究对象按照肌量分为无肌量减少组和肌量减少组，并进行不同性别间的亚组分析，各组间临床资料的比较采用t检验、非参数检验和χ²检验，采用简单回归和多元线性回归分析法分析SMI与血尿酸的关系。 结果 无肌量减少组患者900例，肌量减少组患者204例，两组间血尿酸水平差异具有统计学意义［分别为（318.5±90.7）和（282.1±92.1）μmol/L，P<0.01］。按性别分组后该差异仍具有统计学意义［男性分别为（336.3±88.6）和（299.0±93.7）μmol/L，P<0.01，女性分别为（294.9±88.1）和（259.9±85.6）μmol/L，P<0.01］。简单线性回归分析结果显示，血尿酸与T2DM患者的SMI呈正相关（β=0.294，P<0.01）。按性别分组后，简单线性回归分析中两者的关系仍存在（男性：β=0.209，P<0.01；女性：β=0.208，P<0.01）。多元线性回归分析结果显示，校正年龄、体重指数、糖尿病足、肌酐、高密度脂蛋白胆固醇、血红蛋白、中性粒细胞百分比、超敏C反应蛋白、吸烟史、二甲双胍使用史后，血尿酸与T2DM患者的SMI呈正相关（β=0.052，P=0.022）。按性别分组后，女性的血尿酸与SMI呈正相关（β=0.087，P=0.012），男性的血尿酸与SMI呈负相关，但差异不具有统计学意义（β=-0.005，P=0.857）。 结论 无高尿酸血症的T2DM患者血尿酸水平与SMI呈正相关，提示尿酸与T2DM患者肌量减少的发生可能存在着一定联系。

目的 探讨糖化血红蛋白（HbA1c）和血浆致动脉粥样硬化指数（AIP）对中老年2型糖尿病（T2DM）发生风险的联合预测价值。 方法 本研究依托中国T2DM患者肿瘤发生风险的流行病学研究（REACTION），对2011至2014年在大连社区40周岁及以上人群中开展的流行病学调查资料进行回顾性分析，筛选基线无糖尿病的研究对象4 628例，3年随访后最终纳入4 033例。对研究对象进行标准问卷调查、体格检查，并检测血脂、HbA1c、空腹血糖（FPG）、糖负荷后2 h血糖（2hPG）等指标。通过二元logistic回归分析法分析基线HbA1c、AIP与随访时新发T2DM的关系，并构建二者对T2DM的联合预测因子。通过受试者工作特征（ROC）曲线评价HbA1c和AIP对T2DM发生风险的联合预测价值。 结果 与基线比较，3年随访时饮酒率、高血压患病率、2hPG、AIP水平升高，FPG及HbA1c水平降低（均P<0.05）。3年随访时新诊断T2DM 268例（6.65%）。二元logistic回归分析结果显示，校正年龄、性别、吸烟史、糖尿病家族史、体重指数、腰围、高血压、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇后，基线HbA1c和AIP升高均是T2DM发生的独立危险因素（OR=6.490，95%CI 4.406~9.560，P<0.01；OR=2.237，95%CI 1.352~3.700，P<0.01）。ROC曲线分析显示，基线HbA1c、AIP联合预测T2DM发生的曲线下面积（AUC）为0.712（P<0.05），合适切点为0.068 8，大于二者单独的预测的AUC（Z=3.100，P<0.05；Z=5.190，P<0.05）。 结论 基线HbA1c、AIP升高是3年后T2DM发病的独立危险因素，二者联合对T2DM的发生具有较好的预测价值。

目的 应用网状Meta分析，比较乙酰左卡尼汀（ALC）与其他常用口服药物治疗糖尿病周围神经病变（DPN）患者的疗效。 方法 检索中英文电子数据库从建库至2020年2月的文献，纳入包含以下1种或多种药物，包括ALC、α-硫辛酸（ALA）、依帕司他、甲钴胺、胰激肽原酶（口服单药疗法），治疗成人DPN的已发表随机对照试验（RCT）。以神经传导速度（NCV）为主要结局指标，次要结局指标包括波幅、神经症状和体征、疼痛等。采用贝叶斯方法（随机效应模型）对纳入的研究进行网状Meta分析，同时估计各个药物疗效的排序概率，计算其累积排序概率图下面积（SUCRA）。 结果 最终55项RCT纳入网状Meta分析，包括6 473例患者。所有纳入研究均含2个对比组，包括4种治疗药物（ALC、ALA、依帕司他、甲钴胺），其中，涉及ALC的研究为3项（2项对比安慰剂、1项对比甲钴胺）。与甲钴胺相比，ALC可改善正中感觉神经NCV［MD为4.0（95%CI为0.1~7.9）m/s］；而在其他神经相关的NCV改善上，尽管从排序结果看，相对于其他常用口服阳性药物，ALC可能在改善正中感觉神经（SUCRA为91.6%）、尺运动神经（SUCRA为69.3%）和尺感觉神经（SUCRA为77.8%）NCV更优；但相对效应值并未发现ALC与其他药物单药治疗有明显差异。 结论 在DPN治疗中，ALC可能具有改善感觉神经和疼痛的疗效优势，在其他结局上与其他常用口服药物疗效相似。

目的 探讨糖尿病微血管并发症（DMC）患者的肠道菌群特征。 方法 选取2019年9月至2020年11月于承德医学院附属医院内分泌科住院治疗的2型糖尿病（T2DM）患者。收集患者年龄、性别、吸烟史、收缩压、舒张压、体重指数（BMI）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、肌酐（CRE）、胰岛素的使用情况等指标，以及拟杆菌属、普雷沃菌属、双歧杆菌属等肠道菌群含量。依据是否合并微血管并发症将患者分为糖尿病微血管并发症（DMC）组和单纯糖尿病（DM）组。采用t检验、Mann-Whitney U检验或χ²检验对两组间各指标及肠道菌群含量进行比较。采用Spearman相关分析法分析肠道菌群与各指标的相关性。采用多因素logistic回归分析法分析DMC患病的危险因素。 结果 共纳入患者79例。其中，DMC组47例，DM组32例。与DM组相比，DMC组的拟杆菌属含量增加，普雷沃菌属、双歧杆菌属含量下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素logistic回归分析模型结果显示，随着拟杆菌属含量的增加，DMC患病率增加（OR=1.053，95%CI 1.016~1.091，P=0.005），在校正年龄、性别、吸烟史、收缩压、舒张压、BMI、HbA1c、血脂、肝酶、CRE、胰岛素的使用情况等混杂因素后，拟杆菌属仍为DMC的危险因素（OR=1.085，95%CI 1.023~1.151，P=0.007）；随着普雷沃菌属含量的增加，DMC患病率下降（OR=0.843，95%CI 0.737~0.965，P=0.013），在校正以上混杂因素后，普雷沃菌属仍为DMC的保护因素（OR=0.822，95%CI 0.681~0.993，P=0.042）。 结论 DMC患者肠道中存在菌群紊乱，随着拟杆菌属和普雷沃菌属含量的增加，DMC患病率分别出现增加和下降的不同结果，拟杆菌属为DMC的危险因素，普雷沃菌属为DMC的保护因素。

目的 探讨在方便门诊配药的糖尿病患者对其所使用的降糖药物的知晓情况及其影响因素。 方法 选取2018年12月至2020年6月于南京医科大学附属苏州医院方便门诊和所属医联体的社区卫生服务中心就诊的糖尿病患者。记录患者的年龄、性别、文化程度、糖尿病家族史、是否独居、服用降糖药物种类数、服用药物总种类数、糖化血红蛋白（HbA1c）等基线资料，根据药物知晓情况分为完全知晓组、部分知晓组和完全不知晓组，由专职临床药师对患者进行药物教育，分别于教育12周及24周后再次收集各组患者药物知晓情况，并再次检测HbA1c。两组或3组间临床指标的比较采用t检验、方差分析、Kruskal-Wallis秩和检验或χ²检验，采用多因素logistic回归分析法分析影响降糖药物知晓率的可能因素。 结果 共纳入1 811例糖尿病患者，其中完全知晓组占29.26%（530/1 811），部分知晓组占63.56%（1 151/1 811），完全不知晓组占7.18%（130/1 811）。对患者进行药物教育12周后，完全知晓组人数比例增至52.90%（958/1 811），部分知晓组比例减至42.08%（762/1 811），完全不知晓组比例减至5.02%（91/1 811）。药物教育24周后，完全知晓组人数比例为46.05%（834/1 811），部分知晓组比例为50.80%（920/1 811），完全不知晓组比例减至3.15%（57/1 811）。药物教育前、药物教育12周及24周后3组间的HbA1c差异均有统计学意义（F值分别为48.21、16.22和8.03，均P<0.001）。多因素logistic回归分析结果显示，年龄（OR=0.98，95%CI 0.97~0.99，P<0.001）、性别（OR=0.70，95%CI 0.57~0.86，P=0.001）、文化程度（OR=1.94，95%CI 1.57~2.39，P<0.001）、独居（OR=0.48，95%CI 0.35~0.65，P<0.001）、有糖尿病家族史（OR=1.28，95%CI 1.04~1.57，P=0.020）、服用降糖药物种类数（OR=0.56，95%CI 0.49~0.65，P<0.001）、服用药物总种类数（OR=0.19，95%C 0.16~0.22，P<0.001）均影响患者降糖药物知晓情况。 结论 糖尿病患者降糖药物知晓率较低，经过药物教育后患者对药物的知晓程度明显提高。影响糖尿病患者对其所使用的降糖药物知晓情况的因素较多，其中高龄、低文化程度、服用降糖药物的种类数及服用药物总种类数较多是其不利因素，而非独居、男性、有糖尿病家族史则有利于降糖药物的知晓。

目的 研究高胰岛素对低糖环境下近端肾小管上皮（HK2）细胞利用β-羟丁酸（BHB）供能的影响及其机制。 方法 在无糖及低糖环境下，用不同浓度BHB（0、0.5、1.0、2.0、4.0、8.0 mmol/L）干预HK2细胞24 h，检测BHB对HK2细胞增殖能力的影响。在不同时间（0、6、12、24、48 h）下，检测2.0 mmol/L BHB对HK2细胞三磷酸腺苷（ATP）产生的影响。将HK2细胞分为正常对照（NC）组、低糖（LG）组、BHB干预（LG+BHB）组和高胰岛素（LG+BHB+HI）组，检测HK2细胞促凋亡基因Bax mRNA表达水平，抗凋亡基因Bcl2 mRNA、细胞凋亡数量、回吸收白蛋白、ATP产生、线粒体数量以及过氧化物酶体增殖物激活受体共激活因子-1α（PGC1α）、线粒体融合蛋白1（Mfn1）、线粒体动力相关蛋白1（DRP1）蛋白及mRNA表达水平变化。采用不同浓度的胰岛素（5、50 ng/ml）干预HK2细胞，检测Na+偶联单羧酸转运蛋白1（SMCT1）蛋白及mRNA表达水平。两组间比较采用t检验，多组之间比较采用单因素方差分析。 结果 在无糖环境下，与0 mmol/L BHB组相比，2.0 mmol/L BHB组HK2细胞增殖能力增加（P<0.05）；在低糖环境下，与0 mmol/L BHB组相比，2.0 mmol/L BHB组细胞增殖能力无明显变化（P>0.05）。与2.0 mmol/L BHB干预0 h组相比，2.0 mmol/L BHB干预24 h组HK2细胞ATP产生明显增加（P<0.05）。与NC组相比，LG组HK2细胞Bax mRNA表达、细胞凋亡数量、DRP1 mRNA表达均增加（P<0.05），Bcl2 mRNA表达水平、细胞回吸收白蛋白、ATP产生、PGC1α、Mfn1蛋白表达均降低（P<0.05）；与LG组相比，LG+BHB组HK2细胞Bax mRNA、细胞凋亡数量、DRP1 mRNA表达均降低（P<0.05），Bcl2 mRNA表达、细胞回吸收白蛋白、ATP产生、PGC1α、Mfn1 mRNA及蛋白表达均增加（P<0.05）；与LG+BHB组相比，LG+BHB+HI组HK2细胞Bax mRNA、细胞凋亡数量和DRP1 mRNA表达均增加（P<0.05），Bcl2 mRNA、细胞回吸收白蛋白、ATP产生、PGC1α、Mfn1 mRNA及蛋白表达均降低（P<0.05）。与5 ng/ml胰岛素干预组相比，50 ng/ml胰岛素组细胞SMCT1蛋白及mRNA表达均降低（P<0.05）。 结论 高胰岛素可抑制近端肾小管上皮细胞对酮体的利用，机制可能与其抑制酮体回吸收蛋白SMCT1的表达有关。

本文报道2例因肝细胞核因子1β（HNF1β）基因变异突变所致的以肝功能异常为突出表现的早发糖尿病家系的临床及遗传学特征，并文献回顾HNF1β-青少年的成人起病型糖尿病（MODY）肝功能异常的病例特点。先证者1为女性，在30岁妊娠期间发现血糖升高。先证者2为男性，18岁查体时发现高血糖。均以肝酶升高为突出表现，胆红素正常，且不合并肾囊肿或肾功能异常。对2例先证者先后应用全外显子捕获及DNA拷贝数变异检测，并根据突变类型对家系成员进行验证，结果显示，先证者1及其父亲的HNF1β基因外显子4杂合突变c.1006C>G（p.H336D），先证者2及其母亲的17q12微缺失（1.49 Mb）。通过PubMed、CNKI及万方数据库共检索了HNF1β突变合并肝功能异常病例26例，文献回顾发现，HNF1β突变/缺失所致的疾病谱高度异质性，HNF1β基因变异所致的肝功能异常以肝酶升高为突出表现，胆红素及肝脏合成功能多正常，影像学表现隐匿，肝移植1例，无肝脏相关死亡报道。提示对合并不明原因肝功能异常的早发糖尿病患者，即使不伴随肾脏病变，仍需警惕HNF1β突变可能。该类患者需警惕应激状态下出现肝功能异常的加重并尽量避免经肝脏代谢药物的应用。

因反复发作的急性或慢性胰腺炎、胰腺外伤、胰腺良性疾病等情况需接受胰腺全部或部分切除术的患者，术后常发生糖尿病或糖耐量异常。自体胰岛移植可保留胰岛β细胞功能，是解决上述问题的有效方法。近年来，随着胰岛分离技术、移植方案及围术期管理的进步，自体胰岛移植的疗效也随之提高，已成为胰腺切除术后的必要治疗手段。该文对自体胰岛移植在胰岛分离和移植技术、适应证等方面的内容进行阐述，着重讨论自体胰岛移植的疗效及提高其疗效的潜在改进方案，并简要介绍自体胰岛移植在我国的应用现状。

近五十年来，肥胖的患病率以大流行的速度在全球范围内持续增长。研究表明，持久性有机污染物与肥胖的发生发展密切相关。本文综述了持久性有机污染物对肥胖的影响，以促进临床对肥胖发生发展的新认知，为肥胖防治提供新靶点。

基因治疗逐渐成为治疗遗传病、自身免疫性疾病和肿瘤等疾病的重要手段。近年来，人们一直致力于开发高效的基因传递载体以克服各种生理和系统性障碍。壳聚糖具有天然抑菌、止血和促进伤口愈合的能力，以及良好的生物相容性和生物降解性，已被用于药物递送系统以及制造与伤口愈合相关的基因传递系统的候选材料，其亦已被用作各类基因载体为各类难治性疾病的治疗提出新方向，比如作为小干扰RNA载体用于癌症的联合治疗，作为微RNA载体促进糖尿病大鼠皮肤创面愈合等。笔者对壳聚糖载体基因治疗在临床应用上的研究进展进行综述。

随着互联网技术及互联网设备的飞速发展，我国用于糖尿病社区管理的“互联网+”管理方法不断被运用于实际管理中。笔者就国内社区现有“互联网+”糖尿病管理方法中各类管理方案的优势进行综述，以期为“互联网+”糖尿病管理方法的发展与推广提供参考。

临床研究论文作为临床研究成果的主要呈现形式，具有重大的科学价值。使用临床研究报告规范能够提高论文的完整性、科学性和规范性，是产生高质量研究证据的关键。笔者将结合糖尿病经典案例，介绍临床研究常用的报告规范和论文撰写要点，以期为糖尿病临床研究论文撰写提供帮助和参考。