2020年 · 第40卷第09期

随着生活方式的改变和肥胖症的流行，与代谢功能障碍相关的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成为全球排名第1位的慢性肝病和重要的公共卫生问题。NAFLD与代谢综合征和2型糖尿病互为因果，共同促进肝硬化、肝细胞癌、心血管疾病，以及肝外恶性肿瘤的发生和发展。NAFLD患者全因死亡率显著升高，心血管疾病、恶性肿瘤和终末期肝病是NAFLD患者的主要死亡原因，给患者和社会带来巨大的疾病负担和经济影响。

代谢性炎症在非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的发生与发展过程中扮演了极其重要的角色。现重点论述肝脏炎症的产生，以及炎症应激下肝细胞内脂质稳态失衡、脂质发生"二次异常转运"，过多的脂质又通过内质网应激、氧化应激等发挥脂毒性作用，加重和放大肝脏的炎症效应，从而导致NAFLD由单纯性肝脂肪变性向脂肪性肝炎演变的病理生理过程，旨在为临床深入了解NAFLD的发病机制和发现新的治疗靶点提供理论依据。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成为最常见的肝病之一，包括单纯肝脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、NASH相关肝硬化和极少数肝细胞肝癌。NAFLD诊断和评估近年来有些许进展，肝组织病理学仍是诊断的金标准，无创性诊断和评估是未来发展的方向。NAFLD的诊断和评估包括肝脂肪变性、炎症(气球样变和小叶内炎症)和纤维化的有无及其程度。对肝脂肪变性，影像学检查可采用常规超声、受控衰减参数和磁共振质子密度脂肪分数。目前仍缺乏灵敏度和特异度较高的血清学检测指标用于区分单纯肝脂肪变性、NASH和肝纤维化，瞬时弹性成像和磁共振弹性成像诊断NAFLD肝纤维化有好的应用前景。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成为我国慢性肝病和健康体格检查时肝功能异常的首要原因。鉴于大多数NAFLD患者为亚临床的单纯性脂肪肝，且缺乏治疗NAFLD的有效药物，通过控制饮食和增加运动等非药物治疗方法减轻体质量是目前治疗NAFLD及其并发症最重要的措施。现就近年来NAFLD的非药物治疗进展作一概述和评价。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是以肝脏脂质过度沉积为基础发生单纯性非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化和肝细胞癌的系列疾病，常伴发肥胖、2型糖尿病、高脂血症等代谢紊乱，心血管疾病为其主要致死因素，其治疗措施主要针对NAFLD的致病因素、发病与进展关键环节和相关代谢紊乱，推荐药物包括吡格列酮、二甲双胍、利拉鲁肽、卡格列净等改善胰岛素抵抗，他汀类降脂药物、ω-3长链脂肪酸，以及过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)α和PPARγ激动剂等调节糖脂代谢、减少肝脏脂质沉积，维生素E、奥贝胆酸和复方中药等抗氧化、抗炎、抗纤维化，肠道微生态调节制剂调节肠道菌群。多种正在研究中的新型靶向脂代谢调节、抗炎和抗纤维化的药物有待临床验证。

目的 探讨难治性胃食管反流病(rGERD)患者的生命质量和精神心理因素。 方法 回顾性选择2016年9月至2019年3月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院消化内科的rGERD患者159例，根据胃镜下有无远端食管黏膜损伤，将患者分成难治性反流性食管炎(RE)组(58例)和难治性非糜烂性反流病(NERD)组(101例)。记录并比较两组患者的一般资料、24 h食管阻抗-pH值测定结果、食管高分辨率测压(HRM)结果、胃食管反流病问卷(GerdQ)评分、简明健康状况调查量表(SF-36)评分、焦虑自评量表(SAS)评分和抑郁自评量表(SDS)评分。统计学方法采用独立样本t检验、秩和检验、卡方检验和多元线性回归分析。 结果 两组患者性别构成比、年龄、腹围、BMI差异均无统计学意义(P均>0.05)。难治性NERD组食管外症状发生率高于难治性RE组[45.5%(46/101)比24.1%(14/58)]，差异有统计学意义(χ2＝7.185，P＝0.010)。难治性NERD组患者气体反流、弱酸反流、非酸反流次数均多于难治性RE组[分别为66.20次(45.20次，111.60次)比38.40次(23.50次，59.63次)、34.70次(9.05次，52.75次)比6.35次(3.10次，24.00次)、12.60次(2.15次，24.20次)比2.15次(0次，10.30次)]，GerdQ评分高于难治性RE组[(8.9±2.5)分比(7.8±2.3)分]，DeMeester评分、症状指数和症状相关可能性均低于难治性RE组[分别为5.16分(1.75分，14.48分)比15.19分(2.78分，45.96分)、33.3%(0，60.0%)比57.5%(40.5%，78.0%)、87.8%(0，97.8%)比94.0%(82.7%，98.2%)]，差异均有统计学意义(Z＝-5.548、-5.384、-4.338，t＝3.306，Z＝-2.607、-4.313、-2.468；P均<0.05)。难治性NERD组食管远端收缩积分低于难治性RE组[334.0 mmHg·s·cm(182.5 mmHg·s·cm，492.0 mmHg·s·cm)比399.0 mmHg·s·cm(216.5 mmHg·s·cm，756.3 mmHg·s·cm)(1 mmHg＝0.133 kPa)]，差异有统计学意义(Z＝-2.204，P＝0.030)，两组食管下括约肌压力和蠕动中断长度差异均无统计学意义(P均>0.05)。两组患者的生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康、健康变化9个维度的SF-36评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。159例rGERD患者中，焦虑患者98例(61.6%)，抑郁患者55例(34.6%)。难治性NERD组的SAS评分高于难治性RE组[(52.6±5.8)分比(47.0±8.8)分]，差异有统计学意义(t＝4.794，P<0.05)，但两组SDS评分差异无统计学意义(P>0.05)。多元线性回归分析结果显示，rGERD患者的GerdQ评分与DeMeester评分、气体反流、弱酸反流、SAS评分、SDS评分均呈正相关(r＝0.201、0.228、0.171、0.229、0.276，P均<0.05)。 结论 rGERD患者中，难治性NERD患者的反流症状更严重，可能与非酸反流、气体反流、食管运动障碍、心理障碍(尤其是焦虑)有关。

目的 探讨CD患者发生消化道狭窄的危险因素，并总结分析其治疗情况。 方法 选择2010年1月至2018年12月在解放军总医院第七医学中心住院治疗的CD确诊患者122例，其中消化道狭窄组72例，无消化道狭窄组50例。比较两组患者的性别构成比、发病年龄、病程、病变累及部位(蒙特利尔分型)、疾病活动程度、肠外表现、药物治疗和并发症发生情况，分析发生消化道狭窄CD患者的治疗情况，采用多因素logistic回归分析CD患者发生消化道狭窄的危险因素。统计学方法采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验和卡方检验。 结果 消化道狭窄组患者的发病年龄高于无消化道狭窄组[(37.6±15.1)岁比(30.8±14.7)岁]，病程长于无消化道狭窄组[72个月(11～492个月)比45个月(3～240个月)]，差异均有统计学意义(t＝-2.044，Z＝-2.770；P＝0.018、0.006)。消化道狭窄组病变累及回肠患者比例低于无消化道狭窄组[69.4%(50/72)比86.0%(43/50)]，重度患者比例高于无消化道狭窄组[15.3%(11/72)比4.0%(2/50)]，差异均有统计学意义(χ2＝4.463、3.942，P＝0.035、0.047)。两组患者性别构成比、药物使用情况、肠外表现、药物治疗和并发症发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，发病年龄、病程是CD患者发生消化道狭窄的危险因素(β＝0.028，OR＝1.028，95%CI 1.000～1.056，P＝0.046; β＝0.008，OR＝1.008，95%CI 1.002～1.015，P＝0.013)。进一步分层分析结果显示，发病年龄>40岁、病程>5年的CD患者消化道狭窄发生率分别高于发病年龄≤40岁、病程≤5年的患者[分别为76.3%(29/38)比51.2%(43/84)、68.4%(39/57)比50.8%(33/65)]，差异均有统计学意义(OR＝3.072，95%CI 1.298～7.272，P＝0.009；OR＝2.101，95%CI 1.002～4.406，P＝0.048)。72例发生消化道狭窄的CD患者中，15例(20.8%)予内科药物和营养治疗，均未行内镜下和外科手术治疗。52例(72.2%)行外科手术治疗，6例(11.5%)行2次手术，2次手术中位间隔时间(范围)为46个月(1～204个月)，8例(15.4%)患者术后发生并发症。21例(29.2%)患者予内镜下扩张治疗，术后均未发生并发症，术后随访期5例(23.8%)再行外科手术治疗。 结论 发病年龄>40岁、病程>5年是CD患者发生消化道狭窄的危险因素。个体化内科治疗是CD相关消化道狭窄治疗的基础，外科手术仍是主要的治疗方式，内镜下治疗安全性较高，可一定程度延缓或避免外科手术。

目的 探讨新疆维吾尔自治区成人乳糜泻患者的临床表现和病理特点。 方法 收集2016年1月至2019年12月因慢性腹泻、腹痛、腹胀等消化道症状在新疆维吾尔自治区人民医院就诊的943例患者的临床资料。所有患者均行血清抗组织转谷氨酰胺酶抗体免疫球蛋白A(tTG-IgA)检查，对血清tTG-IgA阳性患者行胃镜和肠镜检查，观察十二指肠和回肠绒毛有无萎缩，并行组织病理学检查。比较乳糜泻和非乳糜泻患者BMI、血红蛋白、血钙和血清白蛋白水平。采用t检验和卡方检验进行统计学分析。 结果 血清tTG-IgA阳性患者30例，确诊乳糜泻28例。哈萨克族乳糜泻患者检出率高于维吾尔族和汉族[17.3%(9/52)比3.2%(12/375)、1.4%(6/427)]，维吾尔族乳糜泻患者检出率高于汉族，差异均有统计学意义(χ2＝7.65、5.42、5.98，P均<0.05)。28例乳糜泻患者主要临床表现为体质量减轻或消瘦(71.4%，20/28)、缺铁性贫血(67.9%，19/28)、持续疲劳乏力(57.1%，16/28)、慢性腹泻(53.6%，15/28)。乳糜泻患者的血清tTG-IgA水平高于非乳糜泻患者[(131.97±64.58) CU比(7.58±1.92) CU]，而BMI、血红蛋白、血钙和血清白蛋白水平均低于非乳糜泻患者[分别为(15.4±2.9) kg/m2比(23.8±3.4) kg/m2，(110±28) g/L比(138±12) g/L，(1.70±0.20) mmol/L比(2.52±0.15) mmo/L，(31.5±11.6) g/L比(48.2±7.3) g/L]，差异均有统计学意义(t＝2.473、2.521、2.641、2.734、2.512，P均<0.05)。乳糜泻患者胃镜下均有十二指肠绒毛萎缩，主要表现为结节样黏膜萎缩，沟槽和裂隙样改变，病理组织学均明确有绒毛萎缩。 结论 新疆维吾尔自治区哈萨克族和维吾尔族人群乳糜泻检出率高于汉族人群，在新疆维吾尔自治区开展乳糜泻筛查有一定临床意义。

目的 探讨内蒙古地区急性胰腺炎(AP)的病因，以及与性别、年龄、疾病严重程度的关系。 方法 回顾性收集2015年1月至2018年12月内蒙古自治区6家大型三级综合医院收治的4 168例AP住院患者的临床资料，归纳AP病因，并对不同性别、年龄、AP严重程度的病因进行分析。统计学方法采用卡方检验和校正卡方检验。 结果 4 168例AP患者病因包括胆源性2 060例(49.4%)，高三酰甘油血症608例(14.6%)，特发性579例(13.9%)，酒精性399例(9.6%)，过度进食256例(6.1%)和其他病因266例(6.4%)。男性患者胆源性AP的发生率低于女性[39.2%(917/2 340)比62.5%(1 143/1 828)]，高三酰甘油血症性AP、酒精性AP、过度进食性AP和其他病因AP的发生率均高于女性[17.4%(406/2 340)比11.1%(202/1 828)，14.9%(349/2 340)比2.7%(50/1 828)，7.6%(178/2 340)比4.3%(78/1 828)，7.1%(165/2 340)比5.5%(101/1 828)]，差异均有统计学意义(χ2＝223.645、32.693、175.859、19.858、4.001，P均<0.05)。19～59岁患者中胆源性AP占比低于≤18岁和≥60岁患者[42.4%(1 100/2 593)比55.1%(54/98)、61.3%(906/1 477)]，差异均有统计学意义(χ2＝6.199、134.746，P均<0.016)；≥60岁患者中高三酰甘油血症性AP占比低于19～59岁和≤18岁患者[6.9%(102/1 477)比18.9%(491/2 593)、15.3%(15/98)]，差异均有统计学意义(χ2＝109.403、9.430，P均<0.016)；19～59岁患者中特发性AP占比高于≤18岁患者[14.8%(384/2 593)比6.1%(6/98)]，差异有统计学意义(χ2＝5.750，P<0.016)；19～59岁患者中酒精性AP占比高于≤18岁和≥60岁患者[11.7%(303/2 593)比1.0%(1/98)、6.4%(95/1 477)]，差异均有统计学意义(χ2＝10.718、29.435，P均<0.016)；≤18岁患者中其他病因AP占比高于19～59岁和≥60岁患者[14.3%(14/98)比5.9% (152/2 593)、6.8%(100/1 477)]，差异均有统计学意义(χ2＝0.559、0.959，P均<0.016)。胆源性AP在中度重症急性胰腺炎(MSAP)患者中的占比高于轻症急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)患者[59.6%(336/564)比47.5%(1 522/3 204)、50.5%(202/400)]，差异均有统计学意义(χ2＝27.959、7.814，P均<0.016)；高三酰甘油血症AP和其他AP在MAP患者中的占比均最低[12.7%(407/3 204)、4.0%(127/3 204)]，与MSAP、SAP患者[23.0%(130/564)、12.2%(69/564)和17.8%(71/400)、17.5%(70/400)]相比差异均有统计学意义(χ2＝42.013、7.874、66.520、126.094，P均<0.016)；特发性AP在MSAP患者中的占比最低[0.7%(4/564)]，与MAP、SAP患者[16.6%(533/3 204)、10.5%(42/400)]相比差异均有统计学意义(χ2＝99.540、49.369，P均<0.016)，且SAP患者中特发性AP占比低于MAP患者，差异有统计学意义(χ2＝9.983，P <0.016)；酒精性AP和过度进食AP在MAP患者中的占比均最高[11.4%(365/3 204)、7.8%(250/3 204)]，与MSAP、SAP患者[3.5%(20/564)、0.9%(5/564)和3.5%(14/400)、0.2%(1/400)]相比差异均有统计学意义( χ2＝32.182、23.537、36.358、31.307，P均<0.016)。 结论 内蒙古地区AP的病因以胆源性和高三酰甘油血症为主。胆源性AP多为女性，好发于≥60岁患者，且多表现为MSAP；高三酰甘油血症性和酒精性AP多见于中青年男性患者，多表现为MSAP、SAP；而酒精性AP则多表现为MAP。

目的 观察CD5+CD19+B细胞在体外是否具有分泌IL-10的功能，并探讨其在HBV感染过程中对CD8+细胞的作用和机制。 方法 纳入2017年7月至2018年6月在南京医科大学附属无锡第二医院确诊的慢性乙型肝炎(乙肝组)23例、肝硬化(肝硬化组)18例患者，以及同期健康对照(健康对照组)19名。通过外周血单个核细胞(PBMC)分离、细胞培养、流式细胞术分析、CD5+CD19+B细胞分离等操作，比较3组CD5+CD19+B细胞含量较多(占淋巴细胞百分比>6%)的患者比例、CD5+CD19+B细胞分泌IL-10的情况和IL-10+细胞含量较多(占淋巴细胞百分比>4%)的患者比例，分析CD5+CD19+B细胞对CD8+细胞分泌γ干扰素的影响和可能机制。通过对慢性乙型肝炎13例和肝硬化5例患者行肝活组织和免疫组织化学检查，分析CD5+CD19+B细胞在人体肝组织中表达情况。统计学分析采用卡方检验和Fisher确切概率法。 结果 肝硬化组中CD5+CD19+B细胞含量较多的患者比例高于健康对照组(8/18比2/19)，差异有统计学意义(Fisher确切概率法，P＝0.029)。健康对照组(10名)、乙肝组(23例)、肝硬化组(18例)的CD5+CD19+B细胞分别占IL-10+细胞的81.6%、82.3%、70.1%，IL-10+细胞含量较多的患者分别为2、7和2例，3组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。在脂多糖刺激培养48 h后，健康对照组(10名)CD8+γ干扰素+细胞占淋巴细胞百分比与乙肝组(10例)、肝硬化组(10例)比较(10.73%比7.05%和9.52%)差异均无统计学意义(P均>0.05)；剔除CD5+CD19+B细胞后，健康对照组(10名)、乙肝组(10例)和肝硬化组(10例)中分别有5、4、4例患者CD8+γ干扰素+细胞占淋巴细胞百分比升高。添加IL-10受体阻滞剂后，PBMC中CD8+γ干扰素+占淋巴细胞百分比较添加IL-10受体阻滞剂前升高(7.23%比6.87%)。肝活组织标本免疫组织化学分析结果显示，CD4+和CD8+细胞在患者肝小叶汇管区强表达，CD5+和CD19+细胞较少表达。 结论 CD5+CD19+B细胞在HBV慢性感染的进展过程中并未体现出明显数量和功能上的差异，但对CD8+细胞分泌γ干扰素的能力具有抑制作用，并且可能是通过分泌IL-10而不是通过细胞间的直接接触实现。

狼疮肠系膜血管炎(LMV)是系统性红斑狼疮(SLE)少见、严重的并发症，其虽对糖皮质激素反应良好，但其起病隐匿，易被误诊、误治，一旦发病若未及时诊治易并发肠梗阻和肠穿孔。本研究回顾性分析了44例合并LMV患者和88例未合并LMV的SLE患者的临床资料，结果显示LMV首诊误诊率达72.7%(32/44)，口腔溃疡、脱发、疲乏、体质量下降、合并尿路刺激症状、尿蛋白阳性、抗干燥综合征A阳性、低C3血症、D-二聚体升高、SLE疾病活动指数评分高与SLE患者并发LMV有关。LMV患者CT表现以回肠、空肠受累最多见，肠壁肿胀和靶征是其常见CT征象，并对糖皮质激素治疗应答良好。

通过实时荧光定量聚合酶链反应(PCR)测定不同阶段胃癌、胃癌前病变患者组织标本和胃癌细胞株中长链非编码RNA尿路上皮癌抗原1(UCA1)的表达水平，并通过体外功能实验观察UCA1对胃癌细胞的作用及其机制。结果发现与慢性非萎缩性胃炎患者组织标本和正常胃黏膜上皮细胞株相比，UCA1在各阶段胃癌、胃癌前病变患者的组织标本和胃癌细胞株中的表达水平均升高。UCA1可能通过影响细胞膜功能、膜表面糖蛋白合成、细胞信号转导等生物学过程促进胃癌细胞的增殖、迁移。

肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传性疾病，该疾病临床表现多样化，有时易与代谢相关脂肪性肝病混淆，合并存在时更加复杂。本例患儿以脂肪肝为首发症状，外院初步诊断考虑"脂肪性肝炎"，后考虑"肝豆状核变性"，至上海交通大学医学院附属新华医院消化内科就诊，予以对症处理后疗效不佳。后经多学科讨论后，患儿最终被诊断为肝豆状核变性合并代谢相关脂肪性肝病，给予相应的对症治疗，以及饮食、运动指导后，该患儿病情明显好转。

初步探讨内镜下OverStitch缝合术治疗食管气管瘘的可行性，使用OverStitch缝合装置成功闭合3例上消化道瘘，手术过程均顺利，术中和术后均无并发症。术后1个月复查胃镜和上消化道造影均提示瘘口闭合良好，患者症状缓解。

主动脉消化道瘘发生率低，临床经过凶险，死亡率高。现报告首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科收治的以消化道出血为主要临床表现的原发性主动脉消化道瘘2例患者，经详细的病史采集、实验室检查、腹部CT等检查，诊断为原发性主动脉消化道瘘，并在急诊手术中得以确诊。

自噬是细胞在自噬相关基因的调控下，利用溶酶体降解自身受损细胞器和大分子物质的过程。脂质自噬经溶酶体分解脂肪，与胞质中性脂肪酶共同调节游离脂肪酸水平。脂质自噬紊乱能促进肝组织脂质蓄积，引发脂肪性肝病等一系列代谢性疾病。现概述自噬在脂肪性肝病发病机制中的研究进展，以及纠正脂质自噬紊乱治疗脂肪性肝病的前景。

高质量的随机对照试验(RCT)证据对于判定治疗药物的有效性和安全性具有重要价值，可为临床医师选择有效药物提供重要依据。然而，一直以来对于IBS药物疗效的临床研究终点的设计和评价都是难点，要解决这些难题，需要转变评价者以往普遍看重客观事实的指标设计、认为不带主观色彩的评价才最公正的观念。目前对于功能性疾病，接纳、尊重和科学评估患者的主观感受，是在以患者为中心医疗模式下的重要临床研究课题。美国FDA与欧洲药品管理局不断改进IBS药物疗效研究终点的设计，腹痛和排便异常联合终点得到双方机构的认可，为IBS的药物疗效评估和选择提供了科学依据，同时也为其他系统类似疾病的临床研究设计提供了良好的参考蓝本。