2020年 · 第55卷第02期

自2019年12月起，新型冠状病毒肺炎迅速流行，孕产妇是新型冠状病毒的易感人群。一旦出现疑似和确诊的孕产妇，分娩则是妇产科医生必须面对的问题。如何把控分娩时机、剖宫产术指征；如何准备分娩房间，做好分娩期感染的防护；如何选择麻醉方式；如何做好早期新生儿的管理等，这些都是妇产科医生最为关注的问题。经过征求多位武汉市的、在一线处理过新型冠状病毒感染孕产妇的产科专家的意见，依据武汉的经验，提出了针对这些问题的建议，希望对全国产科医护人员处理妊娠合并新型冠状病毒感染有帮助。

自2019年12月新型冠状病毒在武汉感染流行，湖北省各医疗机构时有接诊妊娠合并新型冠状病毒感染疑似及确诊病例，不同孕期均有发生，主要表现为发热、乏力、干咳、气促、外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，部分病例以腹泻为首要表现，后续出现发热、呼吸道症状；肺部CT呈病毒样肺炎表现。孕产妇是该病毒的易感人群，一旦感染病情进展快，尤其是中晚期妊娠易演变为重症。为规范管理，华中科技大学同济医学院附属协和医院制定了妊娠合并新型冠状病毒感染管理建议，以供全国同道借鉴、使用。

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了新型冠状病毒感染的病例。孕产妇作为特殊人群一旦新型冠状病毒感染，其诊疗与母儿安危密切相关。为更好的控制此次疫情，及时识别并立即处理，以减少新型冠状病毒的传播及不良母儿结局，本文总结了来自武汉一线的感染孕产妇的临床表现特点及诊疗经验，并结合相关的诊疗方案，总结形成了此"妊娠合并新型冠状病毒肺炎的初步诊疗建议及早期治疗经验"，以供同道参考。

中国15~24岁青少年占总人口的17.1%，由于初次性行为的年龄提前，而结婚、生育的年龄后移，使青少年人群一旦发生非意愿妊娠，多以人工流产为结局。为避免人工流产对青少年身心健康的不利影响，特制定《青少年避孕服务指南》，以促进青少年知情选择和持续使用高效避孕方法，有效避免非意愿妊娠。本指南建议由专门的医疗机构和接受过培训的服务提供者，遵循不歧视、保密和知情同意的原则，按照本指南建议的服务流程向青少年服务对象提供友好和规范的避孕服务。服务提供者应依据青少年选择避孕方法的原则，指导青少年优先选择并落实长效可逆避孕方法（宫内避孕或皮下埋植），特别是在人工流产后、产后和寻求紧急避孕等现场服务的时机。对选择短效复方口服避孕药或临时避孕方法（避孕套、外用避孕药等）的青少年，应指导坚持和正确使用，以降低使用失败率。本指南强调选择任何其他避孕方法的青少年均应同时坚持使用避孕套，以减少包括HIV在内的性传播感染的风险。

无创产前检测（NIPT）是相对于侵入性产前诊断而言，无穿刺相关流产、感染等风险的产前筛查技术，很多学者及专业杂志均呼吁用游离DNA（cf-DNA）检测来描述通过母体血清中cf-DNA测序或比较基因组杂交技术筛查胎儿常见染色体非整倍体的检测。应强调在孕妇充分知情同意的前提下，可以有指征地选用cf-DNA检测进行产前筛查；在明确合理的成本-效益比前，不推荐在低风险孕妇中常规开展cf-DNA检测，并规范cf-DNA检测的临床服务流程。

目的 探讨孕妇X染色体异常对于其外周血游离DNA（cf-DNA）产前筛查的影响。 方法 收集2016年4月1日至2019年5月31日于中国医学科学院北京协和医院就诊且cf-DNA产前筛查提示胎儿性染色体非整倍体异常（SCA）高风险的孕妇共124例，遗传咨询后行侵入性产前诊断。对于侵入性产前诊断结果与cf-DNA产前筛查结果不相符者，取孕妇白细胞、提取孕妇DNA进行大规模平行测序，以检测孕妇X染色体是否存在数量异常或拷贝数变异。 结果 124例cf-DNA产前筛查提示胎儿SCA高风险的孕妇中，除9例拒绝诊断，余115例均行侵入性产前诊断，其中41例与cf-DNA产前筛查结果相符，74例不相符。在结果不相符的74例孕妇中，孕妇DNA大规模平行测序发现孕妇X染色体数目异常或携带拷贝数变异者19例，占SCA假阳性孕妇的比例为25.7%（19/74），占总SCA高风险病例的15.3%（19/124）。 结论 孕妇X染色体数目异常、嵌合或携带拷贝数变异会影响cf-DNA产前筛查的结果，导致假阳性或假阴性结果；对于cf-DNA产前筛查提示胎儿SCA高风险的孕妇，应强调该结果可能受孕妇X染色体异常的影响。对于侵入性产前诊断和cf-DNA产前筛查结果不一致的孕妇，推荐对孕妇染色体进行检测，以明确假阳性或假阴性的原因；而对已明确X染色体数目异常或携带拷贝数变异的孕妇，则不推荐进行cf-DNA产前筛查。

目的 通过分析孕妇外周血游离DNA（cf-DNA）检测结果的随访资料及相关的妊娠结局，评估cf-DNA检测在产前筛查中的价值。 方法 收集2011年8月至2017年12月于南京医科大学附属妇产医院进行cf-DNA检测的孕妇的临床资料，包括孕妇的一般情况、cf-DNA检测结果及随访结果。并分析cf-DNA检测结果为常见染色体三体（包括21三体、18三体、13三体）高风险和低风险孕妇的妊娠结局，评价cf-DNA检测的价值，包括敏感度、特异度及阳性预测值、阴性预测值。 结果 （1）本研究共纳入了43 615例行cf-DNA检测的孕妇，其中44例（0.10%，44/43 615）检测失败；检出结果为常见染色体三体高风险314例（0.72%，314/43 571），低风险43 257例（99.28%，43 257/43 571）。（2）cf-DNA检测结果为常见染色体三体高风险的314例孕妇中，277例（88.21%，277/314）完成随访，其中228例（82.31%，228/277）孕妇接受了侵入性产前诊断为低风险的43 257例孕妇中，36 826例（85.13%，36 826/43 257）完成随访，其中572例（1.55%，572/36 826）妊娠结局不良，包括4例为cf-DNA检测结果假阴性。（3）在完成随访的37 103例孕妇中，21三体、18三体、13三体的敏感度分别为97.96%、96.67%、100.00%，特异度分别为99.96%、99.95%、99.95%，阳性预测值分别为90.57%、63.04%、17.39%，阴性预测值分别为99.99%、99.98%和100.00%。 结论 cf-DNA检测在胎儿常见染色体三体的产前筛查中具有极高的敏感度和特异度，但仍有一定数量的cf-DNA检测结果为常见染色体三体高风险的孕妇拒绝行侵入性产前诊断以验证cf-DNA检测结果。常见染色体三体低风险的孕妇，因未行侵入性产前诊断，导致部分孕妇出现不良妊娠结局时，无法获得胎儿的染色体核型信息。

目的 探讨妊娠早期胎儿颈部透明层（NT）厚度与胎儿预后的关系。 方法 收集2015年12月至2018年12月于南京大学医学院附属鼓楼医院行妊娠早期胎儿NT厚度测量的单胎孕妇，共4 958例建立前瞻性研究队列，进行妊娠早期胎儿结构超声筛查、妊娠早期血清学筛查、妊娠中期超声筛查及对新生儿出生后28 d的体格检查。根据妊娠早期超声筛查的结果，分为胎儿NT增厚（≥3.0 mm）者167例与NT厚度正常者4 791例；将胎儿NT增厚的孕妇，分为胎儿单纯NT增厚者86例与NT增厚合并结构异常者81例。分析不同NT厚度胎儿的预后，并重点对单纯NT增厚与NT增厚合并结构异常胎儿的妊娠结局进行分析。妊娠早期超声筛查发现胎儿结构异常或血清学筛查结果为高风险的孕妇，经绒毛穿刺取样术行染色体微阵列分析（CMA）检测以明确产前诊断。 结果 （1）胎儿NT厚度正常孕妇的妊娠结局：共4 791例孕妇，包括胎儿NT厚度正常且无结构异常者4 726例，其中妊娠中期及产后新诊断结构异常83例，4 688例活产；胎儿NT厚度正常但结构异常的孕妇65例，其中61例孕妇终止妊娠，4例活产。（2）胎儿单纯NT增厚孕妇的妊娠结局：86例孕妇中，66例（76.7%，66/86）行CMA检测，3例胎儿诊断为21三体综合征；除7例孕妇选择终止妊娠外，余79例行妊娠中期超声检查、新生儿出生后28 d体格检查、新生儿电话随访至6~21个月均未发现发育异常。（3）胎儿NT增厚合并结构异常孕妇的妊娠结局：81例孕妇中，73例（90.1%，73/81）行CMA检测，其中32例的胎儿为染色体非整倍体异常。70例选择终止妊娠，2例妊娠中期自然流产，9例活产。（4）NT增厚是否合并结构异常胎儿的产前诊断结果及预后比较：单纯NT增厚的胎儿染色体非整倍体的发生率为3.5%（3/86），合并结构异常者为39.5%（32/81），两者比较，差异有统计学意义（χ2=32.7，P<0.01）；胎儿单纯NT增厚孕妇的健康新生儿存活率为91.9%（79/86），合并结构异常者为9.9%（8/81），两者比较，差异有统计学意义（χ2=112.3，P<0.01）。 结论 妊娠早期，超声筛查胎儿NT及结构，能提高出生缺陷的产前筛查率。单纯NT增厚胎儿的染色体非整倍体的发生率较低，新生儿健康存活率较高。

目的 探讨机器人系统辅助腹腔镜手术及传统腹腔镜手术治疗Ⅰ期（包括Ⅰa期和Ⅰb期）子宫内膜癌患者手术并发症的发生情况，并分析影响手术并发症发生的相关危险因素。 方法 采用回顾性病例对照研究的方法，对2014年10月—2019年6月在郑州大学第一附属医院接受腹腔镜手术治疗的421例Ⅰ期子宫内膜癌患者的临床病理资料进行分析，根据手术方式不同分为机器人组（采用机器人系统辅助腹腔镜手术，131例）和传统腹腔镜组（采用传统腹腔镜手术，290例），采用Clavein-Dindo分级标准对手术并发症的严重程度进行分级，比较两组患者手术并发症的发生率及严重程度的差异；并对影响Ⅰ期子宫内膜癌患者手术并发症发生的相关因素，如年龄、体质指数（BMI）、有无合并症、既往盆腔手术史、美国麻醉医师协会（ASA）分级（对身体状况进行分级）、术前贫血、盆腔淋巴结切除数、腹主动脉旁淋巴结切除数、总淋巴结切除数、手术时间、手术方式（指机器人系统辅助腹腔镜手术与传统腹腔镜手术），进行单因素（采用χ2检验）和多因素（采用logistic回归法）分析。 结果 （1）手术并发症的发生率：机器人组总手术并发症的发生率明显低于传统腹腔镜组[分别为20.6%（27/131）、34.8%（101/290）；χ2=8.620，P=0.003]。机器人组与传统腹腔镜组比较，术中并发症的发生率[分别为1.5%（2/131）、6.2%（18/290）；χ2=4.368，P=0.037]显著降低，其中机器人组术中血管损伤的发生率明显低于传统腹腔镜组[分别为0.8%（1/131）、5.2%（15/290）；χ2=4.798，P=0.022]；术后并发症的发生率[分别为19.1%（25/131）、28.6%（83/290）；χ2=4.303，P=0.038]也显著降低，但机器人组术后淋巴漏的发生率高于传统腹腔镜组[分别为10.7%（14/131）、5.2%（15/290）；χ2=4.279，P=0.039]。（2）手术并发症的严重程度：机器人组与传统腹腔镜组患者的Clavein-Dindo Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级手术并发症的发生率分别为3.8%（5/131）和11.0%（32/290）、13.7%（18/131）和14.5%（42/290）、3.1%（4/131）和8.6%（25/290）、0（0/131）和0.3%（1/290）、0（0/131）和0.3%（1/290），两组间Ⅰ级（χ2=5.684，P=0.015）、Ⅲ级（χ2=4.361，P=0.037）手术并发症的发生率分别比较，差异均有统计学意义。机器人组患者严重并发症的发生率显著低于传统腹腔镜组[分别为3.1%（4/131）和9.3%（27/290）；χ2=5.179，P=0.023]。（3）影响手术并发症发生的相关危险因素：单因素分析显示，BMI（χ2=15.801，P=0.000）、术前贫血（χ2=14.299，P=0.000）、总淋巴结切除数（χ2=10.425，P=0.001）、手术方式（χ2=8.620，P=0.003）是影响Ⅰ期子宫内膜癌患者手术并发症发生的危险因素。多因素分析显示，BMI（OR=0.289，95%CI为0.097~0.864，P=0.026）、术前贫血（OR=0.309，95%CI为0.129~0.740，P=0.008）、总淋巴结切除数（OR=0.624，95%CI为0.403~0.966，P=0.034）、手术方式（OR=3.491，95%CI为1.030~11.840，P=0.045）是影响Ⅰ期子宫内膜癌患者手术并发症发生的独立危险因素。 结论 机器人系统辅助腹腔镜手术较传统腹腔镜手术治疗Ⅰ期子宫内膜癌的并发症少，且严重并发症的发生率低。BMI、术前贫血、总淋巴结切除数、手术方式是影响Ⅰ期子宫内膜癌患者手术并发症发生的独立危险因素。

目的 观察猪小肠黏膜下层（SIS）补片植入兔膀胱阴道间隙的转归，探讨SIS补片在妇科盆底手术中的应用价值。 方法 以家兔作为动物模型，16只雌性家兔随机（抽签法）分为4组，即7 d组、30 d组、90 d组和180 d组，每组4只家兔。4组家兔均通过手术方式于膀胱阴道间隙内植入SIS补片，分别于术后7、30、90、180 d处死各组家兔，并同时整块取出补片及其周围的膀胱阴道组织。标本均制成蜡块后切片，采用HE染色观察补片内部及周围组织产生的形态学变化，采用Masson染色观察补片组织内胶原形态和数量的变化。 结果 （1）HE染色后光镜下观察，7 d组SIS补片周围可见大量以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，并可见新生血管形成；30 d组炎性细胞浸润区域进一步增大；90 d组炎性细胞浸润区域明显缩小；180天组炎性反应基本消退。（2）Masson染色后光镜下观察，7 d组4只家兔SIS补片胶原结构清晰，保留完整；30 d组4只家兔SIS补片已有部分降解，但仍可见SIS胶原结构；90 d组有2只家兔尚可见少量残留SIS碎片结构，另2只家兔的SIS补片已被完全降解；180 d组4只家兔的SIS补片均被完全降解，其中1只家兔似可见部分有排序的胶原结构。 结论 SIS补片植入兔膀胱阴道间隙后可导致一过性的非感染性炎症反应，植入180 d后可被完全降解并有少量新生胶原结构产生。SIS补片用于盆底重建手术需谨慎。

目的 研究釉丛蛋白1（TUFT1）在卵巢上皮性癌（卵巢癌）组织中的表达及其对卵巢癌SKOV3细胞生物学功能的影响。 方法 （1）收集郑州大学第二附属医院妇产科2009—2014年收治的卵巢癌患者114例，以同期因子宫良性疾病同时切除正常卵巢的患者30例作为对照，免疫组化SP法检测卵巢癌及正常卵巢组织中TUFT1蛋白的表达，分析不同临床病理特征的卵巢癌组织中TUFT1蛋白表达的差异，并采用Kaplan-Meier法分析TUFT1蛋白阳性、阴性患者的预后。（2）逆转录（RT）-PCR技术检测卵巢癌细胞系SKOV3细胞中TUFT1 mRNA的表达，慢病毒转染SKOV3细胞，实验分为转染组和阴性对照组，采用活细胞计数法（CCK-8法）、流式细胞仪、细胞克隆形成实验分别检测转染后两组SKOV3细胞的增殖、凋亡、克隆能力及细胞周期比例的差异。 结果 （1）卵巢癌组织中TUFT1蛋白的阳性表达率为74.6%（85/114），正常卵巢组织为26.7%（8/30），两者比较，差异有统计学意义（χ2=23.818，P=0.000）。TUFT1蛋白的表达与卵巢癌的病理分级、手术病理分期、淋巴结转移显著相关（P<0.05）；TUFT1蛋白阳性表达患者的5年生存率（38.8%）显著低于TUFTl蛋白阴性表达者（69.0%；χ2=11.064，P=0.001）。（2）RT-PCR技术检测显示，转染组SKOV3细胞中TUFT1 mRNA的表达水平为0.26±0.07，阴性对照组为1.17±0.15，两组比较，差异有统计学意义（t=-9.447，P=0.001）。CCK-8法检测显示，转染后分别培养24、48、72 h后，转染组和阴性对照组细胞的A值分别比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。流式细胞仪检测显示，转染组细胞的凋亡率为（26.8±3.4）%，阴性对照组为（12.9±2.7）%，两组比较，差异有统计学意义（t=5.532，P=0.005）；与阴性对照组比较，转染组细胞的G0/G1期比例显著增高，S期比例显著下降，分别比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。细胞克隆形成实验显示，转染组细胞的克隆数为（16.0±2.6）个，阴性对照组为（108.0±11.4）个，两组比较，差异有统计学意义（t=-13.664，P=0.000）。 结论 TUFT1蛋白在卵巢癌组织中高表达，TUFT1阳性患者的生存率低；TUFT1能够促进卵巢癌细胞增殖、克隆的形成，抑制卵巢癌细胞的凋亡，并影响卵巢癌细胞的细胞周期比例。

目的 探讨子宫内膜组织中同源框基因A10（HOXA10）、肝素结合性表皮生长因子（HB-EGF）的表达与体外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠结局的相关性。 方法 选取2016年3月至2018年3月在贵阳市妇幼保健院接受IVF-ET治疗的患者，在进入IVF-ET周期的前一月经周期的种植窗口期进行IVF-ET预移植，同时采用微活检术获取少许子宫内膜组织，最终获取125例患者的种植窗口期子宫内膜组织；这些患者进入IVF-ET周期后有57例获得临床妊娠、68例未妊娠，采用随机数字表法随机选取50例未妊娠者作为未妊娠组、50例妊娠者作为妊娠组，对其在预移植时获取的种植窗口期子宫内膜分别进行免疫组化SP法检测HOXA10、HB-EGF的表达情况，实时荧光定量PCR（qRT-PCR）和蛋白印迹法检测HOXA10、HB-EGF mRNA和蛋白的表达量，并采用logistic回归分析导致IVF-ET妊娠失败的危险因素。 结果 HOXA10和HB-EGF在两组患者的种植窗口期子宫内膜中均呈阳性表达，未妊娠组HOXA10和HB-EGF的吸光度值均明显低于妊娠组（分别为0.196±0.013、0.238±0.005和0.222±0.003、0.232±0.004，P均<0.01）；未妊娠组HOXA10、HB-EGF的阳性表达率明显低于妊娠组[分别为60%（30/50）、92%（46/50）和36%（18/50）、58%（29/50），P均<0.05]。未妊娠组HOXA10、HB-EGF mRNA（分别为0.77±0.07、1.05±0.04和0.73±0.04、1.04±0.03）和蛋白的表达量（分别为0.230±0.062、0.671±0.082和0.041±0.010、0.090±0.018）均明显低于妊娠组（P均<0.01）。logistic回归分析显示，年龄>34岁、HOXA10蛋白阴性表达、HB-EGF蛋白阴性表达均是影响IVF-ET妊娠失败的独立危险因素（OR值分别为4.715、6.124、5.098，P均<0.01）。 结论 子宫内膜中HOXA10、HB-EGF高表达与IVF-ET妊娠成功密切相关，而年龄>34岁、HOXA10蛋白阴性表达、HB-EGF蛋白阴性表达均可增加IVF-ET妊娠失败的风险。

本文通过联合应用多重连接依赖性探针扩增（MLPA）、二代测序（NGS）、荧光定量PCR技术和短串联重复序列分析等方法，确诊了1例MLPA结果为阴性而NGS提示杜氏肌营养不良（DMD）基因第19外显子部分区域缺失突变导致的DMD先证者，并对该家系进行了产前诊断，胎儿为突变携带者。提示，DMD家系产前诊断MLPA结果为阴性时需谨慎，多种方法联合的检测及分析可提高DMD基因罕见突变的检出率，为遗传咨询和产前诊断提供依据。

对孕妇外周血游离DNA（cf-DNA）产前筛查提示2三体、7三体、21三体高风险的1例胎儿进行产前诊断，采用羊膜腔穿刺术，通过细胞培养及荧光原位杂交（FISH）方法对胎儿细胞进行染色体数目分析；采用单核苷酸多态性微阵列（SNP array）技术，对胎儿细胞染色体的微缺失或微重复进行检测。结果提示，羊水细胞FISH检测的结果为7三体、21三体极低比例嵌合。羊水细胞染色体核型及SNP array结果均正常。胎盘组织FISH检测结果为100% 2三体，100% 7三体及73% 21三体的嵌合。因此认为，cf-DNA检测结果存在假阳性，应对cf-DNA检测假阳性结果孕妇进行产前诊断以明确诊断。

子宫内膜异位症（内异症）与自身免疫性甲状腺疾病（AITD）均为育龄期妇女常见的良性疾病。既往的研究显示，两者在患病风险、发病机制、临床症状、疾病进展及转归上相互影响、相互关联。AITD通过失衡的激素代谢及异常的免疫调节可能成为介导内异症病理生理过程的重要环节，并影响内异症患者的正常月经及受孕；同时，内异症可能作为AITD，尤其是Graves病的高危因素，增加后者的发病及恶变风险。本文对两者之间可能存在的密切联系进行阐述，以期为探索内异症的潜在病因机制及靶向免疫治疗提供新的视角和可能；并启发临床医师在对两病进行诊治时，进行必要的联动思考和筛查。

子宫内膜浆液性癌（ESC）因其恶性度高，近年来受到极大重视，然而对其发病机制的认识不足，且患者通常无明显症状，死亡率高，预后差，因此，明确ESC的发生、发展过程对精确分期、指导治疗具有重要意义。本文复习国内外关于ESC发病起源的研究结果，提出两种假设，即子宫内膜起源学说和输卵管起源学说，并论述两种学说的科学依据，为进一步探索ESC的发病机制提供思路。