2020年 · 第100卷第30期

幽门螺杆菌（H. pylori）根除治疗目前主要依靠抗生素，在高H. pylori感染率的中国，H. pylori治疗中抗生素的合理应用具有十分重大的现实意义。本文针对目前H. pylori治疗中抗生素应用中的某些问题及其注意事项、如何合理运用"共识"与"个体化治疗"、如何掌控药物"疗效"与"安全性"等几个方面进行阐述，旨在阐明H. pylori治疗中合理应用抗生素的必要性。

抗人表皮生长因子受体2（HER2）治疗的临床应用改变了HER2阳性乳腺癌的治疗模式，改善了患者的预后。靶向药物在乳腺癌新辅助治疗、辅助治疗和解救治疗阶段均取得了长足发展，提高了我国HER2阳性乳腺癌的治疗水平。面临越来越多的治疗选择，临床医生需要更加合理地进行治疗，因此我们结合2020 CSCO BC指南的更新讨论结果，分别针对不同的治疗阶段提出观点，将HER2阳性乳腺癌治疗要点进行了总结、分享。

自1968年IgA肾病首次报道，至今已超过50年，由于其发病机制尚未完全阐明，临床病理存在很大的异质性，疾病进展相对缓慢，IgA肾病治疗的高质量临床研究相对少见。本文回顾了近年IgA肾病治疗的研究进展，提出IgA肾病治疗不应拘泥于现有的临床指南，而需要整合临床病理信息，制定个体化治疗策略的观点。随着对IgA肾病发病机制的深入研究，靶向治疗已成为近年来IgA肾病治疗研究的热点。

IgA肾病（IgAN）是最常见的原发性肾小球肾炎，发病机制与"四重打击学说"相关。IgAN诊断依赖肾活检，组织病理表现多样，病理报告包含主要诊断、次要诊断、肾脏病变类型及定量描述、IgAN牛津分型评分（MEST-C）。微小病变亚型、局灶节段性肾小球硬化和IgA血管炎是IgAN的特殊类型。IgAN诊断后需评估急、慢性病变，以指导治疗和判断预后。结合临床和病理指标已建立了多种IgAN的预后预测模型，近期有研究利用机器学习结合临床病理指标建立的模型预测性能更好。

随着大规模根除治疗导致幽门螺杆菌（H.pylori）对几种重要抗生素的耐药率均不断增高，加上治疗方案不当、经验式反复根除治疗、宿主CYP2C19基因多态性、H. pylori球形变等因素，H. pylori根除率逐渐下降。H. pylori首诊成功根除越来越受到重视，个体化与标准化治疗深度融合是提高首诊成功根除的有效措施。

阿莫西林杀菌作用强、耐药率低、一直是幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H. pylori）根除治疗的常用抗菌药物，但临床应用时仍有很多注意事项和需要把控的不良反应。合理且正确使用阿莫西林可以提高杀菌效果，减少不良反应，是H. pylori规范治疗的重要方面。

由幽门螺杆菌（H. pylori）感染导致的慢性进行性胃黏膜病变，在老年时期通常表现得更为突出。虽然根除H. pylori的最佳时机是在胃黏膜尚未发生萎缩之前，但即便是发生萎缩和肠化后，根除H. pylori也会在很大程度上阻止或延缓胃黏膜萎缩和肠化的发生，使老年人群在一定程度上获益。抗血小板药物长期应用而引发消化道黏膜损伤在老年人群，尤其是男性人群中的发生率最高，根除H. pylori可以降低抗血小板药物诱导的胃黏膜损伤。老年人群对根除H. pylori常用抗生素的耐药率并不明显增加，且在根除H. pylori的同时应用益生菌，有助于预防老年患者根除H. pylori诱导的微生态失衡。

近年来，中国医疗体系正经历更多变革，改革旨在将重点从以医院为基础的服务转向以初级保健为基础的体系。中国医疗保健专业人员、设施和服务供应不足和分配不公导致各级医疗中心医疗质量不均衡，临床医生与患者之间缺乏信任。而应用医患共同决策（shared decision-making, SDM）模式可以增加医患信任。研究发现，中国公众有参与SDM意愿，SDM可能有助于满足每个患者的需求并推进其目标，医疗决策过程引入患者，有助于提高医疗质量，同时SDM在中国医疗体系推进中面临的挑战也需要积极解决。

目的 评价注射用重组抗人表皮生长因子受体2（HER2）人源化单克隆抗体（赛普汀）联合长春瑞滨用于HER2阳性转移性乳腺癌的临床疗效和安全性。 方法 受试者按2∶1比例随机至试验组和对照组，试验组接受赛普汀（首剂4 mg/kg，维持剂量每周2 mg/kg，静脉滴注）联合长春瑞滨（25 mg/m2，第1，8，15天/28天，静脉滴注）治疗；对照组接受长春瑞滨（25 mg/m2，第1，8，15天/28天，静脉滴注）化疗。主要研究终点为无进展生存期（PFS)。 结果 2009年1月至2013年1月期间共纳入受试者315例（试验组212例，对照组103例）。试验组较对照组中位PFS显著延长，为39.1周比14.0周（HR=0.24;95%CI,0.16~0.36;P<0.000 1)。试验组客观缓解率（ORR）和疾病控制率（DCR）较对照组均显著提高，ORR为46.7%比18.45%(P<0.000 1)，DCR为79.72%比45.63%(P<0.000 1)。中性粒细胞减少、白细胞减少和红细胞减少在两组发生率均较高，但组间差异无统计学意义。与赛普汀相关的不良反应最常见的为输注反应。共5例受试者治疗中心脏左室射血分数降低至低于50%，均可恢复，未出现严重心脏毒性。 结论 赛普汀联合长春瑞滨具有显著疗效和良好安全性，是用于紫杉类治疗后的HER2阳性晚期乳腺癌的优选方案，为中国HER2阳性乳腺癌患者提供了更多靶向治疗机会。

目的 探讨整合素β2(ITGB2）蛋白与肿瘤浸润树突状细胞CD80、CD86在三阴性乳腺癌（TNBC）中表达的临床意义。 方法 收集2013—2015年新疆医科大学附属肿瘤医院TNBC手术标本148例，应用Western印迹、逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测了ITGB2、组织相容性复合体Ⅰ（MHC-1）类分子在MDA-MB-231细胞、148例TNBC组织中的表达水平（癌旁组织30例）；免疫组化检测ITGB2、CD80、CD86在TNBC组织中的表达水平，结合临床病理资料分析ITGB2表达水平对TNBC患者预后的影响。 结果 （1）TNBC细胞系ITGB2表达水平（1.67±0.38）高于MCF-10A细胞系（1.06±0.38)，MHC-1类分子表达水平（0.64±0.20）低于MCF-10A细胞系（1.02±0.21)，差异有统计学意义（P值分别为0.036、0.020)。（2）TNBC组织中ITGB2表达水平（1.55±0.47）明显高于正常乳腺组织（1.04±0.31)，差异有统计学意义（P=0.002)。（3）免疫组织化学显示148例TNBC组织中ITGB2表达水平（3.31±2.29）显著高于癌旁组织（1.20±1.19)，差异有统计学意义（P=0.000)，结合临床病理资料提示ITGB2表达与肿瘤分期（P=0.038)、组织学分级（P=0.022)、淋巴结转移（P=0.019)、ki67表达（P=0.000)、总生存（P=0.003）具有显著相关性。（4）免疫组化显示TNBC组织中CD80、CD86表达（3.07±1.57,3.93±1.64）低于癌旁组织（4.63±2.92,5.23±2.85)，差异有统计学意义（P值分别为0.032、0.027)。 结论 三阴性乳腺癌中ITGB2的高表达与患者的不良预后相关。

目的 探索腋窝逆行淋巴示踪技术（ARM）在乳腺癌前哨淋巴结活检术（SLNB）中的应用，精准定位前哨淋巴结（(SLN)和ARM淋巴结在腋窝的解剖分区。 方法 将亚甲蓝染色法示踪SLN技术与吲哚菁绿荧光染色法ARM相结合，分析天津市中心妇产科医院乳腺外科2017年6月至2018年6月期间收治的35例术前临床分期为T1-2N0M0乳腺癌患者的临床资料，对术中收集并记录患者资料，并通过具体的试验数据，分析肋间臂神经（ICBN）的解剖学定位及学形态与腋窝淋巴结的解剖关系，精准定位SLN和ARM淋巴结在腋窝的解剖分区。 结果 35例患者，2例因SLN有转移癌被排除。33例纳入数据分析。3例ICBN位于距腋静脉下缘0~2.0 cm（9.09%）（ARM区），27例位于2.0~4.0 cm（81.82%）（SLN区），3例ICBN位于>4.0 cm（9.09%）（前门哨区）。在距离腋静脉下缘0~2.0 cm区域内，5例找到1~2枚ARM淋巴结；在2.0~4.0 cm区域内，33例均找到SLN，其中4例各发现1枚重合淋巴结；在>4.0 cm区域内均未找到ARM淋巴结和重合淋巴结，3例找到1~2枚SLN。 结论 ICBN个体差异大，形体各异，距离腋静脉下缘的距离不等。腋静脉以下的腋窝区域可分成3个区域；距离腋静脉下缘2.0 cm的位置可作为ARM淋巴结和SLN的分界线，且SLN和ARM淋巴结存在一定比例的重合率。

目的 分析福建省2015—2018年农村妇女乳腺癌筛查结果，探讨乳腺癌筛查模式。 方法 对福建省35~64岁农村妇女提供乳腺癌筛查，以彩色超声（彩超）为初筛方式，发现可疑者转诊乳腺X线检查，彩超及乳腺X线4~5级者行病理学确诊。 结果 2015—2018年乳腺癌发病率分别为56.96/10万、94.41/10万、71.61/10万、73.05/10万，乳腺癌发病高峰年龄段为（46~55）岁，2015—2018年份原位癌构成比呈现上升趋势。彩超的灵敏度为79.06%、彩超异常行乳腺X线检查的灵敏度为91.88%。 结论 乳腺癌筛查项目的乳腺癌发病率高于地区肿瘤登记发病率，原位癌构成比上升，说明筛查工作初见成效。基于乳腺彩超检查为主的筛查模式灵敏度高，是目前较为适宜的技术方案。

目的 探讨IgA肾病（IgAN）患者血清IgA/C3比值和病理C3沉积与临床预后的关系。 方法 纳入2007年1月1日至2016年12月30日于四川大学华西医院经皮肾穿刺活检确诊的原发性IgAN患者519例，根据肾穿刺活检时血清学及病理结果将患者分为4组：A组（151例）血清IgA/C3比值≥3.046（中位数）且肾小球C3染色≥2；B组（109例）血清IgA/C3比值≥3.046且肾小球C3染色<2；C组（119例）血清IgA/C3比值<3.046且肾小球C3染色≥2；D组（140例）血清IgA/C3比值<3.046且肾小球C3染色<2。收集患者临床资料、病理特征、随访终点[估算肾小球滤过率（eGFR）下降≥50%和（或）终末期肾脏病（ESRD）]，分析各组患者的临床预后及相关因素。 结果 519例患者中男298例（57.4%），年龄（33.6±10.9）岁，随访（43.4±21.6）个月。A、B、C、D组的完全缓解+部分缓解率分别为74.2%（112/151）、74.3%（81/109）、72.3%（86/119）、81.4%（114/140），A组达到ESRD的患者比例最高（14.6%与9.2%、13.4%、8.6%）；A组、C组达到复合终点的患者比例高于B、D两组（15.2%、16.0与8.3%、7.9%）。Kaplan-Meier生存曲线显示A组的80个月肾脏存活率为84.8%，低于B组、D组的91.7%、92.1%，但是与B组比较差异无统计学意义（PAB=0.085；PAD=0.028）；A组与C组肾脏存活率相近，差异无统计学意义（84.8%比84.0%，P=0.896）。多因素Cox回归分析提示高血压（HR=2.753，95%CI：1.452~5.217，P=0.002）、血肌酐（HR=1.011，95%CI：1.008~1.014，P<0.001）和肾小管萎缩或肾间质纤维化（T1/T2）（HR=6.595，95%CI：3.107~13.999，P<0.001）是肾脏存活的不良预后因素。 结论 血清IgA/C3和肾小球C3染色可以帮助预测IgAN的治疗效果和临床预后。

目的 观察扁桃体切除术对治疗肾移植术后IgA肾病（IgAN）的临床疗效。 方法 2011年3月至2018年7月，在中山大学附属第一医院器官移植科行移植肾穿刺活检病理诊断为IgAN的患者201例，其中18例患者进行了扁桃体切除术。收集该18例患者的临床资料，分析患者及移植肾存活时间及移植肾功能情况。 结果 18例受者中男13例，女5例，年龄（36.0±10.9）岁。随访期间，所有患者均存活。2例患者分别在扁桃体切除术后10个月和14个月移植肾失功后恢复透析治疗。扁桃体切除术前患者血肌酐94（78，133）μmol/L，扁桃体切除后3个月、1年和2年血肌酐分别为95（74，139）μmol/L，106（87，158）μmol/L和95（81，147）μmol/L（P=0.206）。扁桃体切除术前患者24 h尿蛋白定量为0.31（0.16，1.38）g，扁桃体切除术后3个月、1年和2年患者的24 h尿蛋白定量分别为0.34（0.10，1.42）g、0.33（0.11，0.56）g和0.25（0.10，0.50）g（P=0.104）。移植肾失功的2例患者，分别是肾移植术后9年和4年因为血肌酐升高、蛋白尿和血尿行移植肾穿刺活检确诊IgAN，病理提示球性硬化和节段硬化分别为7/24、5/24和1/6、2/6，间质纤维化与肾小管萎缩（IF/TA）均为30%，该2例患者分别是在确诊IgAN后461 d和1 077 d后才行扁桃体切除术。 结论 肾移植术后IgAN行扁桃体切除术能帮助维持肾功能稳定，防止蛋白尿加重。病理提示肾小球硬化或IF/TA较明显的患者，扁桃体切除术效果不佳。

目的 调查非高危肺栓塞合并恶性肿瘤患者近期死亡的相关因素，并探讨Charlson合并症指数（CCI）的预测价值。 方法 纳入2015年5月至2018年4月四川大学华西医院内科住院患者中确诊的所有非高危肺栓塞合并恶性肿瘤的患者，根据住院期间是否死亡分为死亡组和存活组。通过单因素及多因素logistic回归模型分析探讨患者近期死亡的相关因素；以CCI量表对患者进行评分，探讨其对上述患者近期死亡的预测价值。 结果 最终选入195例非高危肺栓塞合并恶性肿瘤的患者，住院死亡率为16.4%（32/195）。单因素分析结果显示，男性（P=0.044）、年龄≥65岁（P=0.008）、卧床制动（P=0.001）、慢性肺部疾病（P=0.030）、中心静脉置管（P=0.015）、1个月内脑卒中（P=0.015）、肺炎（P=0.017）、呼吸衰竭（P=0.017）、糖尿病（P=0.005）和贫血（P=0.035）与患者近期死亡相关。在实验室检查指标中，死亡组的血红蛋白、血钠水平低于存活组（均P<0.05）。多因素logistic回归模型分析结果显示，年龄≥65岁（OR=3.01，95%CI：1.05~8.68，P=0.041）、卧床制动（OR=4.15，95%CI：1.37~12.54，P=0.012）、中心静脉置管（OR=16.10，95%CI：2.09~124.08，P=0.008）、1个月内脑卒中（OR=6.56，95%CI：1.05~40.95，P=0.044）和低钠血症（OR=2.75，95%CI：1.06~7.15，P=0.038）是肺栓塞合并恶性肿瘤患者近期死亡的独立相关因素。死亡组的CCI评分高于存活组[（5.66±2.96）分比（4.13±2.74）分，P=0.005]，CCI≥4分的患者死亡风险是其他患者（CCI<4分）的4.25倍（OR=4.25，95%CI:1.83~9.89，P=0.001），且随后CCI评分每增加1分，死亡风险增加4.89倍（OR=4.89，95%CI：2.07~11.55，P<0.001）。生存分析也表明，CCI≥4分的患者存活率低于CCI评分<4分者（P<0.001）。 结论 年龄≥65岁、卧床制动、中心静脉置管、1月内脑卒中史、低钠血症是非高危肺栓塞合并恶性肿瘤患者近期死亡的独立相关因素；CCI评分在预测这类患者近期死亡风险中有一定价值，患者存在伴随疾病越多，死亡风险越高。

成人Still病合并肾脏损害非常少见，其肾脏损害的主要原因为淀粉样变。本文报道一例成人Still病同时合并IgA肾病及淀粉样变两种肾脏损害，分析其临床表现、实验室检查及治疗效果。

1例30岁男性，表现为间断发热和咳嗽，胸部CT显示为右肺下叶结节状病灶伴空洞，经皮肺穿刺活检可见曲霉菌丝。应用伏立康唑治疗1年效果不佳。既往抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎3年。遂在虚拟支气管镜导航下经支气管镜于右肺下叶基底段8a亚段局部灌注两性霉素B，每月1次，共3次。治疗后复查胸部CT显示病变逐渐缩小为纤维硬结灶，随访时无复发。

幽门螺杆菌（H. pylori）感染导致的疾病属于感染性疾病，应该按照感染性疾病的处理原则，通过药敏结果来指导抗菌药物的选择，从而避免因抗菌药物选择不当而导致的治疗失败和耐药菌株的产生。然而，由于H. pylori是一种微需氧菌和苛养菌，其药敏检测方法及耐药折点尚未在全球范围内形成统一共识，目前也尚无全自动化或半自动化的H. pylori药敏检测体系，导致目前绝大多数医院都未开展对H. pylori的常规培养和药敏检测。本文就现有针对H. pylori的不同药敏检测方法、存在的问题以及未来展望作一综述。

肿瘤坏死因子受体超家族11B（TNFRSF11B）是肿瘤坏死因子受体超家族的一个成员，是肿瘤转移灶发生溶骨性骨破坏的关键因素。在肿瘤细胞中，TNFRSF11B可以竞争性地与肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体（TRAIL）结合，抑制TRAIL诱导的肿瘤细胞凋亡作用，从而可能促进肿瘤细胞的增殖和转移。研究发现，TNFRSF11B与肿瘤的发生发展有密切关系。本文重点阐述TNFRSF11B的结构、功能及与肿瘤的关系，为肿瘤的治疗提供新的研究靶点。