2021年 · 第13卷第04期

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》对2017年版进行了一些必要的和重要的修改及补充。40年来我国糖尿病流行病学调查的患病率和知晓率数据显示，糖尿病防治任务异常艰巨。对糖尿病患者采取个体化控制目标至关重要，随机对照试验研究证据推动了个体化降糖目标的选择，新技术和新方法的应用也有望提高血糖控制水平。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中将糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%纳入糖尿病的诊断标准。但一些生理和病理因素会通过改变红细胞寿命、血红蛋白糖基化速率或干扰HbA1c的检测，从而独立于血糖浓度影响HbA1c的水平。这些生理和病理因素包括贫血、慢性肾衰竭、妊娠、年龄、种族、药物等。临床医师在使用HbA1c时，需要关注这些常见的生理和病理因素，提高对HbA1c的认识。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》明确了中医药在糖尿病防治中的地位和作用，将第十九章的题目由原来的“糖尿病与中医药”修改为“糖尿病的中医药治疗”。按照糖尿病前期、糖尿病期及并发症期分期论述，重点呈现前期、并发症期的研究成果，增加了针灸等非药物治疗方法。为方便非中医专业医师，对中医辨证分型进行了症状描述和注释。

近年来，国内外2型糖尿病的研究取得了诸多重大进展，获得了更多关于糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据，因此，有必要对我国的2型糖尿病防治指南进行再次修订，及时传递重要进展，指导临床。为了使读者更好地了解这次修改的主要内容，特对指南编写的证据等级以及更新要点进行说明。

随着国内外2型糖尿病的研究取得了重大进展，获得了更多关于糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。中华医学会糖尿病学分会特组织专家对原有指南进行修订，形成了《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，旨在及时传递重要进展，指导临床。本指南共19章，内容涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、医学营养、运动治疗和体重管理、高血糖的药物治疗、糖尿病相关技术、糖尿病急性和慢性并发症、低血糖、糖尿病的特殊情况、代谢综合征和糖尿病的中医药治疗等。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对2型糖尿病患者进行规范化综合管理，改善中国2型糖尿病患者的临床结局。

目的 探讨中国汉族人群糖尿病视网膜病变（DR）易感基因外显子区候选致病位点。 方法 本研究为病例对照研究。回顾性分析2015年1月至2018年9月在南京大学医学院附属鼓楼医院明确诊断的2型糖尿病（T2DM）患者，病例组为101例DR患者，对照组为103例非DR患者。收集患者的一般资料和实验室检查结果。采用FastTarget目标区域富集二代测序技术对中国人群DR易感基因TBC1D4、COMMD6、UCHL3、LRP2、BBS5、ARL4C和SH3BP4外显子区进行捕获测序。采用独立样本t检验和χ²检验评估病例组和对照组的一般人口学特征。采用logistic回归和计数法评估常见、罕见变异与DR发生之间的关联。对于鉴定的DR相关变异，采用功能注释来评估其潜在的生物学功能。 结果 病例组的年龄低于对照组，糖化血红蛋白水平高于对照组，病程比对照组短，差异均有统计学意义（P<0.05）。在82个常见变异中，通过logistic回归分析发现4个位点与DR风险关联（P<0.05），分别为LRP2基因rs13417389、LRP2基因rs2229267、LRP2基因rs2229268、LRP2基因rs886055072。鉴定了14个DR相关功能性罕见变异，其联合注释相关损耗（CADD）评分均>20，分别为LRP2基因rs764804647 G>A、LRP2基因rs538396567 T>A、LRP2基因Chr2∶170010984 T>A、LRP2基因Chr2∶170050282 C>A、LRP2基因Chr2∶170129538 T>A、LRP2基因Chr2∶170129538 T>C、LRP2基因Chr2∶170129539 G>A、LRP2基因Chr2∶170129539 G>T、LRP2基因rs754796717 G>C、LRP2基因rs529409328 C>G、UCHL3基因Chr13∶76135016 A>G、TBC1D4基因Chr13∶75876471 C>A、TBC1D4基因rs201459702 T>C、SH3BP4基因Chr2∶235950303 G>A。 结论 发现的14个DR相关功能性罕见变异可作为中国汉族人群DR候选致病位点。

目的 探讨门冬胰岛素30注射液（联邦优倍灵®30）治疗糖尿病患者的有效性及安全性。 方法 该研究为多中心、随机、开放、阳性药对照临床试验。2013年10月至2014年10月，纳入预混胰岛素单一治疗或联合1~2种口服降糖药治疗血糖控制不佳的1型糖尿病或2型糖尿病患者，按照1∶1的比例分配至联邦优倍灵®30或门冬胰岛素30组（诺和锐®30组），比较两组受试者治疗24周前后糖化血红蛋白（HbAlc）、空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2hPG）的变化及低血糖事件和不良反应的发生率。组内比较采用配对t检验或秩和检验，组间比较采用方差分析或Wilcoxon秩和检验。 结果 试验共纳入受试者668例，完全符合方案病例共618例（联邦优倍灵®30组305例、诺和锐®30组313例）。治疗24周后，联邦优倍灵®30组和诺和锐®30组HbA1c、FPG和2hPG均较基线值显著下降。经过24周的治疗，联邦优倍灵®30组和诺和锐®30组的HbA1c较治疗前分别下降（1.38±1.33）%和（1.37±1.53）%，治疗后的变化值差异无统计学意义（P>0.05）。两组的FPG分别降低（2.28±3.76）、（1.67±3.55）mmol/L，下降值的组间差异有统计学意义（P=0.03）。联邦优倍灵®30组和诺和锐®30组的2hPG分别下降（3.22±5.38）、（2.78±4.83）mmol/L，下降的差异无统计学意义（P=0.27）。联邦优倍灵®30组和诺和锐®30组低血糖事件发生率分别为45.6%（151/331）和43.8%（146/333），其他不良反应发生率分别为0.9%（3/331）和0.9%（3/333）。 结论 联邦优倍灵®30与诺和锐®30控制血糖的总体能力相当，均有良好的安全性，具有良好的临床应用价值。

目的 探讨个体化预测中国成人3年后进展为2型糖尿病（T2DM）风险的列线图模型。 方法 回顾性分析于2012年2月至2015年8月完成的中国T2DM患者肿瘤发生风险的流行病学研究（REACTION）的流行病学资料，选取2 788名基线无糖尿病且完成3年随访的社区居民为研究对象。采用简单随机化方法将研究对象分为建模队列（75%，2 094例）与验证队列（25%，694例）。采用logistic回归分析构建T2DM风险预测模型，选取赤池信息准则（AIC）信息量最小的logistic回归模型为最终预测模型，并绘制列线图。采用受试者工作特征（ROC）曲线比较列线图与糖尿病前期对进展为T2DM风险的预测价值，采用决策曲线分析（DCA）评价列线图的临床实用性。 结果 随访3年，2 788名受试者中有210例（7.53%）进展为T2DM，据此估算年发病率为2.51%。在建模队列中，多因素logistic回归分析结果显示，年龄、空腹血糖、糖负荷后2 h血糖、糖化血红蛋白是T2DM发病的独立危险因素（优势比为1.03、1.13、1.01、1.17，均P<0.05），并以上述4个因素为自变量构建列线图。列线图在建模队列中预测进展为T2DM风险的ROC曲线下面积（AUC）为0.825（95%可信区间 0.787~0.864），在验证队列中为0.781（95%可信区间0.716~0.846），其预测价值均优于糖尿病前期（AUC分别为0.693、0.628，P<0.01，Delong法）。DCA显示列线图具有良好的临床应用价值。 结论 本研究中构建的列线图可个体化预测中国成人3年后进展为T2DM的风险，有助于甄别糖尿病高风险人群并制定个体化的干预措施。

目的 分析糖尿病性认知功能障碍（DACD）大鼠脑白质差异蛋白质组学。 方法 20只SD大鼠分为对照组（10只）和2型糖尿病（T2DM）组（10只），对照组喂养标准饲料，T2DM组利用高脂高糖饮食联合腹腔注射链脲霉素建立T2DM模型。利用Morris水迷宫检测大鼠认知功能，使用弥散张量成像技术评价大鼠脑白质病变（WML）程度。通过蛋白质非标记定量技术（Label-free）进行脑白质差异蛋白质组学分析，对筛选出的差异蛋白质进行生物信息学分析，最后选取一些差异蛋白质进行Western blot验证。组间差异的比较采用独立样本t检验或Wilcoxon检验。 结果 共筛选到38种差异蛋白质：24个蛋白表达上调（差异倍数>2.0且P<0.05），14个蛋白表达下调（差异倍数<-2.0且P<0.05）。差异蛋白质主要分布在细胞膜、细胞质、外泌体等，主要参与神经系统发育、负向调控神经细胞的凋亡以及化学突触传递等生物学过程。差异蛋白质主要富集在4个信号通路上，且以脑源性神经营养因子、一氧化氮合酶1、神经调节素（GAP43）、囊泡谷氨酸转运蛋白1（SLC17A7）、动力蛋白1、代谢型谷氨酸受体5和氨基酸转运蛋白等蛋白为核心骨架，形成蛋白相互作用信息网络。 结论 差异蛋白质同时参与认知功能障碍及WML相关的多条信号通路，GAP43和SLC17A7可能是WML发病机制的关键靶点。

先天性高胰岛素血症（CHI）是婴幼儿期及儿童期持续性、复发性低血糖最主要的病因。因与胰岛素分泌相关的基因突变，造成胰岛素分泌途径相关蛋白结构或功能受损，使胰岛β细胞无法因血糖水平而相应地调节胰岛素分泌，故而继发低血糖。迄今已发现了15种与之相关的致病基因，相应地构成14种遗传学类型，其中，最常见和最严重的类型是ATP敏感性钾通道型高胰岛素血症。根据胰腺组织学特征的不同，CHI可分为弥漫型、局灶型及非典型型。首选胰腺18氟-L-3-4-多巴正电子发射断层扫描/计算机断扫描技术协助CHI的组织学分型。临床工作中，对怀疑存在高胰岛素性低血糖患者，应立即根据患者情况进行相关指标评估，明确CHI诊断并根据不同类型遗传学类型特点，指导患者治疗并根据诊治流程及时选择合理有效的治疗手段，避免反复发作低血糖引起神经系统并发症。

成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）是一种成年发病的、进展缓慢且具有自身免疫抗体的糖尿病。它具有1型糖尿病和2型糖尿病的部分特征，同时疾病本身在临床表现、免疫学特征、疾病转归等方面也存在一定的异质性。随着对LADA的认识逐渐加深，关于LADA的疾病分类、诊断标准以及治疗原则均有了新的进展和争议。本文将围绕LADA的定义与分类、诊断和治疗三个方面中存在的已知和未知进行阐释。

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症。在高血糖状态下，多元醇通路、糖基化终末产物、氧化应激与细胞因子等因素独立或相互作用，直接或间接参与糖尿病神经病变的发生与发展。醛糖还原酶特异性抑制剂通过阻断多元醇通路发挥作用，同时减轻糖尿病个体的氧化应激，并抑制蛋白非酶糖化，还可与α-硫辛酸、甲钴胺等药物联用治疗糖尿病神经病变，可有效改善其神经功能。