2021年 · 第101卷第38期

原发性醛固酮增多症（PA）被认为是一种罕见的疾病，几乎总是与低钾血症相关。对高血压患者的广泛筛查显示，正常血钾型高血压的流行率有所增加。许多研究报道了PA患者低钾血症的患病率；相反，低钾血症患者的PA患病率却仍然未知。该项研究的目的是调查三级高血压医疗中心中患者低钾血症的患病率，并确定低钾血症患者中PA的患病率。同时，独立于PA的诊断之外，作者也考虑到血钾失衡与心血管疾病的相关性，还评估了正常血钾患者与低钾血症患者的心血管风险。这项具回顾性观察研究中，作者在纳入研究的5 100例高血压患者中定义了转诊至三级高血压医疗中心的患者中低钾血症的患病率，以及低钾血症和高血压患者中PA的患病率。结果表明，5 100例高血压病例中15.8%为低钾血症，76.9%为正常血钾，7.3%为高钾血症。低钾血症患者的PA患病率为28.1%，该患病率随着血钾浓度降低而增加，自发性低钾血症患者高达88.5%，钾浓度为<2.5 mmol/L。多因素回归分析表明，低钾血症与心血管事件的发生相关，与PA诊断无关。PA与心血管事件和靶器官损害的发生相关，与低钾血症无关。该项研究结果证实，PA是低钾血症患者继发性高血压的常见原因，而高血压和自发性低钾血症的存在是诊断PA的有力指征。临床医生和全科医生应重点关注诊断为原发性高血压和PA患者的低钾血症风险。低钾血症患者中PA的报告患病率也应在大型前瞻性多中心队列研究中得到证实。该团队未来的研究可能会进一步阐明低钾血症和PA与心血管风险增加和靶器官损伤之间的关系。

电脑软件和三维（three dimension，3D）打印等技术的进步降低了模型制造的复杂度以及成本，并增加了其在医疗领域应用的可及度。在泌尿外科领域，3D打印和建模技术现已常用于复杂泌尿外科手术的手术方案完善、手术操作培训和患者个体化模拟手术（patient-specific rehearsal，PSR）的开展。为了评估3D打印和建模技术在解剖结构上的准确性，该研究分别选取了10例机器人辅助肾部分切除术（robotic-assisted partial nephrectomy，RAPN）和经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）的PSR水凝胶3D打印模型，首先分别对20例3D打印模型进行计算机辅助设计（computer-aided design，CAD）模型重建，然后分别将以上新获取的20例CAD模型与其对应的原CAD模型在几何相似性（geometric similarity）、体积重叠程度（volumetric overlap）和空间对齐程度（alignment）三方面进行比较，最后通过均数进行比较。在几何相似性的比较中，RAPN 3D打印模型的所有结构（包括肾实质、肿瘤、肾动静脉和集合系统）均有80%以上的点偏差<3 mm，而PCNL 3D打印模型的结石和集合系统偏差<3 mm的点分别为94%和59%；在体积重叠程度的比较中，除RAPN 3D打印模型的动脉结构吻合程度较差外，余结构均较为理想，而PCNL 3D打印模型的结石吻合程度较为理想；在空间对齐程度的比较中，RAPN 3D打印模型的肿瘤结构与肾实质对齐最理想，有75%的点偏差<3 mm，而PCNL 3D打印模型最理想的对齐参考物为肋骨尖端，偏差为0.1%。

肾结石发病率高，与生活方式息息相关。然而除了外科干预外，肾结石的药物治疗发展缓慢。研究已经证实炎症和氧化应激能增加草酸钙（CaOx）晶体对肾小管细胞（RTCs）的粘，促进肾结石的形成。因此，减轻细胞损伤和炎症反应可以作为抑制肾结石形成的一种策略。而在抗细胞损伤的保护机制中，自噬与泛素蛋白酶体系统是主要的细胞降解途径。当细胞准备进行结构重塑时，自噬上调。由此可见，自噬不仅在细胞生存的营养供应中起主要作用，而且在细胞稳态中也扮演着重要角色。首先，该研究在暴露于一水草酸钙晶体（COM）的RTCs、乙醛酸（GOX）诱导的CaOx肾钙化症的GFP-MAP1LC3B（微管相关蛋白1轻链3β）转基因小鼠模型以及CaOx肾结石患者晶体斑块附着的黏膜中均检测到了自噬活性的显著下调。由于自噬减少，受损的细胞器没有被完全去除，加剧了炎症反应和氧化应激。而且未被清除的受损细胞器可形成细胞空泡，于管腔中聚集，可能成为晶体形成的核。该研究进一步地探索了相关机制，发现自噬的减少主要是雷帕霉素酶机制靶点（mTOR）信号的上调、抑制上游自噬调节因子TFEB（转录因子EB）所致。根据以上的研究结果，该研究进行了mTOR信号抑制的体内外实验。体外实验中，使用mTOR抑制剂Torin1处理细胞可以逆转由COM暴露引起的自噬活性降低，减轻线粒体损伤、溶酶体酸碱度稳态受损和LGALS 3的累积，同时减轻了COM暴露导致的炎症反应和晶体粘附。体内实验中，每天注射雷帕霉素（抑制mTOR）的GOX小鼠在1~2 d后自噬溶酶体数目稳定，抑制了GOX诱导的SQSTM1的上升。而没有注射雷帕霉素的小鼠在1~2 d后自噬溶酶体数量下降，这些结果表明雷帕霉素可以拮抗自噬活性的下降。综上，草酸钙结石刺激引起的mTOR信号上调会导致自噬功能的降低，进而促进结石形成。mTOR抑制剂可能是一种有前景的肾结石治疗药物。

原发性醛固酮增多症（PA）患者占所有高血压患者的3%~10%，这个占比超过了以往的普遍认知。肾上腺静脉取样（AVS）是测定醛固酮过量侧化的标准程序。基于研究表明，肾上腺切除术（AdX）较盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）药物治疗而言，具有潜在优势，因此，目前临床治疗指南推荐将肾上腺切除术作为单侧PA的治疗方式。然而，大多数PA病例是由双侧肾上腺增生为病因的PA组成，所以AdX的疗效会因PA的不同亚型而有所不同。该研究的目的是比较AdX和MRAs对AVS亚型确诊的单侧PA患者的临床（改善血压）和生化结果（改善低钾血症）。该研究纳入日本PA研究数据库中339例单侧PA患者，其中276例患者（AdX组）和63例患者（MRAs组）分别接受了单侧AdX和MRAs治疗。治疗前的基线临床特征提示AdX组的钾替代、血浆醛固酮浓度、醛固酮与肾素比值、肾小球滤过率、肾上腺肿块的影像学患病率显著高于MRAs组。经过PA特异性治疗6个月后，接受了肾上腺切除和药物治疗的单侧PA患者的血压均有改善。AdX组血清钾的增加幅度大于MRAs组，且两组间的血清钾正常化率差异有统计学意义。AdX组的临床结果和生化结果优于MRAs组。