2021年 · 第101卷第19期

《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）已于2021年1月1日实施。《民法典》中涉及临床医学诊疗工作法律规范以及法律责任除对《侵权责任法》“医疗损害责任”部分关键内容进行了修订外，大部分沿用原有规定。为了使医疗机构的管理者、医务人员全面了解《民法典》的有关规定及其临床应用，本文分10个部分进行全面系统解读。

目的 分析青年女性初发急性冠脉综合征（ACS）住院患者可改变危险因素、冠脉病变、再灌注及药物治疗的特征。 方法 入选2007年1月至2017年12月北京安贞医院首次诊断为ACS的18~44岁住院患者。7 106例患者纳入分析，男6 593例（92.8%），女513例（7.2%）。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）2 254例（31.7%）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 704例（9.9%）和不稳定性心绞痛（UA）4 148例（58.4%）。收集患者基本特征、实验室检查、冠脉造影及冠脉病变等数据，与男性进行对比，分析女性ACS危险因素和冠脉病变等疾病特点。 结果 可改变危险因素男性以血脂异常（87.5%）、超重/肥胖（83.8%）和吸烟（68.5%）最普遍，女性以血脂异常（63.4%）、超重/肥胖（63.4%）和高血压（45.5%）最普遍。男性与女性患者中≥1个危险因素的比率分别为99.1%和87.9%。2007至2017年，男性高血压、糖尿病和超重/肥胖患病率呈上升的趋势（趋势P<0.01），血脂异常患病率和吸烟率呈降低的趋势（趋势P<0.01）。女性危险因素变化趋势无统计学意义。男性冠脉造影检查比例高于女性（96.6%比93.4%，P<0.01），女性左主干（LM）病变高于男性（7.3%比4.1%，P<0.01），男性多支病变（43.4%）多见，女性单支病变（47.0%）多见。青年初发STEMI患者中，女性氯吡格雷/替格瑞洛和血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）的使用率均低于男性（76.8%比86.1%和46.5%比60.2%，均P<0.01）。青年初发UA患者中，阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、他汀和ACEI/ARB的使用率均低于男性（均P<0.05）。女性急性心肌梗死患者KillipⅡ级及以上比例高于男性（38.6%比25.6%，P<0.05）。 结论 青年ACS患者绝大多数为男性。无论男性还是女性，可改变危险因素的患病率很高。女性急性心肌梗死患者更容易出现急性心力衰竭，再灌注及药物治疗率普遍低于男性。

目的 分析我国不同海拔地区新生儿脉搏血氧饱和度（SpO2）的分布，为不同海拔地区新生儿先天性心脏病（NCHD）筛查提供参考依据。 方法 基于国家NCHD筛查项目数据库，描述0~100 m、600~700 m、900~1 100 m、1 400~1 600 m、1 900~2 100 m和2 200~2 500 m海拔地区26 766名新生儿SpO2的分布，并采用单因素方差分析比较不同海拔地区新生儿SpO2的差异。 结果 0~100 m、600~700 m、900~1 100 m、1 400~1 600 m、1 900~2 100 m和2 200~2 500 m海拔地区新生儿右手的SpO2分别为97.7%±1.4%、97.1%±1.1%、96.1%±1.3%、96.0%±1.7%、95.9%±1.7%和95.5%±2.4%，任意一足的均SpO2分别为97.7%±1.4%、96.9%±1.1%、96.3%±1.4%、96.0%±1.7%、95.6%±1.8%和95.2%±2.7%。不同海拔地区间新生儿的平均SpO2值两两比较差异均有统计学意义（右手：F=1 248.35，P<0.001；任意一足：F= 1 280.45，P<0.001）。随着海拔高度的升高，新生儿右手和任意一足的SpO2呈线性降低趋势（均P-trend<0.001）。 结论 随着海拔的升高，新生儿SpO2呈降低趋势，提示目前基于海平面地区SpO2的NCHD筛查阈值范围可能不适用于更高海拔地区的新生儿。

目的 分析髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体阳性视神经炎的临床特征和预后。 方法 回顾性收集2017年1月1日至2019年10月31日首都医科大学附属北京同仁医院神经内科MOG抗体阳性视神经炎患者39例的资料，男25例，女14例，年龄15~80（40±16）岁，根据复发情况分为复发组（n=12）与非复发组（n=27），对其临床表现、复发相关因素、磁共振成像（MRI）表现、治疗及预后情况进行分析。 结果 共累及眼别63只眼，其中视神经周围炎（OPN）30只，占47.6% （30/63）；发作次数1~9次，其中12例发作≥2次。发病时重度视力损害（SVL）有37只眼［58.7%（37/63）］，最终随访视力SVL有7只眼［11.1%（7/63）］。视盘水肿48只眼［76.2% （48/63）］；视神经MRI长节段病变47只眼［74.6%（47/63）］。1例合并无菌性脑膜炎和脑炎。复发组比非复发组年龄小［（28.5±9.8）岁比（43.3±16.4）岁，P=0.001 ］；两组的性别、是否双侧发病、最初视力、最终视力、视盘是否水肿、头和脊髓是否有病灶以及是否加免疫抑制剂等相比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。所有的患者急性发作期均予甲泼尼龙（MP）冲击治疗，16例加用免疫抑制剂；应用糖皮质激素后疼痛均明显减轻或缓解。 结论 MOG抗体阳性视神经炎多双眼同时发病，常表现为OPN，多伴视盘水肿，病初视力损害重，但大多视力恢复较好。可能合并脑膜炎和脑炎。视神经MRI显示病变常表现为长节段病变。糖皮质激素可减轻疼痛和促进视功能的恢复。

目的 观察血管介入诊疗中对比剂使用后急性肾损伤（PC-AKI）的发生率、影响因素及预后，评估术前血肌酐（sCr）、血胱抑素C （sCysC）对PC-AKI的预测价值。 方法 回顾性分析2014年8月至2018年10月上海交通大学附属第六人民医院南院404例行血管内介入诊疗患者的病历资料。所有患者术中常规经造影导管进行持续生理盐水滴注，对于术前估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/（min·1.73m2）的患者，术前6 h到术后12 h进行静脉水化。术前、术后48、72 h及术后第7天进行sCr、sCysC、eGFR的测定。采用单因素和多因素logistic回归分析PC-AKI发生的影响因素；采用ROC曲线分析各因素对PC-AKI发生的预测效果；采用Kaplan-Meier法进行生存分析。 结果 PC-AKI发生率为3.2%（13/404）。非PC-AKI组术后第7天sCr水平［M（Q1，Q3）］为63.0（56.0，74.0） μmol/L，较术前［65.6（56.2，77.0） μmol/L］降低（P<0.05）；eGFR术后72 h ［114.9（96.3，135.0） ml/（min·1.73m2）］和第7天［116.7（98.5，139.9） ml/（min·1.73m2）］较术前［112.3（94.1，133.5） ml/（min·1.73m2）］ 升高（P<0.05）；而sCysC在术后48 h［0.9（0.8，1.1） mg/L］较术前［0.9（0.8，1.1） mg/L］升高（P<0.05）。PC-AKI组sCr、sCysC术后48 h［108.0（95.3，125.0） μmol/L、1.5（1.2，2.0） mg/L］和72 h［123.4（91.3，143.0） μmol/L、1.6（1.1，2.0） mg/L］较术前［81.6（63.1，111.0） μmol/L、1.1（1.0，1.7） mg/L］升高（P<0.05），而eGFR术后48 h［55.8（48.9，77.6） ml/（min·1.73m2）］和72 h［52.7（47.7，63.9） ml/（min·1.73m2）］较术前［88.8（65.6，100.7） ml/（min·1.73m2）］下降（P<0.05）；sCr、sCysC和eGFR在术后第7天均趋于术前水平（均P>0.05）。ROC曲线分析显示术前sCysC及sCr可预测PC-AKI发生，其中sCysC预测的敏感度为69.2%（9/13），特异度为77.5%（300/387），阳性预测值为9.3%（9/96），阴性预测值为98.7%（300/304），术前sCysC低于1.09 mg/L发生PC-AKI的可能性较小。而术前sCr预测的敏感度为69.2%（9/13），特异度为76.7%（300/391）。阳性预测值为9.0%（9/100），阴性预测值为98.7%（300/304），即术前sCr低于77.6 μmol/L时发生PC-AKI的可能性较小。经单因素分析及多因素logistic回归分析显示，术前sCysC水平为PC-AKI发生的影响因素（OR=13.917，95%CI：1.666~116.237，P=0.015）。PC-AKI患者1年生存率为50%，3年生存率为30%，5年生存率为30%，中位生存时间为6（0~26）个月。 结论 术前sCysC水平为PC-AKI发生的影响因素。术前sCysC低于1.09 mg/L和（或）术前sCr低于 77.6 μmol/L可以排除PC-AKI的发生。

目的 探讨应用加速康复外科（ERAS）策略优化围手术期麻醉管理对妇科恶性肿瘤腹腔镜手术患者术后早期恢复的影响。 方法 选择2018年4月至2019年4月在北京朝阳医院行妇科恶性肿瘤腹腔镜手术患者90例，年龄18~65岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级。采用随机数字表法分为加速组和常规组（n=45）。加速组采取全身麻醉复合腹横肌平面阻滞及多项优化措施进行围手术期麻醉管理。常规组采用常规围手术期管理方案。分别于术前1 d、术后24 h和术后48 h采用40 项恢复质量评分量表（QoR-40）综合评价患者术后恢复情况。检测术前和术后24、72 h血清C反应蛋白（CRP）浓度。记录术后恶心呕吐和寒战发生情况，比较2组患者术后首次排气时间、下地时间、恢复普食时间、术后住院日及并发症发生率等。 结果 加速组术后24、48 h时QoR-40量表评分［M（Q1，Q3）］为175（171，179）分与185（183，189）分，均高于常规组的162（160，167）分与180（179，183）分（均P<0.01）。2组患者术后24、72 h CRP均较术前升高，加速组术后24、72 h CRP分别为（13.4±6.3）、（6.7±2.5） mg/L，常规组分别为（39.8±18.0）、（16.6±8.6） mg/L，常规组升高幅度高于加速组（均P<0.01）。加速组术后恶心严重程度评分为0（0，2）分，低于常规组的3（0，5）分（P<0.01）；术后24 h内加速组呕吐、寒战发生率分别为8.9%（4/45）、11.1%（5/45），均明显低于常规组的26.7%（12/45）、31.1%（14/45），差异均有统计学意义（均P<0.05）。加速组和常规组术后首次排气时间分别为（14±6）、（25±10） h，下地时间分别为6（6，13）、21（19，27） h，恢复普食时间为1（1，2）、3（2，3） d，差异均有统计学意义（均P<0.01）。加速组术后住院时间为7（5，11） d，较常规组的10（7，14） d明显缩短（P<0.01）。加速组和常规组总并发症发生率分别为17.8%（8/45）、37.8%（17/45），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 应用ERAS策略对妇科恶性肿瘤腹腔镜手术患者围手术期麻醉管理进行优化，可减轻患者不适，降低手术应激，改善术后早期恢复质量。

分析了27例后肾腺瘤患者的临床特征、影像学表现、治疗方式及病理学特点，发现后肾腺瘤临床特征及影像学表现难以与肾恶性肿瘤鉴别，病理可明确诊断，部分可合并恶性成分。保留肾单位手术为首选手术方式，预后良好，但仍需定期随访。

导管相关血流感染是尿毒症维持性血液透析患者常见并发症，严重者可出现脓毒症或脓毒性休克，但出现多系统损害者较为少见。本文报道1例因导管相关血流感染导致脓毒症，并发迁徙性肌间脓肿、金黄色葡萄球菌肺炎、脓毒性肺栓塞及骶髂关节化脓性关节炎的诊治过程，以希望通过本病例加强内科医师对导管相关血流感染合并多系统损害的诊治体会。

肝血管瘤是肝脏中最常见的良性肿瘤，并发症罕见且大多发生在大型血管瘤中，包括肿瘤破裂、瘤内出血、Kasabach-Merritt综合征、门静脉高压以及邻近结构受压等。本文报告了一例巨大的肝海绵状血管瘤自发性破裂出血合并感染的病例，经对症抗感染治疗、手术、引流等处理后患者症状好转出院。

28岁女性，有子宫内膜异位症及肌瘤剔除史，在辅助生育治疗中，用促性腺激素释放激素激动剂（GnRha）垂体降调冻胚移植准备期间发生腹腔妊娠破裂出血。患者以突发下腹痛入院，无停经及阴道出血，术前β绒毛促性腺激素（β-HCG）确认妊娠，彩超提示宫旁不均回声团，急诊腹腔镜探查，最终确认腹腔妊娠同时清除妊娠物，快速止血，术后恢复可。

随着脊柱外科手术的微创化和精准化，手术并发症的发生率已显著降低。脊柱手术发生淋巴系统损伤是一种罕见但不容忽视的并发症。根据损伤部位的不同可表现为颈部乳糜瘘、乳糜胸、腹膜后乳糜和淋巴囊肿等。除局部出现淋巴液渗漏外，严重者可继发呼吸障碍、免疫缺陷、营养不良、电解质紊乱，甚至导致截瘫。目前关于脊柱手术出现淋巴系统损伤的文献以个案报道为主，本文将系统性地总结该类并发症的临床特点、诊断方法、治疗方案和预防措施。

对威胁性信息的选择性注意被认为在焦虑障碍（AD）的发展和维持中起着核心作用。注意偏向矫正（ABM）逐渐被国内外用于减轻AD患者的注意偏向，从而缓解焦虑。元分析证据显示ABM可以有效减少注意偏向，而对焦虑症状的作用尚有争议。机制研究发现ABM可能同时作用于注意的早期和晚期过程，通过改善前额叶和杏仁核的功能而起效。未来研究可以进一步探索如何改进训练范式和研究设置，并加强对注意偏向相关因素和机制的研究。