2020年 · 第12卷第01期

糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标应遵循患者为中心的个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理。本共识建议一般成人2型糖尿病（T2DM）患者的HbA1c控制目标为<7.0%，并对其他情况下的HbA1c目标值作出推荐。此外，本共识建议将二甲双胍作为T2DM患者单药治疗的首选，α-糖苷酶抑制剂（AGI）或胰岛素促泌剂作为单药治疗的备选。进行联合治疗时，建议根据患者是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）或慢性肾脏疾病（CKD）进行分层。如患者合并ASCVD，建议在具备条件的情况下联合有心血管获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。如患者合并CKD，建议联合用药时在条件允许的情况下首选有肾脏获益证据的SGLT2i，在患者不能使用SGLT2i时可选择有肾脏获益证据的GLP-1RA。如患者合并HF，建议在条件允许时选择SGLT2i。如患者不合并ASCVD、HF或CKD，可根据基线HbA1c水平、低血糖风险、体重、经济状况、药物可及性等因素选择联合的药物。

糖化血红蛋白A1c（HbA1c）是反映糖尿病患者血糖控制状况的"金标准"，但它也有一些不足，如不能反映血糖的波动、不能反映很短期内血糖控制状况、还受红细胞寿命等因素影响。HbA1c控制目标应遵循个体化原则，根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理。早期良好的血糖控制可获得良性代谢记忆效应。二甲双胍为2型糖尿病患者单药治疗的首选，联合治疗时可根据患者是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏疾病进行分层。如患者合并这些疾病，在条件允许时宜及时联合对这些疾病有获益证据的药物；如不合并上述疾病，可根据基线HbA1c水平、低血糖风险、体重、经济状况等因素联合选择药物。

糖化血红蛋白1c（HbA1c）自发现以来，一直被公认为是评价降糖疗效的核心指标。尽管在临床实践中，HbA1c的弱点不断被发现，但随着科技的进步，这些问题逐渐得到解决。尤其是标准化检测方法和质量控制体系的建立，为HbA1c的广泛应用提供了保证，目前HbA1c已成为兼具诊断和监测功能的复合型指标。HbA1c变异度与糖尿病慢性并发症的研究以及HbA1c与其他血糖监测指标转换关系的建立，部分弥补了其不能体现血糖波动的不足。因此，HbA1c尽管不够完美，但是其在糖尿病管理中的优势尚不可替代。

血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分，它贯穿了糖尿病治疗与疗效评估的全过程。血糖监测技术的进步为糖尿病患者提供了更多可靠的血糖评估指标。持续葡萄糖监测可提供连续、全面的全天血糖信息，在评价血糖达标、识别低血糖及量化血糖波动等方面具有优势，成为传统血糖监测方法的有效补充。围绕新型血糖监测技术开展的临床研究也奠定了其在国际国内血糖监测指南与共识中的地位。

目的 建立唾液1,5-脱水葡萄糖醇（1,5-AG）的检测方法。 方法 2017年6月至2018年3月于上海交通大学附属第六人民医院招募正常糖代谢（NGT）者和糖尿病患者共100例（NGT 69例，糖尿病31例，男、女各50例），咀嚼Salivette唾液采集管匹配的棉棒收集唾液。采用酶法检测探究检测唾液1,5-AG样本留取及储存方法。采用质谱法检测唾液1,5-AG水平，分析其在NGT和糖尿病患者之间的差异。组间比较采用t检验及Mann-Whitney U检验，相关性分析采用Spearman相关法。 结果 （1）唾液采集前刷牙与否不影响唾液1,5-AG水平；1 min咀嚼40~50、50~60和60~70次采集的唾液量差异均无统计学意义（均P>0.05）；与采集后立即检测相比，唾液采集后常温或4 ℃储存2 h检测的唾液1,5-AG水平差异无统计学意义（均P>0.05）。（2）与NGT相比，糖尿病患者唾液1,5-AG[（1.17±0.24）比（0.94±0.19）μg/ml，t=4.084]及血清1,5-AG水平[22.0（17.6，28.5）比4.6（2.8，8.2）μg/ml，Z=-5.421]均显著降低（均P<0.05）。唾液1,5-AG水平与血清1,5-AG水平呈显著正相关（r=0.528，P<0.05），与餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、糖化白蛋白均呈显著负相关（分别为r=-0.366、-0.543、-0.444，均P<0.05）。 结论 唾液采集过程简单，可于常温或4 ℃短时储存。唾液1,5-AG水平可显著区分NGT人群与糖尿病患者，有望成为评估糖尿病患者短期血糖控制水平的补充指标。

目的 探讨初检孕妇口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的血糖对孕中期妊娠期糖尿病（GDM）的预测作用。 方法 招募2017年1月1日至2018年12月31日于上海市第六人民医院金山分院（上海朱泾地区）妇产科门诊产检孕妇840例，所有研究对象均在孕初检（8~16孕周）时行75 g OGTT，并在孕中期（24~28孕周）接受GDM筛查。将GDM分为仅以空腹血糖（FPG）诊断的GDM（F-GDM）和以OGTT 1h血糖（1hPG）、OGTT 2hPG诊断的GDM（P-GDM）；分析孕初检FPG、OGTT 2hPG和GDM筛查的FPG、OGTT 1hPG、OGTT 2hPG的相关关系；以受试者工作特征（ROC）曲线用孕初检FPG预测F-GDM，以孕初检OGTT 2hPG预测P-GDM，分别找到最佳切点，再以该切点作为孕初检GDM诊断标准，用四格表分析初检GDM和中期GDM诊断特性。两组间比较采用t检验，相关性采用Spearman相关分析；相关系数采用Fisher Z变换法，比较采用U检验。 结果 （1）孕初检FPG和孕中期FPG、OGTT 1hPG和2hPG均相关（相关系数分别为r1=0.461、r2=0.146、r3=0.087，均P<0.05），但孕初检FPG和孕中期FPG相关性更好（r1与r2、r3比较P值均<0.05，r2与r3比较P>0.05）；孕初检OGTT 2hPG和孕中期FPG、OGTT 1hPG和2hPG均相关（相关系数分别为r4=0.201、r5=0.425、r6=0.436，均P<0.05），但孕初检OGTT 2hPG和孕中期OGTT 1hPG、2hPG相关性更好（r4与r5、r6比较P值均<0.05，r5与r6比较P>0.05）。（2）孕初检FPG预测F-GDM的ROC曲线下最大面积0.781（95%CI：0.734~0.829，P<0.001），最佳切点4.95 mmol/L，敏感性67.3%，特异性74.4%；孕初检OGTT 2hPG预测P-GDM的ROC曲线下最大面积0.790（95%CI：0.742~0.839，P<0.001），最佳切点7.595 mmol/L，敏感性67.9%，特异性80.8%。（3）用孕初检FPG≥5.0 mmol/L和OGTT 2hPG ≥7.6 mmol/L为切点诊断GDM，与孕中期诊断GDM比较：敏感性78.0%，特异性60.7%，阳性预测值33.2%，阴性预测值91.7%。 结论 建议在孕初检用OGTT筛查GDM，FPG ≥5.0 mmol/L和OGTT 2hPG ≥7.6 mmol/L可作为孕初检血糖异常参考值。

目的 探讨河南省不同年龄段成年男性血清骨转换标志物水平及与代谢综合征（MS）的相关性。 方法 2015年12月至2016年3月，采用多阶段分层整群随机抽样法从甲状腺疾病和糖尿病全国调查-2014研究——河南分中心调查队列中抽取697例男性受试者，所有受试者填写调查问卷，测量身高、体重、腰围和血压，行口服葡萄糖耐量试验，抽空腹静脉血测定糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、骨钙素、Ⅰ型前胶原氨基端前肽（PⅠNP）、β-Ⅰ型胶原交联羧基末端肽（β-CTX）、25羟维生素D[25（OH）D]和甲状旁腺素（PTH）水平。采用Spearman相关分析和二分类Logistic回归分析探讨骨转换标志物与MS及其各组分的相关性。 结果 本研究最终纳入697名男性受试者，年龄（46.6±15.9）岁。体质指数（BMI）17.1~39.0 kg/m2，平均（25.97±3.69）kg/m2。校正年龄、PTH、25（OH）D、骨钙素、PⅠNP、β-CTX和吸烟后，BMI仍是MS的危险因素（OR=1.263，95%CI 1.198~1.332）。Spearman相关分析结果显示，骨钙素、PⅠNP与MS呈明显负相关（r=-0.154、-0.107，均P<0.01），β-CTX与MS无明显相关性。二分类Logistic回归分析结果显示，骨钙素是MS、腹型肥胖、高血糖、高血压及高TG的保护因素，校正了年龄、PTH、25（OH）D和BMI后，骨钙素仍是高血糖（OR=0.971，95%CI 0.947~0.995）和高TG（OR=0.955，95%CI 0.931~0.980）的保护因素；再进一步校正吸烟，结果无明显变化。PⅠNP是MS、腹型肥胖、高血糖和高血压的保护因素；校正了年龄、PTH和25（OH）D后，PⅠNP仍是腹型肥胖（OR=0.993，95%CI 0.988~0.999）的保护因素；进一步校正BMI和吸烟后，PⅠNP与MS及MS各组分无明显相关性。 结论 体重控制对于预防成年男性MS至关重要，较高水平的骨钙素和PⅠNP可能有助于预防和延缓MS。

目的 了解2型糖尿病（T2DM）合并非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）与非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者血清脂质成分的变化轮廓，试筛选NASH的潜在血清标志物。 方法 选取2014年9月至2017年10月于天津市第三中心医院内分泌科住院的T2DM合并非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）并已进行肝活检的患者共40例为研究对象，根据肝活检（SAF评分）结果分为NAFL组（22例）及NASH组（18例），对比2组患者的病历资料，采用超高效液相色谱-质谱法进行血清脂质组学分析。两组间比较采用t检验。Logistic逐步回归分析及受试者工作特征（ROC）曲线分析筛选T2DM发生NASH的潜在血清标志物。 结果 NASH组肝硬度、NASH评分、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、空腹血糖、血清铁蛋白水平均高于NAFL组（t=-2.76~-2.06，均P<0.05）。磷脂酰胆碱（PC）（35∶4）、PC（36∶1）[PC（18∶1/18∶0）]、PC（38∶3）、PC（44∶5）、磷脂酰乙醇胺（PE）（36∶2）、PE（34∶1）[PE-NMe2（18∶1/16∶0）]、PE（34∶1）[PE（20∶1/14∶0）]、磷脂酰丝氨酸（33∶0）、甘油三酯（TG）（54∶2）、鞘磷脂（sphingomyelin）（37∶1）、SM（39∶1）、SM（40∶1）、葡萄糖神经酰胺（40∶2）在NASH组均高于NAFL组（t=-2.930~-1.380，均P<0.05）；PC（38∶5）、PC（38∶6）、TG（52∶4）、TG（54∶4）、TG（54∶5）、TG（57∶6）、TG（58∶4）、TG（60∶6）水平在NASH组降低（t=1.982~2.431，均P<0.05）；PC（36∶1）[PC（19∶1/17∶0）]、PE（38∶1）、PE（39∶1）、TG（52∶1）、棕榈酰基苯丙氨酸水平在NASH组明显高于NAFL组，差异有统计学意义（t=-3.789~-2.837，P<0.005）。Logistic逐步回归分析显示，PC（36∶1）及PE（38∶1）升高是T2DM合并NAFLD患者进展为NASH的危险因素[OR（95%CI）：1.213（1.076~1.301）、1.119（1.015~1.243），P<0.05]。ROC曲线分析显示，PC（36∶1）及PE（38∶1）曲线下面积分别为0.803、0.785，灵敏度均为94.4%，特异性均为72.7%，均高于谷丙转氨酶、AST及GGT（曲线下面积分别为：0.689、0.734、0.741；灵敏度分别为：72.2%、77.8%、77.8%；特异性分别为：68.2%、63.6%、68.2%）。 结论 T2DM患者中，与合并NAFL相比，NASH时出现变化的血清脂质主要是甘油磷脂、鞘脂和TG。在T2DM脂肪肝患者中，PC（36∶1）、PE（38∶1）可能成为诊断NASH的潜在血清标志物。

目的 探讨一个以妊娠期高血糖为主要表现的胰十二指肠同源盒1（PDX1）基因突变家系的临床表现及分子遗传学机制。 方法 回顾性研究一个孕期发现的高血糖家系，其先证者表现为妊娠期高血糖且营养不良，进行单基因糖尿病目标基因二代测序捕获和一代测序验证，比对遗传学数据库，分析突变位点的人群突变频率及物种保守性，并采用Mutation Taster、Polyphen-2、FATHMM等软件进行生物信息学分析，根据美国医学遗传学与基因组学学会分级进行致病性判定，根据基因检测结果对患者的诊治方案进行调整，并回顾文献中PDX1基因突变在妊娠期高血糖中的研究。 结果 基因检测提示PDX1基因突变（p.D64E），该突变位点物种保守性高，家系验证提示PDX1基因突变与糖尿病表型共分离，是新发现的位点。先证者除β细胞功能缺陷之外，还合并胰腺外分泌功能障碍，进行胰岛素及胰酶补充治疗后患者孕重增加满意，生化指标恢复正常。回顾文献发现，PDX1基因突变在高加索人种中可导致妊娠期高血糖及围产期不良结局。 结论 本研究发现在中国人群中反复出现的妊娠期高血糖可由PDX1基因突变导致，提示对该类患者应进行胰腺外分泌功能检测，如有异常应及时进行功能替代，进而实现精准诊疗。同时提示在妊娠期高血糖人群中建立单基因糖尿病筛查的重要性。

探讨二甲双胍对糖耐量异常的绝经后女性骨代谢标志物及骨密度的影响，分析不同剂量二甲双胍干预治疗后糖代谢及骨代谢的关系。选取2016年12月至2018年2月门诊125例糖耐量异常的绝经后女性患者，随机分为生活方式干预组（A组）、二甲双胍低剂量组（B组）、中等剂量组（C组）、高剂量组（D组），干预24周后比较体重、血生化指标、甲状旁腺素（PTH）、25羟维生素D[25(OH)D]、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽（PⅠNP）、β-胶原降解产物（β-CTX）、腰椎及髋部骨密度等。结果显示，治疗后4组受试者体质指数、血脂、肝肾功能、钙、磷、PTH、25(OH)D、β-CTX、腰椎骨密度等差异均无统计学意义；治疗后A组受试者的糖化血红蛋白高于B、C及D组，后三组差异无统计学意义；治疗后A组受试者碱性磷酸酶、PⅠNP及髋部骨密度均低于其余三组，而C组受试者碱性磷酸酶及PⅠNP均高于B及D组；但B、C及D组受试者的髋部骨密度差异无统计学意义。说明对于糖耐量异常的绝经后女性患者，给予二甲双胍1 500 mg/d治疗不仅可有效控制血糖，同时可促进骨形成、改善骨密度。

唾液腺周围有丰富的毛细血管，可与血液进行分子交换，唾液中含有无机离子、葡萄糖、1,5-脱水葡萄糖醇等有机小分子，以及脂质、蛋白质及多种激素。测定唾液葡萄糖、1,5-脱水葡萄糖醇在糖尿病的筛查、监测中具有一定意义。

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂是一类新型降糖药物，其安全性始终是临床医生的关注重点之一。心血管结局试验已经表明该药可降低糖尿病患者的心血管事件风险，但糖尿病酮症酸中毒、骨折、下肢截肢、急性肾损伤等不良反应仍需关注。本文将扼要介绍当前SGLT2抑制剂的安全性问题以帮助临床医师增强合理用药意识，平衡风险与获益，进而为患者选择最佳治疗决策。