2021年 · 第13卷第12期

随着糖尿病诊治水平的显著提高，营养管理的实践也在不断进步和更新。本文总结了2020年糖尿病治疗的临床营养实践及研究进展。各类糖尿病临床诊治指南的更新同时也在不断强调合理营养处置的实施。此外，随着精准医疗、人工智能、大数据的发展，精准营养、糖尿病营养流行病学、饮食模式或营养素选择、糖尿病生活方式干预逆转研究、代谢手术与饮食管理等不同领域的相关研究也在不断进展。

糖尿病已成为全球流行性疾病，我国糖尿病患者人数高居世界首位。但其病因和发病机制目前尚不清楚，我国代谢性疾病的总体卫生资源大多分布在疾病期或已出现并发症后，对于疾病的预防、早期识别和早期干预迫在眉睫。除成年期环境因素外，生命早期是具有高度组织可塑性的关键窗口。大量证据表明，生命早期营养在编程成年期代谢中发挥着至关重要的作用。鉴于此，本文总结归纳了生命早期营养对成年期糖代谢的影响及其潜在的表观遗传学机制，并概述了生命早期生活方式的改变以及饮食和营养干预对这些不良代谢重编程的保护效应，从新的视角为糖尿病的防治窗口前移提供理论依据和潜在靶点。

胰岛素注射相关皮下脂肪增生是胰岛素治疗过程中的常见并发症之一，会影响胰岛素的吸收和血糖控制。为规范长期胰岛素注射，降低皮下脂肪增生的发生率，本共识从皮下脂肪增生的流行病学、危险因素、组织病理学特征、发生机制及危害出发，明确了皮下脂肪增生的诊断和分型，并结合我国国情，提出了三级预防建议，倡导对医、护、患进行科学的胰岛素注射技术教育和培训。共识建议皮下脂肪增生应以预防为主，胰岛素注射期间应正确、规律性轮换注射部位，并推荐一次性使用胰岛素注射针头。

目的 探讨2型糖尿病（T2DM）患者饮食自我管理的影响因素及其与糖化血红蛋白（HbA1c）控制情况的关系。 方法 选择2021年5月11至20日在北京市朝阳区4家医院就诊的275例T2DM患者作为研究对象，采用微信问卷及面对面调查收集一般资料及疾病相关资料，利用《2型糖尿病患者饮食行为依从性测评量表》评估饮食自我管理情况（包括糖类脂肪类遵医行为、果蔬类遵医行为、烹饪方式进餐习惯、油盐类遵医行为、饮食自我监管方面5个维度及饮食依从性总评分）。体重分类按照世界卫生组织提出的中国成人体重指数（BMI）分类标准。对275例T2DM患者建立受试者工作特征（ROC）曲线检验患者饮食依从性总评分对HbA1c达标（<7%）情况的诊断切点，饮食依从性评分80.5分约登指数最大（0.240），依据此分数作为切点将患者分为遵从饮食控制组（98例）和不遵从饮食控制组（177例）。204例患者近3个月检测了HbA1c，根据HbA1c水平分为HbA1c达标组（HbA1c<7%，69例）和HbA1c不达标组（HbA1c≥7%，135例）。两组间比较采用t检验、χ²检验和Fisher确切概率法。采用多因素logistic回归及多元线性回归分析法分析患者饮食自我管理及HbA1c达标的影响因素。 结果 275例患者中超重115例（41.8%）、肥胖46例（16.7%）。与不遵从饮食控制组相比，遵从饮食控制组女性更多、超重及肥胖比例更低（均P<0.01）。多因素logistic回归分析结果显示，女性（OR=2.074，95%CI 1.195~3.600，P=0.01）与BMI<24 kg/m2（OR=2.317，95%CI 1.349~3.978，P=0.002）是遵从饮食控制的影响因素。将患者按照性别及BMI分层后比较各维度饮食依从性评分，结果显示，BMI<24 kg/m2的患者饮食依从性总评分及各维度评分均高于BMI≥24 kg/m2的患者（P<0.05），女性在除饮食自我监管方面的其他4个维度及饮食依从性总评分方面均优于男性（均P<0.05）。HbA1c达标组饮食依从性总评分高于HbA1c不达标组［分别为（82.0±12.4）和（75.6±12.9）分，P=0.001］，5个饮食依从性维度中除烹饪及进餐习惯外，其他4个维度评分，HbA1c达标组均高于HbA1c不达标组（均P<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，BMI<24 kg/m2（OR=3.007，95%CI 1.525~5.928）及遵循饮食自我管理（OR=3.003，95%CI 1.305~6.912）是HbA1c达标的影响因素（均P<0.05）。多元线性回归分析结果显示，教育水平（β=-0.175，P=0.022）及饮食依从性总评分（β=-0.162，P=0.026）与HbA1c水平存在负相关。 结论 本研究中T2DM患者BMI偏高、HbA1c达标率低。女性、非超重肥胖是饮食自我管理依从性较好的影响因素。BMI<24 kg/m2及遵循饮食自我管理是HbA1c达标的影响因素。有较高教育水平及饮食依从性评分的患者有更低的HbA1c水平。

目的 探讨膳食纤维补充剂对2型糖尿病（T2DM）患者的疗效。 方法 选择2020年10月至2021年4月在北京大学深圳医院内分泌科门诊就诊的60例T2DM患者，按照抛硬币法随机分为对照组（36例）和试验组（24例）。对照组维持原糖尿病饮食及生活习惯，试验组在原饮食习惯基础上第4至10天随餐服用膳食纤维粉共18.9 g/d。干预前予安装持续葡萄糖监测仪器，计算平均血糖值（MBG）、血糖的曲线下面积（GAUC）、葡萄糖在目标范围内时间（TIR）百分比、葡萄糖高于目标范围内时间（TAR）百分比、葡萄糖低于目标范围内时间（TBR）百分比、血糖标准差（SDBG）、平均血糖波动幅度（MAGE）。采用t检验或Wilcoxon符号秩检验比较两组受试者干预前后各指标的变化。 结果 膳食纤维补充剂干预后，与对照组比较，试验组的MBG、TAR、GAUC降低，差异均具有统计学意义（P<0.05），而两组间的TIR、TBR差异均无统计学意义（P>0.05）。与对照组比较，试验组的SDBG、MAGE降低，差异均有统计学意义（P<0.01）。试验组中与干预前比较，干预后的MBG、TAR、TBR、GAUC下降，TIR升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预后的SDBG、MAGE较干预前有所下降，差异均有统计学意义（P<0.01）。 结论 补充膳食纤维能改善T2DM患者整体平均血糖，改善日内血糖的波动，对血糖管理具有良好的调节作用。

目的 探讨代谢综合征（MS）组分中糖耐量减低（IGT）对2型糖尿病（T2DM）发病风险的预测作用。 方法 为回顾性队列研究。以2012年6月至2019年9月在解放军火箭军特色医学中心参加体检的1 989名年龄≥40岁且既往无T2DM的某部机关干部作为调查对象，对一般人口学信息、体格检查及实验室指标进行分析，并随访观察其T2DM发生情况作为研究结局。根据是否发生T2DM，将研究对象分为T2DM组和非T2DM组。采用Cox比例风险模型评估是否患有MS和（或）IGT人群发生T2DM的风险，并计算人口归因分数（PAF）以表达T2DM的发病归因于MS和IGT的比例。 结果 平均随访时间为5.1年。随访期间，共有291例（14.63%）确诊T2DM。与非T2DM组（1 698例）比较，T2DM组患者年龄较大，糖尿病家族史、吸烟史比例更高，并且腰围、体重指数、收缩压、甘油三酯、空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验糖负荷后2 h血糖水平更高（均P<0.01）。在调整年龄、性别、吸烟、饮酒、运动、糖尿病族家族史等混杂因素后，与非MS人群相比，基线时患有MS的人群T2DM的发病风险（HR=2.84，95%CI 1.20~6.69）及PAF（PAF=18.70%，95%CI 11.82%~25.60%）均显著升高。IGT人群的T2DM发生风险（HR=3.17，95%CI 1.88~5.34）和PAF（PAF=21.63%，95%CI 10.07%~35.53%）均高于糖耐量正常者。具有IGT的非MS人群（PAF=11.50%，95%CI 10.71%~19.83%）比糖耐量正常的MS人群（PAF=0.69%，95%CI -5.75%~11.47%）与T2DM发生关联更强。代谢异常组分中含有IGT的MS患者其T2DM发生风险（HR=4.39，95%CI 2.40~8.04）及PAF最高（PAF=21.87%，95%CI 10.63%~37.34%）。 结论 本研究MS且代谢异常组分中含有IGT的人群其T2DM发病风险高。

目的 探讨恩格列净联合胰岛素短期强化治疗对血糖不达标的2型糖尿病（T2DM）患者的临床疗效及安全性。 方法 选取2019年4月至2021年3月于河北医科大学第二医院内分泌科住院并需要接受基础加餐时4针胰岛素强化治疗的T2DM患者。采用随机数字表法将其随机分为恩格列净联合胰岛素短期强化治疗（EMPA）组和单纯胰岛素（门冬胰岛素+德谷胰岛素）短期强化治疗（Con）组。记录两组患者治疗14 d前、后空腹血糖（FPG）、糖化白蛋白（GA）、葡萄糖在目标范围内时间（TIR）及血糖波动相关指标［平均血糖波动幅度（MAGE）、血糖标准差（SDBG）、最大血糖波动幅度（LAGE）、日间血糖平均绝对差（MODD）］等，并记录两组患者血糖达标时间、每日胰岛素用量和低血糖发生情况等。组间比较采用t检验、t′检验、Mann‐Whitney U检验、χ²检验或Fisher确切概率法，组内比较采用配对t检验。 结果 最终完成试验患者共60例，其中EMPA组30例，Con组30例。治疗14 d后，EMPA组和Con组FPG较治疗前分别下降（6.10±3.03）和（5.79±3.90）mmol/L，GA较治疗前分别下降（7.17±2.81）%和（6.95±3.45）%，治疗后两组FPG、GA的变化值差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗14 d后，EMPA组的TIR、SDBG、LAGE明显优于Con组，差异均有统计学意义（P<0.05）。EMPA组和Con组的血糖达标时间分别为（4.2±1.4）和（6.7±1.9）d，门冬胰岛素平均用量分别为（17.7±5.8）和（21.4±7.8）U/d，德谷胰岛素平均用量分别为（12.3±4.0）和（15.1±5.2）U/d，差异均有统计学意义（P<0.05）。EMPA组和Con组的低血糖发生率分别为6.67%（2/30）和3.33%（1/30），差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 恩格列净联合胰岛素短期强化治疗不仅能有效控制血糖水平，缩短血糖达标时间，而且能同时降低血糖波动幅度，减少胰岛素用量，且安全性良好。

目的 评估基于注意力机制的深度学习网络模型——“慧眼糖网”模型在自然人群和糖尿病人群中筛查糖尿病视网膜病变（DR）的效能，以及分别应用单方位及两方位眼底照相的筛查效能。 方法 为横断面调查。自2016年12月至2017年6月，采取分层多阶段整群抽样的方法从全国8省共10个地区6个不同民族的18至70岁常住居民中选择代表性样本作为研究对象，共纳入8 948名参与者的17 118张眼底图像至“慧眼糖网”系统进行评分。以DR早期治疗研究（ETDRS）评分系统作为诊断DR的金标准对眼底图像进行分级。以“需转诊的DR（ETDRS>31）”作为参考变量，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，评价“慧眼糖网”的曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度，确定该系统的筛查效能。 结果 基于每位受试者，在自然人群中，使用“慧眼糖网”单方位眼底照相筛查“需转诊的DR”的AUC为0.941，灵敏度和特异度分别为98.15%、90.08%；两方位眼底照相筛查灵敏度为100%，特异度为86.91%。在糖尿病人群中，“慧眼糖网”单方位眼底照相筛查“需转诊的DR”时，AUC、灵敏度和特异度分别为0.901、98.08%和82.10%。 结论 在自然人群和糖尿病人群中，“慧眼糖网”系统均表现出较高的灵敏度和特异度，可以作为DR筛查的一种辅助手段。

目的 探讨老年2型糖尿病（T2DM）患者甲状腺功能与肌少症的关系。 方法 收集2017年4月至2019年4月于首都医科大学宣武医院内分泌科住院的年龄>60岁的T2DM患者。测定患者的四肢骨骼肌质量（ASM）、握力、步速等，并计算四肢骨骼肌质量指数（ASMI）；测定患者的游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）和促甲状腺激素（TSH）的浓度，并计算FT3/FT4比值。依据亚洲肌少症诊断标准将纳入患者分成肌少症组和非肌少症组。采用t检验或χ²检验对两组患者间的一般临床资料进行比较；采用偏相关分析和多因素logistic回归分析法探讨老年T2DM患者甲状腺功能与肌少症的关系。 结果 共纳入535例60岁以上的T2DM患者，肌少症组和非肌少症组患者分别为490例和45例。相比于非肌少症组，肌少症组患者的FT3及FT3/FT4比值更低（均P<0.05）。在老年T2DM患者中，FT3/FT4比值与ASMI、握力及步速均呈正相关（r值分别为0.240、0.242和0.227；均P<0.01），FT3与ASMI、握力及步速也均呈正相关（r值分别为0.300、0.366和0.296，均P<0.01）。多因素logistic回归分析结果显示，FT3/FT4比值降低是肌少症发病的独立风险因素（OR=0.396，95%CI 0.158~0.992，P=0.048）。 结论 在老年T2DM患者中，FT3及FT3/FT4比值与肌少症各组分（ASMI、握力及步速）呈正相关，FT3/FT4比值是肌少症发病的独立预测因子。

目的 对寡糖类敷料与非寡糖敷料治疗糖尿病足溃疡（DFU）进行成本效果分析。 方法 基于DFU的发生、发展路径，构建经济学评价的成本效果模型Markov模型。假定初始有10 000例DFU患者，分别进入寡糖类敷料组与非寡糖敷料组，以评价模型进行20年（40个周期）推算，将通过文献检索与临床专家咨询获得的两种敷料技术的疗效、成本和效用参数输入模型，计算两种敷料技术治疗后的长期成本效果，进行经济学评价［生存队列分析、成本-效果分析、敏感性分析（单因素敏感性分析、亚组分析和概率敏感性分析）］。 结果 20年后非寡糖敷料组的生存率为24.59%，寡糖类敷料组的患者生存率为27.42%。寡糖类敷料组人均总成本更低（非寡糖敷料组为168 069.56元，寡糖类敷料组为156 881.90元，后者降低11 187.66元），健康收益更多（非寡糖敷料组质量调整生命年为4.220年，寡糖类敷料组为4.471年，后者提高0.251年），经济性更优（增量成本效果比为-44 520.838元/质量调整生命年）。敏感性分析结果显示，愈合状态效用值、寡糖类敷料价格、寡糖类敷料组DFU到愈合状态转移概率、非寡糖敷料价格、小截肢状态效用值等参数对增量成本效果比（ICER）结果影响较大，截肢状态的误工损失和DFU的健康效用值对研究结果影响较小。 结论 在目前价格水平下，与非寡糖敷料对比，寡糖类敷料治疗DFU具有卫生经济性。

回顾分析解放军总医院第一医学中心内分泌科诊治的1例PIK3R1基因突变致SHORT综合征患者的临床资料，并进行文献复习。患者女性，16岁，主因“发现血糖升高1年半”入院。患者出生时低体重，萌牙延迟，自幼身高偏矮，至今无月经来潮。查体可见身材矮小，体型消瘦，全身皮肤偏黑、粗糙、四肢多毛；额头膨隆，眼距增宽，眼窝深陷，嘴角下垂，下颌尖且短，双耳大且耳位低；全身皮下脂肪少，颈部呈黑棘皮样改变，双足短指畸形。实验室检查结果提示胰岛素抵抗和糖尿病、高雄激素血症，大剂量胰岛素治疗效果欠佳。全外显子基因测序提示携带PIK3R1基因杂合突变（c.1945C>T，p.Arg649Trp），诊断为SHORT综合征，二甲双胍联合阿卡波糖治疗血糖达标。SHORT综合征是PIK3R1基因突变导致的一种罕见常染色体显性遗传病，临床医师应加强对该疾病的认识，避免漏诊及误诊。

Prader-Willi综合征（PWS）是由于位于父源15号染色体区域印记基因功能障碍导致的多系统疾病，表现为新生儿期喂养困难，肌张力低，生长发育障碍，行为、认知障碍，性格异常，多种下丘脑-垂体内分泌功能异常，如性腺功能减退、生长激素/胰岛素样生长因子-1轴功能障碍等，进行性发展为食欲亢进、严重肥胖，同时可以合并糖尿病、代谢综合征、睡眠呼吸暂停、心血管疾病等。本文中我们报道了2例成年期诊断的PWS合并糖尿病患者的临床特征及诊治策略，并探讨了新近治疗方法和疾病机制的研究进展，为该病的诊疗提供思考。

免疫检查点抑制剂是肿瘤免疫治疗的新手段，随着临床上应用的增加，其所导致的免疫相关不良反应也逐渐增多，糖尿病是较为少见的一种不良反应。该文报道一例经帕博丽珠单抗治疗后发生的以糖尿病酮症酸中毒起病的糖尿病患者，以期增加相关医师对此少见不良反应的认识。

近年来，肥胖在全球范围内的流行趋势非常严峻。进食增多和能量消耗减少都会导致肥胖，两者均受下丘脑调控。下丘脑是接受、整合与发放食欲调节信号、维持体重稳定的重要中枢。中枢或外周食欲调节系统的各种促进/抑制食欲的神经内分泌因子可在下丘脑内形成复杂的食欲调节网络和相互投射的神经环路，对食欲进行综合调控。本文重点综述了食欲的中枢调控机制，并阐述外周食欲调节系统对食欲中枢的影响，以期为防治肥胖症及其相关代谢疾病提供参考。

糖尿病肾脏病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是终末期肾病的最主要病因。然而除了肾素-血管紧张素系统阻断剂之外，治疗糖尿病肾脏病的药物进展有限。钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂作为一种新型的降糖药物，已有多项临床研究证明其确切的降糖效果和肾脏保护作用，且其肾脏保护作用独立于降糖作用。尽管SGLT2抑制剂的肾脏保护机制尚未完全明确，但已有多项基础研究从多个方面阐明了SGLT2抑制剂的作用机制。本文旨在综述SGLT2抑制剂治疗糖尿病肾脏病的作用机制，并展望其在未来的研究前景。

笔者对抗阻运动（RT）对2型糖尿病（T2DM）患者合并肌少症的发病机制进行综述。RT通过机械刺激激活PI3K/Akt/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）、mTOR/ULK1、IGF-1/PI3K/Akt/mTOR等信号通路，进而增加肌肉耗氧量，使肌毛细血管增加，诱导肌肉蛋白质合成、优化骨骼肌质量及功能。RT还可下调自噬特异蛋白LC31/LC3-1比率，减少p62蛋白水平，增加Beclin1、ATG5\12\7等自噬调节蛋白，改善肌细胞自噬障碍，有助于维持骨骼肌肌力、肌量，预防或改善T2DM。可根据患者具体情况，制定精准的个体化RT方案，增加其肌力和肌量，改善患者预后。

敷料在管理慢性伤口，尤其是针对糖尿病足溃疡（DFU）的治疗中发挥着重要作用。蔗糖八硫酸盐敷料通过抑制基质金属蛋白酶和血管生成特性发挥作用，可有效促进DFU创面愈合，提高患者舒适度，并节约成本、提高效益，但使用中仍需个体化评估患者情况。