2021年 · 第101卷第17期

压力治疗是一种无创、安全的物理治疗方法，在血管、创面领域的疾病中有不可或缺的地位。但当前压力治疗的理念没有得到广泛普及，而且存在治疗方式不规范、压力器具标准不统一等现象。因此，目前亟需完善压力治疗规范体系，提高相关疾病的诊治水平，促进压力治疗的健康发展。

脓毒症是重症监护病房患者死亡的常见原因，有回顾性研究显示联合氢化可的松、维生素C、硫胺素（即HAT方案）可降低脓毒症及感染性休克患者的病死率，而近期多项随机对照试验（RCTs）结果并不统一。有荟萃分析显示，HAT方案可降低脓毒症及感染性休克患者病死率、改善序贯器官衰竭评分（SOFA评分）、减少血管活性药物使用，但在HAT方案的适应人群、启用时间、应用剂量、疗程、药物安全性等方面仍存在争议，需优化目前RCTs设计以提供更为确切的证据。

脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，肾脏是脓毒症最常累及的器官之一，脓毒症急性肾损伤发病率高、死亡率高。随着研究的不断深入，关于脓毒症急性肾损伤的早期识别、发病机制、诊疗的研究逐年增多，本文整理相关文献，从脓毒症AKI的早期诊断、病理生理、治疗方法、恢复和随访等方面进行阐述，以期提高脓毒症AKI在临床与基础方面的认识，降低脓毒症AKI的死亡率。

近年来，压力治疗逐渐受到临床的关注，但发展比较缓慢，存在基本概念缺乏、名称混乱、治疗方式不规范、压力器具产品标准不统一等问题。因此，完善压力治疗规范体系对于提高相关疾病的诊治水平有重要意义。《血管压力治疗中国专家共识（2021版）》旨在为临床压力治疗的规范化提供参考。

人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌临床占比20%左右。近年来，针对HER2的生物靶向药物成为治疗乳腺癌的重要突破。近年来，帕妥珠单抗、拉帕替尼、吡咯替尼和恩美曲妥珠单抗（T-DM1）等新的抗HER2药物不断研发成功上市，在HER2阳性乳腺癌的治疗中取得良好效果，改变了临床实践。但规范治疗是保证相关疗效的前提，为了更好地规范HER2阳性乳腺癌临床合理诊疗，做到“合适人群、合理时机、合适方案”，中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会和中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，根据2016年发表的“人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识”及《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》，结合近期国内外研究进展进行了更新，以供国内外同道参考。

目的 分析放疗和化疗顺序对早期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤（ENKTCL）患者疗效的影响，为个体化制定放化疗方案提供量化评估方法。 方法 中国淋巴瘤协作组（CLCG）从全国21家医院收集2000年1月至2019年9月初治的2 008例接受放化疗的早期（Ⅰ/Ⅱ期）ENKTCL患者的临床资料，男1 417例，女591例，年龄2~83（42±14）岁。根据放化疗顺序将患者分为先放疗组（388例）和先化疗组（1 620例）。生存估计采用Kaplan-Meier法，使用多变量Cox比例风险模型筛选和识别影响预后的独立预测因素。分别构建两种疗法的预后预测模型，并使用该模型预测全部患者的个体化死亡风险，以确定适宜每例患者的放化疗方案。 结果 先放疗组患者的5年总生存率为74.2%（95%CI：69.6%~79.2%），先化疗组患者的5年总生存率为69.7%（95%CI：67.1%~72.4%）；先放疗组患者的5年总生存率虽然数值上高于先化疗组患者，但差异无统计学意义［χ2=2.26，HR=0.84（95%CI： 0.68~1.05），P=0.133］。筛选出年龄、性别、美国东部合作肿瘤组（ECOG）评分、乳酸脱氢酶（LDH）、Ann Arbor分期、原发肿瘤侵犯（PTI）等6个变量作为独立预后因素（先化疗组：HR分别为1.01、1.25、2.07、0.77、1.34、1.49，均P<0.05；先放疗组：HR 分别为1.02、1.31、1.66、0.78、1.37、1.29，均P>0.05）。全部患者接受先放疗方案的5年期望死亡风险的均值低于接受先化疗方案（26.8%比30.2%，P<0.001）。不同临床特征的患者采用先放疗方案和先化疗方案的预测死亡风险存在个体化差异。 结论 Ⅰ/Ⅱ期ENKTCL患者采用先放疗方案的期望预后优于采用先化疗方案。根据个体患者的临床特征量化评估放化疗顺序对其死亡风险的差异性影响，有助于临床为该患者制定最佳的放化疗方案。

目的 探讨基于双期增强CT影像组学特征的机器学习模型术前预测肝细胞癌微血管侵犯（MVI）的价值。 方法 回顾性分析2015年1月至2020年5月在苏州大学附属第一医院经病理确诊的148例［男106例，女42例，年龄（58±11）岁］肝细胞癌患者的资料，其中MVI阳性88例，MVI阴性60例。按照约7∶3的比例随机分配为训练集和验证集。利用MaZda软件提取肝细胞癌动脉期和门静脉期3D影像组学特征，采用3种特征选择方法联合（FPM法）和Lasso回归进行特征筛选，得到最优特征子集。然后用6种机器学习算法构建预测模型，采用受试者工作特征（ROC）曲线评估模型的预测能力，并计算出曲线下面积（AUC）、准确度、灵敏度和特异度。 结果 MaZda软件提取肝细胞癌动脉期和门静脉期的影像组学特征，各239个。利用FPM法和Lasso 回归进行特征筛选可分别得到7个动脉期和14个门静脉期最优特征。基于动脉期的7个最优特征构建的决策树、极端梯度提升、随机森林、支持向量机、广义线性模型和神经网络等模型预测验证集肝细胞癌MVI的AUC值分别为0.736、0.910、0.913、0.915、0.897、0.648，其中支持向量机的AUC值最高，其准确度、灵敏度和特异度分别为95.35%、95.83%和94.74%。利用门静脉期的14个最优特征构建的上述机器学习模型预测验证集肝细胞癌MVI的AUC值分别为0.873、0.876、0.913、0.859、0.877、0.834，其差异均无统计学意义（均P>0.05），其中随机森林模型的AUC值最高，其准确度、灵敏度和特异度分别为90.70%、87.50%和94.74%。 结论 基于双期增强CT影像组学特征的机器学习模型可用于术前预测肝细胞癌微血管侵犯。其中，支持向量机和随机森林模型具有较高的预测效能。

目的 探讨右美托咪定对瑞芬太尼导致痛觉过敏的影响及其可能机制。 方法 选择2018年7月至2019年7月在台州市中心医院行日间手术的80例患者（包括腹腔镜下胆囊切除、卵巢囊肿剥除患者），其中男46例，女34例，年龄（28.8±4.3）岁；依随机数字表法将患者分为右美托咪定组（麻醉诱导后在10 min内静脉输注右美托咪定1 μg/kg）、对照组（等量生理盐水静脉输注），每组各40例。记录两组患者的一般资料、术中资料，于术前和术后1、6及12 h评估患者的疼痛视觉模拟评分（VAS），并采用Von Frey纤毛法测定患者非手术部位的机械性痛阈，并在相应时间点抽取静脉血，以实时荧光定量PCR法测血液中微小RNA（miR）-183表达水平。对两组各指标进行比较分析。 结果 两组基线资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。在机械性痛阈阈值方面，右美托咪定组在术后1、6和12 h均高于对照组（均P<0.05）。而VAS方面，右美托咪定组在术后1、6、12 h均低于对照组（均P<0.05）。在血清miR-183水平上，右美托咪定组在术后1、6和12 h均高于对照组（2.07±0.41比1.68±0.60、1.99±0.33比1.74±0.54和1.88±0.36比1.67±0.54，均P<0.05）。在术后镇痛药物的使用及副作用方面，两组比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 日间手术患者围手术期予以负荷量的右美托咪定可明显改善瑞芬太尼相关的痛觉过敏，其可能的作用与血液中miR-183的表达上调有关。

目的 分析关节镜下唐氏入路行后踝清理术治疗距骨后结节撞击症的疗效。 方法 回顾性分析2011年9月至2019年5月在陆军军医大学第一附属医院接受手术治疗的距骨后结节撞击症64例患者的病例资料，其中男35例，女29例；年龄15~65（36±7）岁，左足31例，右足33例。对所有患者均行唐氏入路关节镜下后踝清理术，即患者取侧卧位，取外踝尖入路及跟腱后外侧入路构建关节镜通道。手术前后对所有患者进行美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分及疼痛视觉模拟评分（VAS）以及影像学评估，并进行前后对比检验临床疗效。 结果 所有患者均获有效随访，随访时间（15.6±4.2）个月，术前AOFAS踝-后足功能评分为（84±11）分，末次随访时为（92±9）分（P<0.05）；术前疼痛VAS为（4.5±3.0）分，末次随访时为（1.0±0.3）分（P<0.05）。影像学评估中术前距骨后结节与切线的垂线距离为（4.0±2.0）mm，跟骨后关节面后缘与切线的垂线距离为（-8.4±4.2）mm，术后距骨后结节向后方与切线的垂直距离平均值为（-7.9±4.6）mm，术后距下关节裸露距离为（-2.1±3.0）mm。 结论 经唐氏入路关节镜下清理距骨后结节可有效缓解因距骨后结节问题而引起后踝撞击症的症状，具有避免手术反复更换体位、消毒铺单等，减少感染可能等优点。

目的 探讨季节性变应性鼻炎（AR）患者适宜的调药方案，以促进个体化治疗的实施。 方法 2020年1至2月在北京协和医院变态反应门诊招募124例柏树花粉过敏性AR患者，其中男43例，女81例，年龄（41±9）岁，区组随机的方法分为2组。第1组患者每隔2日，根据前2日的平均鼻结膜炎日症状评分调整用药级别（短期症状评分组）；第2组患者每隔1周，根据既往1周的AR控制测试（ARCT）评分调整用药（长期ARCT组）。在柏树花粉浓度上升及高峰持平期两组均上调药物，为加药期；在花粉浓度下降期两组均下调药物，为减药期。记录比较两组患者的日症状、用药及ARCT评分。 结果 整个花粉季期间，短期症状评分组日均鼻结膜炎症状评分低于长期ARCT组［（2.4±1.0）分比（2.7±1.0）分，P<0.01］；而两组每日用药评分差异则无统计学意义（P>0.05）。在花粉浓度上升期，短期症状评分组的ARCT评分优于长期ARCT组［21（19， 22）分比20（17， 21）分，P=0.049］；而在花粉浓度高峰期和下降期，两组的ARCT评分差异无统计学意义（P>0.05）。长期ARCT组违背调药医嘱次数的比例高于短期症状评分组（30.1%比6.7%，P<0.001）。 结论 花粉过敏的季节性AR患者应当根据花粉暴露量的变化规律灵活选择调药方案，以体现个体化医疗的理念。

目的 探讨双通道超声造影（DCUS）在肝门部胆管癌分型及低位梗阻性黄疸病因诊断中的临床应用价值。 方法 回顾性收集2018年10月至2020年2月兰州大学第二医院超声科检查的114例梗阻性黄疸患者资料，男60例，女54例，年龄37~84（63±10）岁。所有患者术前行经静脉超声造影（CEUS），术中经穿刺针及术后经外置引流管行超声引导下的经皮肝穿胆管造影（UG-PTC）和三维超声胆道造影（3D-USC），即DCUS。根据DCUS图像特征判断肝门部胆管癌的分型、胆道低位梗阻的性质。所有接受过DCUS的患者均接受磁共振胰胆管造影（MRCP）及X线胆管造影检查。肝门部胆管癌分型以X线胆管造影为金标准，分析常规超声（US）、CEUS、DCUS的准确度。低位梗阻性黄疸定性以手术病理为金标准，分析US、CEUS、DCUS的诊断效能，同时用受试者工作特征（ROC）曲线比较MRI+MRCP与DCUS对胆道低位梗阻性质的判断效能。 结果 US、CEUS、DCUS对肝门部胆管癌分型诊断与X线胆管造影的符合率分别为：75.6%（34/45）、82.2%（37/45）、93.3%（42/45），US、CEUS、DCUS对低位胆道梗阻性质的判断与手术病理的符合率分别为：56.5%（39/69）、82.6%（57/69）、85.5%（59/69）。与US相比，CEUS对肝门部胆管癌分型诊断差异无统计学意义（P=0.438），DCUS对肝门部胆管癌分型诊断差异有统计学意义（P=0.039）。ROC曲线分析提示MRI+MRCP分级和DCUS分级诊断低位胆道梗阻的良恶性的临界值均为2.5级，曲线下面积（AUC）分别为0.897和0.906（均P<0.01），灵敏度和特异度分别为77.5%、93.1%和87.5%、82.8%。 结论 DCUS对肝门部胆管癌分型诊断和低位胆系梗阻的定性诊断性能与X线胆管造影、MRCP相当，在肝门部胆管癌分型及低位梗阻性黄疸病因诊断中有重要临床应用价值。

目的 分析影响老年髋部骨折手术患者1年死亡率的相关因素。 方法 回顾性分析2017年1月至2018年4月在温州医科大学附属第二医院行髋部骨折手术治疗的老年患者病历资料，符合研究纳入标准共489例，收集年龄、性别、查尔森合并症指数、骨折类型、入院Braden评分、美国麻醉医师协会（ASA）分级、住院天数、麻醉方式、全血细胞分析指标等信息，通过单因素及多因素Cox回归模型分析与患者1年死亡率相关的因素。 结果 489例患者根据排除标准剔除39例，最终纳入分析共450例。该队列中患者术后1个月死亡率为3.33%（15/450）、6个月死亡率为7.78%（35/450）、1年死亡率为10.89%（49/450）。单因素Cox分析显示与术后1年死亡率有统计学相关的指标分别为年龄、性别、ASA分级、骨折类型、查尔森合并症指数、入院Braden评分、镇痛方式、术前血红蛋白值、术前白蛋白值、术后高活动性谵妄。多因素Cox回归分析显示年龄>80岁（HR=2.32，95%CI：1.11~4.85，P=0.025）、查尔森合并症指数≥3分（HR=3.24，95%CI：1.75~6.03，P<0.001）、入院Braden评分≤16分（HR=1.93，95%CI：1.03~3.57，P=0.040）、术后高活动性谵妄（HR=2.49，95%CI：1.16~5.35，P=0.019）是髋部骨折患者1年内死亡的危险因素。 结论 本队列研究的老年髋部骨折手术患者1年死亡率为10.89%；年龄>80岁、查尔森合并症指数≥3分、入院Braden评分≤16分、术后高活动性谵妄是髋部骨折患者1年内死亡的危险因素。

目的 探讨血清淀粉样蛋白A （SAA）和C-反应蛋白（CRP）在急性主动脉夹层（AAD）患者临床诊断中的应用价值。 方法 采用回顾性分析方法，选取2018年1月到2020年6月在宁夏医科大学总医院心脑血管病医院入院治疗的175例AAD患者、160例急性冠脉综合征患者（疾病对照组）和同期健康体检的148名健康者（健康对照组）作为研究对象，采用胶乳增强免疫比浊法和胶乳免疫比浊法测定所有对象的血清SAA和CRP水平，并收集、分析相关临床资料。采用单因素及多因素logistic回归分析其独立危险因素，通过受试者工作特征（ROC）曲线分析SAA和CRP对急性主动脉夹层的诊断价值。 结果 AAD患者组SAA和CRP水平［（165.7±7.4）mg/L、（76.0±4.0）mg/L］明显高于健康对照组［（6.5±0.4）mg/L、（3.9±0.2）mg/L］和疾病对照组［（27.2±1.3）mg/L、（9.4±3.2） mg/L］，差异均有统计学意义（均P<0.05）；年龄超过60岁的AAD患者的SAA和CRP降低［（150.6±12.7）mg/L、（73.9±7.3）mg/L］，差异均有统计学意义（均P<0.05）；具有超过6 h的高危疼痛特征的AAD患者的SAA水平升高，差异有统计学意义（P<0.05）； SAA与CRP呈正相关（r= 0.053 4，P<0.05），ROC分析提示SAA和CRP水平与AAD风险独立相关（P=0.001），其中SAA诊断AAD疾病的ROC曲线显示A型主动脉夹层（TAAD）和B型主动脉夹层（TBAD）的AUC分别为0.997和0.995 （均P<0.001）；CRP诊断AAD疾病的ROC曲线显示TAAD和TBAD的AUC分别为0.998和0.991 （均P<0.001）。SAA和CRP的最佳临界值分别为175.17 mg/L和72.96 mg/L。 结论 SAA和CRP水平升高对AAD具有较高的预测价值，SAA联合CRP有望作为辅助诊断AAD的实验室检测指标。

本文报道了1例临床罕见的前纵隔AB型胸腺瘤侵犯左肺上叶及主支气管。患者因咳嗽、咳痰入院，CT检查考虑左肺上叶及肺门肺癌伴前纵隔内转移。左肺上叶穿刺诊断为B2型异位胸腺瘤；左主支气管病灶经支气管镜手术后，病理诊断为AB型异位胸腺瘤；放化疗后行手术切除证实为前纵隔AB型胸腺瘤侵犯肺实质及支气管。

狂犬病被动免疫制剂的使用是狂犬病暴露后处置中非常重要的组成部分，在狂犬病疫苗刺激机体产生抗体之前发挥作用，在伤口内尽量中和掉可能存在的狂犬病病毒。但目前临床对于狂犬病被动免疫制剂使用不够规范，而其规范使用是减少狂犬病暴露后免疫失败的重要措施。