2021年 · 第56卷第12期

子宫内膜异位症是生育年龄妇女的常见病、多发病。子宫内膜异位症诊治指南对于临床诊疗意义重大。距离2015年第二版“子宫内膜异位症的诊治指南”的发布已有6年，需要适时更新。中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组和中国医师协会妇产科医师分会组织全国专家对“子宫内膜异位症的诊治指南”进行了修订。本次指南修订中对2021年1月以前发表的临床研究进行了检索和评估，对诊治指南中临床证据尚不充分的部分采取了专家组讨论后推荐的形式。本次指南修订旨在为临床诊疗提供指导，提高我国子宫内膜异位症的诊治水平，更好地为患者服务。

卵巢恶性肿瘤的病理类型繁多、病情反复、治疗复杂，其中以卵巢上皮性癌最为常见。当前，卵巢恶性肿瘤的诊治步入了精准化、个体化的综合全病程管理时代，以患者为中心、以循证医学证据和诊治规范为依托的多学科团队（MDT）协作诊治能够提供优质的诊治决策，提高卵巢恶性肿瘤患者的生存率、改善生命质量。卵巢恶性肿瘤的MDT协作诊治需要良好的制度和管理、规范的实施、落到实处的执行，以打破专科壁垒，提高卵巢恶性肿瘤的诊治水平。

子宫内膜异位症（内异症）是育龄期女性的常见病、慢性病，是雌激素依赖性疾病，是进展型的疾病。随着近年来内异症临床研究和基础研究的不断深入，对内异症的认识也在不断地更新。新的诊治观念包括提高对内异症的认识，早诊断早治疗，以延缓疾病的进展；根据不同的临床问题、不同的年龄阶段进行分层处理，综合评估，选择适宜的治疗方法，掌握手术指征，规范手术操作；保护卵巢功能，促进妊娠；术后长期管理，减少复发，改善生活质量；强调手术治疗的优缺点，手术决策需权衡各种风险及获益；强调药物管理在长期管理中的意义以及对恶变问题的警惕和对患者的教育等。

目的 探讨输尿管子宫内膜异位症合并肾积水患者的诊断、治疗及预后。 方法 回顾性分析2000年1月至2021年1月北京大学第一医院诊治的92例输尿管子宫内膜异位症患者的临床病理资料。 结果 92例患者的年龄为（40.0±6.0）岁，输尿管子宫内膜异位症的发生率为0.9%（92/10 222）。92例患者中，11例（12%，11/92）无临床症状，81例（88%，81/92）存在痛经或腰腹痛等疼痛症状及泌尿系统症状。全部患者均合并肾积水和输尿管扩张；87例（95%，87/92）为单侧病变，其中左侧48例（52%，48/92），右侧39例（42%，39/92），5例（5%，5/92）为双侧病变；病变位于输尿管下段者73例（79%，73/92），中段19例（21%，19/92）；外生型71例（77%，71/92），内生型21例（23%，21/92）。38例（41.3%）行肾功能检查，其中轻度受损6例（16%，6/38），中度受损7例（18%，7/38），重度受损14例（37%，14/38），肾功能正常11例（29%，11/38）。开腹手术25例（27%，25/92），腹腔镜手术67例（73%，67/92）；输尿管松解术、输尿管狭窄段切除+输尿管膀胱再植术、输尿管狭窄段切除+输尿管端端吻合术、肾及输尿管全长切除术分别为52例（57%，52/92）、20例（22%，20/92）、12例（13%，12/92）和8例（9%，8/92）。术后成功随访78例（85%，78/92），中位随访时间108个月（范围：6~240个月）。68例（87%，68/78）术后复查泌尿系统超声，其中60例（88%，60/68）肾积水消失，8例（12%，8/68）肾积水较前好转。 结论 输尿管子宫内膜异位症大多数伴有肾功能受损，早期手术治疗可以有效解除泌尿系统梗阻，保护肾功能。

目的 探讨卵巢子宫内膜异位囊肿（OMA）合并深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）患者的临床特征及术后远期预后。 方法 回顾性分析2009年1月至2013年4月在北京协和医院由同一专业的子宫内膜异位症手术团队行腹腔镜卵巢囊肿剔除术的358例OMA患者的临床病理资料。术后至少随访8年。所有患者分为DIE组（合并DIE）和非DIE组（未合并DIE），并对其临床特征、手术结果和随访期间的远期预后进行比较分析。 结果 本研究共纳入OMA患者358例，其中DIE组190例（53.1%，190/358），非DIE组168例（46.9%，168/358）。DIE组与非DIE组的年龄分别为（33.7±5.4）和（32.5±5.3）岁（P=0.047），产次分别为（0.4±0.6）和（0.3±0.5）次（P=0.079）。DIE组与非DIE组术前的中重度痛经比例［分别为67.4%（128/190）、56.5%（95/168）］、慢性盆腔痛比例［分别为24.2%（46/190）、7.7%（13/168）］及血CA125水平升高比例［分别为79.9%（139/190）、65.2%（101/168）］均有明显差异（P均<0.05）。DIE组和非DIE组的手术时间分别为（75±21）和（39±36）min（P<0.01）。DIE组术中发现严重盆腔粘连的比例明显高于非DIE组，分别为91.6%（174/190）、53.6%（90/168），两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。DIE组较非DIE组合并子宫腺肌病的比例明显增加［分别为41.6%（79/190）、22.0%（37/168）；P=0.001］。DIE组总复发率较高（21.6%，41/190），其中疼痛复发率为15.8%（30/190），囊肿复发率为8.4%（16/190）；非DIE组术后总复发27例（16.1%，27/168），其中疼痛复发率为8.9%（15/168），囊肿复发率为10.7%（18/168）；两组的总复发率、疼痛复发率及囊肿复发率分别比较，差异均无统计学意义（P=0.185、P=0.067、P=0.460）。分析远期生育结局，DIE组和非DIE组患者的活产率分别为100.0%（65/65）和94.4%（68/72），两组比较，差异无统计学意义（P=0.120）。 结论 与未合并DIE的OMA患者相比，合并DIE的OMA患者疼痛症状更严重，血CA125水平更高，术中发现的盆腔粘连情况也更严重。两组术后总复发率及各类型复发率虽未见明显差异，但合并DIE的OMA患者疼痛复发比例升高。合并DIE的OMA患者在长期随访期间妊娠的可能性较低，是否合并DIE对生育结局的影响不明显。

目的 探讨吲哚菁绿（ICG）荧光显影应用于腹壁子宫内膜异位症（AWE）切除术的可行性、有效性和安全性。 方法 收集2021年7月1日至10月1日于中山大学附属第一医院行手术治疗的7例AWE患者，术中采用ICG（0.25 mg/kg）作为荧光显影剂，在近红外荧光腹腔镜辅助下进行AWE病灶的荧光显影，指导AWE的精准切除。切除AWE病灶并取其3、6、9和12点的切缘组织及病灶基底部组织送病理检查。记录静脉推注ICG后至荧光显影的时间、荧光显影率、荧光显影下切除病灶的时间、ICG使用相关的不良反应、围手术期并发症及病灶的病理检查结果。 结果 入组的7例AWE患者中，有5例患者的AWE病灶在静脉推注ICG后显影（荧光显影率为5/7），静脉推注ICG后至荧光显影的时间为（46.7±9.8）s。ICG荧光显影下切除病灶的时间为（16.4±7.0）min。所有患者均未发生ICG使用相关的不良反应，所有患者的腹壁切口均为甲级愈合。术后病理检查均提示所有切缘未见子宫内膜异位症病灶。 结论 ICG荧光显影可指导AWE病灶的精准切除，该技术的临床应用安全有效。

目的 探讨妊娠合并子宫腺肌病患者胚胎着床部位与病灶位置的关系对妊娠结局的影响。 方法 回顾性分析2018年1月至2020年12月因妊娠合并子宫腺肌病在浙江大学医学院附属妇产科医院住院治疗且可查到超声检查结果并能通过颈部透明层辨别胚胎或胎盘着床部位（≥孕11周）的95例患者的临床资料，复核超声检查结果，根据胚胎或胎盘着床部位与子宫腺肌病病灶位置的关系分为近距离组［指胚胎或胎盘着床部位在病灶上，或着床部位和病灶在子宫的同侧（即着床部位非常接近病灶），共59例］、远距离组（指胚胎或胎盘着床部位远离病灶，或着床部位和病灶在子宫的不同侧，共36例），进一步以妊娠28周为界将95例患者分为妊娠<28周（未能期待妊娠至28周即出现不良妊娠结局）和妊娠≥28周（妊娠至28周及以后），分析两组患者分别在这两个时间段中妊娠结局的差异。 结果 （1）95例妊娠合并子宫腺肌病患者的年龄为（34.8±3.5）岁。近距离组患者的年龄、孕前子宫大小以及初产妇、辅助生殖技术受孕、合并子宫内膜异位症、雌孕激素治疗史、病灶类型为弥漫性所占比例分别与远距离组比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）95例患者中，妊娠<28周的患者12例（13%，12/95），其中近距离组11例（19%，11/59）、远距离组1例（3%，1/36），两组比较，差异有统计学意义（χ²=5.100，P=0.027）。近距离组11例妊娠<28周出现不良妊娠结局的患者中，1例孕26周双胎妊娠先兆子宫破裂，5例妊娠中期胎死宫内，4例晚期难免流产，1例孕26周单胎活产；远距离组1例妊娠<28周出现不良妊娠结局的患者为晚期难免流产。（3）95例患者中，妊娠≥28周的患者83例（包括近距离组48例、远距离组35例），其最终妊娠结局均为活产。近距离组与远距离组相比，胎盘异常发生率（分别为60%、14%）、胎儿窘迫发生率（分别为27%、6%）、早产率（分别为67%、23%）、产时出血量［中位数分别为350 ml（范围：100~1 500 ml）、300 ml（范围：100~800 ml）］均显著升高（P均<0.05），而孕周［中位数分别为37周（范围：30~41周）、38周（范围：28~41周）］、新生儿出生体重［中位数分别为2 790 g（范围：1 170~4 040 g）、3 010 g（范围：980~4 320 g）］均显著降低（P均<0.05）。 结论 妊娠合并子宫腺肌病患者若胚胎着床部位位于病灶上或非常接近病灶，易发生不良妊娠结局，应严密监测、及早干预，以改善妊娠结局。

目的 探讨前置胎盘附着于剖宫产子宫瘢痕部位伴或不伴胎盘植入性疾病（PAS）对妊娠结局的影响。 方法 回顾性收集北京大学第一医院2015年1月1日至2020年12月31日分娩的有剖宫产史伴前置胎盘、且临床资料完整的孕妇共225例。根据孕妇是否伴胎盘植入分为植入组（172例，占76.4%）和非植入组（53例，占23.6%），比较两组孕妇的妊娠结局包括子宫切除率、产后出血率及输血率等。再根据胎盘植入程度将孕妇分为侵入组（包括植入性PAS及穿透性PAS，共153例，占68.0%）和非侵入组（包括粘连性PAS及非PAS，共72例，占32.0%），比较两组孕妇的妊娠结局。进一步行多因素回归分析，明确与不良妊娠结局发生相关的因素。 结果 （1）非植入组与植入组孕妇比较，子宫切除率低［分别为0（0/53）、12.2%（21/172）；P=0.005］，产后出血率低［分别为5.7%（3/53）、60.5%（104/172）；P<0.01］，输血率低［分别为7.5%（4/53）、66.9%（115/172）；P<0.01］，分别比较，差异均有统计学意义。（2）非侵入组孕妇无一例切除子宫，与侵入组比较，产后出血率低［分别为6.9%（5/72）、66.7%（102/153）；χ²=70.873，P<0.01］，输血率低［分别为6.9%（5/72）、74.5%（114/153）；χ²=90.869，P<0.01］，分别比较，差异均有统计学意义。（3）多因素回归分析显示，胎盘植入程度与产后出血（OR=27.622，95%CI为9.873~77.280，P<0.01）及输血（OR=36.912，95%CI为13.239~102.922，P<0.01）均呈显著正相关；随着胎盘植入程度加重，产后出血及术中输血的风险均显著增加。其他高危因素，包括前置胎盘类型和剖宫产术次数等与不良妊娠结局无显著相关性（P均>0.01）。 结论 前置胎盘附着于剖宫产子宫瘢痕处不伴PAS或仅为粘连性PAS不能作为临床上不良妊娠结局的预测因素，伴侵入性PAS将增加不良妊娠结局风险。

目的 探究体质指数（BMI）对于进行早卵泡期长效长方案体外受精或卵母细胞胞质内单精子注射法（IVF/ICSI）治疗患者的治疗过程以及新鲜周期胚胎移植妊娠结局的影响。 方法 回顾性分析2018年1月1日至2020年7月1日于南京医科大学第一附属医院首次行早卵泡期长效长方案的IVF/ICSI治疗患者的临床资料。按照患者的BMI分为低BMI组（BMI<18.5 kg/m2，141例）、正常BMI组（18.5≤BMI<24.0 kg/m2，1 663例）、超重肥胖组（BMI≥24.0 kg/m2，453例），分析各组患者的诱导排卵指标有无差异；再从3组中筛选出进行新鲜胚胎移植的患者分别命名为低BMI新鲜组（102例）、正常BMI新鲜组（1 266例）、超重肥胖新鲜组（373例），比较各组的诱导排卵情况和妊娠结局。 结果 本研究共纳入2 257例患者，低BMI组、正常BMI组及超重肥胖组患者的促性腺激素（Gn）启动剂量、Gn总天数、Gn总剂量均有显著差异（P均<0.01），超重肥胖组Gn启动剂量［（162±40）U］、Gn总剂量［（2 159±668）U］均最多、Gn总天数［（12.3±2.5）d］最长。超重肥胖组hCG日雌二醇及孕酮水平［分别为（7 474±4 852）pmol/L、（3.4±1.9）nmol/L］均显著低于低BMI组及正常BMI组（P均<0.01），获卵数［（8.4±4.1）个］较正常BMI组减少（P<0.05）。超重肥胖组患者的正常受精数、可移植胚胎数、高评分卵裂期胚胎数均较其他2组略减少，但差异均无统计学意义（P均>0.05）。进行新鲜胚胎移植的1 741例患者中，低BMI新鲜组的移植胚胎数［（1.2±0.4）个］较其他2组减少（P<0.05），正常BMI新鲜组患者的生化妊娠率、临床妊娠率、活产率较其他2组增高，但差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 在进行早卵泡期长方案lVF/ICSI治疗的患者中，BMI升高可能会影响诱导排卵反应，导致Gn用量增加、Gn诱导排卵的时间延长。虽然不同BMI的各组新鲜周期胚胎移植的妊娠结局尚无统计学差异，但考虑超重、肥胖患者后续妊娠后围产期不良风险增高，故临床工作中对于行早卵泡期长方案治疗的患者仍应重视控制BMI。

子宫腺肌病的临床表现主要为痛经、月经过多、子宫增大和不孕，是一种需要长期管理的慢性疾病，近来药物治疗越来越受到重视。地诺孕素是第4代人工合成孕激素，近年来在子宫内膜异位症的治疗方面取得了良好的效果，子宫腺肌病作为子宫内膜异位症同源疾病，地诺孕素对子宫腺肌病疼痛症状疗效显著，能够提高血红蛋白含量，维持基础雌激素水平，不引起低雌激素症状，可长期使用，治疗过程中常见可耐受的异常子宫出血，但临床应用仍需更多研究和探索。