2020年 · 第40卷第11期

门静脉血栓是肝硬化常见的严重并发症之一。当前，国内外尚无专门针对肝硬化门静脉血栓管理的指南或共识。本专家共识基于最新研究证据和国内专家共识意见，系统阐述了肝硬化门静脉血栓的流行病学、对肝硬化预后的影响、危险因素、影像学检查、诊断、病情评估和治疗策略，以进一步规范肝硬化门静脉血栓的临床诊疗实践。

慢性萎缩性胃炎和上皮内瘤变是胃癌筛查过程中常见胃黏膜病变，正确应对和处理胃黏膜癌前状态和癌前病变，对降低我国胃癌发病率意义重大。本共识在前期关于早期胃癌筛查流程和防控建议的基础上，结合我国胃癌前状态和癌前病变的发病现状，从胃黏膜癌前状态和癌前病变的定义、诊断和分期、治疗、监测和随访4个方面切入，提出针对胃黏膜癌前状态和癌前病变的诊治要点和随访策略，以期对该类疾病的防控发挥指导作用，从而实现早期阻断和干预胃癌发生。

提高消化内镜技术水平是各医院、学术组织和政府职能部门等多年努力践行的工作，目前存在的一些问题，需要借助人工智能的帮助。基于深度学习的卷积神经网络已广泛应用于各种消化内镜人工智能辅助系统。《中华消化杂志》本期人工智能专题刊载的消化内镜人工智能辅助系统与设备可从部位质量控制、隆起型病变检出和息肉性质鉴别3个层面辅助消化内镜检出和甄别病变；减轻胶囊内镜医师阅片的工作负担，以便聚焦小肠出血病灶的检出。这些医工结合的研究，敦促消化病学与人工智能技术的深度融合。

目的 研发消化道隆起型病变人工智能实时辅助消化内镜影像诊断设备(简称内镜人工智能设备)，并评价其性能和安全性。 方法 收集2017年1至12月于四川大学华西医院内镜中心常规行胃镜和肠镜检查患者的内镜图像，基于深度卷积神经网络建立模型，研发内镜人工智能设备。2019年6至12月采用前瞻性、单中心、盲法、平行对照研究设计，比较内镜医师和内镜人工智能设备同时评估同一例患者胃镜和肠镜下隆起型病变的差异性，评估内镜下病变大小(病变长径<5 mm和≥5 mm)对内镜人工智能设备检出的影响。主要评价指标为内镜医师和内镜人工智能设备报告隆起型病变的时间差值，次要评价指标为内镜人工智能设备报告隆起型病变的准确度。采用Wilcoxon秩和检验和卡方检验进行统计学分析。 结果 共71 582张白光内镜图像用于内镜人工智能设备训练，其中隆起型病变图像41 376张，内镜人工智能设备研制成功，已获中华人民共和国医疗器械注册证(川械注准20202060049)。内镜人工智能设备判断隆起型病变的准确度为96.4%，灵敏度为95.1%，特异度为92.8%。内镜人工智能设备每个胃镜下隆起型病变的检出时间比内镜医师快1.524 s，但每个肠镜下隆起型病变的检出时间比内镜医师慢0.070 s，差异均有统计学意义(Z＝-5.505、-4.394，P均<0.01)，内镜人工智能设备每个胃镜下和肠镜下隆起型病变的检出时间均非劣效于内镜医师。内镜人工智能设备对胃镜下隆起型病变的检出率为89.9%(249/277)，灵敏度为89.9%；对肠镜下隆起型病变的检出率为87.0%(450/517)，灵敏度为86.9%。内镜人工智能设备对于胃镜下病变长径<5 mm和≥5 mm的隆起型病变的检出时间差值、灵敏度和漏诊率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；内镜人工智能设备对于肠镜下病变长径≥5 mm的隆起型病变的灵敏度高于肠镜下病变长径<5 mm的隆起型病变(96.8%比84.9%)，且漏诊率低于肠镜下病变长径<5 mm的隆起型病变[3.2%(3/94)比15.1%(61/405)]，差异均有统计学意义(χ2＝9.615和9.612，P均＝0.002)。内镜人工智能设备使用期间，患者与医护人员均无不良事件发生，无设备漏电、工作异常等缺陷。 结论 该内镜人工智能设备可与内镜医师同时报告隆起型病变，准确度接近90%，有望成为内镜医师避免漏检隆起型病变的实用助手。

目的 研发基于深度卷积神经网络(DCNN)的综合胃镜智能质控系统，并前瞻性评估该系统的临床可行性。 方法 针对胃镜检查中胃黏膜观察完整度、胃黏膜可视度、胃镜检查时长、胃癌可疑病变检测等质控目标分别设计胃镜扫查部位识别模型、胃黏膜可视度识别模型、体内外识别模型和胃癌检测模型4个DCNN模型。通过多中心回顾性纳入98 385张白光胃镜图像进行模型训练与测试。计算各模型的准确度、灵敏度、特异度，并绘制ROC曲线。整合模型形成多功能的综合智能质控系统，于山东大学齐鲁医院消化内镜中心前瞻性、连续纳入100例行常规胃镜检查的患者，进一步评估智能质控系统在实际临床应用中的可行性。记录系统各质控功能的运行情况(平均错误提示或正确率)和检查结束后病变检出情况。 结果 胃镜扫查部位识别模型识别各部位的准确度、灵敏度、特异度分别为98.40%～99.85%、61.95%～100.00%、98.65%～100.00%，ROC AUC值为0.997 6～1.000 0；胃黏膜可视度识别模型识别黏膜可视度的准确度、灵敏度、特异度分别为97.02%～98.27%、85.14%～99.28%、93.72%～100.00%；体内外识别模型判断体内外的准确度、灵敏度、特异度分别为97.27%、99.85%、94.50%，ROC AUC值为0.961 5；胃癌检测模型检测胃癌的准确度、灵敏度、特异度分别为95.92%、95.64%、96.05%，ROC AUC值为0.975 9。智能质控系统可行性评估结果示，在胃黏膜观察完整度质控中，系统平均错误填充0.32次/例；在胃黏膜可视度质控中，系统平均错误提示0.47次/例；胃镜检查时长智能计时正确率为96.00%；在胃癌可疑病变检测中，系统平均错误提示0.36次/例。最终共检出胃癌3例，胃高级别上皮内瘤变1例，系统均可准确识别、定位。 结论 胃镜智能质控系统可在实际检查中对胃黏膜观察完整度、胃黏膜可视度、胃镜检查时长、胃癌可疑病变检测进行准确质控，使精准、高效的胃镜质控成为可能。

目的 利用大数据开发人工智能辅助结直肠息肉性质鉴别系统(简称人工智能息肉鉴别系统)并进行临床验证。 方法 2018年6月至2019年6月前瞻性收集16家参研中心的结直肠息肉内镜图像，由主治医师及以上职称的结肠镜医师在结直肠息肉内镜图像中标注息肉的基本信息(位置、大小、形态、病理活组织检查结果)，并圈出息肉轮廓以供人工智能息肉鉴别系统开发。以息肉病理活组织检查结果为金标准，分别计算白光模式、窄带成像技术(NBI)模式、白光联合NBI模式，以及结肠镜医师对息肉性质鉴别的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度。应用McNemar检验和Kappa检验进行统计学比较。 结果 共收集15 441张合格结肠镜图像，其中白光模式图像9 109张，NBI模式图像6 332张。在实验室水平，白光模式和NBI模式对息肉性质鉴别的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为90.3%、98.3%、89.8%、98.4%、97.2%和90.5%、92.5%、92.3%、90.6%、91.5%。临床验证阶段纳入56例结直肠息肉患者，共78枚息肉。白光模式和NBI模式对息肉性质鉴别的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为70.3%、82.1%、78.8%、74.4%、76.3%和78.4%、87.2%、85.3%、81.0%、82.9%。结肠镜医师、白光模式和NBI模式的判断结果分别与病理检查结果比较差异均无统计学意义(均McNemar检验，P均>0.05)，但是一致性一般，Kappa值分别为0.632、0.525和0.657(P均<0.01)。白光与NBI模式串联与病理检查结果比较的Kappa值为0.575，两者的一致性一般，但两者比较差异有统计学意义(McNemar检验，P＝0.004)。 结论 建立的人工智能息肉鉴别系统具有一定辅助诊断作用，但准确性仍有待提高。

目的 验证基于深度卷积神经网络(DCNN)的小肠胶囊内镜智能辅助系统识别、诊断小肠出血的能力。 方法 通过ESView平台收集1 970例患者的158 235张小肠胶囊内镜检查图像(其中包括165例小肠出血患者的3 765张图像)，用于基于DCNN的小肠胶囊内镜智能辅助系统的训练阶段。在验证阶段，用100例小肠出血患者(活动性出血10例、血痂病例31例、黏膜下出血59例)的图像验证该系统识别、诊断小肠出血的能力。 结果 基于DCNN的小肠胶囊内镜智能辅助系统的阅片系统可识别小肠出血病灶，并在原胶囊内镜图像上标注；该系统可以显示并标注同一出血病灶的多张图像和同1张图像内多个不同出血病灶；阅片医师利用该系统对100例小肠出血图像的平均阅片时间为(5.23±1.31) min/例，对小肠出血诊断的灵敏度达99.00% (95%CI 　93.76%～99.95%)。 结论 基于DCNN的小肠胶囊内镜智能辅助系统对小肠出血的识别灵敏度高，可用于辅助阅片医师识别、诊断小肠出血。

目的 观察菌群移植的长期疗效和并发症的发生率，不同移植途径和疗程对菌群移植疗效的影响。 方法 前瞻性收集2012年4月至2020年4月自愿接受菌群移植治疗的3 932例(南京军区南京总医院804例，同济大学附属第十人民医院3 128例)患者的资料，观察所有患者在菌群移植第1疗程结束后第1、12、24、36、48和60个月的随访率、有效率，以及5年并发症发生情况。根据首次移植途径的不同，将3 932例患者分为鼻肠管组(2 604例)、胶囊组(873例)、结肠镜组(268例)和灌肠组(187例)，观察4组不同移植途径患者菌群移植1个月后的有效率和并发症发生情况。同时将菌群移植≤4疗程的1 813例患者分为1疗程组(369例)、2疗程组(568例)、3疗程组(497例)和4疗程组(379例)，观察4组不同疗程患者治疗结束后6个月的有效率。统计学方法采用卡方检验。 结果 3 932例患者在菌群移植第1疗程结束后第1、12、24、36、48和60个月的随访率分别为93.67%(3 683/3 932)、82.30%(2 307/2 803)、82.17%(1 825/2 221)、62.41%(978/1 567)、59.85%(559/934)和60.84%(289/475)，1、12、24、36、48和60个月的总有效率分别为67.23%(2 476/3 683)、64.20%(1 481/2 307)、59.29%(1 082/1 825)、59.71%(584/978)、55.81%(312/559)和59.17%(171/289)，菌群移植期间各类并发症总发生率为34.49%(1 356/3 932)，随访期间各并发症总发生率为4.22%(166/3 932)，均无消化道穿孔、多重耐药菌感染、器官功能衰竭和死亡等严重并发症事件发生。鼻空肠管组、胶囊组、结肠镜组和灌肠组患者菌群移植后1个月的有效率分别为67.18%(1 668/2 483)、68.63%(549/800)、67.23%(158/235)、61.21%(101/165)，4组间的差异无统计学意义(P>0.05)；其中鼻空肠管组、胶囊组和结肠镜组中慢性便秘患者的有效率均高于灌肠组[67.82%(1 043/1 538)、67.98%(138/203)和62.96%(17/27)比26.67%(8/30)]，差异均有统计学意义(χ2＝22.55、19.07、7.60，P均<0.01)。鼻空肠管组、胶囊组、结肠镜组和灌肠组患者菌群移植期间的并发症总发生率分别为35.22%(917/2 604)、30.24%(264/873)、42.54%(114/268)、32.62%(61/187)，4组间差异有统计学意义(χ2＝18.84，P<0.01)；其中鼻空肠管组、胶囊组、结肠镜组和灌肠组患者的腹泻[分别为4.49%(117/2 604)、4.58%(40/873)、7.83%(21/268)和5.35%(10/187)]、咽喉部疼痛[分别为5.30%(138/2 604)、0.69%(6/873)、2.99%(8/268)和1.07%(2/187)]、消化道出血[分别为0、0、1.87%(5/268)和0.53%(1/187)]和肠源性感染发生率[分别为0、0、1.49%(4/268)和0.53%(1/187)]比较，差异均有统计学意义(χ2＝8.24、39.24、63.13、49.68，P均<0.05)。1疗程组、2疗程组、3疗程组和4疗程组患者治疗结束后6个月的有效率分别为63.94%(211/330)、61.93%(301/486)、65.75%(286/435)和72.54%(251/346)，不同疗程组间差异有统计学意义(χ2＝10.70，P＝0.01)；其中4疗程组患者的有效率高于1疗程组、2疗程组和3疗程组，差异均有统计学意义(χ2＝5.78、10.18、4.14，P均<0.05)。4疗程组患者的慢性便秘和孤独症有效率均高于1疗程组和2疗程组[72.73%(136/187)比55.47%(71/128)和58.71%(155/264)，72.73%(40/55)比6/15和47.83%(11/23)]，3疗程组患者的孤独症有效率高于1疗程组[69.05%(29/42)比6/15]，差异均有统计学意义(χ2＝10.05、9.39、5.60、4.44、3.94，P均<0.05)。 结论 菌群移植治疗肠道菌群紊乱相关的肠道疾病和合并肠道功能异常的肠道外疾病长期疗效确切，无严重不良事件发生。菌群移植疗效与移植途径和疗程有关，菌群移植并发症发生率与移植途径有关。针对不同疾病应制定不同的移植途径和疗程。

目前阿司匹林对胃癌前变化患者作用的相关研究甚少，影响因素不明。本研究选择254例胃癌前变化患者为研究对象，其中阿司匹林组110例(服用阿司匹林100 mg 1次/d至少1年)，对照组144例(未曾服用阿司匹林)。采用ELISA法检测血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ和胃泌素17水平，分析服用阿司匹林、病理类型、H.pylori感染、服用阿司匹林时长等因素对患者胃黏膜血清学活组织检查的影响，并采用logistic回归模型分析血清胃蛋白酶原Ⅰ与胃蛋白酶原Ⅱ比值(PGR)和胃泌素17变化的危险因素。结果显示，服用阿司匹林可改善萎缩性胃炎、肠上皮化生患者的胃黏膜分泌功能，且在H.pylori阳性患者中效果更显著，服用阿司匹林1～5年是胃癌前变化患者血清PGR、胃泌素17变化的保护因素。

中华医学会第二十次全国消化系病学术会议在珠海召开。本次大会共设置1个主会场，12个分会场；设立院士论坛、主委论坛和专家论坛，共有9个大会主旨报告、20个专家报告、235个专题报告、12场病例讨论、32个青年英文演讲。今年恰逢中华医学会消化病学分会成立40周年，回首消化病学分会艰辛而光辉的历程，展望我国消化事业发展的未来，愿消化同仁们不忘初心整行装，奋楫扬帆再起航！

系统性红斑狼疮(SLE)患者常伴有消化系统受累表现，但以消化系统症状首发的病例相对少见，因症状无特异性，易被误诊、误治。该例SLE患者以急性腹膜炎为首发表现，经多学科协作会诊，最终确诊。现分享诊治思路，为临床类似病例提供参考和借鉴。

Cronkhite-Canada综合征(CCS)是一种罕见的非家族性消化系统疾病，临床突出表现为胃肠道多发良性息肉和外胚层改变(如毛发脱落、指甲萎缩和皮肤色素沉着)，其病因尚不明确，可能与自身免疫功能紊乱相关，部分患者合并自身免疫病，少数可进展为消化道肿瘤，治疗策略尚未统一。现报告1例CCS合并H.pylori感染、原发性甲状腺功能减退和特发性膜性肾病的患者，并探讨原发病与多种合并症发病机制的关系。

H．pylori感染可引起机体慢性炎症，并通过一系列病理进程促进胃癌的发生发展。NF-κB信号通路为炎症相关信号通路，被认为是连接慢性炎症和肿瘤的桥梁。已有大量文献证实H.pylori通过与宿主相互作用激活NF-κB信号通路，促进炎症因子的释放和炎症的产生。现就相关文献报道作一综述，探讨H.pylori的致病机制，为H.pylori相关疾病或病变的防治提供理论依据和治疗靶点。