2020年 · 第55卷第03期

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是我国今冬突发的公共卫生事件，具有高度传染性的疾病。孕产妇作为一类特殊的人群，更成为感染防控的重点人群。基于现有的临床数据及研究资料，妊娠中晚期合并COVID-19感染孕妇的临床特征与非妊娠期成人患者相似，暂无证据表明COVID-19孕妇容易发展为重症肺炎或死亡。且尚未发现妊娠晚期新型冠状病毒感染可导致宫内垂直传播和乳汁传播的证据。后续的临床及科研工作中，应继续对妊娠合并COVID-19感染的临床病例进行收集、归纳和总结，并加强对COVID-19感染产妇及其新生儿的随访。

自2019年12月，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在武汉暴发以来，传播迅速。人群普遍对新型冠状病毒易感，而孕产妇作为一类特殊的易感人群，在当前形势下，新型冠状病毒感染的孕产妇数量有增加的趋势，而孕产妇由于其特殊的病理生理特点，临床管理与普通人群不完全相同。尤其是在分娩期存在多种可能增加病毒传播的风险，使得分娩期病毒传播防护更加困难，更需要精细化的管理。在对此方面认识更多的基础上，结合来自武汉前线的经验，本文对疑似或确诊COVID-19孕产妇的分娩期管理进行建议，希望对促进当前的产科临床工作能发挥更大的作用。

2019新型冠状病毒感染流行，孕产妇作为一类特殊的易感人群，围产期的任何时段都可能受到感染。感染后往往病情进展较快较重，严重威胁母儿健康。因此，如何加强覆盖妊娠期、分娩期和产褥期的围产期保健全程防控，以减少不良母儿结局、保障母儿安全就显得十分重要。本文就围产期的全程防控提出了有针对性的建议，以供参考。

2019年年末，湖北省武汉市新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情突发，鉴于COVID-19具有强烈的传染性，为了增强实施COVID-19孕妇剖宫产术医护人员防控工作的针对性和有效性，武汉大学中南医院作为本次抗击疫情的孕产妇保健定点一线医院，结合救治经验并结合文献，对于疑似或确诊COVID-19孕妇的剖宫产术围手术期管理提出有针对性的建议，内容涉及术前准备、手术和麻醉、术后管理以及需要注意的问题，供同道参考，希望能有所裨益。

目的 调查上海市妊娠早、中、晚期各期孕妇在新型冠状病毒肺炎流行期间在孕产期保健服务中存在的问题和需求。 方法 2020年2月7日至2月12日期间，由上海市16个区级妇幼保健所组织，在社区卫生服务中心及助产医疗机构采用横断面调查方法，连续招募前来产前检查（产检）的孕妇，由孕妇自愿完成电子问卷。数据分析采用频率、χ2检验和赋值评分等方法。 结果 本次调查在183家社区卫生服务中心和67家助产医疗机构共获得有效问卷2 002份。调查发现，94.6%（1 894/2 002）的孕妇担心在新型冠状病毒肺炎流行期间被感染，14.7%（294/2 002）的孕妇认为自己需要心理减压服务；87.7%（1 756/2 002）的孕妇要求"分时段预约孕产妇避免人群聚集"。相比于孕早期和孕晚期孕妇，孕中期孕妇更希望减少产检次数（分别为35.2%、39.5%、48.1%，P<0.01）；相比于经产妇，初产妇更愿意增加远程咨询和指导（分别为49.2%、63.8%，P<0.01）。有关新型冠状病毒肺炎流行期间的保健知识，孕妇对"孕产期预防新型冠状病毒感染的个人防护"需求最高（4.40分），且71.0%（1 421/2 002）的孕妇希望通过健康类App、官方微博和微信公众号来获取相关知识。 结论 上海市的孕妇对新型冠状病毒感染风险存有担忧，且高度关注相应的防护措施；孕妇要求分时段预约产检，且希望能使用线上途径获得健康信息和保健服务。妇幼保健机构应对接孕妇需求，优化服务内容和服务模式，提供相应的健康教育知识和保健服务，保障母婴安全。

目的 研究湖北地区新型冠状病毒感染对孕妇的妊娠结局及新生儿预后的影响。 方法 回顾性对比16例妊娠合并新型冠状病毒肺炎孕妇与45例未合并新型冠状病毒肺炎孕妇的妊娠结局，同时对临床资料完整的10例新型冠状病毒肺炎孕妇分娩的新生儿实验室检查、影像学检查及新型冠状病毒核酸检查结果进行分析。 结果 （1）16例新型冠状病毒肺炎孕妇中普通型15例、重型1例，目前尚无一例进展为危重型肺炎。两组孕妇的分娩方式均为剖宫产术分娩，分娩孕周分别为（38.7±1.4）周、（37.9±1.6）周，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组孕妇剖宫产术中出血量、新生儿出生体重分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）收集到的10例新型冠状病毒肺炎感染孕妇分娩的新生儿均未感染新型冠状病毒。两组在胎儿窘迫、羊水粪染、早产、新生儿窒息方面分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（3）新型冠状病毒肺炎感染孕妇剖宫产术中因子宫收缩乏力使用卡贝缩宫素或卡前列素氨丁三醇[（1.3±0.6）支]多于未合并新型冠状病毒肺炎的孕妇[（0.5±0.7）支]，两者比较，差异有统计学意义（P=0.001）。 结论 有产科手术指征或孕妇新型冠状病毒肺炎病情危重的情况下，适时终止妊娠不会增加新生儿窒息及早产的风险，但有利于产妇肺炎病情的治疗及康复；术中预防性使用长效宫缩剂可减少产后出血的发生。妊娠合并新型冠状病毒肺炎分娩的新生儿未发现新型冠状病毒感染。

目的 通过分析慢性肾脏病（CKD）孕妇的妊娠早期肾脏功能及妊娠结局，构建CKD孕妇妊娠风险预测模型。 方法 收集2009年3月至2018年12月于北京大学第一医院进行产前检查并分娩的313例CKD孕妇共322例次单胎妊娠，其中120例次出现早产、低出生体重儿、重度子痫前期、胎儿丢失者为不良妊娠结局组，余202例次为对照组。回顾性分析CKD孕妇的肾脏病史及妊娠早期的肾脏功能，分析其与早产、低出生体重儿、重度子痫前期、胎儿丢失等不良妊娠结局的关系；并对孕妇妊娠早期的CKD分期，肌酐、尿素、白蛋白、血红蛋白水平，24 h尿蛋白定量及是否合并慢性高血压进一步行logistic回归分析，以分析不良妊娠结局的相关因素。 结果 322例次CKD孕妇中，有120例次（37.3%，120/332）出现不良妊娠结局。logistic回归分析发现，孕妇妊娠早期的CKD分期、白蛋白水平、24 h尿蛋白定量、是否合并慢性高血压，是其发生不良妊娠结局的独立预测因素，建立预测模型logit（P）=2.107+0.255×24 h尿蛋白定量（g/24 h）-0.107×白蛋白水平（g/L）+1.677×是否合并高血压（是为1，否为0）+0.639×CKD分期。该模型预测不良妊娠结局的曲线下面积为0.812，界值、敏感度、特异度、约登指数分别为0.436、0.658、0.856、0.802。 结论 CKD孕妇妊娠早期的CKD分期、白蛋白水平、24 h尿蛋白定量、是否合并高血压，是发生不良妊娠结局的主要危险因素，可预测不良妊娠结局的发生，值得进一步研究。

目的 检测复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）患者反复发作期假丝酵母菌的核型同源性，了解假丝酵母菌菌株随临床进展对抗真菌药物的敏感性变化情况。 方法 2018年9月至2019年6月在首都医科大学附属北京妇产医院初次确诊的RVVC患者10例，收集其确诊RVVC时及在本院治疗后再发时的阴道分泌物，分离纯化并鉴定假丝酵母菌菌株，采用基因组DNA限制性内切酶分析方法（使用限制性内切酶BssHⅡ）联合脉冲场凝胶电泳方法检测分离自同一患者菌株的核型，同时检测临床分离的菌株对5种抗真菌药物（克霉唑、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑及制霉菌素）的敏感性。 结果 （1）10例RVVC患者首诊及复发时分离的20株菌株均为白假丝酵母菌，其染色体DNA经内切酶BssHⅡ酶切后电泳图谱极其相似，来自同一患者的前后（首诊及复发时）分离菌株的电泳条带完全一致。（2）10例患者经药物治疗后复发时，临床分离的白假丝酵母菌菌株对除制霉菌素外的其他4种抗真菌药物的敏感性普遍下降，制霉菌素（首诊和复发：100%敏感、100%敏感）>克霉唑（首诊和复发：100%敏感、90%敏感）>氟康唑（首诊和复发：80%敏感、70%敏感）>伊曲康唑（首诊和复发：60%敏感、50%敏感）>咪康唑（首诊和复发：30%敏感、20%敏感）。 结论 （1）阴道内同一定植菌株的潜伏可能是RVVC反复发作的原因。（2）抗真菌药物对真菌存在选择性诱导耐药作用，同时真菌对抗真菌药物存在交叉耐药，RVVC患者反复发作时重复进行真菌培养及药物敏感性分析对正确选择敏感的抗真菌药物十分重要。

目的 探讨非倒转体位下机器人系统辅助腹腔镜手术在早期卵巢恶性肿瘤全面分期手术中的应用。 方法 收集2014年10月—2018年10月在郑州大学第一附属医院接受机器人系统辅助腹腔镜手术的58例Ⅰa~Ⅱa期卵巢恶性肿瘤患者的临床病理资料。其中，进行上腹部大网膜切除手术时使用旋转台倒转体位者26例（倒转体位组），未使用旋转台倒转体位者32例（非倒转体位组）。比较两组患者的手术相关指标（包括手术时间、术中出血量、淋巴结切除数、术后肛门排气时间、术后住院时间）及手术并发症（术中并发症包括膀胱、直肠、神经、血管等邻近器官的损伤，术后并发症包括膀胱功能障碍、阴道残端出血、肠梗阻、阴道瘘、淋巴潴留囊肿等）的差异。 结果 两组早期卵巢恶性肿瘤患者均顺利完成全面分期手术。（1）两组患者手术相关指标的比较：倒转体位组、非倒转体位组患者的手术时间分别为（208±33）、（158±32）min，术后肛门排气时间分别为（2.6±0.5）、（2.1±0.8）d，两组分别比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；而两组患者的术中出血量、淋巴结切除数、术后住院时间分别比较，差异则均无统计学意义（P>0.05）。（2）两组患者手术并发症发生率的比较：两组患者均无术中并发症发生。倒转体位组、非倒转体位组患者术后淋巴潴留囊肿的发生率分别为4%（1/26）、6%（2/32），两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）；两组患者均无其他术后并发症发生。 结论 相比于倒转体位，非倒转体位下机器人系统辅助腹腔镜手术明显缩短手术时间及术后肛门排气时间，在早期卵巢恶性肿瘤全面分期手术中应用安全可行，但其远期效果仍需随访观察。

目的 探讨既往有子宫穿孔史孕妇再次妊娠的临床特点、围产期管理和围产结局。 方法 回顾性分析浙江大学医学院附属妇产科医院1999年1月至2018年5月11例既往有子宫穿孔史的孕妇的12例次再次妊娠的临床资料。 结果 （1）既往子宫穿孔情况：既往子宫穿孔史者11例，其中5例为行人工流产手术或清宫过程中发生子宫穿孔，4例为宫腔粘连行宫腔镜电切术中发生子宫穿孔，2例为宫内节育器相关穿孔。（2）再次妊娠的一般情况：11例既往子宫穿孔史孕妇累计妊娠12例次，再次妊娠的分娩年龄为（32±4）岁，子宫穿孔后再次妊娠的中位时间间隔为37.5个月（3~216个月）。（3）再次妊娠的围产结局：12例次妊娠中，流产4例次，流产率为4/12。余8例次妊娠的中位分娩孕周为妊娠37周+1（30周+3~38周+6）；均行剖宫产术分娩，其中行择期剖宫产术5例次，行紧急剖宫产术3例次，剖宫产术中的中位出血量为250 ml（200~5 050 ml）；早产3例次，早产率为3/8，其中自发性早产1例次，医源性早产2例次。共4例次孕妇发生产科并发症，3例次胎盘植入，其中2例次因胎盘植入伴产后出血行子宫切除术；1例次新生儿窒息。所有孕妇均未发生泌尿道或肠道损伤、二次手术，无孕妇及新生儿死亡。 结论 既往有子宫穿孔史非妊娠禁忌证，子宫破裂、胎盘植入及其相关不良围产结局是子宫穿孔后再次妊娠的主要并发症。此类孕妇妊娠期管理的重点为对有无胎盘异常附着及子宫肌层连续性的评估，分娩时机和分娩方式应结合个体情况决定。部分子宫穿孔后再次妊娠者可获得良好的围产结局。

目的 探讨产程中使用缩宫素对剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）孕妇的产程时限及母儿结局的影响。 方法 收集2015年1月—2019年3月首都医科大学附属北京妇产医院分娩的VBAC孕妇共331例。按照产程中是否使用缩宫素分为缩宫素组（83例）及非缩宫素组（248例），分析产程中使用缩宫素对产程时限及母儿结局的影响；进一步对缩宫素的不同使用剂量进行分组，分为小剂量组（<4.0 mU/min，44例）和中剂量组（4.0~18.0 mU/min，39例），分析产程中使用不同剂量缩宫素对产程时限及母儿结局的影响。 结果 （1）是否使用缩宫素孕妇的产程时限及母儿结局的比较：缩宫素组孕妇的第一产程、第二产程及总产程时间均明显长于非缩宫素组（P均<0.01）；两组的分娩方式、会阴损伤及产后出血率分别比较均无显著差异（P>0.05）。缩宫素组的新生儿ICU（NICU）入住率明显低于非缩宫素组（P<0.05）；而两组的胎儿窘迫率比较无显著差异（P>0.05）。（2）使用不同剂量缩宫素孕妇的产程时限及母儿结局的比较：小剂量组孕妇的产程时限（包括第一产程、第二产程及总产程时间）、分娩方式、会阴损伤、产后出血率分别与中剂量组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组的胎儿窘迫率、NICU入住率分别比较，差异也均无统计学意义（P>0.05）。 结论 产程中使用缩宫素与VBAC产程时限延长有关，当宫缩欠佳时可逐渐增加缩宫素用量以达到有效宫缩（最大剂量应小于20 mU/min），并不增加阴道助产率，也不影响母儿结局。

目的 了解天津地区中年妇女绝经相关症状的发生率、严重程度及不同绝经阶段的分布特点，研究绝经综合征（MPS）的危险因素。 方法 本研究采用分层随机整群抽样设计，调查地点分为天津市中心城区和郊区。绝经阶段根据生殖衰老研讨会分期标准确定，采用自制的绝经症状调查表对绝经相关症状及其严重程度进行评价，并采用logistic回归分析MPS的危险因素。 结果 本研究共调查了2 400例40~65岁妇女，最终回收2 018份合格问卷（84.08%，2 018/2 400），受访妇女的自然绝经年龄为（49.7±3.5）岁。绝经早期血管舒缩症状的发生率和严重程度最高，至绝经晚期下降；生殖道症状的发生率随绝经阶段的进展而增加，严重程度也逐渐加重。MPS在不同绝经阶段的发生率相似，绝经过渡期、绝经早期和绝经晚期诊断MPS者分别为88例（25.21%，88/349）、111例（26.68%，111/416）和250例（29.14%，250/858），不同绝经阶段MPS的发生率比较无显著差异（P>0.05）；低经济收入、脑力劳动、慢性病史为MPS的危险因素（P均<0.05）。 结论 天津地区妇女平均绝经年龄为49.7岁，虽然不同绝经阶段MPS的发生率相似，但主要症状表现不同，多种症状在绝经晚期进一步加重。低经济收入、脑力劳动和慢性病史为MPS的危险因素。

自身免疫性肝炎（AIH）的发生率极低，妊娠合并AIH临床罕见。妊娠前诊断的AIH孕妇，通过妊娠期严密监测及规范治疗，可维持病情稳定甚至病情缓解；但妊娠期首次发病的AIH孕妇，由于鉴别诊断困难，易延误治疗导致疾病加重，出现严重的不良母儿结局的风险升高，及时、正确地诊断及治疗可明显改善母儿预后。本例妊娠合并AIH孕妇于2017年在浙江大学医学院附属妇产科医院收治，其妊娠中期出现了明显的肝功能损害，伴黄疸，但无皮肤瘙痒、无明显消化道症状，实验室检查发现循环自身抗体阳性，考虑妊娠合并AIH，予降胆酸、保护肝功能治疗效果欠佳，采用激素治疗效果良好，行剖宫产术分娩一男婴。出院后随访至今，孕妇病情持续缓解，幼儿发育未见异常。

子宫内翻指子宫底部向子宫腔内陷入、子宫部分或全部翻出，分为产后子宫内翻和非产后子宫内翻。继发于子宫恶性肿瘤的子宫内翻罕见且临床诊断困难，本院收治1例术前MRI检查发现、手术证实的子宫肉瘤所致子宫内翻，现报道如下。

子宫内膜癌是女性常见的恶性肿瘤之一，绝大部分子宫内膜癌为散发型，只有2%为遗传型，遗传型子宫内膜癌也称为Lynch综合征相关性子宫内膜癌（LS-EC）。本例患者43岁，因子宫下段赘生物活检提示子宫内膜低分化腺癌，行子宫内膜癌根治性手术，因肿瘤位于子宫下段，且病理特征提示子宫内膜样腺癌，因存在多个高危因素故行Lynch综合征筛查。根据2019年Manchester国际共识，妇科肿瘤筛查Lynch综合征的流程明确，首先采用免疫组化法检测丢失的蛋白，发现潜在的突变基因，最终通过高通量测序（NGS）技术确诊为MSH2基因13号外显子E701fs移码突变导致的LS-EC。

胎盘植入性疾病（PAS）是指胎盘绒毛生长并黏附或侵入子宫肌层的一类疾病，是产科的严重并发症之一，可导致孕产妇出现子宫破裂、围产期出血、感染，甚至危及生命。随着剖宫产术及宫腔操作的增多，PAS的发生率逐年上升，准确的诊断有助于指导治疗和减少并发症的发生，从而改善孕妇预后。超声检查是产科临床上常用的检查方法，也是鉴别和评估前置胎盘和PAS的重要手段，国内外均有建立超声评分系统的文献。本文对国内外各种超声PAS评分系统应用的现状进行综述，并做一比较。

盆腔炎性疾病可引起一系列异常的上生殖道炎症反应，异常的炎症反应可产生大量的促炎症介质，进而刺激细胞增殖、抑制细胞凋亡等，形成促进肿瘤进展的炎症性微环境。盆腔炎症性疾病可通过减弱子宫颈上皮的机械屏障及免疫应答增加子宫颈癌的发生风险，与代谢综合征协同作用增加子宫内膜癌的发生风险，诱导TP53基因突变及肿瘤相关免疫细胞形成等多种途径进而增加卵巢上皮性癌的发生风险。