2021年 · 第41卷第04期

H.pylori的发现是20世纪医学发展史上的重要里程碑事件。随着对H.pylori感染认识的不断深入，众多上消化道疾病谱和防治理念发生了巨大的改变。回顾《中华消化杂志》创刊40年来发表的相关论文，我国学者在H.pylori感染的研究中取得了令人瞩目的成果，但是我国H.pylori感染和相关疾病的防治工作仍然任重道远。

有关H.pylori感染和相关疾病的防治，国内外已有多部共识发布。2017年以来，我国学者先后制定的《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》《全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关"病-证"共识》和《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019年，上海)》等共识意见，为国内H.pylori感染和相关疾病的诊治、难治性H.pylori感染的处理和胃癌的防控发挥了重要作用。随着临床实践和认识的深入，家庭H.pylori感染的情况逐渐引起关注，其危害不容忽视，有必要制订新的管理策略指导防控。本共识在上述共识意见的基础上，进一步对我国居民家庭H.pylori感染和相关疾病的防控提供建议，以便于指导临床医师、社区和家庭医生对家庭H.pylori感染的诊治和管理，从而对我国防控H.pylori感染、预防胃癌的发生、改善居民健康状况起积极作用。

目的 对H.pylori自然人群筛查和伺机性检测策略用于预防H.pylori相关疾病进行卫生经济学评价。 方法 建立H.pylori感染、非溃疡性消化不良、消化性溃疡(PU)、胃癌等状态的马尔可夫模型，模拟计算在我国10万自然人群中实施自然人群筛查、伺机性检测和无干预策略的成本和效果，对自然人群筛查和伺机性检测策略进行卫生经济学评价。统计学方法采用Wilcoxon符号秩检验。采用单因素敏感性分析单个参数不确定性对成本-效果的影响，采用概率敏感性分析所有参数的共同不确定性对成本-效果的影响。 结果 与伺机性检测策略和无干预策略相比，自然人群筛查策略的总成本分别减少了0.43百万元(-6.63百万元，7.19百万元)和4.45百万元(-8.60百万元，27.93百万元)，质量调整生命年(QALY)生命年和无症状月分别延长了888.00个(479.86个，1 574.10个)和3 032.78个(1 756.04个，5 007.84个)、651.82个(294.73个，1 211.94个)和1 868.64个(1 045.88个，3 148.34个)、28 381.91个(19 109.54个，43 736.72个)和102 537.13个(58 649.18个，176 868.77个)，胃癌发生、胃癌死亡、PU死亡和全因死亡分别减少了115例(52例，232例)和464例(266例，803例)、74例(33例，148例)和260例(149例，453例)、46例(25例，72例)和369例(210例，710例)、80例(42例，126例)和501例(331例，772例)，差异均有统计学意义(Z＝1.99、10.54、27.39、27.39、27.37、27.39、27.39、27.39、27.21、27.28、27.22、27.28、27.38、27.39、27.39、27.39，P均<0.05)。与无干预策略相比，伺机性检测策略的总成本减少了3.89百万元(-2.79百万元，18.18百万元)，QALY、生命年和无症状月分别延长了1 764.77个(888.70个，3 406.62个)、1 044.16个 (524.46个，1 912.75个)和62 568.69个(30 054.07个，129 892.76个)，胃癌发生、胃癌死亡、PU死亡和全因死亡分别减少了311例(164例，563例)、164例(87例，301例)、325例(162例，644例)和399例(234例，684例)，差异均有统计学意义(Z＝14.20、27.39、27.38、27.39、27.25、27.25、27.39、27.39，P均<0.01)。单因素敏感性分析结果显示，任一参数的不确定性均不会影响3种策略成本-效果分析结果；概率敏感性分析结果显示，自然人群筛查策略具有成本-效果优势的概率为100%，所有参数的共同不确定性对成本-效果无影响。 结论 在预防H.pylori相关疾病上，自然人群筛查策略的平均成本最低、平均效果最佳，无干预策略的平均成本最高、平均效果最差。自然人群筛查策略值得在全中国推广，而伺机性检测策略具有更高的临床实用价值。

目的 探讨双气囊小肠镜(DBE)治疗小肠血管性病变出血的有效性和出血复发的影响因素。 方法 回顾性分析空军特色医学中心2013年4月至2020年5月收治的65例确诊或疑似小肠血管性病变出血患者的临床资料，将患者分为DBE治疗组(Yano分型1a型和1b型患者采用氩离子凝固术治疗，Yano分型2型和3型患者采用钛夹夹闭联合黏膜下注入聚桂醇硬化剂治疗)和无DBE治疗组(采用停用抗凝或抗血小板药物、输血、补充铁剂等传统治疗)。比较DBE治疗组与无DBE治疗组的小肠单发血管性病变患者、DBE治疗小肠单发与多发血管性病变患者的出血复发情况。对出血复发与无出血复发患者的临床资料进行单因素分析，并通过多因素logistic回归分析小肠血管性病变出血复发的独立危险因素和保护因素。采用独立样本t检验、卡方检验、Fisher确切概率法进行统计学分析。 结果 44例(单发血管性病变25例，多发血管性病变19例)患者明确诊断小肠血管性病变并采用DBE治疗(DBE治疗组)，21例单发血管性病变患者予传统治疗(无DBE治疗组)。DBE治疗组中小肠单发血管性病变患者的出血复发率低于无DBE治疗组中的小肠单发血管性病变患者、DBE治疗组中小肠多发血管性病变患者[24.0%(6/25)比71.4%(15/21)、12/19]，差异均有统计学意义(χ2＝10.348、6.848，P＝0.001、0.009)。单因素分析结果显示，出血复发与无出血复发小肠血管性病变患者病程中输血、合并高血压、合并瓣膜性心脏病、DBE治疗的比例比较[69.7%(23/33)比37.5%(12/32)、51.5%(17/33)比18.8%(6/32)、42.4%(14/33)比12.5%(4/32)、54.5%(18/33)比81.2%(26/32)]，差异均有统计学意义(χ2＝6.777、7.628、7.265、5.298，P均<0.05)；多因素logistic回归分析结果显示，病程中输血(OR＝3.736，95%CI 1.082～12.898，P＝0.037)、合并瓣膜性心脏病(OR＝4.916，95%CI 1.107～21.829，P＝0.036)是小肠血管性病变患者出血复发的独立危险因素，DBE治疗是小肠血管性病变患者出血复发的保护因素(OR＝0.214，95%CI 0.057～0.808，P＝0.023)。 结论 DBE治疗小肠血管性病变出血有效，尤其对于单发血管性病变效果更明显。合并瓣膜性心脏病、病程中输血是小肠血管性病变出血复发的独立危险因素。

目的 分析肛管直肠恶性黑色素瘤(AMM)的临床病理特征对其预后的影响，并建立更精准的预后预测模型。 方法 回顾性分析2006年1月1日至2018年12月31日在复旦大学附属肿瘤医院确诊并接受手术治疗的89例AMM患者资料。采用Cox比例风险回归模型分析预后影响因素。采用向后逐步回归法挑选变量，建立Nomogram预后预测模型并进行内部验证，计算一致性指数。 结果 89例AMM患者中65例(73.0%)为女性，78例(87.6%)年龄<70岁；最常见的肿瘤部位为直肠(48.3%，43例)，其次为肛管(31.5%，28例)和直肠肛管(20.2%，18例)。38例(42.7%)患者直接接受了腹会阴切除术，37例(41.6%)接受了以干扰素为主的免疫治疗，11例(12.4%)同时接受了全身化学治疗和免疫治疗。3年疾病特异性生存(DSS)率为41.6%(37/89)，5年DSS率为31.5%(28/89)。多因素Cox比例风险回归模型分析结果显示，年龄≥70岁和T2期均为AMM患者预后的危险因素(HR＝11.29、4.83，95%CI 2.89～44.13、1.66～14.11，P均<0.01)，而神经脉管侵犯、免疫治疗、系统化学治疗联合免疫治疗广泛性局部切除后补充腹会阴切除、直接行腹会阴切除和腹会阴切除联合腹股沟淋巴结清扫均为预后的保护因素(HR＝0.09、0.23、0.10、0.13、0.26、0.02，95%CI 0.02～0.34、0.10～0.57、0.02～0.49、0.03～0.52、0.08～0.90、0.00～0.27，P均<0.05)。进一步利用年龄、性别、肿瘤部位、T分期、远处转移、药物治疗和手术方式建立Nomogram预后预测模型，该Nomogram模型内部验证显示其在预测1、3和5年DSS方面表现出良好的准确性，一致性指数为0.749，较TNM系统一致性指数(0.607)高。 结论 AMM患者多<70岁，女性居多，肿瘤多位于直肠，接受免疫治疗的患者较多。年龄≥70岁和T2期是AMM患者预后的危险因素，神经脉管侵犯、以免疫治疗为主的综合治疗、广泛性局部切除后补充腹会阴切除、直接行腹会阴切除和腹会阴切除联合腹股沟淋巴结清扫是预后的独立保护因素。依据AMM患者临床病理特征和治疗方式建立的Nomogram预后预测模型较传统的TNM系统有更高的准确性和临床参考价值。

目的 探讨肝细胞癌自发性破裂的危险因素，并分析经导管动脉栓塞术(TAE)治疗肝细胞癌自发性破裂的预后情况。 方法 回顾性选择2008年1月至2018年12月在天津市第三中心医院诊断为肝细胞癌自发性破裂的患者126例(自发性破裂组)，以及同期诊断为肝细胞癌但未发生破裂的患者252例(无自发性破裂组)。采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验和卡方检验比较自发性破裂组和无自发性破裂组患者一般情况、实验室检查指标、影像学检查结果等资料。采用多因素logistic回归分析肝细胞癌自发性破裂的独立危险因素。采用Kaplan-Meier法和log-rank检验对92例接受TAE治疗和31例接受保守治疗的肝细胞癌自发性破裂患者进行生存分析，并用多因素Cox比例风险回归分析影响接受TAE治疗患者预后的独立因素。 结果 自发性破裂组肿瘤最大径≥5 cm，肿瘤主要位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ段，肿瘤突出肝脏表面高度≥1 cm，有肝硬化，以及合并门静脉血栓形成(PVT)的患者比例均高于无自发性破裂组[46.8%(59/126)比35.7%(90/252)、61.1%(77/126)比46.0%(116/252)、73.0%(92/126)比18.7%(47/252)、81.7%(103/126)比69.0%(174/252)、20.6%(26/126)比11.5%(29/252)]，纤维蛋白原水平低于无自发性破裂组[(3.07±1.38)g/L比(3.92±1.13)g/L]，差异均有统计学意义(χ2＝4.343、7.644、106.780、6.918、5.628，t＝-3.276，P均<0.05)。多因素logistic回归分析显示，肿瘤位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ段，肿瘤突出肝脏表面高度≥1 cm，肝硬化，以及纤维蛋白原低于正常参考值下限是肝细胞癌自发性破裂的独立危险因素(OR＝1.354、5.726、1.152、1.892，95%CI 1.062～2.008、1.049～19.575、1.016～1.895、1.267～3.346，P均<0.05)。92例肝细胞癌自发性破裂患者行TAE治疗，TAE技术成功率和临床成功率分别为100.0%(92/92)、93.5%(86/92)；31例患者行保守治疗。接受TAE治疗患者的中位生存期为243 d(38 d，377 d)，约为接受保守治疗患者[23 d(9 d，51 d)]的10倍。接受TAE治疗患者术后1个月、3个月、6个月、1年、3年生存率分别为72.8%、50.8%、46.0%、31.1%、13.6%，接受保守治疗患者分别为25.8%、17.2%、11.5%、5.7%、0，两组生存率比较差异有统计学意义(χ2＝34.606，P<0.01)。log-rank检验分析结果显示，初始血红蛋白<60 g/L、肝功能分级为C级、TBil≥50 μmol/L、合并门静脉癌栓、TAE术中肝叶栓塞、肿瘤最大径≥10 cm均与TAE术后肝细胞癌自发性破裂患者生存率低有关(χ2＝3.752、4.146、22.318、4.087、5.685、7.893，P均<0.05)。多因素Cox比例风险回归分析结果显示，TBil≥50 μmol/L、TAE术中肝叶栓塞、肿瘤最大径≥10 cm是TAE治疗肝细胞癌自发性破裂预后不良的独立因素(OR＝25.873、8.415、18.620，95%CI 4.916～126.005、1.136～27.319、2.754～84.368，P均<0.05)。 结论 对于肿瘤位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ段，肿瘤突出肝脏表面高度≥1 cm，肝硬化，以及纤维蛋白原低于正常参考值下限的肝细胞癌患者，应密切注意肿瘤自发性破裂风险。TAE是急性期肝细胞癌自发性破裂有效的治疗手段，患者预后优于保守治疗，但TBil≥50 μmol/L、TAE术中肝叶栓塞、肿瘤最大径≥10 cm的患者经TAE治疗后的预后较差。

目的 探讨不同肠内营养方式在中度重症急性胰腺炎(MSAP)治疗中的临床疗效、安全性和耐受性。 方法 前瞻性纳入2018年1月至2019年1月于首都医科大学附属北京朝阳医院住院治疗的65例MSAP患者，采用随机数字表法分为鼻胃管肠内营养(NGEN)组(35例)和鼻空肠管肠内营养(NJEN)组(30例)，所有患者的肠内营养液均以24 h匀速持续泵入的方式喂养。比较两组患者的腹痛缓解时间、肠内营养开始时间、恢复经口进食时间、肠内营养1周时计算机断层扫描严重指数(CTSI)评分、营养状况、感染指标、住院时间、住院费用、置管费用和并发症发生情况。采用独立样本t检验和两独立样本的秩和检验进行统计学分析。 结果 NGEN和NJEN组患者的年龄、性别、BMI、入院时CTSI评分、入院时Ranson评分、腹痛缓解时间、肠内营养开始时间、恢复经口进食时间、肠内营养1周时CTSI评分、住院时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，两组均无死亡患者；NGEN组患者的住院费用、置管时间、置管费用均低于NJEN组[(4.0±1.0)万元比(4.4±0.9)万元、2.00 min(1.50 min，2.50 min)比11.50 min(9.50 min，12.75 min)、135.42元(135.42元，135.42元)比1 313.30元(1231.20元，1 823.72元)]，差异均有统计学意义(t＝2.342，Z＝6.737、7.687，P均<0.01)。NGEN组MSAP患者入院时和肠内营养1周时白蛋白水平均高于NJEN组[(43.5±5.1) g/L比(41.0±4.0) g/L、(42.1±4.1) g/L比(39.5±4.4) g/L]，差异均有统计学意义(t＝2.135、2.486，P＝0.04、0.02)，但两组白蛋白下降程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。NGEN和NJEN组患者营养相关并发症(腹胀、腹泻、胃潴留、管腔阻塞)和严重并发症(一过性器官功能衰竭和胰腺坏死合并感染等)的发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。 结论 NGEN用于MSAP的疗效和安全性与NJEN相当，且能减少患者的医疗费用，其操作简单，便于在基层医院开展。

温州医科大学附属第一医院2008年1月至2017年12月共收治7例原发于胃肠道的结外自然杀伤/T细胞淋巴瘤(ENKTCL)鼻型患者，男3例、女4例，中位年龄(范围)为55岁(22～84岁)，病变位于小肠3例、结肠2例、胃和直肠各1例。内镜下或大体标本表现以多发性溃疡性病变为主(6例)。临床症状主要表现为腹痛5例、发热4例、便血3例、体重减轻3例，3例并发消化道出血、2例并发肠穿孔。病理组织学方面，5例手术标本和2例活体组织检查标本均可见异型淋巴样细胞弥漫浸润，手术标本可见浸润肠壁或胃壁全层；所有标本均可见固有腺体数目减少或被破坏消失，部分可见血管壁淋巴样细胞浸润。免疫组织化学染色可见肿瘤细胞CD2、胞质型CD3、CD56、颗粒酶B均为阳性，Ki-67增殖指数中位值(范围)为80%(40%～90%)。EB病毒编码的小RNA原位杂交显示大部分异型淋巴样细胞核呈阳性。6例患者获得随访(随访时间为1～8个月)，均死于疾病进展。原发性胃肠道ENKTCL鼻型罕见，恶性度高，但因临床症状缺乏特异性易导致误诊，需结合相关病史和临床表现，依据病理组织学特点和免疫组织化学指标进行综合判断。

肠病相关T细胞淋巴瘤(EATL)发病率低，其临床和影像学表现均无明显特异性，需依靠病理学检查才能被确诊，在临床工作中极易被漏诊或误诊。本例患者以直肠溃疡性质待定被收治入院，经多学科协作会诊，最终确诊为首发部位在直肠的EATL。现分享本病例的诊治思路，为临床EATL病例的诊治提供参考。

贲门失弛缓症是一种病因不明的以食管下括约肌失弛缓导致食管功能受损、蠕动减少或消失、同步收缩为特征的原发性食管动力障碍性疾病。本例患者起病急，既往无恶心、呕吐、吞咽困难、胸骨后疼痛等病史，病情进展快，伴体重明显减轻，经过详细询问病史和心理测评考虑为抑郁相关食管动力紊乱，口服艾司西酞普兰治疗后消化道症状消失，体重增加，日常活动恢复。提示贲门失弛缓症除器质性病因外，还可能由心理因素导致，在临床中应注意甄别并选择合适的治疗方法。

Cronkhite-Canada综合征是一种罕见的非遗传性胃肠道息肉病，预后不佳，多数患者于症状发生后短期内死亡。分析1例已经规律随访10年并预后良好的Cronkhite-Canada综合征患者的临床特征、治疗经过和经验，以及获得良好预后的可能影响因素，以提高临床医师对本病的认识，改善疾病预后。

门静脉血栓形成(PVT)是肝硬化的常见并发症之一，但其自然病程和治疗管理尚未得到国际指南和会议共识的明确建议。既往研究表明PVT可自发再通，而抗凝治疗明显有利于PVT的再通。由于肝硬化患者本身存在凝血功能受损和门静脉高压带来的出血风险，目前对于肝硬化患者PVT的抗凝治疗存在争议。然而，近年来许多研究表明抗凝治疗对肝硬化伴PVT患者是安全的，且有利于血栓再通。现基于肝硬化患者PVT的自然病程和抗凝与止血平衡，对肝硬化伴PVT抗凝治疗的研究进展作一综述。

乳糜泻是遗传易感人群摄入含麸质蛋白的谷类及其制品诱发的自身免疫病。近年研究发现，麸质蛋白触发的异常肠道黏膜免疫反应在免疫球蛋白A肾病(IgAN)发病机制中扮演着重要角色，但乳糜泻与IgAN的相关性和相互作用尚未阐明。本文从麸质蛋白、肠道黏膜免疫两方面对乳糜泻与IgAN的关系进行综述。

全球癌症数据库最新发布的资料显示，我国胃癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤第2位。我国H.pylori感染者中最终有4%～5%的患者发生胃癌。近30年来全球积累的研究成果表明，占胃癌极大多数的肠型胃癌其实是一种可预防的疾病。制订有效的胃癌一级预防和二级预防策略，对降低我国胃癌病死率具有重要意义。