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2022年 · 第102卷第03期
出版日期 2022-01-18电子版 ￥14.00元
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述评
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重视影像组学的临床应用研究刘再毅 石镇维
中华医学杂志2022年 102卷 03期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20211119-02580
摘要
自影像组学的概念提出以来，国内外学者相继开展了众多关于影像组学的科学研究。国内外研究团队及其相应的研究在影像学上都取得了一定的成果，然而距离影像组学模型的临床应用，仍面临着诸多挑战。关于影像组学的研究热点、存在问题，以及未来的发展方向都需要关注和重视。
标准与规范
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中国神经重症临床研究优先发展方向科学声明中国卒中学会重症脑血管病分会 中华医学会神经病学分会神经重症协作组
中华医学杂志2022年 102卷 03期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210819-01888
摘要
神经重症医学作为新兴的神经病学和神经外科学亚专业，在中国的发展面临许多挑战。缺乏主题创新、设计合理及实施规范的临床研究是亟待解决的“瓶颈”问题。为解决这些问题，多学科专家学者共同探讨目前神经重症学科发展和临床研究的局限性和面临的挑战，总结出六个主要的优先发展和研究方向，包括脑水肿发生机制、转归预测以及基于新靶点的治疗药物的研发；多模态神经功能监测指导下的个体化评估与管理；血管开通后再灌注损伤的防治；脑损伤后意识障碍的机制、评估及管理策略；神经重症医疗质量控制和可持续改进体系的建立；智能化神经重症诊疗体系建设。希望这些指导意见能够促进我国神经重症医学的发展，全面提升神经重症医疗服务质量。
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中国卒中学会关于无症状性颈动脉狭窄筛查的科学声明中国卒中学会科学声明专家组
中华医学杂志2022年 102卷 03期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210728-01674
摘要
无症状性颈动脉狭窄（aCAS）是卒中发生的重要危险因素，但有关aCAS筛查的获益与风险意见不一。为进一步明确相关问题，中国卒中学会组织国内相关领域的专家展开讨论，结合了国内外研究进展、aCAS的循证证据和我国国情制定本科学声明。本声明提出对于普通人群不推荐常规开展颈动脉筛查，以期提高临床医生及相关人员开展aCAS人群评估及管理的理论性及可操作性，同时也提出了需要开展深入研究的临床问题和公共卫生问题。
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癌症相关性疲乏诊断与治疗中国专家共识中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会
中华医学杂志2022年 102卷 03期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210811-01789
摘要
癌症相关性疲乏（CRF）是癌症患者普遍存在的症状，患病率高，严重影响患者的生活质量，可能导致抗癌治疗中断，影响治疗效果。国际上已有CRF指南共识指导临床实践，而我国肿瘤医师对于CRF存在认识不足、诊断率低、管理不规范等问题。因此中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会组织国内专家整合现有的诊疗指南及临床研究，从CRF的定义与诊断、发病机制及影响因素、筛查和评估、干预与治疗等方面进行了讨论，并制定了本共识，旨在为癌症相关性疲乏的治疗和管理提供指导性建议。
影像组学
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肺部扩散加权成像影像组学特征的稳健性及再现性探讨万齐 王宇泽 李新春 夏晓颖 王鹏 彭玉 梁长虹
中华医学杂志2022年 102卷 03期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210608-01309
摘要
目的
探讨肺部扩散加权成像（DWI）影像组学特征的稳健性及再现性。
方法
前瞻性连续收集2019年1月4日至5月5日广州医科大学附属第一医院放射科行MRI检查的30例肺部结节/肿块患者，其中男16例，女14例，年龄27~69（57±11）岁。所有患者在自由呼吸状态下接受肺部平面回波成像（EPI）-DWI及快速自旋回波（TSE）-DWI检查，检查完成后间隔5 min各序列重复扫描一次，并重建相应的表观扩散系数（ADC）图。由两名放射科医师对各DWI及ADC序列（共8组图像）分别进行手动分割，并对每组图像提取6大类共396个影像组学特征。使用一致性相关系数（CCC）、动态范围（DR）评估两次扫描间特征的稳健性，以CCC和DR均≥0.85为稳健特征。通过组内相关系数（ICC）评估观察者内和观察者间特征的再现性，以ICC≥0.75为再现性好的特征。
结果
无论EPI或TSE技术，基于DWI图（TSE：n=197，EPI：n=169）提取的稳健特征数量均高于相应的ADC图（TSE：n=126，EPI：n=148）。TSE-DWI、TSE-ADC、EPI-DWI、EPI-ADC稳健特征占比分别为49.7%（197/396）、31.8%（126/396）、42.7%（169/396）、37.4%（148/396）。396个特征中有54个（13.6%）在所有序列中均表现出很好的稳健性（CCC和DR均≥0.85），且观察者内和观察者间具有很好的再现性（ICC≥0.75）。
结论
肺DWI影像组学特征具有一定的稳健性及再现性；不同序列及不同特征簇中具有不同比例的稳定特征，部分特征在不同扫描间、不同观察者间，甚至不同序列间都有很好的稳健性和再现性。
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基于动态增强MRI影像组学模型鉴别非肝硬化背景下乏脂肪型肝血管平滑肌脂肪瘤和甲胎蛋白阴性肝细胞癌的价值张源 赵香田 王明亮 韩路军 毛丽 李秀丽 梁长虹 刘再毅
中华医学杂志2022年 102卷 03期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20211110-02495
摘要
目的
探讨基于动态增强MRI影像组学模型术前鉴别非肝硬化背景下乏脂肪型肝血管平滑肌脂肪瘤（fp-AML）和甲胎蛋白阴性肝细胞癌（n-HCC）的价值。
方法
回顾性分析2010年10月至2020年7月广东省人民医院、中山大学肿瘤防治中心、复旦大学附属中山医院经手术病理证实的121例肝fp-AML和n-HCC患者完整资料，其中男75例，女46例，年龄23~80（55±12）岁。按入组时间顺序，将复旦大学附属中山医院（n=93）的患者划分为训练集（n=75）和内部测试集（n=18），广东省人民医院、中山大学肿瘤防治中心的患者作为外部测试集（n=28）。基于术前三期增强图像提取影像组学特征，使用联合互信息最大化（JMIM）特征选择算法提取最优特征子集，运用支持向量机（SVM）建立影像组学模型，绘制受试者工作特征（ROC）曲线评价模型诊断效能，并与2名放射科医生进行比较。
结果
影像组学模型鉴别肝fp-AML和n-HCC的曲线下面积（AUC）在内部测试集中为0.819（准确度72.2%），优于诊断经验10年的医生1（AUC=0.542，P=0.029）及2年的医生2（AUC=0.375，P=0.004）；在外部测试集中AUC为0.772（准确度71.4%），与医生1表现相当（AUC=0.661，P=0.442），优于医生2（AUC=0.400，P=0.008）。
结论
基于动态增强MRI影像组学模型对于术前鉴别非肝硬化背景下肝fp-AML和n-HCC准确度高。
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基于多序列MRI影像组学列线图预测上皮性卵巢癌患者对铂类药物化疗的敏感性毛咪咪 李海明 石健 邱钱赛 冯峰
中华医学杂志2022年 102卷 03期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210816-01844
摘要
目的
构建基于多序列MRI影像组学列线图，并探究其用于预测上皮性卵巢癌（EOC）患者对铂类药物化疗敏感性的价值。
方法
回顾性收集2015年1月至2020年5月南通大学附属肿瘤医院收治的114例经术后病理证实为EOC的患者资料，年龄32~76（57±8）岁。所有患者接受最大程度肿瘤细胞减灭术后均进行了铂类药物化疗，以化疗后6个月内是否复发，将患者分为铂耐药组（PR组）39例和铂敏感组（PS组）75例。所有患者治疗前均行MRI检查，在横轴位T2加权像（T2WI）、弥散加权成像（DWI）和T1加权像增强图像（T1CE）上沿着肿瘤实性成分轮廓勾画立体感兴趣区（3D ROI），应用AK软件提取影像组学特征。将患者按7∶3比例以分层抽样法随机分为训练集（80例）和验证集（34例），采用最大相关最小冗余（mRMR）方法对影像组学特征进行初筛，保留最大预测效能的特征，然后用最小绝对收缩选择算子（LASSO）回归分析进行特征降维，选择最优特征并构建影像组学模型。使用单因素分析筛选出临床相关因素，并结合影像组学评分（Radscore）使用多因素logistic回归分析构建影像组学列线图。应用受试者工作特征（ROC）曲线和决策曲线分析（DCA）评估影像组学模型、临床相关因素模型和影像组学列线图的预测能力和临床应用价值。
结果
相较于影像组学（12个最优的影像组学特征）模型和临床相关因素（术后残留病灶、中性粒细胞计数、糖类抗原199）模型，影像组学列线图显示出最优的预测效能：在训练集中，ROC曲线下面积（AUC）、诊断准确率、灵敏度和特异度分别为0.90（95%CI：0.82~0.99）、90.0%、89.0%和92.0%；在验证集中，上述指标依次分别为0.89（95%CI：0.78~1.00）、85.0%、87.0%和80.0%。DCA显示阈值在0.01~0.90范围内使用影像组学列线图预测EOC患者铂类药物化疗敏感性的临床应用价值较大。
结论
基于多序列MRI构建的影像组学列线图预测EOC患者对铂类药物化疗的敏感性具有较高的诊断效能。
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基于影像组学的肺亚实性结节侵袭性预测模型建立及分析吴晓璐 徐秋贞 陈文达 王涛 江锋莉 吕文晖 卢光明
中华医学杂志2022年 102卷 03期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210829-01965
摘要
目的
基于影像组学特征构建预测模型，预测肺亚实性结节非侵袭性/侵袭性的病理亚型。
方法
回顾性收集2015 年1月至2019年9月东南大学附属中大医院及东部战区总医院胸部高分辨率计算机断层扫描（HRCT）表现为肺亚实性结节、手术病理结果为不典型瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸润性腺癌（MIA）、浸润性腺癌（IA）共352例患者资料，其中男108例，女244例，年龄［M（Q1，Q3）］57（50，65）岁。根据病理分为非侵袭组233例和侵袭组119例。按照训练集：内部测试集：外部测试集大约3∶1∶1的比例分为训练集（215例，非IA/IA为155例/60例）、内部测试集（69例，非IA/IA为52例/17例）及外部测试集（68例，非IA/IA为26例/42例，均为东部战区总医院病例）。记录特定的结节定量参数、组学特征、形态学特征、患者临床资料、血清肿瘤标志物。LASSO 回归用于构建组学标签。使用 logistic 回归分析分别构建形态学模型、CT 模型、综合模型，在测试集进行验证。
结果
基于训练集筛选出2个最有意义的特征为Shape_MinorAxis（Gradient）、Glszm_ZoneEntropy（LBP）（均P<0.001），构建组学标签=1.065 75×Shape_MinorAxis（Gradient）+0.030 58×Glszm_ZoneEntropy（LBP）。综合组学标签、胸膜凹陷征、定量参数（直径、平均密度）构建的 CT 模型为最优模型，回归方程Ln（P/1-P）=-2.417 11+1.031 60×组学标签+1.203 06×直径+1.614 21×（胸膜凹陷征=有）在训练集、测试集的AUC分别为0.954（95%CI：0.927~0.981）、0.865（95%CI：0.764~0.966），优于形态学模型0.857（95%CI：0.796~0.918）、0.818（95%CI：0.686~0.949）及综合模型0.951（95%CI：0.921~0.981）、0.856（95%CI：0.730~0.982）。
结论
综合构建的CT 模型对预测以亚实性结节为表现的侵袭性肺腺癌具有较好的预测效能。
临床研究
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全国新型冠状病毒德尔塔变异株核酸检测室间质量评价韩彦熙 陈玉清 李金明 张瑞
中华医学杂志2022年 102卷 03期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20211018-02299
摘要
目的
明确我国现有核酸检测试剂对新型冠状病毒德尔塔变异株的适用性，了解全国临床实验室对德尔塔变异株的检测能力。
方法
采用基因工程方法制备无生物传染危险性的噬菌体病毒样颗粒模拟样本，发放到全国8 488家实验室，开展全国新型冠状病毒德尔塔变异株核酸检测室间质量评价。样本盘包括3支不同浓度的德尔塔变异株样本（7.5×102、1.5×103、6.0×103 拷贝/ml）、1支非变异株弱阳性样本（7.5×102 拷贝/ml）和1支阴性样本。计算实验室检测不同浓度德尔塔变异株样本的符合率、同等浓度水平的德尔塔变异株和非变异株样本的符合率，以及使用实验室数≥100家的各检测试剂对不同浓度德尔塔变异株样本的检测符合率、同等浓度水平的德尔塔变异株和非变异株样本的检测符合率。
结果
本次室间质量评价共计收到8 127份回报结果，成绩合格的实验室占98.77%（8 027/8 127）。样本的总符合率为99.64%（40 490/40 635），阴性符合率为99.73%（8 105/8 127），阳性符合率为99.62%（32 385/32 508）。德尔塔变异株阳性样本符合率随浓度减少相应降低。同浓度（7.5×102 拷贝/ml）水平的德尔塔变异株和非变异株样本符合率分别为99.41%（8 079/8 127）、99.51%（8 087/8 127），差异无统计学意义（P=0.392）。使用实验室数≥100家的各检测试剂的样本总符合率、阴性符合率和阳性符合率均>98%，对7.5×102 拷贝/ml的德尔塔变异株和非变异株样本检测的符合率差异均无统计学意义（均P>0.05）。
结论
德尔塔变异株未影响我国现有核酸检测试剂的适用性。临床实验室对德尔塔变异株和非变异株具有同等检测能力，但少部分实验室对弱阳性样本的检测能力需进一步提高。
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肌萎缩侧索硬化患者初次就诊时疾病进展速率及相关因素分析章婧虹 王红芬 杨飞 何正卿 冯枫 李懋 白炯明 王浩然 黄旭升
中华医学杂志2022年 102卷 03期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210728-01681
摘要
目的
探讨肌萎缩侧索硬化（ALS）患者初次就诊时病情进展速率与临床指标的关系，提高对ALS早期疾病特点的认识。
方法
收集解放军总医院第一医学中心神经内科在2016年6月至2021年3月的282例ALS患者的资料，总结疾病进展速率的主要类型，分析疾病进展速率（ΔFS）的特点及主要影响因素。
结果
282例患者中，男164例，女118例，发病年龄（53±11）岁。无论是上肢、下肢或球部起病，ΔFS与诊断延迟病程之间均满足非线性指数函数关系；上肢和下肢起病的运动功能亚组ΔFS与诊断延迟病程满足相同的函数关系。统计模型揭示在初次就诊时，可将ALS分为快速（ΔFS≥1.0分/月）、中速（ΔFS<1.0~≥0.5分/月）和慢速（ΔFS<0.5分/月）三种进展类型，上肢、下肢和球部起病的界值分别为发病8个月和20个月、9个月和24个月以及9个月和36个月。初次就诊时，发病年龄（P=0.008）、诊断延迟病程（P<0.001）、临床功能评分（ALSFRS-R）（P<0.001）、发病部位（P=0.006）在不同进展型患者间差异有统计学意义。中速进展型发病年龄明显高于慢速进展型［（54.9±10.4）岁比（50.2±9.6）岁，P=0.002］。在诊断延迟病程上，快速进展型［M （Q1， Q3），6（4，10）月］明显短于中速进展型［12（8，19）月，P<0.001］和慢速进展型［22（14，36）月，P<0.001）］，中速进展型明显短于慢速进展型（P<0.001）。ALSFRS-R指标中快速进展型［36（32，39）分］明显低于中速进展型［39（36，42）分，P<0.001］和慢速进展型［42（39，44）分，P<0.001］，中速进展型则明显低于慢速进展型（P=0.002）。在上肢起病患者比例中，快速进展型（20.3%）显著低于慢速进展型（42.2%，P<0.001）和中速进展型（37.5%，P=0.014）。相反，在下肢起病患者比例中，快速进展型（39.2%）则显著高于慢速进展型（28.9%，P=0.023），但与中速进展型（32.0%，P=0.061）没有差异。不同进展型球部起病患者比例比较差异无统计学意义（均P>0.05）。
结论
初次就诊时，ALS可分为快速、中速和慢速三种进展类型。在ALS早期，ΔFS受发病年龄、起病部位、诊断延迟病程和临床功能评分的影响。
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退变性及峡部裂性腰椎滑脱患者手术前后矢状位参数与生活质量相关性研究李玉乔 方钊 张东亮 董润北 周赵洪 李天豪 杨雄 孙天威
中华医学杂志2022年 102卷 03期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210720-01614
摘要
目的
探讨退变性腰椎滑脱（DS）及峡部裂性腰椎滑脱（IS）患者手术前后脊柱矢状位影像参数与健康相关生活质量评分的关系。
方法
回顾性分析2017年12月至2020年6月在天津市人民医院脊柱外科采用腰椎融合手术治疗的63例腰椎滑脱患者的临床资料。男16例，女47例，年龄（59±8）岁。依据疾病类型（DS及IS）和健康相关生活质量（HRQOL）评分差异进行分组，评估术后患者的症状及生活质量改善情况，分析两组患者手术操作相关因素及手术前后HRQOL评分差异与患者脊柱骨盆矢状位参数的关系。对比分析DS组和IS组患者HRQOL评分改善情况和脊柱骨盆影像学参数二者之间的相关性。
结果
DS组与IS组患者术后3次随访HRQOL评分与术前差异均有统计学意义（均P<0.05）。两组患者术后末次HRQOL评分与手术节段数、手术时间及术中出血量差异均无统计学意义（均P>0.05）。依据患者术后末次HRQOL评分对两组疾病患者行组内分析，DS组术后末次视觉模拟评分（VAS）>3分患者和≤3分患者之间骨盆倾斜角（PT）及骨盆入射角（PI）与腰椎前凸角（LL）匹配度（PI-LL）差异均有统计学意义（分别为13.7°±6.4°比26.6°±7.4°、5.1°±8.2°比18.2°±13.1°，均P<0.05）；同样，IS组术后末次VAS评分两组间PT和PI-LL差异亦均有统计学意义（分别为14.1°±6.9°比16.4°±8.7°、2.9°±9.7°比6.8°±9.8°，均P<0.05）。DS及IS两组中术后末次随访Oswestry功能障碍指数（ODI）>20分与≤20分患者的PT和PI-LL差异均有统计学意义（均P<0.05）。DS及IS两组患者的VAS评分改善情况与PT值呈正相关（r=0.76、0.78，均P<0.05）。DS组的PT、LL及PI-LL与ODI指数呈正相关（r=0.60、0.62、0.50，均P<0.05）；IS组的ODI指数改善与PT、LL及PI-LL亦存在相关性（r=0.22、0.41、0.76，均P<0.05）。
结论
DS及IS患者手术前后矢状位参数与生活质量具有一定相关性，重建LL与PI的匹配程度，并使骨盆前倾，将PT值降低至正常范围是治疗腰椎滑脱提高生活质量的重要目标。
综述
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卒中后免疫抑制综合征的早期识别和综合管理简邦豪 张炳俊 魏磊 伍爱民 陆正齐
中华医学杂志2022年 102卷 03期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210504-01056
摘要
卒中后免疫抑制综合征（SIDS）是缺血性卒中患者出现的严重并发症之一，导致患者免疫功能下降，从而增加患者感染、死亡和残疾的风险。本文结合相关文献及临床经验，阐述了SIDS高危患者的早期识别方法以及潜在的管理和治疗手段。血管危险因素、卒中的严重程度、免疫细胞计数、炎症免疫相关因子、营养学指标等是SIDS的相关危险因素，对危险因素进行管理，对症进行抗感染治疗、免疫调节治疗和肠道菌群干预，并给予必要的营养干预是潜在的治疗手段。
文献速览
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钆塞酸二钠增强MRI鉴别乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤和肝细胞癌张源
中华医学杂志2022年 102卷 03期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2022.03.101
摘要
血管平滑肌脂肪瘤（AML）是一种好发于中年女性的良性肝脏富血供肿瘤，术前影像学诊断正确率仅为20%~52%，尤其是乏脂肪型AML最易误诊为肝细胞癌（HCC）。AML与HCC的治疗方式截然不同，准确区分两者可避免AML患者因误诊为HCC而接受不必要的治疗。为研究乏脂肪型AML在钆塞酸二钠增强MRI上的表现，并能够在低危HCC患者中准确区分两者的影像学特征，该研究纳入2004年11月至2013年11月12例经病理证实为肝AML且无发生HCC危险因素的患者，并按照同样的纳入标准收集27例HCC患者作为对照，由两名放射科医生分析各自的形态学特征、增强模式和肝胆期（HBP）表现并达成一致。结果显示，AML比HCC患者更年轻，且主要发生于中年女性，而大部分HCC患者为老年男性；两者最常见的强化模式均是动脉期明显强化、门静脉期或过渡期呈低信号，但在肝胆期，AML较HCC更易表现为均匀低信号，且AML与脾脏的平均相对信号强度较HCC 更低。
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基于原发肿瘤表观扩散系数直方图分析预测高级别浆液性卵巢癌患者铂类药物化疗敏感性毛咪咪
中华医学杂志2022年 102卷 03期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2022.03.102
摘要
高级别浆液性卵巢癌（HGSOC）是最常见和最致命的卵巢癌组织学亚型，初始肿瘤细胞减灭术后进行一线铂类药物化疗是其标准的治疗方法，但其治疗后复发率高达75%。运用间隔6个月有无复发这一非常简单有效的方法对铂敏感及铂耐药患者进行分类，并能为后续的个体化治疗方案选择提供客观依据。弥散加权成像（DWI）可以利用表观扩散系数（ADC）检测细胞和细胞膜的完整性，以量化水分子在组织中的扩散程度，而基于ADC分析的直方图则可分析肿瘤的生物异质性。该研究通过治疗前阶段HGSOC原发病变全肿瘤区域和全实性肿瘤区域ADC直方图分析，对患者铂类药物的化疗反应予以预测。研究共纳入2011年2月至2018年10月期间入院的70例患者，其中铂敏感患者33例，铂耐药患者37例。比较铂耐药组和铂敏感组的年龄、治疗前癌抗原125水平、国际妇产科联合会分期、术后残余肿瘤、基于全瘤体积和基于肿瘤实性成分的ADC直方图参数。结果显示，铂敏感患者和铂耐药患者的临床特征无显著差异；两组间基于全瘤体积的ADC直方图衍生参数差异均无统计学意义。与铂耐药组相比，铂敏感组的基于肿瘤实性成分直方图参数的ADC均值显著升高，偏度和峰度显著降低。ADC均值、偏度和峰度的预测性能中等，曲线下面积分别为0.667、0.733和0.616。偏度成为铂耐药性的独立危险因素。表明原发肿瘤实性成分ADC直方图分析优于全瘤体积，对晚期HGSOC患者的铂类药物化疗反应具有预测价值。
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