2020年 · 第100卷第39期

正常颅压脑积水（normal pressure hydrocephulas，NPH）是指以步态不稳、认知功能障碍和尿失禁为典型临床表现，影像学检查具有脑室扩大，而脑脊液压力测定在正常范围内的一组临床综合征，可分为特发性和继发性两大类。脑血管病相关性正常NPH是由各类脑血管疾病所继发的一种特殊类型的NPH^{[1,2,3,4,5,6]}，临床上并不少见，常受原发疾病掩盖，临床医生未及时发现，导致患者预后不良。到目前为止，关于脑血管病相关性NPH的临床经验相对缺乏，诊疗也欠缺规范。本共识的提出，旨在为国内外神经外科同道诊治脑血管病相关性NPH时提供参考。

随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物^[1]。术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。本共识结合目前国内外最新的证据和指南，并通过相关多学科专家的讨论，针对内科常见血栓栓塞疾病的血栓栓塞风险分级、外科手术出血风险分级、抗血栓药物的停药时机和桥接方案、择期与急诊外科手术围手术期抗血栓药物的管理以及区域阻滞麻醉与抗血栓药物管理等形成推荐意见，以期降低此类患者围手术期主要心脑血管事件和出血不良事件的发生率，保障患者围手术期安全。

无创评估肝纤维化进程是目前临床研究的热点。瞬时弹性成像、剪切波弹性成像和磁共振（MRI）弹性成像得到越来越多的应用。针对CT和MRI图像的深度卷积神经网络（DCNN）评估肝纤维化显示出较高的诊断效能，而针对B型超声图像进行深度学习的报道较少。该研究通过建立深度卷积神经网络对B型超声图像预测肝纤维化METAVIR评分。收集两个专科院校转诊中心的3 446例患者的13 608张超声图像用于训练DCNN，患者接受手术切除、肝穿刺活检或瞬时弹性成像检查，以病理标本或瞬时弹性成像得出估计的METAVIR分数用作参考标准，建立四分类模型（F0比F1比F23比F4）。内部测试集包括266例患者300张图像，外部测试集包括572个患者1 232张图像。结果显示内部和外部测试集中四分类模型的诊断准确性分别为83.5%和76.4%。诊断肝硬化（F4）的受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别为内部测试集0.901（95%CI：0.865~0.937），外部测试集0.857（95%CI：0.825~0.889）。外部测试集用于诊断肝硬化的DCNN的AUC（0.857）显着高于5名超声医生的诊断AUC（AUC范围为0.656~0.816；P<0.05）。

T2期胆囊癌根据肿瘤位置不同，进一步细分为T2a（腹膜侧）或T2b期（肝脏侧）。既往有研究认为对于腹膜侧（T2a）肿瘤，在不影响预后的情况下可避免肝脏切除，但是目前仍然缺乏可靠的证据。为了探讨肿瘤位置对T2期胆囊癌的预后价值并明确手术切除的适当范围，该研究分析了韩国、日本、智利和美国的14家医院中937例接受胆囊癌手术患者的临床及病理资料。研究结果显示：患者的总体5年无病生存率为70.6%，T2a为74.5%，T2b为65.5%（P=0.028）。与单纯胆囊切除术相比，扩大胆囊切除术（胆囊联合肝切除）具有更好的5年无病生存率（73.0%比61.5%；P=0.012）。在T2a（76.5%比66.1%；P=0.094）和T2b（68.2%比56.2%；P=0.084）期胆囊癌中，扩大胆囊切除术的5年无病生存率略好于单纯胆囊切除术。对于扩大胆囊切除术患者，5年无病生存率相似，包括胆囊床旁肝脏楔形切除和ⅣB/Ⅴ段肝脏切除（74.1%比71.5%；P=0.720）。多因素分析表明，临床症状的存在（HR=1.52，P=0.002）、R1切除（HR=1.96，P=0.004）和N1/N2状态（N1：HR=3.40，P<0.001；N2：HR=9.56，P<0.001）是复发的独立危险因素。在复发患者中，有70.8%的患者为远处转移。对于T2期胆囊癌肿瘤位置不是独立预后因素，扩大胆囊切除术略优于单纯胆囊切除术，因此根治性手术应包括肝切除和充分的淋巴结清扫。