2020年 · 第40卷第05期

系统性红斑狼疮累及消化系统时往往以胃肠道病变最常见，临床表现无特异性，常导致误诊、误治，其发生机制主要与胃肠道血管壁的免疫复合物沉积、炎症细胞浸润，以及血管内血栓形成有关。腹部增强CT有助于该病变的早期诊断，可表现为肠壁增厚、肠壁异常强化(双晕征或靶征)、肠系膜水肿等。糖皮质激素和免疫抑制剂的及时应用对大部分患者病情控制尤为重要。

阿司匹林是动脉粥样硬化性心血管疾病二级预防的基石，其减少主要心血管事件的获益远超过大出血的风险，所有冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性卒中和外周动脉疾病患者均应考虑长期使用阿司匹林。急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入治疗后的患者血栓栓塞风险显著增加，需要在阿司匹林基础上加用氯吡格雷或替格瑞洛进行双联抗血小板治疗。在近年的欧美国家临床试验中，阿司匹林用于心血管疾病一级预防的获益-风险比降低，原因是其他预防措施不断完善，以及那些试验选择了低危人群。我国的心血管流行病学现状与欧美国家不同，对于年龄为40～70岁，心血管事件10年预期风险≥10%而出血风险不高者，在规范化评估和知情同意基础上，仍可建议长期服用小剂量(75～100 mg/d)阿司匹林。

近年来流行病学研究发现糖尿病与消化系统恶性肿瘤风险增高相关。糖尿病与消化系统恶性肿瘤具有许多共同的危险因素，但这两种疾病之间潜在的生物学联系尚不完全清楚，糖尿病本身及其相关的多种代谢异常在其中发挥重要作用，同时越来越多的研究证实降糖药物与消化系统恶性肿瘤风险相关。现对糖尿病与消化系统恶性肿瘤流行病学研究领域中若干共识和焦点问题进行简要介绍。

目的 评估改良经口内镜下肌切开术(POEM)对贲门失弛缓症(AC)患者的食管动力学影响和临床疗效。 方法 回顾性纳入2013年1月至2014年12月中山大学附属第一医院确诊为AC并行改良POEM的51例患者，根据芝加哥分类标准分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。应用食管高分辨率测压(HRM)比较改良POEM前后食管动力学变化，24 h食管阻抗-pH监测观察术后反流情况，采用吞咽困难障碍问卷(IDQ)、Eckardt评分和简明健康状况调查表(SF-36)评估AC患者的临床症状和生命质量。统计学方法采用配对t检验、独立样本t检验、Wilcoxon秩和检验和Pearson积矩相关分析。 结果 AC患者术后3个月、1年的下食管括约肌静息压(LESP)和整合松弛压(IRP)均低于术前[分别为(23.89±12.68)、(23.44±12.56) mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)比(39.29±16.14) mmHg和(16.13±9.43)、(15.37±8.36) mmHg比(30.57±11.31) mmHg]，差异均有统计学意义(t＝7.520、7.866和7.641、8.909，P均<0.05)。Ⅰ型与Ⅱ型AC患者的LESP和IRP同期比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。改良POEM后食管体部恢复部分收缩功能者术后1年的LESP低于同期食管体部未恢复收缩功能者[(15.38±4.54) mmHg比(25.65±13.19) mmHg]，差异有统计学意义(t＝0.039，P<0.05)。AC患者术后3个月、1年病理性酸反流发生率分别为7.8%(4/51)、2.0%(1/51)。AC患者术后3个月、1年的IDQ和Eckardt评分均低于术前[分别为4分(0分，10分)、4分(0分，11分)比23分(18分，30分)和2分(1分，3分)、1分(0分，1分)比5分(4分，5分)]，差异均有统计学意义(Z＝－6.036、－6.104和－5.971、－6.209，P均<0.01)。根据Eckardt评分，术后3个月、1年的临床缓解期比例高于术前[98.0%(50/51)、100.0%(51/51)比19.6%(10/51)]，差异均有统计学意义(χ2＝64.76、68.56，P均<0.05)。AC患者术后3个月、1年SF-36问卷一般健康和社会功能评分均高于术前[0.55分(0.45分，0.70分)、0.55分(0.45分，0.70分)比0.45分(0.30分，0.55分)和0.88分(0.75分，1.00分)、0.88分(0.75分，1.12分)比0.75分(0.75分，1.00分)]，差异均有统计学意义(Z＝－4.439、－4.225和－2.123、－2.320，P均<0.05)，健康变化评分均低于术前[3.00分(2.00分，3.00分)、2.00分(1.00分，3.00分)比4.00分(3.00分，4.00分)]，差异均有统计学意义(Z＝－4.827、－4.841，P均<0.05)。改良POEM前后LESP变化值与IRP变化值均呈正相关(r＝0.624、0.592，P均<0.01)。 结论 改良POEM可显著改善AC患者的临床症状和LES松弛功能，术后反流发生率较低。

目的 对回盲部炎症病变患者进行前瞻性随访观察，分析早期CD的临床特征，为CD早期诊断提供参考。 方法 纳入2013年1月至2018年12月于解放军总医院第七医学中心消化内科行结肠镜检查发现不明原因回盲部炎症病变的232例患者，对其进行>1年的前瞻性随访。采用卡方检验、Fisher确切概率法比较早期CD与非特异性肠炎和肠结核患者表现为腹部症状(腹痛、腹泻、腹胀、便秘、便血、排便习惯改变)，伴随症状(口腔溃疡、关节痛)，ESR升高，CRP水平升高的患者比例，血清抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗酿酒酵母菌抗体(ASCA)、结核感染T细胞检测、粪便隐血阳性率，内镜下病灶大小、形态、累及部位，以及组织病理学结果。采用多因素二元logistic回归分析早期CD相关因素。 结果 232例患者中，男155例，女77例；初诊年龄为(43.9±13.8)岁；随访时间(范围)为27个月(12～79个月)，诊断为早期CD 29例(12.5%)，肠结核45例(19.4%)，非特异性肠炎105例(45.3%)，未明确诊断53例(22.8%)；其中29例早期CD患者均有腹部症状，在172例有腹部症状的回盲部炎症病变患者中占16.9%(29/172)。早期CD患者中表现为腹痛、CRP水平升高和ESR升高的患者比例，ASCA阳性率、结核感染T细胞检测阳性率和肠壁增厚者比例均高于非特异性肠炎患者[62.1%(18/29)比33.3%(35/105)、13.8%(4/29)比0、13.8%(4/29)比1.0%(1/105)、24.1%(7/29)比1.0%(1/105)、20.7%(6/29)比3.8%(4/105)和95.7%(22/23)比0]，表现为无腹部症状的患者比例低于非特异肠炎患者[0比31.4%(33/105)]，差异均有统计学意义(χ2＝6.692，Fisher确切概率法，χ2＝7.162、17.826、7.497，Fisher确切概率法、Fisher确切概率法；P均<0.05)；早期CD患者更易累及多个部位(55.2%，16/29)，以深溃疡(55.2%，16/29)和长径为5～10 mm的溃疡为主(39.3%，11/28)，非特异性肠炎则多局限于回肠末端(75.2%，79/105)，以浅表溃疡(41.0%，43/105)和长径<5 mm的溃疡为主(69.0%，49/71)。早期CD患者中表现为无腹部症状的患者比例和结核感染T细胞检测阳性率均低于肠结核组[0比15.6%(7/45)和20.7%(6/29)比68.9%(31/45)]，ASCA阳性率和肠壁增厚者比例均高于肠结核组[24.1%(7/29)比0和95.7%(22/23)比11/19]，差异均有统计学意义(Fisher确切概率法，χ2＝13.713，Fisher确切概率法，χ2＝6.710；P均<0.05)。多因素二元logistic回归分析显示，腹痛和ASCA阳性是早期CD的独立危险因素(OR＝2.855，95%CI 1.014～8.037，P＝0.047；OR＝10.033，95%CI 2.274～44.250，P＝0.002)。 结论 对不明原因的回盲部炎症病变患者进行>1年的前瞻性随访可有效早期识别和诊断CD。有腹部症状的回盲部炎症病变是CD早期表现之一，初诊时伴有腹痛、血清ASCA阳性是早期诊断CD的独立危险因素。

目的 分析结直肠神经内分泌瘤(NET)的临床特点，提高临床上对该病的认识。 方法 收集2011年1月至2018年12月在苏州大学附属张家港医院(19例)和苏州大学附属第一医院(42例)经病理确诊的61例结直肠NET患者临床资料，回顾性分析患者一般情况、发生部位、临床表现，组织学特点和病理分级，免疫组织化学检测结果，以及治疗、随访和预后情况。统计学分析采用卡方检验。 结果 61例结直肠NET患者均为单发病灶，其中男36例(59.0%)，女25例(41.0%)；年龄为(56.3±9.2)岁。NET发生于直肠55例(90.2%)，发生于结肠6例(9.8%)。61例结直肠NET患者中无明显临床表现33例(54.1%)，腹部不适10例(16.4%)；55例直肠NET患者中，主要表现为无明显临床表现31例，腹部不适7例；6例结肠NET患者中，主要表现为腹部不适3例，无明显临床表现2例。61例结直肠NET患者肿瘤最大径为(0.95±1.28)cm，肿瘤最大径≤2.0 cm者占86.9%(53/61)，病理学分级以G1级NET为主(93.4%，57/61)；直肠NET在内镜下表现为息肉样隆起或黏膜下隆起，结肠NET肠镜下表现为表面有溃疡。49例结直肠NET患者进一步行免疫组织化学检测，突触囊泡蛋白、嗜铬粒蛋白A、Ki-67的阳性率分别为89.8%(44/49)、75.5%(37/49)、81.6%(40/49)。52例行内镜下治疗，其中内镜下黏膜切除术(EMR)45例，内镜黏膜下剥离术(ESD)7例；术后病理提示有17例标本切缘阳性，其中EMR患者切缘阳性率为35.6%(16/45)，高于ESD患者(7例ESD患者中1例切缘阳性)，差异有统计学意义(χ2＝3.471，P<0.05)。54例患者完成随访，仅1例直肠NET局部复发。 结论 本研究纳入的结直肠NET患者中，男性多于女性，以直肠多见，临床上多无明显症状，内镜下多表现为息肉样隆起或溃疡，确诊主要依赖病理和免疫组织化学结果，ESD切缘阳性率较EMR低。

目的 评价自主研制的医用一次性便携式内镜(YunSendo)应用于巴马小型猪上消化道内镜检查的安全性、可行性和操作性能。 方法 广西巴马小型猪10只，先用活检钳在模型猪上预先制备食管、胃、十二指肠黏膜损伤模型。每只实验动物由2名内镜医师分别完成医用一次性便携式内镜和奥林巴斯内镜(GIF-Q260J型)检查。记录到达十二指肠时间，发现上消化道各部位黏膜损伤数目，规范采集不同部位的内镜图像，评价内镜操作性能和内镜图像质量。不同医师均采用盲法记录各自实验结果，2种内镜检查顺序通过执硬币法决定。采用配对t检验进行统计学比较。 结果 医用一次性便携式内镜操作组与奥林巴斯内镜操作组进镜时间和操作总时间比较[(171.00±9.96) s比(164.00±17.84) s、(285.00±33.94) s比(273.40±23.46) s]差异均无统计学意义(t＝1.289、1.281，P＝0.230、0.232)；医用一次性便携式内镜操作组与奥林巴斯内镜操作组进镜过程和操作全程的视野清晰时间百分数比较[(91.83±1.85)%比(91.52±1.51)%、(93.07±3.10)%比(92.06±2.57)%]差异均无统计学意义(t＝0.401、0.689，P＝0.698、0.508)。医用一次性便携式内镜操作组与奥林巴斯内镜操作组的综合操作性能评分、清晰图像数量评分、图像颜色辨识度评分、图像照度评分、图像综合评分和发现的黏膜病变数比较[分别为(9.66±0.30)分比(9.86±0.15)分、(39.50±0.71)分比(39.30±1.06)分、(39.70±0.48)分比(39.40±0.70)分、(39.40±0.70)分比(39.50±0.71)分、(9.88±0.09)分比(9.85±0.20)分、9.80±0.42比9.90±0.32]差异均无统计学意义(t＝2.176、1.000、1.152、0.317、0.629、0.557，P均>0.05)。医用一次性便携式内镜操作组和奥林巴斯内镜操作组均无术后不良反应。 结论 医用一次性便携式内镜行活体动物内镜操作安全、可行，能清晰观察上消化道各部位和损伤病变，其操作性能和采集图像质量良好，与奥林巴斯GIF-Q260J型胃镜效果相当。

目的 探讨UC同时合并巨细胞病毒(CMV)和EB病毒血症患者的危险因素、临床表现、内镜下特征和抗病毒治疗转归。 方法 纳入2014年4月1日至2019年1月31日于河北医科大学第二医院东院消化内科住院治疗的UC患者320例，根据感染病原体不同分为4组：同时合并CMV和EB病毒血症组(35例)、单一合并CMV血症组(33例)、单一合并EB病毒血症组(52例)、未合并CMV和EB病毒血症组(200例)。回顾性分析患者的临床特征和抗病毒治疗情况，并采用多因素logistic回归分析UC同时合并CMV和EB病毒血症的危险因素。统计学方法采用Kruskal-Wallis H检验、卡方检验、Fisher确切概率法。 结果 同时合并CMV和EB病毒血症组UC患者年龄>60岁比例、发病前3个月内糖皮质激素使用率、糖皮质激素治疗无效率均高于未合并CMV和EB病毒血症组[42.86%(15/35)比14.00%(28/200)、51.43%(18/35)比24.50%(49/200)、22.86%(8/35)比1.00%(2/200)]，差异均有统计学意义(χ2＝17.062、10.598、29.769，P均<0.01)，而性别构成和发病前3个月内5-氨基水杨酸、硫唑嘌呤、英夫利西单克隆抗体使用率与未合并CMV和EB病毒血症组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。同时合并CMV和EB病毒血症组发热、腹痛、便血、体质量下降、疾病活动为重度、病变累及全结肠、血清白蛋白水平<30 g/L和血红蛋白水平<100 g/L的患者比例均高于未合并CMV和EB病毒血症组[54.29%(19/35)比13.50%(27/200)、91.43%(32/35)比43.00%(86/200)、94.29%(33/35)比44.00%(88/200)、28.57%(10/35)比13.50%(27/200)、94.29%(33/35)比38.00%(76/200)、91.43%(32/35)比65.00%(130/200)、71.43%(25/35)比18.00%(36/200)、48.57%(17/35)比18.50%(37/200)]，差异均有统计学意义(χ2＝31.475、27.945、32.930、5.100、40.194，Fisher确切概率法，χ2＝44.242、15.220，P均<0.01)，而临床分型、病程差异均无统计学意义(P均>0.05)。同时合并CMV和EB病毒血症组UC患者内镜下深大溃疡、不规则溃疡、纵行溃疡发生率均高于未合并CMV和EB病毒血症组[45.71%(16/35)比1.50%(3/200)、42.86%(15/35)比3.50%(7/200)、8.57%(3/35)比1.00%(2/200)]，深大溃疡、不规则溃疡发生率均高于单一合并EB病毒血症组[45.71%(16/35)比15.38%(8/52)、42.86%(15/35)比11.54%(6/52)]，差异均有统计学意义(χ2＝72.521、49.837，Fisher确切概率法，χ2＝9.663、11.206，P均<0.01)。多因素logistic回归分析结果显示，疾病活动为重度、血清白蛋白水平<30 g/L、内镜下深大溃疡和不规则溃疡是UC同时合并CMV和EB病毒血症的危险因素(OR＝48.519、44.352、53.432、39.989，95%CI 9.057～587.669、4.499～437.245、3.302～864.670、3.418～467.910，P均<0.05)。同时合并CMV和EB病毒血症组抗病毒治疗3周后好转率低于单一合并CMV血症组和单一合并EB病毒血症组[73.53%(25/34)比96.88%(31/32)和95.65%(44/46)]，差异均有统计学意义(χ2＝6.989、6.310，P＝0.008、0.012)。 结论 疾病活动为重度、血清白蛋白水平<30 g/L、内镜下存在深大溃疡和不规则溃疡的UC患者易同时合并CMV和EB病毒血症，且治疗反应差，应加强UC患者CMV、EB病毒感染的筛查。

目的 建立野百合碱、倒千里光碱和千里光宁3种吡咯烷生物碱(PA)所致的急性肝窦阻塞综合征(HSOS)小鼠模型，并对3种模型进行评价。 方法 将48只雄性C57小鼠分为4组：对照组、野百合碱组、倒千里光碱组和千里光宁组(每组12只)，分别予以PBS(300 μL)、野百合碱溶液(800 mg/kg)、倒千里光碱溶液(100 mg/kg)、千里光宁溶液(100 mg/kg)灌胃1次。于灌胃后24 h分析4组小鼠死亡数、成模数、肝功能和肝脏病理形态学变化。统计学方法采用单因素方差分析、Bonferroni法、卡方检验。 结果 灌胃后24 h时野百合碱组、倒千里光碱组、千里光宁组分别死亡0、9、0只，存活小鼠成模9、3、6只，3组死亡数比较差异有统计学意义(χ2＝21.734，P<0.05)，成模数比较差异无统计学意义(χ2＝2.836，P>0.05)。野百合碱组、倒千里光碱组、千里光宁组ALT水平分别为(111.72±37.62)、(562.97±242.42)、(3 891.40±1 009.44) U/L，AST水平分别为(156.96±64.95)、(331.22±120.83)、(2 107.55±532.80) U/L，TBil水平分别为(41.66±10.42)、(79.43±18.45)、(120.80±17.44) μmol/L，均高于对照组[分别为(31.40±10.98) U/L、(34.66±13.00) U/L、(16.91±2.89) μmol/L]，差异均有统计学意义(Bonferroni法，P均<0.008 3)；倒千里光碱组与千里光宁组ALT、AST水平比较差异均有统计学意义(Bonferroni法，P均<0.008 3)，TBil水平比较差异无统计学意义(P>0.008 3)；倒千里光碱组与野百合碱组TBil水平比较差异有统计学意义(Bonferroni法，P＝0.002)，ALT、AST水平比较差异均无统计学意义(P均>0.008 3)；千里光宁组与野百合碱组ALT、AST和TBil水平比较差异均有统计学意义(Bonferroni法，P均<0.008 3)。野百合碱组、倒千里光碱组、千里光宁组小鼠肝组织可见肝细胞凝固性坏死，中央静脉内皮下出血，肝窦扩张，红细胞淤滞于肝血窦中，正常的小叶结构被破坏；野百合碱组和倒千里光碱组主要表现为肝腺泡3区肝细胞坏死、肝窦扩张淤血；千里光宁组主要表现为肝腺泡1区和2区肝细胞坏死和淤血。野百合碱组成模小鼠的肝组织病理学改变为中、重度，倒千里光碱组、千里光宁组均为重度。 结论 成功建立了野百合碱、倒千里光碱和千里光宁3种PA所致小鼠急性HSOS模型，其中野百合碱更合适。

上消化道腺肌瘤是一种少见的消化道黏膜下良性肿瘤，医师在临床内镜诊治过程中对其认知度不高，常导致误诊、误治，甚至实施外科手术切除，给患者造成了不必要的创伤。本研究通过收集浙江省台州医院消化内科2005年1月至2018年12月收治的17例经内镜切除和病理学检查确诊的上消化道腺肌瘤住院患者的病历资料，回顾性分析上消化道腺肌瘤患者的临床表现、胃镜、超声内镜、CT和病理学表现等特点，并分析其内镜下治疗方式，以期在临床上提高对本病的诊断率，避免误诊、误治和过度治疗。

前驱糖尿病作为早期2型糖尿病的一个阶段，可能通过多种途径促进肠道细胞增殖，最终诱发肿瘤。本研究纳入结直肠进展性腺瘤患者216例，选取同期结肠镜检查未见结直肠存在异常者628名为健康对照。分析患者的临床资料结果显示，结直肠进展性腺瘤组前驱糖尿病检出率、空腹血糖水平、糖化血红蛋白水平均高于健康对照组[分别为9.3%(20/216)比4.9%(31/628)、(6.3±0.2) mmol/L比(5.4±0.1) mmol/L、(5.8±1.4)%比(5.1±1.2)%]，差异均有统计学意义(χ2＝844.000，t＝1.156、t＝1.531，P均<0.05)。多因素logistic回归分析显示男性、年龄≥50岁、糖化血红蛋白5.7%～6.4%、前驱糖尿病均与结直肠进展性腺瘤有关[OR(95%CI)分别为4.189(2.067～6.231)、3.915(2.243～5.196)、1.126(1.014～1.152)、1.258(1.035～1.616)，P均<0.05]。前驱糖尿病是结直肠进展性腺瘤的危险因素，但相关机制复杂，需要进一步研究。

淀粉样变性为引起腹水的罕见病因，可累及多器官，临床表现多样，预后差，易被漏诊。本例患者以腹水为首发表现，经多学科协作诊治后，最终确诊为肝淀粉样变性所致的肝窦阻塞综合征。消化科医师应重视腹水罕见病因的诊断和治疗，临床工作中不能忽视少见病因如淀粉样变性引起腹水的可能性，必要时需行肝穿刺检查明确病理诊断。

钙化性纤维性肿瘤(CFT)是一种罕见的软组织良性纤维性肿瘤，临床少见，胃内病变更为罕见，目前报道不足100例。现报道2例胃CFT患者的临床资料，并回顾分析39篇文献中行超声内镜检查的23例CFT患者(含本组2例CFI患者)的资料，总结其超声内镜特点，期望对临床医师诊治胃CFT提供借鉴。

患者为老年男性，既往有2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、便秘等慢性疾病。主因腹胀、上腹部不适3个月，加重伴腹痛3 d入院。3个月前经结肠镜检查确诊为结肠黑变病，未行治疗。入院后腹部CT检查提示结肠气囊肿综合征，予甲硝唑、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊口服，同时予高压氧治疗，5 d后腹痛消失，10 d后复查腹部CT示原结肠周围多发气体和部分肠壁气体密度影消失。结肠气囊肿是一种预后良好的少见疾病，结肠黑变病合并结肠气囊肿临床罕见。结肠黑变病可引起肠道蠕动减少、肠壁菲薄、肠道压力升高，可能是结肠气囊肿的诱因之一。

IBD与遗传易感、免疫失调、肠上皮机械屏障破损、肠道微生态失调和环境因素刺激五大因素相关。肠上皮构成的体内与体外机械屏障破损作为IBD发病机制的五大因素之一，又与其他四大因素相互关联；肠上皮修复、黏膜愈合是IBD治疗的目标。肠上皮在IBD的发病和治疗中均有重要作用。2009年，源自富含亮氨酸重复序列的G蛋白偶联受体5阳性肠道干细胞的肠道类器官3D培养系统诞生，为IBD肠上皮的研究提供了良好的体外模型。现阐述肠道类器官的起源，并总结该技术在IBD研究中的应用与进展。

对于临床医师是否需要进行科研工作一直存在较大争议，很多临床医师认为其本职工作是治病救人，而科研工作与临床实践似乎没有关系。这是因为他们将科学研究理解为纯粹的基础研究，忽略了临床工作中存在的大量没有明确答案的临床问题。善于发现值得探究的临床问题，并致力于通过设计临床研究来解决这些问题，这个过程就是临床科研。