2020年 · 第100卷第33期

老年患者由于术前并存疾病以及自身脏器功能的衰退，苏醒期发生严重并发症的风险更高。在手术结束前10~20 min，应逐渐降低麻醉镇静与镇痛药物的输注速率，在此过程中，出于防止气管插管以及外科创伤导致的疼痛应激反应，应给予适当镇痛药物以防止爆发性疼痛的发生。推荐的阿片类药物包括，芬太尼1~2 μg/kg、舒芬太尼0.1~0.2 μg/kg，或瑞芬太尼1~2 ng/ml；可复合给予曲马多50 mg，或氟比洛芬酯50 mg，或者帕瑞昔布钠40 mg。脆弱肺功能或者高龄（>75岁）患者应降低阿片类药物剂量，以避免其对呼吸的抑制作用。另外，外科伤口局部浸润0.5%~1.0%罗哌卡因10~20 ml对于减轻患者苏醒期疼痛也十分有效。老年患者苏醒期多模式镇痛有助于提升拔管的成功率。术中连续输注适当剂量右美托咪啶有助于增强老年患者苏醒期对气管插管的耐受性。

高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由于长期高血压导致颅内小动脉发生病理性变化，血管壁出现玻璃样或纤维样变性，削弱了血管壁的弹性导致血管破裂出血引起的疾病。当患者情绪激动，过度脑力或体力活动以及其他因素引起血压剧烈升高时，就会导致脑血管破裂出血。HICH是高血压病严重的并发症之一，其中欧美国家发病率占脑卒中的9%~28%^[1,2,3]，中国的发病率占脑卒中的19%~48%^[3,4]。HICH常见出血部位包括：基底节区、脑室、丘脑、小脑、脑干以及脑叶和皮质下，其中脑叶和皮质下多为血管淀粉样变所致微小动脉瘤破裂出血。由于HICH的病死率和致残率均极高，导致了沉重的社会经济负担^[1,2]。2019年Lancet报道了1999至2017年期间导致中国人群死亡的25类疾病，脑卒中以高死亡率和致残率居首^[3]。因而，加强HICH一级、二级预防以及提高HICH的临床救治能力和水平成为了当前的重要任务。目前，HICH已被列入《健康中国行动（2019—2030年）》四类重点防治的重大慢性疾病范畴。随着影像学技术的发展，CT扫描已经成为脑出血诊疗过程中一项重要的辅助检查手段，其具备无创、快速、简便等特征，有助于诊疗方案的制定、评估治疗效果和预后。

疼痛引起一系列不适反应。在神经病理性疼痛的发生发展过程中，未定带（ZI）及丘脑后核（Po）的神经活性可发生一系列的异常改变，但具体机制依旧不明。特别是ZI-Po神经环路对于疼痛调节的确切细胞类型及分子机制尚不明确。该研究发现腹侧ZI（ZIv）的小清蛋白（PV）阳性神经元可投射至Po（ZIv-Po），直接参与并促进疼痛行为，而当ZIv-Po环路被选择性抑制时，小鼠的基础痛域增加。此外，还发现ZIv-Po环路的轴突末端特异性表达大麻素1型受体（CB1Rs），并且大麻素通过突触前抑制缓解疼痛反应。在进一步病理性疼痛模型中，选择性抑制ZIv-Po环路或在Po注入大麻素能够缓解疼痛行为，这些结果阐述了ZIv-Po环路在调控疼痛行为中的关键作用及内源性大麻素通过调控ZIv-Po环路进而抑制疼痛行为的关键机制。

胰腺手术并发症的发病率仍较高，主要由胃肠道并发症（如胰瘘）等引起。围手术期胸段硬膜外镇痛（EDA）和患者自控静脉镇痛（PCIA）常用于胰腺手术镇痛。该研究旨在探讨患者自控静脉镇痛是否可减少胰腺手术的胃肠道并发症的发生率。纳入了371例于2015年6月30日至2017年10月1日在9个欧洲胰腺手术中心进行的择期胰十二指肠切除术患者。随机分为PCIA组（n=185）和EDA组（n=186），于2019年2月22日至4月25日运用修改后的意向治疗分析及完成治疗分析248例（每组124例）患者。

功能性磁共振成像（MRI）和电生理学研究表明，意识的形成依赖于大规模的丘脑-皮质和皮质-皮质间的相互作用。然而，尚不清楚不同皮质层和神经环路中的神经元如何起作用。该研究同时记录了猕猴的中央外侧丘脑（CL）和额顶叶皮质各层分别在清醒、睡眠和麻醉状态下的电活动，发现无论是自然睡眠还是不同麻醉剂诱导的无意识状态下，位于丘脑和深部皮质层的神经元对意识水平的变化最敏感。深部皮质神经元活动通过与CL区的相互作用来维持。意识水平还取决于深层神经元向浅层（而不是深层）神经元提供的反馈，这表明远程反馈和皮质柱内信号传导是非常重要的。为了显示因果关系，研究者在麻醉状态下对猕猴的CL区进行了电刺激，该操作有效地唤醒了猕猴（或者说有效地使猕猴表现出"清醒状"）。这种操作的影响取决于刺激的特定部位和特定频率。该研究表明，特定层的丘脑皮质与意识相关，且研究者在该文章中报告了一种通过针对性深部脑刺激减轻意识障碍的方法。