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2021年 · 第101卷第45期
出版日期 2021-12-07电子版 ￥14.00元
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专家论坛
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腰椎皮质骨轨迹螺钉的临床应用与展望海涌 刘玉增 丁红涛
中华医学杂志2021年 101卷 45期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210607-01297
摘要
一直以来，椎弓根螺钉内固定腰椎融合术都被认为是腰椎退行性疾病治疗的金标准，但在合并骨质疏松的患者中，该术式常不能使患者获得长期满意的结果。近年来，皮质骨轨迹螺钉的出现成为了处理这些问题的另一种选择。随着临床与基础研究的深入，学者发现皮质骨螺钉内固定有助于提高固定强度、降低手术创伤、加速术后康复。本文基于目前的循证研究与临床应用体会，分析皮质骨螺钉的研究热点问题，介绍临床实践中的体会，为同道提供参考。
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腰椎皮质骨轨迹螺钉技术的应用拓展及相关问题申才良 章仁杰
中华医学杂志2021年 101卷 45期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210416-00921
摘要
皮质骨轨迹（CBT）螺钉技术在临床应用之初以应用于老年腰椎退变性疾病为主，下腰椎单节段或双节段占大部分。随着技术熟练和器械改进，疾病种类不断拓展，并且能与传统椎弓根螺钉技术搭配使用，在邻椎病翻修微创治疗和重度骨质疏松患者椎体强化固定中发挥着重要的作用。然而，CBT技术并未得到广泛应用，仍有相关问题需要明确及进一步研究。本文就腰椎CBT螺钉技术的应用拓展及其相关问题进行论述。
标准与规范
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大面积脑梗死外科治疗指南中华医学会神经外科学分会 国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会 海峡两岸医药卫生交流协会神经外科分会缺血性脑血管病学组
中华医学杂志2021年 101卷 45期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210729-01687
摘要
最新临床研究表明，早期去骨瓣减压可有效降低大面积脑梗死患者病死率，改善功能预后。因此，国外相继发表相关指南推荐对符合指征的患者进行外科治疗。为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会神经外科学分会组织多学科专家，结合相关研究结果，参考国外相关指南，基于循证医学原则及我国临床实践现状，制订了大面积脑梗死外科治疗指南，旨在提高我国医师对大面积脑梗死外科治疗的重视，规范手术的干预时机、适应证、手术方式及围手术期管理。
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中国数字化记忆门诊临床应用专家共识（2021）中国老年学和老年医学学会脑认知与健康分会 中国老年医学学会认知障碍分会 中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会 中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组
中华医学杂志2021年 101卷 45期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210824-01917
摘要
为进一步加强认知障碍早期防治、解决当前认知障碍诊疗的多项瓶颈问题，本共识推荐在传统记忆门诊基础上开展并逐步完善数字化记忆门诊建设，即在配置规范的各级医院，采用准确、适当的数字化辅助设备和电子化评估工具，对认知障碍潜在风险人群进行集中接诊、转诊、确诊、干预、随访等于一体的认知障碍全流程专病管理，提升认知障碍诊疗效率。
临床研究
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骶骨翼螺钉内固定在腰骶部退变疾病手术治疗中的临床应用丁红涛 刘玉增 海涌 关立 潘爱星 张希诺 韩渤 李越
中华医学杂志2021年 101卷 45期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210422-00966
摘要
目的
探讨骶骨翼螺钉在腰骶区L5/S1节段固定融合手术的安全性及可行性。
方法
回顾性分析2019年1月至2020年1月因腰椎管狭窄症于北京朝阳医院行L5/S1单节段经皮质骨轨迹螺钉联合骶骨翼螺钉减压固定植骨融合术患者的临床及影像学资料。临床资料包括手术时间、术中出血量、术后引流量等围手术期数据及随访期间疼痛及功能评分。影像学资料包括术前及术后随访X线及腰椎CT三维重建，根据影像学资料评估患者内固定位置、有无松动等并发症及融合情况。
结果
根据纳入排除标准，共计纳入16例患者，其中男7例，女9例，年龄（69.6±5.2）岁，随访时间（16.2±1.7）个月。患者手术时间（144±21）min，术中出血（103±20）ml，术后引流量（80±34）ml。患者术前腰痛视觉模拟评分（VAS）为（6.8±1.0）分，末次随访时改善至（0.9±0.7）分；腿痛VAS评分由术前的（6.1±0.9）分改善至末次随访时的（0.9±0.7）分；Oswestry功能障碍指数由术前的66.2%±8.0%改善至末次随访时的26.6%±7.2%，差异均有统计学意义（均P<0.05）。所有患者术后均未出现神经系统并发症，无切口感染，在随访期间未出现内固定松动及失败、融合器移位等情况，术后6个月融合率为68.8%（11/16）。
结论
采用皮质骨轨迹螺钉联合骶骨翼螺钉对腰骶部进行短节段减压固定融合手术来治疗腰骶部椎管狭窄症是安全可行且有效的。
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皮质骨轨迹螺钉在腰椎后路融合术后邻椎病中的应用及疗效分析李杰 陈意磊 陈斌辉 干开丰 刘军辉 单治 朱刃 范顺武 赵凤东
中华医学杂志2021年 101卷 45期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210416-00919
摘要
目的
探讨皮质骨轨迹（CBT）螺钉固定结合后路中线腰椎融合术（MIDLF）在腰椎后路融合术后邻椎病中应用的临床疗效。
方法
回顾性分析2013年5月至2019年8月浙江大学邵逸夫医院骨科应用CBT结合MIDLF技术治疗的16例MIDLF术后邻椎病翻修手术患者的资料，其中男9例，女7例，年龄（68±6）岁。手术原因：神经根痛4例、间歇性跛行10例、顽固性腰痛2例；初次手术融合的节段数：1节段11例，2节段5例，与初次手术间隔时间为（7.5±2.0）年。翻修手术节段：1例L2/3，6例L3/4，7例L4/5，2例L5/S1。患者术前均摄胸腰椎正侧位X线片，并行CT及MRI扫描检查。记录手术时间、术中出血、手术并发症等。应用视觉模拟评分（VAS）记录术前、各次随访时腰腿痛情况，应用Oswestry功能障碍指数（ODI）问卷表，评估患者手术前后的功能改善情况。
结果
16例手术均顺利完成，手术时间（170±30）min（120~240 min）；术中出血量（220±45）ml（100~280 ml）。1例峡部轻微劈裂，微调进钉点后顺利置入螺钉，1例术中脑脊液渗漏，术后予去枕平卧、加强抗感染对症处理后好转。随访时间（19.5±1.3）个月。术前VAS腰痛评分（2.9±1.7）分，末次随访为（1.8±0.5）分，差异有统计学意义（P<0.01）；术前VAS腿痛评分（5.9±1.5）分，末次随访为（1.5±0.4）分，差异有统计学意义（P<0.01）；术前ODI评分（34.5±3.2）分，末次随访（12.6±4.2）分，差异有统计学意义（P<0.01）。
结论
CBT内固定技术结合MIDLF用于腰椎后路融合术后邻椎病，具有损伤小、操作方便的优点，手术效果良好，可作为邻椎病翻修手术方案一种选择。
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儿童先天性脊柱畸形患者围手术期加速康复管理方案的效果评价张瀚文 刘昊楠 赵梦奇 郭东 李多依 祁新禹 曹隽 姚子明 石海霞 张学军
中华医学杂志2021年 101卷 45期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210430-01040
摘要
目的
探讨加速康复外科（ERAS）在儿童先天性脊柱畸形患者围手术期的治疗效果，总结临床经验。
方法
将2020年5月至2021年1月北京儿童医院收治的59例儿童先天性脊柱畸形患者纳入研究，所有患者均接受脊柱后路截骨矫形植骨融合内固定术。其中男22例，女37例，年龄（7.4±4.1）岁。根据管理模式将患者分为ERAS组（29例）和对照组（30例）。ERAS组患者围手术期采用加速康复管理模式，主要包括：高蛋白饮食、缩短禁食水时间、优化麻醉方案、多模式镇痛等。对照组患者采用传统围手术期管理模式。对比两组患者手术、饮食、疼痛评分、化验检查等指标。
结果
所有患者均顺利完成手术。术后3 d内ERAS组患者体温及疼痛评分均低于对照组（P<0.05）。ERAS组患者术后排气、排便时间为（1.0±0.8）d和（2.5±0.9）d，均明显早于对照组的（3.4±0.8）d和（4.0±1.1）d，差异均有统计学意义（均P<0.05）。术后第3天ERAS组患者C-反应蛋白为38（8，46）mg/L，明显低于对照组的47（22，93）mg/L，差异有统计学意义（P=0.023）。术后第3天血红蛋白水平ERAS组为（110.7±9.6）g/L，明显高于对照组的（104.5±11.4）g/L，差异有统计学意义（P=0.029）。术后ERAS组和对照组分别有8例（27.6%）和9例（30.0%）患者出现并发症（P=1.000），两组均以轻度腹痛、腹胀最为常见，多数未予特殊处理。
结论
ERAS是儿童先天性脊柱畸形患者围手术期安全有效的管理模式，与传统模式相比可显著提高治疗效率，值得临床推广应用。
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基于WARM模型的早期跨学科姑息疗法对非小细胞肺癌的疗效评价陈梦婷 余慧娟 杨列军 王思雄 田玲 刘师宏 余慧青
中华医学杂志2021年 101卷 45期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210607-01298
摘要
目的
探讨基于WARM（whole，assessment，revaluation，management）模型的早期跨学科姑息支持治疗对非小细胞肺癌（NSCLC）患者生活质量、心理状态、疼痛和营养状况的治疗效果。
方法
选择2019年10月至2020年6月重庆大学附属肿瘤医院初诊为晚期NSCLC患者60例，采用随机数字表法分成2组：标准抗肿瘤治疗组（SC组，n=30）和早期姑息治疗组（EPC组，n=30）。SC组患者接受标准抗肿瘤治疗；EPC组除接受标准抗肿瘤治疗外，还接受由肿瘤专科医师、姑息治疗护士、营养医师以及心理医师组成的多学科团队提供的综合治疗。观察并比较两组患者治疗前和治疗后6个月生活质量改善情况［肺癌患者生存质量测定量表（FACT-L）评分］、心理状况［医院焦虑和抑郁量表（HADS）以及患者健康问卷抑郁自评量表-9（PHQ-9）］、营养状况［患者主观整体营养状况评价量表（PG-SGA）］及癌性疼痛评分［疼痛数字评价量表（NRS）］。
结果
最终共45例患者完成6个月治疗，男24例，女21例，年龄38~82（60.5±1.7）岁；EPC组23例，SC组22例。EPC组治疗后6个月FACT-L量表得分为（122.3±1.6）分，优于SC组的（111.8±2.1）分（P<0.001）。EPC组与SC组相比具有更轻的HADS 焦虑量表评分：（1.1±0.3）比（2.9±0.4）分（P<0.001），更轻的HADS 抑郁量表评分：（0.7±0.3）比（3.6±0.4）分（P<0.001）。EPC组患者无抑郁率为100.0%（23/23），优于SC组的45.5%（10/22）（P<0.001）。SC组治疗后重度营养不良率为40.9%（9/22），中度营养不良率为50.0%（11/22），无营养风险率为9.1%（2/22）；EPC组治疗后中度营养不良率为60.9%（14/23），无营养风险率升高为39.1%（9/23），差异有统计学意义（P<0.001）。两组患者NRS评分差异无统计学意义（P=0.140）。
结论
基于WARM模型的早期跨学科姑息支持治疗可以提高NSCLC患者生活质量，改善心理状态和营养状况。
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能谱CT在肺纯磨玻璃结节鉴别诊断中的应用价值余蕊 侯金鹏 倪晓琼 亚洋 范国华
中华医学杂志2021年 101卷 45期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210423-00972
摘要
目的
探讨能谱CT定量参数在肺纯磨玻璃结节病变中的鉴别诊断价值。
方法
回顾性分析2017年8月至2019年9月苏州大学附属第二医院影像科行胸部能谱CT扫描且有病理结果的44例纯磨玻璃结节患者的临床资料，其中男18例，女26例，年龄26~79（51±12）岁。分为炎性病变组（12例）、浸润前病变组（17例）、浸润性腺癌组（15例）；为判断水基值鉴别腺癌浸润程度的效能，进一步将以上三组合并为两组，即非浸润性腺癌组（炎性病变+浸润前病变）和浸润性腺癌组。分别测量病灶动脉期、静脉期的碘基值、标准化碘基值及水基值；计算病灶动脉期、静脉期能谱曲线斜率（K40~70KeV）。运用单因素方差分析进行三组间比较及多重比较法进行两两比较。采用组内相关系数（ICC）检验评估三次测量数据的一致性。应用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评估水基值诊断效能。
结果
炎性病变组、浸润前病变组、浸润性腺癌组三组动脉期及静脉期的水基值差异均具有统计学意义［动脉期：（291.95±58.66）mg/cm3、（297.61±63.96）mg/cm3、（374.52±60.62）mg/cm3；静脉期：（277.07±33.78）mg/cm3、（291.74±50.49）mg/cm3、（373.33±75.12）mg/cm3］（均P<0.05）。进一步两两比较：动脉期、静脉期水基值在炎性病变组与浸润前病变组之间差异均无统计学意义（均P>0.05）；浸润性腺癌组与炎性病变组、浸润前病变组间差异均有统计学意义（均P<0.05）。在鉴别浸润性腺癌和非浸润性腺癌组（炎性病变+浸润前病变）的纯磨玻璃结节上，静脉期水基值AUC最大（0.770），以349.31 mg/cm³为最佳阈值时，灵敏度和特异度分别为66.67%、93.10%。动脉期、静脉期的能谱曲线斜率、碘相关参数（碘基值、标准化碘基值）在三组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。
结论
能谱CT定量参数水基值在纯磨玻璃结节定性诊断中能较好鉴别炎性病变、浸润前病变和浸润性腺癌，有助于肺纯磨玻璃结节的定性分析。
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2020中国超声甲状腺影像报告和数据系统在甲状腺结节鉴别诊断中的应用价值毛森 赵鲁平 李小花 孙逸芳 苏红 张琰 李开龙 范东晨 张梦雨 孙志刚 等
中华医学杂志2021年 101卷 45期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210401-00799
摘要
目的
评估中国超声甲状腺影像报告和数据系统（C-TIRADS）在甲状腺结节鉴别诊断中的应用价值，并与Kwak等提出的超声甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）（K-TIRADS）、美国放射学会提出的TIRADS（ACR-TIRADS）比较。
方法
回顾性收集2018年1月至2020年11月济宁医学院附属医院甲状腺外科1 750例患者的2 029个甲状腺结节的资料，其中男328例，女1 422例，年龄6~86（47±12）岁。以结节为统计学单位，按结节大小分为≤1.0 cm结节组（997个）和>1.0 cm结节组（1 032个）。通过3种TIRADS分别对所有结节进行恶性风险分层并预测良恶性。以病理结果为参考标准，构建受试者工作特征（ROC）曲线分析并比较3种TIRADS鉴别诊断甲状腺结节的价值。
结果
根据ROC曲线分析，C-TIRADS、K-TIRADS、ACR-TIRADS在两组结节中的最佳诊断点分别为4A、4b、4。对于恶性结节的诊断，在≤1.0 cm组和>1.0 cm组，C-TIRADS的曲线下面积（AUC）值分别为0.772、0.892，显著高于K-TIRADS（0.762、0.869）和ACR-TIRADS（0.735、0.832）（P<0.05）。C-TIRADS的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为94.99%、59.41%、86.46%、88.13%、78.89%（≤1.0 cm结节组）和88.34%、90.05%、89.34%、86.33%、91.57%（>1.0 cm结节组），3种TIRADS中，C-TIRADS在两组结节中的灵敏度、准确性和阴性预测值均最高。
结论
3种TIRADS均具有较高的诊断价值，C-TIRADS的整体效能最佳，可有效地辅助临床医生做出管理意见，值得在临床中推广应用。
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前列腺根治术前预测国际泌尿病理协会病理分级≥2的模型建立与评估王焰峰 张跃跃 檀双秀 潘鹏 魏超刚 沈钧康
中华医学杂志2021年 101卷 45期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210824-01915
摘要
目的
基于2014版国际泌尿病理协会（ISUP）病理分级标准，建立并评估在前列腺根治术（RP）前可预测前列腺癌（PCa）患者根治术后ISUP病理分级≥2级的预测模型。
方法
回顾性收集2017年1月至2020年9月苏州大学附属第二医院171例经RP且获得术后全标本病理结果的患者临床资料，年龄46~83（70±7）岁。以患者RP后ISUP病理分级为金标准，根据病理分级是否≥2级分为两组（ISUP病理分级=1级患者42例，IUSP病理分级≥2级患者129例）。采用logistic回归分析筛选RP后ISUP病理分级≥2级的预测因子，建立模型并采用受试者工作特征（ROC）曲线评估各模型诊断RP后病理分级≥2级的效能，并通过DeLong检验进行比较。
结果
相比ISUP病理分级=1级患者，IUSP病理分级≥2级患者的前列腺特异性抗原（PSA）、前列腺特异性抗原密度（PSAD）增加［14.21（8.57，24.98）ng/ml比7.98（5.41，12.54）ng/ml、0.33（0.20，0.74）μg.L-1.ml-1比0.16（0.12，0.24）μg.L-1.ml-1］，前列腺体积（PV）减小［48.62（34.17，73.99）ml比38.94（28.15，54.84）ml］（均P<0.05）。多参数磁共振成像（mp-MRI）前列腺影像与报告系统（PI-RADS）评分、穿刺针数阳性比例及穿刺ISUP病理分级在两组间差异亦有统计学意义（均P<0.05）。mp-MRI PI-RADS评分（OR=3.337，95%CI：1.990~5.593）和穿刺ISUP病理分级（OR =4.041，95%CI：1.960~8.334）组成的联合模型对RP后ISUP病理分级≥2级具有最高的诊断效能（AUC=0.916，P<0.05）。
结论
mp-MRI PI-RADS评分和穿刺ISUP病理分级组成的联合模型对RP后ISUP病理分级≥2级具有最高的诊断效能。
病例报告
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隧道式切除婴幼儿重症静脉血管畸形伴内出血一例林俊杰 乔军波
中华医学杂志2021年 101卷 45期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210809-01771
摘要
本文报道1例1岁2个月婴幼儿左侧颈、胸及腋窝大面积静脉血管畸形伴内出血的重症病例，介绍了手术方法及治疗流程。详细、准确、及时地判断疾病的严重程度及变化趋势，评估手术治疗利弊，联合多学科会诊，制定个体化治疗方案，可以保证患者良好的预后。
综述
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皮质骨轨迹螺钉技术在脊柱外科的应用李越 刘玉增 潘爱星 丁红涛 张希诺 关立 海涌
中华医学杂志2021年 101卷 45期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210425-00985
摘要
皮质骨轨迹（CBT）螺钉技术具有生物力学稳定、切口小、对后方软组织剥离少、术后康复快等优势，自提出以来受到了广泛认可。CBT螺钉技术使用CBT螺钉进行固定，其头端螺纹螺距较尾端更近，增大了螺钉与皮质骨的接触面积。近些年来被广泛应用于骨质疏松、腰椎翻修、邻近椎体疾病等脊柱外科疾病。本文将从CBT螺钉技术的手术技术、拓展应用、生物力学特点、优缺点等方面进行综述。
文献速览
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皮质骨轨迹螺钉技术在腰椎融合术中的螺钉置入深度：加长皮质骨轨迹的影像学意义丁红涛 刘玉增 海涌
中华医学杂志2021年 101卷 45期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2021.45.101
摘要
In order to investigate the effect of intravertebral screw insertion depth on lumbar fusion, Keitaro Matsukawa et al. from the Department of Orthopedic Surgery, Musashi Murayama Medical Center National Hospital, Tokyo, Japan, performed L4/5Imaging and clinical data were studied in patients undergoing single-level posterior lumbar intervertebral fusion with cortical bone trajectory (CBT) screws (mean follow-up 32.9 months). The screw loosening and intervertebral fusion during the follow-up period were evaluated by imaging data, and the related influencing factors were analyzed. Influencing factors were included as follows: age, sex, body mass index, bone mineral density, intervertebral mobility, screw diameter, screw length, depth of screw in vertebral body (%), arthroplasty, transverse connection and cage material.
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腰椎退变后路传统椎弓根螺钉固定的替代技术丁红涛 刘玉增 海涌
中华医学杂志2021年 101卷 45期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2021.45.102
摘要
Because the traditional pedicle screw insertion point is located outside the articular process, a relatively large exposure area is required, and the adduction screw tract is close to the central nerve and the anterior vasculature. Although most pedicle screw misplacement does not cause serious systemic complications clinically, 60% to 80% of the screw stability comes from cortical bone with denser pedicle. Because cancellous bone is more susceptible to osteoporosis, intravertebral pedicle screw fixation strength is often affected in patients with low bone mineral density (BMD). In view of these limitations, Alexander A Rosinski et al. discussed and analyzed the techniques that can be used to achieve stable lumbar fixation in addition to traditional pedicle screws through literature review and summary.
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