2021年 · 第101卷第37期

良性阵发性位置性眩晕是外周性前庭疾病，前庭性偏头痛是中枢性前庭疾病，虽然二者是不同的独立疾病，但常选择耳鼻咽喉科和神经科两个专科就诊。这两种疾病的部分患者临床表现相似，诊断易混淆，但治疗手段完全不同，治疗方法不正确必然影响疗效和预后。前庭性偏头痛的特点是临床表现和体征具有多样性，部分患者的偏头痛症状与前庭症状不同步，约30%表现为孤立性发作性眩晕/头晕和眼震，极易与良性阵发性位置性眩晕混淆而需鉴别。在前庭疾病国际分类的框架下，依据Barany协会新颁布的眼震检查与分类，依据这两种疾病新的诊断标准进行甄别，可弥补由于学科专业化导致的对二者认识的片面性，提高对包括这两种疾病在内的前庭疾病诊疗水平，以期减少误诊误治。

踝关节扭伤是普通人群和运动员人群发病的常见原因。大多数扭伤涉及踝关节外侧，影响距腓前韧带。然而，损伤类型和程度将取决于损伤机制。骨性结构和韧带特点是导致踝部扭伤好发的主要原因。踝部扭伤导致的踝关节损伤不止是外侧副韧带损伤，还容易引起距骨骨软骨损伤、前踝撞击症、后踝撞击症等。踝部扭伤除了踝关节受累外，常常导致距下关节和跗横关节损伤，甚至应力性骨折、特殊部位骨折或肌腱软组织伤病，也常常出现多种损伤并存，临床工作中务必高度重视。

慢性踝关节不稳是踝关节初次内翻扭伤后出现的以反复扭伤、感觉不稳、疼痛、肿胀等症状为特点的慢性运动损伤性疾病。对于慢性踝关节不稳的病理机制研究仍然无法解释疾病表现的多样性。慢性踝关节不稳的手术指征既往仅强调机械性关节松弛，但外踝扭伤后出现慢性症状前来就诊的患者，多数可能并没有典型的机械性不稳的主诉，更多的患者是以迁延不愈的疼痛或功能性不稳为主诉的。手术治疗对功能性不稳症状也有一定效果，但功能性不稳的手术指征主要依据主观症状，目前缺乏客观指标，仍有争议。需要进一步深入进行慢性踝关节不稳的机制研究，从而指导诊疗策略的制定。

踝关节扭伤是最为常见的运动损伤性疾病，其中部分患者会最终发展为慢性踝关节外侧不稳而需要手术治疗。针对该疾病的手术治疗方法众多，包括修复类手术、重建类手术等。为规范慢性踝关节外侧不稳手术治疗，以循证医学为依据，经过中国医师协会运动医学医师分会足踝学组和中华医学会运动医疗分会足踝专业委员会部分专家讨论，编纂本专家共识，供全国骨科、运动医学及足踝外科医师在临床工作中作为参考。共识内容包括：患者术前宣教、手术适应证、解剖修复手术、非解剖重建手术、解剖重建手术、关节镜手术技术、跟腓韧带修复/重建必要性、并发症治疗、运动员患者手术治疗、韧带松弛症手术治疗以及手术疗效评估。

心肌肌钙蛋白是心肌细胞损伤特异性标志物，是急性冠脉综合征诊断、危险分层、治疗和预后判断的首选生物标志物。本共识从检验和临床两个视角阐述了肌钙蛋白的最新进展和国内现阶段应用要求。包括心肌肌钙蛋白检测性能标准及分类定义、性能验证和质量控制要求、结果报告规范化、检测影响因素和标准化，并给出了适合不同敏感度肌钙蛋白检测方法的急性心肌梗死诊断和鉴别诊断流程，以及不同临床应用场景下的肌钙蛋白结果的解读。本共识强调检验和临床在肌钙蛋白应用中缺一不可，只有两方面深入沟通才能发挥肌钙蛋白的最大应用价值。

获得性免疫缺陷综合征（AIDS）相关肺结核是最为常见的机会感染之一，也是AIDS患者死亡的重要原因。获得性免疫缺陷综合征相关肺结核免疫力低下，临床表现常不典型，诊断存在很大困难，影像学在其诊断中发挥着至关重要的作用。因此，为了规范其检查、提高影像诊断水平，结合循证医学对指南及标准的方法学要求，多位感染与炎症放射学、结核病学、统计学专家共同参与撰写及制定AIDS相关肺结核的影像学诊断标准。具有肺部感染临床症状的患者如果人类免疫缺陷病毒（HIV）检测结果阳性，则进一步行胸部X线或CT检查。当有肺内病变和（或）肺门、纵隔淋巴结肿大者，疑似AIDS相关肺结核；若肺内影像表现为纵隔或肺门多区淋巴结肿大，两肺随机分布弥漫粟粒、大小不等结节，渗出性病变为主的多形态、多叶、多段病灶或胸腔积液以上影像表现之一者，影像诊断为AIDS相关肺结核。对疑似或影像诊断病例进一步行实验室或病理学相关检查，若有一项阳性则确诊为AIDS相关肺结核。

目的 明确自行设计胫骨骨膜-骨复合体移植治疗Hepple Ⅴ期距骨软骨损伤（OLTs）的中长期随访结果。 方法 分析2011年10月至2019年1月在陆军军医大学第一附属医院运动医学中心接受治疗的30例Hepple Ⅴ期OLTs患者的临床资料。其中男19例，女11例，年龄（40±11）岁。对患者进行自体胫骨骨膜-骨复合体移植治疗，进行至少2年的随访，对比分析患者术前及术后随访的足踝关节预后评分（FAOS）、美国骨科足踝关节协会（AOFAS）踝后足评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、简化症状评估（SSE）和影像学结果。 结果 患者平均随访63.9个月（24~110个月），29例（96.7%）患者疗效满意。末次随访时，患者FAOS由术前的（53.5±6.2）分升至（88.4±6.6）分，AOFAS从术前（61.6±8.2）分升至（90.8±6.8）分，VAS评分由（4.3±0.2）分降至（0.7±0.7）分，以上指标前后差异均有统计学意义（均P<0.01）。术前SSE评分14例为差（46.7%），16例（53.3%）为一般，末次随访时，优23例（76.7%），良6例（20%），一般1例（3.3%）。影像学检查显示25例（83.3%）囊变治愈，表面的修复组织表现出良好的软骨缺损填充，随着时间的推移未发现退变的迹象。然而，与正常关节软骨相比，所有修复组织均表现出不同程度的异质信号。 结论 自体胫骨骨膜-骨复合体移植治疗HeppleⅤ期OLTs是一种安全、可行的方法，中远期临床效果确切。

目的 探讨慢性踝关节不稳定（CAI）患者经全镜下踝关节外侧副韧带修补术后重返运动的情况及其影响因素。 方法 回顾性分析2017年1月至2019年8月于复旦大学附属华山医院运动医学科接受全镜下外侧副韧带修补术治疗的CAI患者。评估并比较术前术后Tegner评分、Karlsson评分，同时采用多元Cox回归模型探究术后重返期望运动的影响因素。 结果 共81例患者纳入本次研究，其中男44例，女37例，年龄（32.7±9.9）岁。患者Karlsson评分［M（Q1，Q3）］从术前55.0（40.0，65.0）分提升至术后的90.0（85.0，95.0）分（P<0.01），Tegner评分从术前3.0（1.0，4.0）分提升至术后的5.0（4.0，6.0）分（P<0.01）。患者术后重返期望运动项目者60例，中位重返运动时间为9.0个月。多因素Cox回归分析显示，高龄（HR=0.95，95%CI：0.92~0.99，P<0.01）、低受伤前Tegner评分（HR=1.43，95%CI：1.10~1.85，P<0.01）为阻碍术后重返运动的独立影响因素。在术后1年重返运动的截断值分别为37岁和Tegner活动水平评分4分。 结论 全镜下踝关节外侧韧带修补术治疗CAI可获得良好的短期疗效，并有较大可能使患者重返运动。高龄、低伤前活动水平为阻碍术后重返运动的独立影响因素。

目的 研究距骨体内松质骨的具体走行及结构，以了解力在骨内传递的机制，为距骨骨折的复位及假体的设计提供一定的理论依据。 方法 在2020年1月于天津医院骨科获取20对共40例完整的成人距骨标本进行Micro-CT扫描，分别计算距骨头、颈、体的骨体积分数、骨表面积分数、骨小梁厚度、骨小梁数目、骨小梁间距及骨小梁模式因子，分别对相同侧别不同部位以及相同部位不同侧别的各项参数的差异进行比较；使用硬组织切片机分别在冠状面、矢状面及水平面将距骨切成2 mm厚的薄骨片，随后使用高分辨X线依次对切片进行扫描，对骨内结构进行观察描述。 结果 距骨内外侧及左右侧骨小梁骨体积分数、骨表面积分数、骨小梁厚度、骨小梁数目、骨小梁间距及骨小梁模式因子比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。其中距骨头、颈及体部骨小梁数目分别为（1.608±0.150）、（1.639±0.142）、（1.749±0.159）个；距骨头、颈及体部骨小梁间距（μm）分别为0.378±0.054、0.370±0.053、0.331±0.062；距骨头、颈及体部骨小梁模式因子（mm-1）分别为-0.407±0.699、-0.478±0.848、-1.029±0.851；距骨头、颈分别与距骨体小梁在骨小梁数目、骨小梁间距及骨小梁模式因子方面差异均有统计学意义（均P<0.05）。冠状面、矢状面、水平面观察发现距骨体小梁结构由前后走行的相互平行垂直排列的板状小梁组成，距骨颈小梁为外上到内下扭转的网状骨板结构，呈后向前走行，距骨头部小梁由类似平行排列的半弧形外上内下走行的小梁构成。 结论 距骨内骨小梁具有明显的方向性、功能性，故骨折后应达到解剖复位标准；同时，关节内距骨假体的设计需对假体在行走、站立状态下的应力分布及方向做充分考虑。

目的 探讨同期行骨髓刺激术治疗距骨软骨损伤对关节镜下距腓前韧带修补术后疗效的影响。 方法 回顾性分析2018年1月至2019年12月于中山大学孙逸仙纪念医院经手术治疗的33例踝关节不稳患者的临床资料，其中男20例，女13例，年龄（31±9）岁。根据手术方式分为两组：韧带修补组（关节镜下距腓前韧带修补组，n=22）和骨髓刺激组（关节镜下距腓前韧带修补+距骨微骨折组，n=11）。比较两组患者疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国足踝外科协会踝-后足评分（AOFAS）、重返工作时间及重返运动时间。 结果 韧带修补组术前VAS评分为（5.0±1.9）分，末次随访时降至（1.1±1.6）分；术前AOFAS评分为（72.4±9.0）分，末次随访时升至（95.5±5.2）分。骨髓刺激组术前VAS评分为（5.8±1.9）分，末次随访时降至（1.8±1.5）分；AOFAS评分术前为（64.8±12.6）分，末次随访时升至（93.1±5.6）分；两组手术前后VAS及AOFAS评分差异均有统计学意义（均P<0.05），而两组同一时间点VAS及AOFAS差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组重返工作和重返运动时间差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 关节镜下修补距腓前韧带时，同期行骨髓刺激术治疗距骨软骨损伤并不影响术后功能恢复及重返工作/运动时间，亦能取得满意的临床疗效。

目的 确定腰段竖脊肌平面阻滞（ESPB）的阻滞范围，探讨其用于腰椎手术的有效性。 方法 选取2019年11月至2020年8月于温州医科大学附属第二医院择期行后路腰椎融合术的患者40例，随机数字表法分为两组（n=20）：试验组和对照组。两组患者分别在麻醉诱导前行超声引导下L2横突水平双侧ESPB，试验组患者每侧给予0.375%罗哌卡因注射液20 ml，对照组患者每侧给予生理盐水20 ml。分别于阻滞后10、20及30 min测定温度觉减退范围，记录并比较两组患者围手术期镇痛药用量、疼痛视觉模拟（VAS）评分、不良反应发生率等指标的差异。 结果 试验组患者行ESPB后10、20及30 min温度觉减退范围及阻滞面积分别为T9~S1（222±16）cm2、T8~S2（352±22）cm2及T8~S3（481±24）cm2。试验组患者术中瑞芬太尼用量为（0.76±0.02）mg，低于对照组的（0.97±0.06）mg（P<0.05）；试验组患者术后0~12 h及12~24 h羟考酮用量分别为（4.9±0.4）、（8.4±1.2）mg，低于对照组的（14.5±2.4）、（19.3±2.4）mg（均P<0.05）。试验组患者24 h内的静息和运动VAS评分均低于对照组（均P<0.05）。试验组患者术后床上被动锻炼时间为（3.3±0.3）h，早于对照组的（4.6±0.3）h（P<0.05）。 结论 腰段ESPB后T12~S1节段阻滞效果确切，可有效减少腰椎融合术中及术后镇痛药用量，降低术后VAS评分，有助于患者术后快速康复。

目的 调查临床实验室开展CD34+细胞计数的检测现状，分析存在的问题，为制定质量改进方案提供依据。 方法 以参加CD34+细胞计数全国室间质量评价活动的101家实验室为调查对象，通过问卷调查和质评物检测，收集相关检测方法学信息及质评物检测结果。参考国内外指南文件确定CD34+细胞计数的质量控制要求，对调查实验室的遵循情况进行分析。分组统计质评物检测结果，并与美国病理家学会（CAP）质评数据进行比较。 结果 共收到97家实验室回报的调查问卷信息，99家实验室回报的质评物检测结果。问卷调查数据显示实验室对设门方案、移液方式和获取细胞数等关键质量控制要求的遵循比率较高，分别为92.8%、83.9%和82.5%；而对采用全血质控品开展室内质量控制、溶血素的选择、处理样品是否洗涤、是否报告绝对计数以及仪器的质量控制等要求的遵循比率较低，分别为5.2%、28.9%、39.2%、46.4%和55.7%。质评物检测结果显示，国内实验室CD34+相对计数的变异系数与CAP质评数据相近，但绝对计数的变异系数大于CAP质评数据。 结论 临床实验室对部分质量控制要求的遵从性较差，绝对计数结果的实验室间差异较大，建议实验室加强CD34+细胞计数质量控制相关培训，特别是绝对计数方法和技术要求的培训。

目的 分析精神分裂症（SCZ）患者心理弹性与认知功能水平的相关性。 方法 入组首发SCZ患者59例（SCZ组）和健康对照者86名（HC组），SCZ患者为2017年9月到2020年1月在中山大学附属第三医院精神科门诊及住院部患者。健康对照者经过广告招募入组，比较两组心理弹性、认知功能水平，分别对两组的心理弹性和认知功能进行偏相关分析。 结果 对SCZ组和HC组一般情况对比分析，两组的性别、婚姻及年龄差异无统计学意义（均P>0.05），其中SCZ组男39例，女20例，年龄（23.8±7.4）岁，HC组男47名，女39名，年龄（22.9±4.7）岁；受教育年限差异有统计学意义（P<0.05）。SCZ组的心理弹性总分［（56.9±16.7）分］及各因子分均显著低于HC组的心理弹性总分［（68.0±14.4）分］及各因子分（均P<0.05）。SCZ组的精神分裂认知功能成套测验MCCB总分［（23±12）分］及各分测验分显著低于HC组的认知功能成套测验总分［（42±11）分］及各分测验分（均P<0.05）。SCZ组的心理弹性总分及坚韧性与符号编码呈正相关［偏相关系数（PCC）分别为0.286、0.289，均P<0.05）］，心理弹性总分及各因子分均与情绪管理能力呈正相关（PCC分别为0.334、0.271、0.382、0.308，均P<0.05）。HC组的心理弹性总分、坚韧性、力量性与符号编码呈正相关（PCC分别为0.268、0.225、0.291，均P<0.05），力量性、乐观性与语言记忆呈正相关（PCC分别为0.268、0.225，均P<0.05）；力量性与空间广度、持续操作能力呈正相关（PCC分别为0.244、0.217，均P<0.05）；心理弹性总分及各因子分均与情绪管理能力呈正相关（PCC分别为0.306、0.230、0.286、0.289，均P<0.05）；心理弹性总分、力量性、乐观性均与MCCB总分呈正相关（偏相关系数分别为0.291、0.359、0.287，均P<0.05）。 结论 首发SCZ患者的心理弹性及认知功能均有不同程度受损，心理弹性水平与部分神经认知功能和社会认知功能中情绪管理能力相关。

目的 探讨肠道菌群、叶酸及两者的关联性对首发未用药精神分裂症（SCZ）患者精神症状的影响。 方法 选取2018年3月至2019年12月郑州大学第一附属医院首发未用药SCZ患者100例（SCZ组）和健康对照者90名（健康对照组），采用电化学发光法测定血清中叶酸水平，采用阳性和阴性症状量表（PANSS）评定SCZ组精神症状，采用认知功能成套测验（MCCB）评估认知功能。采集粪便样本提取细菌DNA，进行16S rRNA测序。探索SCZ患者肠道菌群和叶酸对精神症状和认知功能的影响。 结果 SCZ组纳入男41例，女59例，年龄（22.6±8.2）岁；健康对照组纳入男32名，女58名，年龄（23.0±3.0）岁。SCZ组血清叶酸水平低于健康对照组［M（Q1，Q3）］［6.92（4.98，8.49）μg/L比8.93（7.13，13.37）μg/L］（P<0.001）。SCZ组肠道菌群中双歧杆菌属［0.005（0.003，0.013）比0.014（0.004，0.031）］和拟杆菌属相对丰度［0.015（0.001，0.091）比0.083（0.029，0.193）］低于健康对照组（均P<0.001）。与健康对照组相比，SCZ组在认知功能的七大维度的评分下降明显（均P<0.05）。SCZ组血清叶酸水平与PANSS中阴性症状分呈负相关（r=-0.378，P<0.001），与信息处理速度（r=0.310，P=0.011）呈正相关。SCZ组双歧杆菌属相对丰度与血清叶酸水平呈正相关（r=0.374，P<0.001），与一般精神病理分呈负相关（r=-0.326，P=0.001），与信息处理速度呈正相关（r=0.330，P=0.003）。多重线性回归分析结果显示SCZ患者叶酸×双歧杆菌属交互项与一般精神病理分相关（F=8.655，P＝0.007），回归系数为-29.240。叶酸×双歧杆菌交互项与认知功能无相关性（均P>0.05）。 结论 首发未用药SCZ患者中血清叶酸水平和双歧杆菌相对丰度下降，并且与其精神症状相关，提示菌群相对丰度和叶酸水平可作为精神症状的潜在客观评估指标。

目的 探讨首发青少年抑郁症患者中缝核动态功能连接（dFC）的异常改变，及其与临床特征、认知功能的相关性。 方法 前瞻性收集2019年10月至2020年10月于郑州大学第一附属医院精神科就诊的30例首发未用药青少年抑郁症患者［病例组，男17例，女13例，年龄［M（Q1，Q3）］16.5（15.0，17.0）岁］；以及年龄、性别及受教育年限相匹配的29例健康志愿者［对照组，男17例，女12例，年龄17.0（16.0，18.0）岁］的资料。所有受试者均行静息态功能磁共振成像（rs-fMRI）扫描。将中缝核分为中缝背核（DRN）和中缝中央核（MRN），采用基于种子点的dFC方法分析病例组DRN、MRN与全脑灰质dFC的异常改变。采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）-17、威斯康星卡片分类测验（WSCT）对病例组进行临床特征、认知功能评估。比较两组受试者dFC差异是否具有统计学意义；提取差异脑区dFC的变异值，并分析与HAMD-17评分、认知功能指标的相关性。 结果 与对照组相比，病例组DRN与右侧颞上回dFC（MNI坐标：33，-12，-12；体素大小为468；t=4.715）的变异值升高，范围延伸至右侧脑岛、豆状核、壳核、中央沟盖等脑区（GRF校正，voxel-P<0.005，cluster-P<0.05）。病例组差异脑区的变异值与HAMD-17中总分、迟缓因子得分，以及WSCT中总用时间、正确思考时间、错误思考时间、非持续错误数呈负相关（r分别为-0.388、-0.365、-0.488、-0.470、-0.412、-0.390，均P<0.05）。 结论 首发青少年抑郁症患者DRN与颞岛叶皮层、纹状体等脑区dFC的不稳定性增加，并与疾病严重程度和认知功能改变存在相关性。

目的 采用基于体素形态学和基于球谐函数点分布模型技术，比较分析内侧颞叶癫痫（mTLE）海马体积和表面局部形态的改变特征。 方法 回顾性收集2009年7月至2019年2月东部战区总医院66例mTLE患者［男31例，女35例，年龄17~48（28±8）岁］，以及80名年龄性别匹配的健康对照者［男38名，女42名，年龄19~46（27±7）岁］，采集全脑结构磁共振高分辨率T1加权成像（3DT1）数据。分别采用基于体素的形态学分析方法测量海马体积，基于球谐函数形状技术测量海马表面形态改变，比较分析mTLE患者相对于健康对照海马萎缩模式；使用Pearson相关分析观察mTLE海马形态学变化与病程的关系。 结果 与健康对照组相比，mTLE组病侧海马体积明显减小（Z值：-1.55±0.57比0.38±0.58，P<0.001），并与病程呈负相关（r=-0.297，P=0.016）。表面形态学分析精细地显示，mTLE患者病侧海马萎缩主要发生在海马的头部、中部外侧和后尾部，其位移值与病程呈明显负相关（r =-0.336，P=0.006），并与海马灰质体积呈正相关（r=0.336，P=0.006）。 结论 基于体素形态学分析展示海马体积整体减小，而基于表面形状的形态学测量可描绘海马萎缩的局部形态学变化。

本研究回顾性分析了198例女性患者的乳腺动态增强磁共振成像（DCE-MRI）图像序列，年龄21~79（45.5±13.7）岁。以病理检查为金标准，采用深度学习方法建立CBAM-ResNet自动分类模型，统计图像级别的分类结果，同时结合集成学习思想得到患者个体的分类结果。基于残差网络的CBAM-ResNet分类模型在单张图像层面对乳腺肿瘤的分类准确率达到82.69%，灵敏度为85.67%。采用投票机制后，在患者层面的分类准确率为88.24%，灵敏度为87.50%。试验结果表明该分类算法具有较高的诊断准确率。

卫生行业标准WS/T 662—2020《临床体液检验技术要求》是在充分查询、理解国际标准化机构发布的体液检验指南、学术专著和研究论文，结合我国该领域专家的临床实践经验和实验室检测现状，广泛征求业内同道意见的前提下制定的。本标准的推广应用有助于提高临床实验室重要和常用体液检验项目检测结果的可比性和可靠性，促进体液检验的规范化。本文将对该标准框架的设计和重点条款进行解读，帮助体液检验专业技术人员及相关管理者更好地理解和应用该标准。

药物成瘾是一种慢性复发性脑疾病，目前治疗方法有限，且复发率极高。神经调控技术，包括重复性经颅磁刺激（rTMS）、经颅直流电刺激（tDCS）和脑深部电刺激（DBS），在治疗药物成瘾方面具有很好的治疗前景。岛叶是药物成瘾的关键脑区，其作为神经调控靶区在药物成瘾中的价值需要进一步探索。本文介绍了岛叶在药物成瘾中的作用的临床前和临床证据，探讨了其作为脑刺激靶点治疗药物成瘾的前景。

距骨是连接足与下肢的关键结构，在创伤后极易发生缺血性坏死，距骨坏死治疗的目标在于改善患者临床症状，尽可能地保留踝关节及后足功能。本文拟从距骨的解剖及生物特性、距骨坏死临床分期、距骨坏死的保守治疗和传统手术方法及距骨假体的最新进展等几方面进行综述。